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Nutricosmetica

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Priscila Osório
Priscila Osório

1. O documento apresenta uma nutricionista brasileira, Ana Paula Pujol, e descreve sua formação acadêmica e experiência profissional. 2. O documento também discute o conceito de nutricosméticos e como eles podem promover a beleza por meio de compostos bioativos de origem vegetal, minerais, vitaminas e fitoterápicos. 3. O manual de receitas e formulações para nutricosméticos é apresentado como uma ferramenta para auxiliar profissionais da saúde a pres

Saúde e medicina
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3 Ana Paula PujolAna Paula PujolAna Paula Pujol Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Itajaí-SC. Aperfeiçoamento em Nutrição Estética. Pós Graduada em Nutrição e Qualidade de Vida. Pós Graduanda em Obesidade e Emagrecimento. Presidente da Associação Brasileira de Nutrição Estética (ABNES). Doutora em Educação pela Universidade Católica de Santa Fé – Argentina. Coordenadora da Pós Graduação em Nutrição Aplicada à Estética (Instituto Ana Paula Pujol/Faculdade Inspirar). Co-autora do livro: Nutrição Estética, Editora Atheneu. Autora do livro: Nutrição Aplicada à Estética, Editora Rúbio. Presidente da Associação Brasileira de Nutrição Estética (ABNES) Diretora de Ensino do Instituto Ana Paula Pujol.
4 NUTRICOSMÉTICOS: Receitas e Formulações para a Beleza Copyright© 2012 IEPN – Instituto de Ensino e Pesquisa em Nutrição LTDA ISBN 978-85-912838-2-8 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito do IEPN – Instituto de Ensino e Pesquisa em Nutrição LTDA. Produção e Capa IEPN – Instituto de Ensino e Pesquisa em Nutrição LTDA. Correção Ortográfica Márcia Elisa Haeser Editoração Djoni Borges de Carvalho Fotos Cid Moreira Fotografias CNPJ05.591.311/0001-96 IEPN - Instituto de Ensino e Pesquisa em Nutrição Rua Getúlio Vargas, 112, sala 105 - Centro Camboriú, SC - CEP: 88340-000 Telefone: (47) 3365 5531 E-mail: contato@institutoapp.com.br Instituto Ana Paula Pujol Ltda ME Rua Getúlio Vargas, 112, sala 106 - Centro Camboriú, SC - CEP: 88340-000 Telefone: (47) 3365 5531 E-mail: contato@institutoapp.com.br www.iappshop.com.br
Dedicatória Dedico esta obra aos amores e inspiração da minha vida: minha filha Maria Eduarda e meu esposo Djoni 5
Agradecimento Aos Mercadinhos São Luiz, Fortaleza, CE, por viabilizar a execução das receitas com o fornecimento dos insumos. 6
Colaboradores Criação e execução das Receitas: Nívea Maria Albuquerque Dias Nutricionista clínica, formada pela Universidade de Fortaleza Unifor. Extensão universitária no Programa Interdisciplinar de Nutrição aos Transtornos Alimentares e Obesidade – PRONUTRA. Pós graduada em Nutrição Aplicada à Estética pelo Centro Universitário Leonardo da Vinci- Instituto Catarinense de Pós Graduação, João Pessoa, PB. Kesley Almeida de Oliveira Acadêmica do Curso Bacharelado em Nutrição da Faculdade Estácio do Ceará. Capítulo Prescrição Nutricional: Leandro Medeiros Farmacêutico graduado pela Universidade Federal de Pernambuco. Especialista em Docência do Ensino Superior pela Universidade Gama Filho. Especialista em Manipulação Alopática Magistral pela Associação Nacional dos Farmacêuticos Magistrais. Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Inovação Terapêutica, pela Universidade Federal de Pernambuco, com linha de pesquisa em tecnologia farmacêutica de nutracêuticos. Docente e coordenador acadêmico dos núcleos de farmácia e nutrição do IDE Cursos-PE/Faculdade Redentor-RJ. Docente titular das disciplinas de Fitoterapia e Suplementação Nutricional dos cursos de pós-graduação em nutrição clínica e estética dos instituto de ensino Instituto Ana Paula Pujol-SC e faculdades FAVIP-PE, FIP-PB e FARN -RN. Colaboração: Pâmella Cristine Duarte Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Itajaí-SC Mestranda em Ciências Farmacêuticas pela Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), SC, área de concentração - Produtos naturais e substâncias bioativas. Nutricionista do Núcleo de Atenção a Saúde da Família - NASF - Balneário Piçarras, SC. Andrielle Petry Acadêmica do Curso de Nutrição da Universidade do Vale do Itajaí, SC Estagiária do Departamento de Ensino do Instituto Ana Paula Pujol. Luana Bertamoni Acadêmica do Curso de Nutrição da Universidade do Vale do Itajaí, SC Estagiária do Departamento de Ensino do Instituto Ana Paula Pujol. 7
