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FICHA DE INSCRIÇÃO - Núcleo:____________________________________________________
                                                                (escreva aqui o nome do núcleo de sua escolha)


Observação: Este é apenas um PEDIDO DE INSCRIÇÃO. A matrícula só será feita após sua
ficha ser aprovada pela coordenação do núcleo. Solicite o dia em que sairá o resultado. Você
deve entregar no ato da inscrição: 1) Fotocópia do RG e do CIC/CPF; 2) Fotocópia Cert.                            Foto
Conclusão do Ensino Médio e do Cert. do Ensino Fundamental; 3) Comprovante de renda de                            3X4
todos os membros de sua família que trabalham; 4) Comprovante de residência, conforme o
núcleo; 5) Uma foto 3 x 4 (escreva seu nome no verso).


                                                   1.   DADOS PESSOAIS
NOME: ___________________________________________________ DATA DE NASC.: _______ / _______ /______
Rua: ___________________________________________ N.º:_______ Bairro: ________________________________
CEP: ______________ - __________ Município: __________________________________________ UF : __________
Estado Civil:___________________ Fone Res.: _________________________ Fone Com.: ______________________
Fax: _______________________ E-mail: _______________________________________________________________
N. º RG: ____________________ Órgão expedidor: _________ UF: ______ N. ºCPF: __________________________
                     Classificação: ( ) branco          ( ) negro ( ) pardo ( ) indígena ( ) amarelo



                                                 2.     DADOS ESCOLARES
   Você: ( ) Terminou o Ensino Médio       ( ) Freqüenta o 3o ano do Ensino Médio   ( ) Freqüenta o Supletivo Escolar
Em qual Escola: _______________________________________________________ Ela é: ( ) Pública ( ) Particular
( ) Particular com bolsa de __________%, fornecida por__________________________________________________
Já freqüentou um outro curso de Pré Vestibular? ( ) Sim ( ) Não ( ) Só por um período, no Ano de ____________
Porque saiu? _______________________________________________________________________________________


                                            3.   DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS
 (Obs.: Dados sujeitos a verificação no local. Caso haja irregularidade, anularemos o seu pedido.)
               Você é: ( ) Empregada/o           ( ) Desempregada/o       ( ) Ambulante        ( ) Autônoma/o
 Que função exerce? ________________________________________ Renda média mensal: _____________________
 Firma: ___________________________________________________________Tel.: _____________________________
                                           Quantas Pessoas Moram na sua casa:
              NOME                           IDADE              SEXO                  GRAU DE                    SALÁRIO
                                                                                    PARENTESCO                   OU RENDA
Relacione as despesas, conjuntas fixas e mensais de todos os que moram na sua casa.
              DESCRIÇÃO                                                            VALOR TOTAL
Luz
Água
Aluguel
Alimentação
Transporte




                                          4.   VISÃO SÓCIO-POLÍTICA E ÉTNICA
      1. Porque muitos jovens não chegam a completar o Ensino Médio? ____________________________________
      _____________________________________________________________________________________________
      2. Aponte um ou mais direitos conquistados pela classe trabalhadora: __________________________________
      ______________________________________________________________________________________________
      3. A população Afro-brasileira é de 59% do total da população brasileira, segundo a DATA-FOLHA.
      Deveríamos encontrar esta mesma proporção de Afro-brasileiras(os) nas Universidades Públicas. No entanto,
      segundo o IBGE, não passa de 2,3% o número de Afrodescendentes freqüentando Universidades Públicas.
      Como você explica isso? _________________________________________________________________________
      ______________________________________________________________________________________________
      ______________________________________________________________________________________________
      4. "E quando ouvir o silêncio / sorridente de São Paulo, / diante da chacina, / cento e onze presos indefesos /
      mas presos são quase todos pretos". Comente a frase acima, da música de Caetano e Gil cujo título é HAITI.
       _____________________________________________________________________________________________
      ______________________________________________________________________________________________
      ______________________________________________________________________________________________
      5. Você participa de algum movimento organizado na sociedade civil? Ex. sindicato, associação de moradores,
      partido político, etc? ( ) Não ( ) Sim Qual? _______________________________________________________
      6. Você participa de algum movimento religioso (igreja)? ( )Sim ( ) Não ( ) às vezes. Qual? ___________
      ______________________________________________________________________________________________

      Assinatura do solicitante: _______________________________________________________________________




                                           5. OBSERVAÇÕES DA COORDENAÇÃO

  Data do módulo de Cidadania: _________ / _________ / 2009.
 __________________________________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________________________

 Recebida por: ___________________________________ Data: _________ / _______ /2009                                AXÉ!!!


