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Termo de doação cd

  • 1. Universidade Federal Fluminense-UFF Banco de Dentes Humanos TERMO DE DOAÇÃO Rua São Paulo, nº 28, Centro – Niterói – RJ CEP: 24040-110 Cirurgião-dentista Eu, ____________________________________________________________________, cirurgião-dentista, inscrito no CRO-_____ n°_______________, com consultório situado na rua ______________________________________________, bairro _________________, cidade _______________________, UF _______________ CEP ___________________, dôo _______dente(s) permanente(s)/_______ dente(s) decíduo(s) ao Banco de Dentes Humanos da UFF, declarando que este(s) foram extraídos por indicação terapêutica, cujos históricos fazem parte dos prontuários dos pacientes do qual se originam, e arquivados sob minha responsabilidade. Estou ciente de que o(s) mesmo(s) será(ão) utilizado(s) para pesquisa(s), uso clínico, estudo e treinamento pré-clínico. Caso este(s) dente(s) seja(m) utilizado(s) em pesquisa, esta deverá ter sido previamente aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa – COEP/UEPG , sendo preservada minha identidade na divulgação do trabalho. Niterói, _____ de _________________ de 20___ _________________________________ Assinatura do cirurgião-dentista doador