Apresentação necessidade de pertencer ao grupo social, possuindo traços e contornos corporais condizentes com os padrões existentes, tão necessários para o equilíbrio psíquico do indivíduo, faz da imagem pessoal um elemento fundamental para a caracterização da saúde plena e, do ponto de vista econômico, para sua inserção no mercado de trabalho. Assim, neste mundo orientado pelo mercado, não ficaria fora do sistema o culto ao corpo, que passa a ser objeto de manipulação por parte do mercado, com suas atuais estruturas de produção e consumo, alimentado pela mídia de massa. Estimulados pelo crescimento considerável deste mercado da beleza, surgem os “nutricosméticos”, que possuem na formulação compostos bioativos de origem vegetal, sais minerais, aminoácidos, vitaminas e fitoterápicos, os quais atuam isoladamente ou em sinergia, promovendo a beleza por meio de um corpo saudável. A rigor, não poderíamos chamá-los de nutricosméticos, pois esta terminologia não é reconhecida do ponto de vista legal. No Brasil, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) enquadra os produtos nutricosméticos na categoria de alimentos funcionais, substância bioativa, suplementos nutricionais ou fitoterápicos, dependendo da natureza do produto. Um projeto para definir padrões e harmonizar os apelos mercadológicos dos benefícios desses complementos ainda está em discussão, mas embora a Anvisa não classifique ou registre nenhum produto como nutricosmético e esse nome seja apontado por especialistas na área da beleza como mais uma invenção de marketing, a comunidade científica reforça que o conceito de que “beleza começa de dentro” cresce a cada dia. Este conceito surgiu da hipótese de que esta não pode ser nutrida somente por meio da utilização de cremes hidratantes e soluções tópicas. Esta hipótese é fortalecida por inúmeros estudos científicos de revisão e experimentais que relacionam o consumo de suplementos e fitoterápicos com a melhora da pele, celulite, flacidez, fortalecimento de cabelos e unhas e fotoproteção oral. Prova do crescimento dos “nutricosméticos” é o desenvolvimento e lançamento de produtos nutricionais com fins estéticos por grandes empresas do ramo da alimentação como Nestlé®, Danone® e Unilever®. Paralelo a este fato, indústrias como L´Oréal® e Racco®, antes produtoras de produtos cosméticos, investem nos últimos anos em pesquisas e desenvolvimento de produtos nutricionais orais com apelo estético. Apesar do constante crescimento do mercado de nutricosméticos e dos suplementos nutricionais de forma geral, o profissional nutricionista possui conhecimentos direcionados aos alimentos e técnica dietética, que por sua vez podem ter o seu uso e consumo direcionados para a saúde e beleza no âmbito da Nutrição Aplicada à Estética. 8 A
Apresentação Neste contexto, receitas contendo alimentos detentores de compostos bioativos capazes de prevenir ou tratar desordens estéticas devem ser incentivadas primariamente. O Manual de Nutricosméticos: Receitas e Formulações para a Beleza nasceu da necessidade de disseminar conhecimentos associados à prática clínica em nutrição aplicada à estética, contribuindo para o fortalecimento do tema e para rápida consulta em uso clínico. É uma obra indispensável e que pretende, de forma simples e objetiva, auxiliar a prática clínica do profissional nutricionista, médico e do farmacêutico, ampliando e enriquecendo a visão clínica e acadêmica sobre este tema ainda tão carente de publicações. A obra busca preencher uma lacuna na área através de receitas e formulações, recomendando tratamentos a base de alimentos, suplementos, fitoterápicos e compostos bioativos para vários tipos de desordens estéticas, inserido da proposta de ser um guia prático em nível de consultório para nutricionistas, médicos e farmacêuticos. O Manual de Nutricosméticos: Receitas e Formulações para a Beleza discorre, na primeira parte, sobre as justificativas para a suplementação, a legislação que embasa a prescrição das substâncias citadas na obra pelo profissional nutricionista, as bases para prescrição nutricional, as possíveis interações nutricionais nas formulações, os efeitos colaterais e contraindicações dos ativos e fontes alimentares das substâncias citadas nas formulações. A segunda parte contempla receitas seguidas de sugestões de formulações e a fundamentação teórica que embasa a prescrição nas desordens estéticas faciais e corporais, além de receitas e fórmulas direcionadas situações comumente encontradas na prática clínica como a redução da ansiedade, compulsão por doces, e melhora dos sintomas característicos do período pré-menstrual. As fórmulas descritas no manual, são sugeridas somente para adultos (18 a 64 anos) e devem ser prescritas de forma individualizada, considerando aspectos clínicos, bioquímicos e socioeconômicos. Faz-se necessário também, o acompanhamento do paciente/cliente, associado ao Plano Alimentar individualizado. Meu desejo é que os profissionais nutricionistas possam encontrar na obra uma ferramenta de consulta prática em consultório para nortear as prescrições nutricionais aplicadas à estética, que os pacientes/clientes possam usufruir das receitas e formulações prescritas para melhora da saúde física e psíquica e que os interessados ou entusiastas no tema encontrem na obra um guia culinário na elaboração de receitas promotoras da estética e saúde. 9
