Este documento contém um formulário de cadastro de cliente para micropigmentação, incluindo nome, dados pessoais, histórico médico e autorização para o procedimento. O cliente autoriza a técnica a realizar a micropigmentação de sobrancelhas, pálpebras e lábios, ciente dos riscos e das instruções de pós-procedimento. O formulário também registra os detalhes do procedimento realizado.

1. CADASTRO DO CLIENTE
Nome:___________________________________________________________________
Indicado por: ______________________________________________________________
Nasc.:_____/_____/______ Atividade: _________________________________________
Tel.: Resid.:__________________ Cel.:_________________ Com.:_________________
CPF: __________________________________ RG.:______________________________
End.: ________________________________________________ Nº______ Apto: ______
Bairro: _____________________ Cidade:____________________ CEP:_____________
FICHA DE AVALIAÇÃO
Alergia ( )sim ( )não * Anemia ( )sim ( )não
Aspirina ( )sim ( )não * Hemofilia ( )sim ( )não
Cardiopatia ( )sim ( )não * Câncer ( )sim ( )não
Circulatório ( )sim ( )não * Hiv+ ( )sim ( )não
Depressão ( )sim ( )não * Lupus ( )sim ( )não
Epilepsia ( )sim ( )não * Marcapasso ( )sim ( )não
Herpes ( )sim ( )não * Amamentando ( )sim ( )não
Hipertensão ( )sim ( )não * Diabetes ( )sim ( )não
Menstruada ( )sim ( )não * Glaucoma ( )sim ( )não
Problema renal ( )sim ( )não * Grávida ( )sim ( )não
Prob.respiratório ( )sim ( )não * Hepatite ( )sim ( )não
Tatuagem ( )sim ( )não * Quelóide ( )sim ( )não
Algum produto injetado recentemente na região a micropigmentar? ( )sim ( )não
Se existir algum problema que julgue ser necessário informar ao micropigmentador antes do procedimento, descreva-o
abaixo.
Obs. as informações com asterisco impedem o cliente de submeter-se ao procedimento sem autorização médica e o
glaucoma impede o procedimento somente nas pálpebras.
PROCEDIMENTO EXECUTADO
SOBRANCELHAS: Ag. ( ) Data ___/___/___ Ret. ___/___/___
Pig.: ___________________________________________________________________________
PÁLPEBRA: Ag. ( ) Inferior ( ) Superior ( ) Data ___/___/___ Ret. ___/___/___
Pig.: ___________________________________________________________________________
LÁBIOS: Contorno ( ) Ag. ( ) Total ( ) Ag. ( ) Data ___/___/___ Ret. ___/___/___
Pig.: ___________________________________________________________________________
OUTROS: ________________________________ Ag.( ) Data ___/___/___ Ret. ___/___/___
Pig.: ___________________________________________________________________________
_________________________
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Rubrica do cliente

2. AUTORIZAÇÃO PARA MICROPIGMENTAÇÃO
Eu,
_______________________________________________________________
_____, R.G. _______________________________, C.P.F.
_________________________________, autorizo a(o) técnica(o)
________________________________________________________ a
realizar em minha pele procedimentos de micropigmentação na área:
sobrancelhas( ), pálpebras inferior ( )/ superior ( ) e lábios contorno ( )
total ( ), cujos resultados têm durabilidade máxima de 2 anos e que vão
desvanecendo gradualmente ao longo desse tempo.
1- Recebi as orientações e instruções do pós-procedimento e estou ciente das
minhas condições psicológicas e de saúde, não me enquadrando na lista de
cliente de risco, descrita pelo profissional durante a 1ª consulta, ficando assim
o profissional isento de qualquer responsabilidade quanto às reações que por
ventura eu venha a apresentar.
2- Assumo total responsabilidade do pós-procedimento, pois seguirei as
instruções corretamente.
3- Renuncio por vontade própria, ao direito de receber a aplicação do teste de
sensibilidade. Estou ciente que por este ato, assumo qualquer
responsabilidade no tocante a reação que minha pele venha a sofrer.
4- O profissional realizoupreviamente, um modelo que eu aprovei sendo a forma
e a posição aconselhadas, de meu agrado e acordo.
5- Estou de acordo com a cor do pigmento selecionado para o procedimento,
cuja tonalidade é similar a que solicitei.
6- O profissional não será responsável por problemas causados por negligência
de minha parte.
7- Assumo todas as responsabilidades e conseqüências que derivem de minha
decisão de efetuar a micropigmentação.
8- Autorizo também que fotografem o local “antes” e “depois” para efeito de
documentação, book, e que este material seja ou não utilizado, unicamente,
para fins científicos em congressos, simpósios, etc.
9- Ao procedimento de micropigmentação será oferecido um retoque, se
necessário, entre 30 dias e 60 dias da data da aplicação quando tratar-se de
sobrancelhas e olhos, e de 60 a 90 dias para lábios.
10-O não comparecimento dentro destes prazos, implicará que o retoque não
fará mais parte do trabalho inicial, sendo, portanto, desvinculado e para sua
ocorrência deverá contratar um profissional por conta própria, pagando os
honorários.
11-Entendo que os itens riscados com caneta neste documento perdem o valor
e serão desconsiderados.
CERTIFICO QUE TODOS OS ITENS ACIMA FORAM DETALHADAMENTE
EXPOSTOS E QUE NÃO FICOU NENHUMA DÚVIDA QUANTO AO SEU CONTEÚDO
E OBJETIVO. ASSIM SENDOAFIRMO A PRESENTE AUTORIZAÇÃO.

3. Em, ______ / ______ / ________
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Rubrica da cliente