O documento discute aterosclerose e fatores de risco cardiovascular. Resume três pontos principais: (1) A aterosclerose se inicia muito cedo na vida e sua progressão leva ao desenvolvimento de placas ateroscleróticas nas artérias; (2) Vários fatores de risco são associados ao desenvolvimento da aterosclerose, incluindo colesterol elevado, hipertensão, diabetes, tabagismo e história familiar; (3) As diretrizes brasileiras fornecem metas terapêuticas para o tratamento da dis

1. Prof. Dr. Abrahão Afiune Neto
aafiune@arh.com.br
DISLIPIDEMIA E PREVENÇÃO
CARDIOVASCULAR

2. Lesão tipo I (lactente
de 1 mês - infecção):
Coronária com íntima
espessada com células
espumosas (setas)
ocupando região rica
en proteoglicanos
(pgc).
Aterosclerose inicia muito precoce na vida!

3. Prevalência Estrias e Placas
Autópsia - 15 aos 34 anos
Homens
15-19 anos n=372
20-24 anos n=476
25-29 anos n=503
30-34 anos n=383
Mulheres
15-19 anos n=123
20-24 anos n=137
25-29 anos n=165
30-34 anos n=131
estrias gordurosas* lesões estabelecidas**
0-10
10-20
20-30
30-40
40-50
+ 50
*
0-2
2-4
4-6
6-8
8-10
+ 10
**
JAMA 1999;281:727-35

4. ATEROSCLEROSE
“É uma doença das artérias de grande calibre e de calibre
intermediário,caracterizada pelo desenvolvimento de placas
ateromatosas,na superficíe interna das paredes arteriais.”
Gyuton e Hall,
Tratado de Fisiologia Médica - 11ª edição

5. Aspectos Gerais
 Manifesta-se clinicamente em 10% da população acima
de 50 anos.
 Desenvolvimento é lento e progressivo
 Para que surjam os primeiros sintomas isquêmicos é
necessário haver uma obstrução significativa de 75% do
calibre de uma arteria

6. Locais afetados:
 Artérias do cérebro;
 Artérias do coração;
 Artérias dos rins;
 Artérias de outros órgãos vitais,assim como as dos
membros superiores e inferiores

7. Desenvolvimento e Progressão da Aterosclerose
Artéria Coronária Normal

8. Desenvolvimento de
células esponjosas
Desenvolvimento e Progressão da Aterosclerose

9. Desenvolvimento de
células esponjosas
Desenvolvimento e Progressão da Aterosclerose

10. Desenvolvimento de uma capa fibrosa
Desenvolvimento e Progressão da Aterosclerose

11. Formação de um ateroma
Desenvolvimento e Progressão da Aterosclerose

12. Placa Instável (alto risco)
Desenvolvimento e Progressão da Aterosclerose

13. Ruptura inicial da placa
Desenvolvimento e Progressão da Aterosclerose

14. Formação inicial do trombo
Desenvolvimento e Progressão da Aterosclerose

15. Incorporação do trombo
Desenvolvimento e Progressão da Aterosclerose

16. Progressão do trombo
Desenvolvimento e Progressão da Aterosclerose

17. Oclusão coronariana
Desenvolvimento e Progressão da Aterosclerose

18. ATEROTROMBOSE
Mecanismo de transição da
aterosclerose
 crônica para aguda :
 rotura física da placa aterosclerótica:
 trombose aguda.
Braunwald 7ª Edição

19. ATEROTROMBOSE
Da placa para trombose, evento chave: ruptura da placa

22. Fase de Instabilização:
 Rica em conteúdos lipídico
 Indícios de processo infeccioso
 Processo inflamatório exuberante
 Capa fibrosa fina
ATEROTROMBOSE

23. Definição de fator de risco do ponto de
vista epidemiológico
• É uma característica ou achado em um
indivíduo ou em uma população de indivíduos
que, quando está presente previamente, está
associado com um aumento no risco de
desenvolver uma doença no futuro.
• É preciso haver uma coerência biológica entre
o fator de risco e a doença.

24. Classificação dos Fatores de Risco
• Adquiridos (tabagismo);
• Hereditários (dislipidemia familiar, gênero);
• Medida de laboratório (colesterol, PCR);
• Modificáveis ou não.

25. Fatores de risco clássicos
1. Idade;
2. Gênero;
3. Tabagismo;
4. Hipertensão arterial sistêmica;
5. Dislipidemia;
6. Diabetes, S. Metabólica e Resistência a insulina;
7. Obesidade;
8. Sedentarismo;
9. Dieta aterogênica;
10. Estresse;
11. Menopausa;
12. História familiar.