10 SUMÁRIO CAPÍTULO 1 — Por que suplementar? CAPÍTULO 2 — Legislação Suplementos Fitoterápicos Liberados para Prescrição por Nutricionista Fitoterápicos Referências CAPÍTULO 3 — Prescrição Nutricional Formas Farmacêuticas Formas Farmacêuticas Sólidas Para Via Oral Formas Farmacêuticas Nutricionais Contemporâneas: Sucos, Sopas, Sorvetes, Frapês, Leites, Iogurtes Caldas e Mousses Formas Farmacêuticas Liquidas Via Oral Flaconetes: Formas Farmacêuticas? Formas Farmacêuticas Semissólidas Via Oral Formas Farmacêuticas para Via Sublingual Tópicos Especiais para Prescrição Nutricional CAPÍTULO 4 — Interações Nutricionais Referências CAPÍTULO 5 — Efeitos Colaterais Referências CAPÍTULO 6 — Fontes Alimentares 19 20 28 32 34 35 36 42 45 47 48 49 50 54 58 61 88 101 16
11 CAPÍTULO 7 — Acne Mix de Fibras Coquetel Antiacne Suco Antiacne Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 8 — Ansiedade Creme de Maracujá Sopa Anti ansiedade Maionese de Maracujá Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 9 — Envelhecimento Cutâneo Batida Antioxidante Suco Antioxidante Patê Antioxidante Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 10 — Estímulo da Melanogênese Salada de Quinua com Linhaça Salada de Brócolis com Tomate e Milho Wrap de Cottage com Cenoura Formulações Fundamentação Teórica Referências 106 108 110 112 114 120 122 124 126 128 130 132 135 137 139 141 144 146 149 158 163 168 170 173 176 178 180 181
12 CAPÍTULO 11 — Hidratação Cutânea Suco refrescante Atum Crocante com Linhaça Suco Hidratante Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 12 — Fortalecimento de Cabelos e Unhas Grape de Nozes Frapê Fresh Suco Hair Shine Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 13 — Celulite Creme Flocado de Cacau Patê de Tomate Patê de Cenoura Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 14 — Clareadores da Pele Batida Refrescante de Romã Flã de Romã Salada Color com Romã Formulações Fundamentação Teórica Referências 182 184 186 189 191 193 194 195 197 199 201 203 215 220 224 226 228 230 232 238 242 246 248 251 254 257 260 261
13 CAPÍTULO 15 — Constipação Coquetel Laxante I Coquetel Laxante II Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 16 — Disbiose Mousse de Maracujá Creme de Papaia com Cassis Salada de Frutas com Cubos de Frozen Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 17 — Diuréticos Suco Mix Sopa Diurética Suco Verde Diurético Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 18 — Flacidez Dérmica Suco de Maçã com Uva Carne de Soja ao Molho Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 19 — Fotoproteção Oral Suco Refrescante 262 264 266 268 270 272 274 276 278 280 282 284 285 286 288 290 293 295 296 297 298 300 302 305 307 308 310 312
14 Salada Fotoprotetora Coquetel de Salada Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 20 — Inibição da Compulsão por Doces Crepe de Banana Passa com Calda de Laranja Bolinhas de Banana Passa com Calda de Chocolate Smoothie de Maracujá Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 21 — Modulação Glicêmica e Melhora da Resistência Insulínica Sopa de Amaranto Shake do Bem Arroz Integral com Berinjela Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 22 — Pré e Pós Peeling Patê de Alho Escondidinho de Abóbora Milk Shake de Whey Protein Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 23 — Saciedade Sopa Sacietógena 314 317 319 321 323 325 327 330 332 334 336 338 340 342 344 346 349 352 354 356 358 360 362 364 367 369 370 374
15 Salada de Soja Crepe Vegetariano Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 24— Síndrome pré-menstrual Shake Anti TPM Salada Calmante Tarte de Leite Creme Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 25— Termogênicos Arroz Termogênico Sopa Verde Chá Termogênico Formulações Fundamentação Teórica Referências APÊNDICE — Legislação 428 372 379 382 384 386 388 390 392 394 397 399 401 403 405 408 411 413 419 423
16 1 - POR QUE SUPLEMENTAR?