                                  E-mail: educafro@franciscanos.org.br    Sites: www.educafro.org.br
          Sede Nacional – S. Paulo: Rua Riachuelo, 342 - Centro - CEP 01007-000 - São Paulo, SP - Fone/fax: (11) 3105-8859
                          Regional Rio: Rua Buenos Aires, 167 – Centro – Rio de Janeiro – RJ –CEP 20070 - 020

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  • 1. ® Educação e Cidadania de Afrodescendentes e Carentes Pré-Vestibular Comunitário – Sede Nacional b FICHA DE INSCRIÇÃO - Núcleo:____________________________________________________ (escreva aqui o nome do núcleo de sua escolha) Observação: Este é apenas um PEDIDO DE INSCRIÇÃO. A matrícula só será feita após sua ficha ser aprovada pela coordenação do núcleo. Solicite o dia em que sairá o resultado. Você deve entregar no ato da inscrição: 1) Fotocópia do RG e do CIC/CPF; 2) Fotocópia Cert. Foto Conclusão do Ensino Médio e do Cert. do Ensino Fundamental; 3) Comprovante de renda de 3X4 todos os membros de sua família que trabalham; 4) Comprovante de residência, conforme o núcleo; 5) Uma foto 3 x 4 (escreva seu nome no verso). 1. DADOS PESSOAIS NOME: ___________________________________________________ DATA DE NASC.: _______ / _______ /______ Rua: ___________________________________________ N.º:_______ Bairro: ________________________________ CEP: ______________ - __________ Município: __________________________________________ UF : __________ Estado Civil:___________________ Fone Res.: _________________________ Fone Com.: ______________________ Fax: _______________________ E-mail: _______________________________________________________________ N. º RG: ____________________ Órgão expedidor: _________ UF: ______ N. ºCPF: __________________________ Classificação: ( ) branco ( ) negro ( ) pardo ( ) indígena ( ) amarelo 2. DADOS ESCOLARES Você: ( ) Terminou o Ensino Médio ( ) Freqüenta o 3o ano do Ensino Médio ( ) Freqüenta o Supletivo Escolar Em qual Escola: _______________________________________________________ Ela é: ( ) Pública ( ) Particular ( ) Particular com bolsa de __________%, fornecida por__________________________________________________ Já freqüentou um outro curso de Pré Vestibular? ( ) Sim ( ) Não ( ) Só por um período, no Ano de ____________ Porque saiu? _______________________________________________________________________________________ 3. DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS (Obs.: Dados sujeitos a verificação no local. Caso haja irregularidade, anularemos o seu pedido.) Você é: ( ) Empregada/o ( ) Desempregada/o ( ) Ambulante ( ) Autônoma/o Que função exerce? ________________________________________ Renda média mensal: _____________________ Firma: ___________________________________________________________Tel.: _____________________________ Quantas Pessoas Moram na sua casa: NOME IDADE SEXO GRAU DE SALÁRIO PARENTESCO OU RENDA
  • 2. Relacione as despesas, conjuntas fixas e mensais de todos os que moram na sua casa. DESCRIÇÃO VALOR TOTAL Luz Água Aluguel Alimentação Transporte 4. VISÃO SÓCIO-POLÍTICA E ÉTNICA 1. Porque muitos jovens não chegam a completar o Ensino Médio? ____________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 2. Aponte um ou mais direitos conquistados pela classe trabalhadora: __________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 3. A população Afro-brasileira é de 59% do total da população brasileira, segundo a DATA-FOLHA. Deveríamos encontrar esta mesma proporção de Afro-brasileiras(os) nas Universidades Públicas. No entanto, segundo o IBGE, não passa de 2,3% o número de Afrodescendentes freqüentando Universidades Públicas. Como você explica isso? _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 4. "E quando ouvir o silêncio / sorridente de São Paulo, / diante da chacina, / cento e onze presos indefesos / mas presos são quase todos pretos". Comente a frase acima, da música de Caetano e Gil cujo título é HAITI. _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 5. Você participa de algum movimento organizado na sociedade civil? Ex. sindicato, associação de moradores, partido político, etc? ( ) Não ( ) Sim Qual? _______________________________________________________ 6. Você participa de algum movimento religioso (igreja)? ( )Sim ( ) Não ( ) às vezes. Qual? ___________ ______________________________________________________________________________________________ Assinatura do solicitante: _______________________________________________________________________ 5. OBSERVAÇÕES DA COORDENAÇÃO Data do módulo de Cidadania: _________ / _________ / 2009. __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Recebida por: ___________________________________ Data: _________ / _______ /2009 AXÉ!!! E-mail: educafro@franciscanos.org.br Sites: www.educafro.org.br Sede Nacional – S. Paulo: Rua Riachuelo, 342 - Centro - CEP 01007-000 - São Paulo, SP - Fone/fax: (11) 3105-8859 Regional Rio: Rua Buenos Aires, 167 – Centro – Rio de Janeiro – RJ –CEP 20070 - 020