26. Fatores de risco emergentes
• Lipídicos:
Triglicerídeos;
Lp (a);
ApoB/A1;
Apo B;
Apo A1;
Partículas do HDL;
Subpartículas de LDL;
Relação CT/HDL;
• Não-lipídicos:
Fibrinogênio;
PCR;
Homocisteína;
Marcadores inflamatórios;
D-Dímero;
Glicemia de jejum
• Detecção de doença
aterosclerótica subclínica:
Eco de carótidas;
Escore de cálcio;
Teste isquêmico;
Índice tornozelo/braço < 0,9

27. Dislipidemia – aspectos históricos
• Após décadas de pesquisa sobre os lipídeos, estabeleceu-se a
relação entre os níveis de CT e morte por doença coronariana;
• Estudos de populações japonês-descendentes confirmou a
influência da dieta rica em colesterol e o risco de DAC;
• Vários estudos populacionais prospectivos confirmaram a
responsabilidade do CT no aparecimento da DAC (Framingham,
MRFI, PROCAM, ARIC etc.);
• Embora o papel do CT na DAC tenha sido estabelecido, o efeito do
tratamento da hipercolesterolemia na mortalidade somente surgiu
recentemente com as novas drogas;
• Tratamento com estrogênio e clofibrato aumentaram a
mortalidade;
• O Lipid Research Clinic usou resina quelante que reduziu a
mortalidade por DAC, porém não a mortalidade total.
Libby et al., 2000

28. Dislipidemia
• As estatinas (inibidores de HMG-CoA
redutase) reduz em 20-60% os níveis de LDL e
30% os eventos coronarianos em 5 anos
Nissen et al., 2004
Cannon et al., 2004

29. Dislipidemia
• Os valores médios considerados normais
podem variar de população para população;
• O risco da elevação do colesterol começa na
infância e pode predizer o surgimento de DAC;
• No Brasil 38% dos homens e 42% das
mulheres tem CT > 200mg/dl
Stamler et al., 2000

30. HDL e Triglicerídeos
• HDL aumenta o transporte reverso do
colesterol;
• HDL carrega enzimas antioxidantes que atuam
sobre os fosfolipídeos oxidados;
• Os triglicerídeos elevados permanece como
assunto controverso na aterogênese;
• Na presença de HDL baixo, LDL alto, DM
descontrolado e hipotireoidismo, o TG deve
ser abordado.

31. Diabetes, resistência a insulina e
Síndrome metabólica
• DM aumenta em 2-8 vezes o risco de eventos
CV;
• 75% das mortes em diabéticos é por DAC;
• Nos indivíduos que irão ter DM o risco de
eventos CV triplica (resistência à insulina);
• No Brasil a prevalência de 5-10% conforme a
Capital
Hu et al., 2002;
Gillum et al., 2000;
Garber et al., 2002

32. Diretrizes brasileiras, 2007

33. Escore de risco de Framingham
• Idade;
• Gênero;
• CT ou LDL;
• HDL;
• Pressão arterial;
• DM;
• Tabagismo.
• A presença de fatores agravantes eleva em um
grau o risco absoluto.

34. Diretrizes brasileiras, 2007

36. Fatores agravantes
Diretrizes brasileiras, 2007

37. Prevenção primária – efeito da
intervenção
• Tabagismo (2-3 x risco) – 60% de redução de risco em 3 anos (maior parte do
benefício nos 3 meses iniciais)
• Hipertensão (7mmHg – 27% DCV) – 5-6mmHg de redução diminui 42% AVE e 16%
DCV
• Colesterol (10% - 20-30% risco) – 10% de redução reduz 10% mortalidade e 18%
eventos
• Diabetes (2-7x risco) – controle da glicose reduz morte e eventos cv.
• Obesidade e atividade física - manutenção do peso ideal reduz 50% IAM
• Álcool - reduz 30-50% IAM
• Aspirina – 33% redução de IAM em homens
• Menopausa – TRH não é recomendada para prevenir DCV
• Dieta – rica em frutas, legumes e fibras é recomendada
• Suplementos dietéticos – não recomendado
• Fatores psico-sociais – estudos em andamento (ENRICHD; SADHART)
• Marcadores bioquímicos – necessidade de estudos
• Marcadores genéticos – estudos em andamento

38. Metas e reavaliação do risco
• Orientação dietética e estilo de vida com
reavaliação em 6 meses para baixo risco e 3
meses para intermediário;
• Medidas terapêuticas para os que não
atingirem a meta.