17 Por que Suplementar? variabilidade nutricional em um mesmo alimento pode ser significativa e diversas causas podem contribuir para esta diferença, entre elas, a concentração de nutrientes no solo, as condições climáticas, o tempo entre colheita e consumo efetivo, a modificação genética e o grau de maturação dos vegetais. Além disso, há também as perdas nutricionais devido a operações de processamento como descascamento, lavagem, trituração, armazenamento em temperaturas inadequadas, cocção e oxidação. O armazenamento de frutos sob altas temperaturas, por exemplo, aumenta a respiração e o metabolismo, alterando suas qualidades organolépticas por mais tempo. Esse desequilíbrio pode resultar em alterações físicas e químicas nos alimentos. O cenário de variabilidade nutricional é elucidado na divergência da composição nutricional de alimentos que encontramos em distintas tabelas de composição química dos alimentos. Um trabalho realizado por Ribeiro et al em 2003, objetivou avaliar a concordância entre os valores de macronutrientes e energia de alimentos analisados em laboratório com os dados apresentados em tabelas e softwares de composição de alimentos em uso no Brasil. Foram analisados 11 alimentos totalizando 701 amostras. Verificou-se que, dependendo do alimento, do nutriente estudado e da tabela ou software escolhido para a comparação, ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre os dados analisados em laboratório e os dados de tabelas e softwares (Menezes et. al, 2003). Há também o limitante da biodisponibilidade, ou seja, interação entre nutrientes que reduzem a absorção de determinada substância seja na composição do alimento ou no lúmen intestinal. Neste ínterim, a própria microbiota intestinal também pode contribuir para maior absorção de nutrientes como cálcio, ferro e vitaminas do complexo B, em especial ácido fólico. Um intestino disbiótico pode reduzir a eficiência na mobilidade e função intestinal na digestão e absorção de nutrientes. É importante destacar que ainda são restritos na literatura estudos que descrevam o nível ótimo para ingestão de diferentes nutrientes. As ingestões dietéticas de referência (DRI) estabeleceram as recomendações para ingestão de vitaminas e minerais tendo como alvo a deficiência e, não, o nível excelente de ingestão (IOM, 2004). Assim, seguir as riscas as recomendações nutricionais como base para prescrição nutricional pode, em longo prazo, gerar deficiências nutricionais, considerando que além dos limitantes que promovem a variabilidade nutricional citados acima, há uma lacuna denominada ADESÃO ALIMENTAR ao Plano Dietoterápico prescrito. O cenário atual do mesmo modo é composto por um repertório cada vez menor, especialmente de frutas e verduras, no mundo onde a falta de tempo predomina, instigando ao consumo de fast foods, em geral muito ricos em carboidratos, gorduras e energia, mas pobres nutricionalmente. A
18 Por que Suplementar? Independentemente destes limitantes, o profissional da nutrição deve promover a educação nutricional e estimular hábitos alimentares saudáveis através da orientação dietética, podendo ver nas formulações uma forma de preencher as lacunas nutricionais provenientes destes limitantes. Assim, a reeducação alimentar deve ser priorizada e a suplementação deve ser uma alternativa para suprir carências nutricionais ou reduzir os sinais clínicos, físicos e bioquímicos que levam a queixas de saúde e estética dos pacientes/clientes. Os alimentos são fontes de nutrientes e fitoquímicos, em geral são menos onerosos e a composição sinérgica dos compostos bioativos presentes dos alimentos podem muitas vezes conferir o seu poder funcional, especialmente na prevenção de doenças crônico degenerativas. A prescrição nutricional das formulações pode ser realizada com o auxílio do profissional farmacêutico, pois apesar da prescrição nutricional ser vedada a nutricionistas e médicos, é ao farmacêutico que cabe selecionar o preparo a partir de uma prescrição. Por isto, a integração entre estes profissionais permite o estabelecimento do sucesso terapêutico no âmbito da adesão ao tratamento por parte do paciente, a integridade e as características sensoriais do produto.
