O declarante afirma ser um trabalhador autônomo que recebe em média R$XX por mês desenvolvendo atividades de XXX entre julho e outubro de 2012, conforme declarado e assinado na declaração perante duas testemunhas.

1. DECLARAÇÃO DE TRABALHADOR AUTÔNOMO
Eu,________________________________________, CPF nº__________________
residente e domiciliado na rua ____________________________, nº_____, bairro
____________________________, na cidade de ________________________,
estado de ________________________________, declaro que sou trabalhador (a)
autônomo (a), desenvolvendo atividade de ________________________________
recebendo uma renda mensal média de R$ ___________________, nos meses de
julho a outubro de 2012.
Ratifico serem verdadeiras as informações acima prestadas.
Data: _____/______/2013
_________________________________________
Assinatura do declarante com firma reconhecida em cartório
Testemunha 1:______________________________________________________
CPF:
Testemunha 2:______________________________________________________
CPF:
OBS.: Assinatura das testemunhas com firma reconhecida em cartório