39. Metas para os lipídeos
Diretrizes brasileiras, 2007

40. Caso clínico 6
JSB, 52 anos
Sem queixas CV
Procurou o cardiologista para liberação para práticas
esportivas
Refere tabagismo e nega alcoolismo
Dieta - abusa em alimentos ricos em gordura saturada
Pai apresentou IAM aos 49 anos de idade

41. Exame Físico
Normal
FC = 76 bpm
PA = 120x70 mmHg
Altura = 1,76 m
Peso = 74 Kg
CA = 91 cm

42. Exames Laboratoriais
Glicose = 95 mg/dL
CT = 206 mg/dL
TG = 102 mg/dL
HDL-c = 35 mg/dL
LDL-c = 151 mg/dL
Provas hepáticas e de tireóide normais

43. Exames Complementares
ELETROCARDIOGRAMA: normal
TESTE ERGOMÉTRICO: atingiu FC máxima, comportamento
normal da PA, sem arritmias, sem sintomas ou sinais
eletrocardiográficos de isquemia miocárdica
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: normal
DUPLEX DE CARÓTIDAS: espessamento carotídeo bilateral – EIMC
= 1,5 mm

44. Qual o risco
cardiovascular
deste paciente?
Caso
Clínico 6

45. NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002
Escore de Framingham
NCEP – ATP III
Idade (anos) Pontos
20-34 -9
35-39 -4
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 11
70-74 12
75-79 13
HDL-colesterol
(mg/dL)
Pontos
≥ 60 -1
50-59 0
40-49 1
< 40 2
PA sistólica
(mmHg)
não
tratada
tratada
< 120 0 0
120-129 0 1
130-139 1 2
140-159 1 2
≥ 160 2 3
Colesterol
total (mg/dL)
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0
200-239 7 5 3 1 0
240-279 9 6 4 2 1
≥ 280 11 8 5 3 1
Fumo 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Não 0 0 0 0 0
Sim 8 5 3 1 1
14 Pontos

46. Escore de Framingham: NCEP – ATP III
Total de pontos Homens Risco absoluto 10 anos (%)
<0 <1
0 1
1 1
2 1
3 1
4 1
5 2
6 2
7 3
8 4
9 5
10 6
11 8
12 10
13 12
14 16
15 20
16 25
≥17 ≥30
Risco absoluto de
morte ou IAM nos
próximos
10 anos
= 16%

47. Caso clínico 6
ESCORE DE
FRAMINGHAM = 14 pontos
16 %

48. Quais são os fatores agravantes ?
História familiar de DAC prematura
(parente de primeiro grau, homem <55 a ou mulher <65 a)
Síndrome metabólica
Microalbuminúria ou macroalbuminúria
HVE
IRC
PCR-as >3 mg/L
Evidência de doença aterosclerótica assintomática
– espessamento de carótida (IMT) >1mm
– escore de cálcio coronário >100 ou >percentil 75
– índice tornozelo-braquial (ITB) <0,9

49. História Familiar de DAC prematura
– (parente de primeiro grau, homem <55 a ou mulher < 65 a)
Síndrome metabólica
Microalbuminúria ou macroalbuminúria
HVE
IRC
PCR-as >3 mg/dL
Evidência de doença aterosclerótica assintomática
– Estenose ou espessamento de carótida (IMT) > 1mm
– Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75
– Índice tornozelo braquial- ITB < 0,9
Quais são os fatores agravantes ?

50. Na impossibilidade de atingir as metas recomenda-se a maior redução possível do LDL-C dos níveis basais.
Não HDL-C = colesterol total - HDL-C. Deve ser utilizado sempre que os triglicérides forem superiores a 150 mg/dL.
* Estimado pela equação de Friedewald
Estratificação do risco de evento coronário e
respectivas metas terapêuticas
Estrato
Risco estimado
de evento em 10
anos
META TERAPÊUTICA (mg/dL)
LDL-c* HDL-c TG Não HDL-c
Baixo risco < 10% < 160
♂ > 40
♀ > 50
< 150 < 190
Médio risco 10 a 20% < 130
♂ > 40
♀ > 50
< 150 < 160
Alto risco
> 20% ou
diabetes
< 100 opcional
< 70
♂ > 40
♂ DM > 50
♀ > 50
< 150
< 130
opcional < 100
Aterosclerose
significativa
< 70
♂ > 40
♀ > 50
< 150 < 100

51. Medidas terapêuticas e período de
reavaliação
Estrato Medida terapêutica inicial Reavaliação das metas
Baixo risco MEV 6 meses
Risco médio MEV 3 meses
Alto risco
MEV + tratamento
farmacológico
3 meses
Aterosclerose manifesta MEV + tratamento
farmacológico
individual