19 2 - LEGISLAÇÃO
20 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Suplementos e Fitoterápicos liberados para prescrição por nutricionista A prescrição de nutrientes é pertinente a médicos e nutricionistas e estes são os únicos profissionais legalmente habilitados para tal procedimento. As legislações relacionadas à prescrição de suplementos estão descritas a saber: Lei nº 8.234, de 17 de setembro de 1991; Portaria nº 32, de 13 de janeiro de 1998; Resolução Conselho Federal de Nutricionistas nº 390 de 22 de novembro de 2006. Alguns importantes trechos na legislação pertinente: LEI Nº 8.234, DE 17 DE SETEMBRO DE 1.991 Art. 4º Atribuições do profissional nutricionista: VII - prescrição de suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta. PORTARIA Nº 32, DE 13 DE JANEIRO DE 1998 Classificam-se como Suplementos: Vitaminas isoladas ou associadas entre si; Minerais isolados ou associados entre si; Associações de vitaminas com minerais. RESOLUÇÃO CFN N° 390 de 22 de novembro de 2006 Art 4º- O nutricionista, ao realizar a prescrição dietética de suplementos nutricionais, deverá:
21 Por que Suplementar? I considerar o indivíduo globalmente, respeitando suas condições clínicas, socioeconômicas, culturais e religiosas. III avaliar quais nutrientes possam eventualmente estar em falta no organismo por deficiência de consumo ou distúrbios na biodisponibilidade. IV considerar que, após a correção de hábitos alimentares, poderá haver necessidade de suplementação nutricional para suprir possíveis deficiências de nutrientes. Art 5º - A prescrição de suplementos nutricionais basear-se-á nas seguintes premissas: Adequação do consumo alimentar; Definição do período de utilização da suplementação; Reavaliação sistemática do estado nutricional e do plano alimentar. Prescrição por nutricionista O nutricionista pode prescrever nutrientes (vitaminas, sais minerais, carboidratos, proteínas, gorduras, fibras e aminoácidos), desde que respeitados níveis máximos de segurança. A Portaria nº 40, de 13 de janeiro de 1998, determina que sejam respeitados os níveis máximos de segurança determinados pela Anvisa, sendo estes valores máximos permitidos de suplementação. Na ausência desses valores, o profissional poderá basear-se naqueles correspondentes à UL (Limite superior tolerável de ingestão, do inglês tolerable upper intake). Caso não haja UL, o profissional deve basear-se nos níveis sugeridos em estudos experimentais publicados em revistas científicas indexadas.
22 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos A tabela 2.1 descreve os níveis máximo de segurança para o consumo de vitaminas e sais minerais segundo Anvisa (1998). Componente Dose diária para adultos Vitamina A 10.000 UI Betacaroteno 25 mg Vitamina D 800 UI Vitamina E 1.200 UI Vitamina C 1.000 mg Vitamina B6 200 mg Vitamina B2 200 mg Vitamina B5 500 mg Vitamina B1 200 mg Vitamina B12 1.000 µg Ácido Fólico 1 mg Vitamina K 25 mg Ácido Pantotênico 1.000 mg Biotina 2,5 mg Cálcio 1.500 mg Fósforo 1.500 mg Magnésio 700 mg Ferro 65 mg Flúor 4,0 mg Zinco 30 mg Cobre 9 mg Manganês 10 mg Molibdênio 350 µg Selênio 150 µg Cromo 1.000 µg Iodo 600 µg FONTE: Adaptado da Portaria n º 40, de 13 de janeiro de 1998, ANVISA
23 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos O Limite Superior Tolerável de Ingestão (UL, do inglês tolerable upper intake level) é o valor mais alto de ingestão diária continuada de um nutriente que aparentemente não oferece nenhum efeito adverso à saúde em quase todos os indivíduos de um estágio de vida ou gênero. À medida que a ingestão aumenta para além do UL o risco potencial de efeitos adversos também aumenta. Os valores dos UL enfocam os riscos de um excesso na ingestão inadequada de nutrientes e são estabelecidos a partir de evidências qualitativas e quantitativas em estudos que avaliam a associação entre a ingestão de nutrientes e a probabilidade de efeitos adversos. Portanto, o UL é determinado a partir da avaliação dos níveis de ingestão, elegendo-se aquele nível em que não se observa nenhum efeito adverso, ou o nível mais baixo de ingestão que não esteja associado a efeitos negativos. Este valor compreende a ingestão do nutriente proveniente dos alimentos que constituem a dieta, uso de suplementos e água. O UL ainda não foi estabelecido para todos os nutrientes, dentre eles o cromo, vitamina K, tiamina, vitamina B12, riboflavina, ácido pantotênico e biotina. Neste caso, deve-se consultar dose máxima estabelecida pela Anvisa conforme descrito na tabela 2.1. A tabela 2.2 descreve a UL para homens e mulheres de 19 a 70 anos.
24 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Magnésio Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 350 19 a 30 anos 350 31 a 50 anos 350 31 a 50 anos 350 51 a 70 anos 350 51 a 70 anos 350 Flúor Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 10 19 a 30 anos 10 31 a 50 anos 10 31 a 50 anos 10 51 a 70 anos 10 51 a 70 anos 10 Boro Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 20 19 a 30 anos 20 31 a 50 anos 20 31 a 50 anos 20 51 a 70 anos 20 51 a 70 anos 20 Níquel Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 1 19 a 30 anos 1 31 a 50 anos 1 31 a 50 anos 1 51 a 70 anos 1 51 a 70 anos 1 Vanádio Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 1,8 19 a 30 anos 1,8 31 a 50 anos 1,8 31 a 50 anos 1,8 51 a 70 anos 1,8 51 a 70 anos 1,8 Cobre Homens UL (µg) Mulheres UL (µg) 19 a 30 anos 10.000 19 a 30 anos 10.000 31 a 50 anos 10.000 31 a 50 anos 10.000 51 a 70 anos 10.000 51 a 70 anos 10.000 Iodo Homens UL (µg) Mulheres UL (µg) 19 a 30 anos 1.100 19 a 30 anos 1.100 31 a 50 anos 1.100 31 a 50 anos 1.100 51 a 70 anos 1.100 51 a 70 anos 1.100 Molibdênio Homens UL (µg) Mulheres UL (µg) 19 a 30 anos 2.000 19 a 30 anos 2.000 31 a 50 anos 2.000 31 a 50 anos 2.000 51 a 70 anos 2.000 51 a 70 anos 2.000 Selênio Homens UL (µg) Mulheres UL (µg) 19 a 30 anos 400 19 a 30 anos 400 31 a 50 anos 400 31 a 50 anos 400 51 a 70 anos 400 51 a 70 anos 400 Manganês Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 11 19 a 30 anos 11 31 a 50 anos 11 31 a 50 anos 11 51 a 70 anos 11 51 a 70 anos 11 Tabela 2.2 UL para homens e mulheres de 19 a 70 anos
25 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Vitamina C Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 2.000 19 a 30 anos 2.000 31 a 50 anos 2.000 31 a 50 anos 2.000 51 a 70 anos 2.000 51 a 70 anos 2.000 Niacina Homens UL( mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 35 19 a 30 anos 35 31 a 50 anos 35 31 a 50 anos 35 51 a 70 anos 35 51 a 70 anos 35 Vitamina B6 Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 100 19 a 30 anos 100 31 a 50 anos 100 31 a 50 anos 100 51 a 70 anos 100 51 a 70 anos 100 Folato (DFE) Homens UL (µg) Mulheres UL( µg) 19 a 30 anos 1000 19 a 30 anos 1000 31 a 50 anos 1000 31 a 50 anos 1000 51 a 70 anos 1000 51 a 70 anos 1000 Vitamina E Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 1000 19 a 30 anos 1000 31 a 50 anos 1000 31 a 50 anos 1000 51 a 70 anos 1000 51 a 70 anos 1000 Vitamina D Homens UL (µg) Mulheres UL (µg) 19 a 30 anos 50 19 a 30 anos 50 31 a 50 anos 50 31 a 50 anos 50 51 a 70 anos 50 51 a 70 anos 50 Colina Homens UL (g) Mulheres UL (g) 19 a 30 anos 3,5 19 a 30 anos 3,5 31 a 50 anos 3,5 31 a 50 anos 3,5 51 a 70 anos 3,5 51 a 70 anos 3,5 Vitamina A Homens UL (µg) Mulheres UL (µg) 19 a 30 anos 3.000 19 a 30 anos 3.000 31 a 50 anos 3.000 31 a 50 anos 3.000 51 a 70 anos 3.000 51 a 70 anos 3.000 Tiamina Homens UL Mulheres UL 19 a 30 anos ND 19 a 30 anos ND 31 a 50 anos ND 31 a 50 anos ND 51 a 70 anos ND 51 a 70 anos ND Riboflavina Homens UL Mulheres UL 19 a 30 anos ND 19 a 30 anos ND 31 a 50 anos ND 31 a 50 anos ND 51 a 70 anos ND 51 a 70 anos ND Tabela 2.2 UL para homens e mulheres de 19 a 70 anos (continuação)