52. Caso clínico 6
Risco moderado com fatores agravantes = ALTO RISCO
Meta
LDL-c 151 mg/dL <100 mg/dL
HDL-c 35 mg/dL >40 mg/dL
TG 102 mg/dL <150 mg/dL
Prescrita rosuvastatina 10 mg/dia
Liberado para práticas esportivas

53. Retorno após 60 dias
Exames laboratoriais:
Glicose = 92 mg/dL
CT = 156 mg/dL
TG = 92 mg/dL
HDL-c = 39 mg/dL
LDL-c = 99 mg/dL
TGO, TGP e CPK = normais
Exames Laboratoriais

54. Caso clínico 7
SMS, 45 anos
Assintomático
Refere ganho de peso excessivo há 1 ano; sedentário
Descoberto ter hipercolesterolemia mas não faz
nenhum tratamento
Pai teve morte súbita aos 43 anos; irmão teve AVCI com
40 anos
fuma 30 cig/dia; nega ingestão de álcool

55. Exame Físico
Normal
PA = 150/90 mmHg FC = 88 bpm
Altura = 1,72 m peso = 106 Kg
CA = 112 cm

56. Exames Laboratorias
Glicose = 108 mg/dL CT = 240 mg/dL TG = 194 mg/dL
HDL-c = 36 mg/dL LDL-c = 165 mg/dL HbA1c = 6,1%
Provas de tireóide normais
TGO = 78 U/L (VN < 40 U/L)
TGP = 101 U/L (VN < 40 U/L)
Eletrocardiograma - normal

57. Síndrome Metabólica
Homens
Brancos de origem européia e
negros
≥ 94 cm
Sul-asiáticos, ameríndios e
chineses
≥ 90 cm
Japoneses ≥ 85 cm
Mulheres
Brancas de origem
europídea, negras, sul-
asiáticas, ameríndias e
chinesas
≥ 80 cm
Japonesas ≥90 cm
TG ≥ 150mg/dL
HDL-colesterol
Homens <40mg/dL
Mulheres<50mg/dL
Glicemia ≥ 100mg/dL
PA ≥130 x 85 mm Hg
+ 2 critérios
Obesidade Visceral

58. NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002
Escore de Framingham
NCEP – ATP III
Idade Pontos
20-34 -9
35-39 -4
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 11
70-74 12
75-79 13
HDL-colesterol
(mg/dL)
Pontos
≥ 60 -1
50-59 0
40-49 1
< 40 2
PA (sistólica, mm
Hg)
não
tratada
tratada
< 120 0 0
120-129 0 1
130-139 1 2
140-159 1 2
≥ 160 2 3
Colesterol
Total, mg/dL
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0
200-239 7 5 3 1 0
240-279 9 6 4 2 1
≥ 280 11 8 5 3 1
Fumo 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Não 0 0 0 0 0
Sim 8 5 3 1 1
17 Pontos

59. Escore de Framingham: NCEP – ATP III
Total de pontos Homens Risco absoluto 10 anos (%)
<0 <1
0 1
1 1
2 1
3 1
4 1
5 2
6 2
7 3
8 4
9 5
10 6
11 8
12 10
13 12
14 16
15 20
16 25
≥17 ≥30
Risco absoluto de
morte ou IAM nos
próximos
10 anos
≥ 30%

60. Risco absoluto de eventos coronários
(IAM ou morte por DAC)
nos próximos 10 anos
NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002
Escore de Framingham NCEP – ATP III
Estratificação do Risco
Baixo risco < 10%
Médio risco entre 10 e 20%
Alto risco >20%

61. Exames Laboratorias
Teste de tolerância à glicose de 2 horas
G jejum = 109 mg/dL
G 2 horas = 185 mg/dL

62. 62
Caso clínico 7
ESCORE DE
FRAMINGHAM = 17 PONTOS
> 20%

63. a) Dieta
b) Atividade física
c) Perda de peso
d) Largar o vício de fumar
e) Adequado controle pressórico
f) Adequar perfil lipídico TODOS DEVEM SER
INICIADOS SIMULTANEAMENTE
Caso clínico 7
Qual o tratamento inicial mais
indicado para prevenção da
doença cardiovascular?