26 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Tabela 2.2 UL para homens e mulheres de 19 a 70 anos (continuação) Cálcio Homens UL (g) Mulheres UL (g) 19 a 30 anos 2,5 19 a 30 anos 2,5 31 a 50 anos 2,5 31 a 50 anos 2,5 51 a 70 anos 2,5 51 a 70 anos 2,5 Fósforo Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 4 19 a 30 anos 4 31 a 50 anos 4 31 a 50 anos 4 51 a 70 anos 4 51 a 70 anos 4 Ferro Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 45 19 a 30 anos 45 31 a 50 anos 45 31 a 50 anos 45 51 a 70 anos 45 51 a 70 anos 45 Zinco Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 40 19 a 30 anos 40 31 a 50 anos 40 31 a 50 anos 40 51 a 70 anos 40 51 a 70 anos 40
27 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Cromo, vitamina K, vitamina B12, ácido pantotênico e bio- tina. Homens Mulheres UL 19 a 30 anos ND 19 a 30 anos ND 31 a 50 anos ND 31 a 50 anos ND 51 a 70 anos ND 51 a 70 anos ND FONTE: Adaptado de Food and Nutrition Board. Instituto of Medicine. National Academies ND: não foi possível estabelecer este valor Para prescrição de suplementos alimentares por nutricionista, é necessário também que o composto vitamínico não esteja registrado no Ministério da Saúde como Medicamento. O site para consulta é http:// www7.anvisa.gov.br/datavisa/Consulta_Produto/consulta_medicamento.asp O profissional nutricionista também prescreve substâncias bioativas e probióticos isolados com alegação de pro- priedades funcionais e/ou saúde, apresentadas como formas farmacêuticas (cápsulas, comprimidos, tabletes, pós, granulados, pastilhas, suspensões e soluções). Os produtos são classificados em: carotenóides, fitoesteróis, flavo- nóides, fosfolipídios, organossulfurados, polifenóis e probióticos, de acordo com a Resolução nº 2 de 07 de janeiro de 2002. Alguns trechos em destaque (nosso) Resolução nº 2 de 07 de janeiro de 2002. Resolução Nº 2 DE 07 DE JANEIRO DE 2002. Tabela 2.2 UL para homens e mulheres de 19 a 70 anos (continuação)
28 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Substância Bioativa: é o nome da substância bioativa, seguido do nome da fonte da qual foi extraída a substân- cia bioativa, acompanhada da forma de apresentação do produto. Probiótico: é o nome do probiótico, acompanhado da forma de apresentação do produto.3.1.1. A substância bioativa deve estar presente em fontes alimentares. Pode ser de origem natural ou sintética,desde que comprova- da a segurança para o consumo humano. A substância bioativa deve ser segura para o consumo humano, sem necessidade de orientação e ou acompa- nhamento médico, a não ser que seja dirigido a grupos populacionais específicos. Vitaminas e ou Minerais podem ser adicionados, desde que o consumo diário do produto indicado pelo fabri- cante não ultrapasse 100% da IDR e não prejudique a biodisponibilidade de qualquer dos componentes do produ- to. O produto sujeito a esta norma deve ser apresentado nas formas sólida, semi-sólida ou líquida, tais como table- tes, comprimidos, drágeas, pós, cápsulas, granulados, pastilhas, soluções e suspensões. Substâncias ativas classificadas como medicamento não podem ser prescritos por nutricionista. Um exemplo é a isoflavona, princípio ativo da soja (Glycine max L.) e 5 -hidroxitriptofano ou 5HTP (derivado do triptofano e registra- do no medicamento). Fitoterápicos Legislação A Resolução publicada pelo Conselho Federal de Nutrição nº 402 de 06 de agosto de 2007 regulamenta a pres- crição de fitoterápicos pelo profissional nutricionista. Alguns trechos importantes da resolução: Resolução do Conselho Federal de Nutrição N 402 de 06 de Agosto de Art. 4º