64. 64
Há indicação para uso de estatina?
Caso clínico 7

65. As estatinas são a primeira escolha
para a redução do colesterol
Grau de recomendação Nível de evidência
Estatinas I A
Ezetimiba
(intolerância a estatina)
IIa C
Estatinas +
Ezetimiba
IIa ° B
IIa • C
IIa † D
Resina de troca IIa * A
° em casos de elevações persistentes do LDL-C apesar de doses adequadas de estatinas.
• em casos de HF † como primeira opção terapêutica * mulheres em período reprodutivo
Arq Bras Cardiol 2007;88:1-19

66. Prescrita
Rosuvastatina 10 mg/dia

67. Efeitos na Mortalidade por Causa
Específica para cada redução de 1·0
mmol/L de LDL-C
Eventos (% por ano)
RR (IC) para cada redução de 1 mmol/L no LDL-C
Causas vasculares de morte
DAC
Outras causas cardíacas
Todas Causas Cardíacas
AVC isquêmico
AVC hemorrágico
AVC desconhecido
AVC
Outros - Vasculares
1887 (0-5%)
1446 (0-4%)
3333 (0-9%)
153 (0-0%)
102 (0-0%)
228 (0-1%)
483 (0-1%)
404 (0-1%)
2281 (0-6%)
1603 (0-4%)
3884 (1-1%)
139 (0-0%)
89 (0-0%)
273 (0-1%)
501 (0-1%)
409 (0-1%)
Outras causas vasculares
Causas não-vasculares de morte
Câncer
Respiratória
Trauma
Outras causas não-vasculares
Qualquer causa não-vascular
Desconhecida
Qualquer morte
4220 (1-2%)
1781 (0-5%)
224 (0-1%)
127 (0-0%)
811 (0-2%)
2943 (0-8%)
4794 (1-3%)
1798 (0-5%)
237 (0-1%)
127 (0-0%)
832 (0-2%)
2994 (0-8%)
479 (0-1%)
7642 (2-1%)
539 (0-5%)
8327 (2-3%)
Estatinas / Mais Controle / Menos
Estatinas / Mais Controle / Menos
99%ou 95% Cl Lancet 2010; 376:1670-81

68. Efeitos na incidência de Câncer para cada
redução de 1·0 mmol/L no LDL-C
Eventos (% por ano)
RR (IC) para cada redução de 1 mmol/L no LDL-C
Estatinas / Mais Controle / Menos
Mais vs Menos Estatina
Gastroinstestinal
Gênito-urinário
Respiratório
Câncer mama
Hematológico
Melanoma
Outros ; desconhecido
Qualquer
288 (0-3%)
480 (0-5%)
231 (0-3%)
73 (0-4%)
95 (0-1%)
56 (0-1%)
243 (0-3%)
1466 (0-1%)
322 (0-4%)
496 (0-5%)
219 (0-2%)
54 (0-3%)
82 (0-1%)
42 (0-0%)
257 (0-3%)
1472 (1-6%)
Estatina versus controle
Gastroinstestinal
Gênito-urinário
Respiratório
Câncer mama
Hematológico
Melanoma
Outros ; desconhecido
Qualquer
Estatinas / Mais Controle / Menos
878 (0-3%)
1116 (0-4%)
582 (0-2%)
194 (0-3%)
210 (0-1%)
103 (0-1%)
511 (0-3%)
3594 (1-4%)
872 (0-3%)
1149 (0-4%)
595 (0-2%)
187 (0-2%)
209 (0-1%)
100 (0-0%)
480 (0-2%)
3592 (1-4%)
Todas combinações
Gastroinstestinal
Gênito-urinário
Respiratório
Câncer mama
Hematológico
Melanoma
Outros ; desconhecido
Qualquer
1166 (0-3%)
1596 (0-4%)
813 (0-2%)
267 (0-3%)
305 (0-1%)
159 (0-1%)
754 (0-3%)
5060 (1-4%)
1194 (0-3%)
1645 (0-5%)
814 (0-2%)
241 (0-3%)
291 (0-1%)
142 (0-0%)
737 (0-2%)
5064 (1-4%)
Lancet 2010; 376:1670-81

69. Estatinas - risco de diabetes
Risco DM = 255 pacientes/4 anos - 1 paciente diabético
Prevenção de IAM, AVC e RM = 9/1
Sattar N et al. Lancet 2010; 375:735-42

70. Exames Laboratoriais
Glicose = 109 mg/dL CT = 180 mg/dL TG = 145 mg/dL
HDL-c = 39 mg/dL LDL-c = 112 mg/dL HbA1c = 6,1%
CPK -115 U/L
TGO = 48 U/L TGP = 49 U/L

71. Exames Laboratorias
ROSUVA 20 mg/dia Após 60 dias
Glicose = 108 mg/dL CT = 162 mg/dL TG = 140 mg/dL
HDL-c = 40 mg/dL LDL-c = 94 mg/dL HbA1c = 6,0%
Provas de tireóide normais
TGO = 43 U/L TGP = 47 U/L CPK = 139 U/L