29 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos O nutricionista terá total autonomia para prescrever os produtos objetos desta Resolução, quando julgar conve- niente a necessidade de complementação da dieta de indivíduos ou grupos, atuando isoladamente ou como mem- bro integrante de uma equipe multiprofissional de saúde. As formas farmacêuticas permitidas para o uso pelo profissional nutricionista são exclusivamente as de uso oral, tais como: I – infuso; II – decocto; III – tintura; IV – alcoolatura; V – extrato. Art. 6°. O nutricionista não poderá prescrever aqueles produtos cuja legislação vigente exija prescrição médica. A Resolução que regulamente esta prática pelo nutricionista classifica Fitoterapia baseada na Portaria 971/ MS/2006 “Terapêutica caracterizada pelo uso de plantas medicinais em suas diferentes formas farmacêuticas, sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal” Substâncias ativas isoladas ou misturas obtidas pela adição de substâncias ativas isoladas não são consideradas produtos fitoterápicos. Prescrição por nutricionista A Resolução nº 402 de 06 de agosto de 2007 publicada pelo Conselho Federal de Nutrição explicita que o nutri- cionista pode prescrever fitoterápicos que: a) tenham estudos clínicos comprovando sua eficácia; b) sem prescrição de princípio ativo isolado da planta; c) que não estejam na lista de fitoterápicos sob prescrição médica.
30 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Conforme Resolução nº 89, de 16 de março de 2004; Resolução nº 5, de 11 de dezembro de 2008;Resolução nº10, de 09de março de 2010 e Resolução n.º 17, de 24 de fevereiro de 2000), os fitoterápicos que estão classifica- dos “sob prescrição médica” são: Arctostaphylos uva-ursi Spreng / Uva-ursi; Cimicifuga racemosa (L.) Nutt. / Cemicifuga; UrbEchinacea purpurea Moench / Equinácea; Ginkgo biloba L. / Ginkgobiloba; Hypericum perforatum L. / Hipérico; Piper methysticum Forst. f. / Kava-kava; Valeriana officinalis / Valeriana. Recomenda-se ao nutricionista o acompanhamento das publicações da Anvisa, que atualizam com frequência a relação de drogas vegetais notificadas e a lista de medicamentos fitoterápicos de registro simplificado. O nutricionista pode prescrever fitoterápico em cápsula? Esta é uma dúvida que ainda cerca os profissionais nutricionistas. A resolução do CFN 402, de 2007, regulamen- ta a prescrição de fitoterápicos pelo profissional nutricionista e não trata de derivados de droga vegetal, mas so- mente de plantas in natura frescas ou como droga vegetal. Portanto, a Resolução do CFN nº 402/2007 regulamenta a prescrição fitoterápica de plantas in natura frescas, ou como droga vegetal/planta medicinal nas diferentes for- mas farmacêuticas e não abrange os Medicamentos Fitoterápicos, pois estes são regulamentados pelas resoluções da Anvisa, inclusive a prescrição. A distinção entre medicamento, drogas vegetais ou plantas medicinais não é feita pela forma de apresentação (cápsulas, comprimidos, etc), tampouco na forma de preparo, mas pela matéria-prima de fabricação do conteúdo, concentração do princípio ativo, e UL (Tolerable Upper Intak Levels), além de sua alegação terapêutica. Quanto aos derivados de drogas vegetais, devemos observar que, se considerados tais como: infuso, decocto, tintura, alcoolatura e extrato, incluídos como formas farmacêuticas, têm permitida a sua prescrição por nutricionis-
31 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos tas, desde que não estejam catalogados pela Anvisa com seu uso restrito sob prescrição médica, pois neste caso são considerados como medicamentos fitoterápicos de uso restrito. Registro dos Suplementos e Fitoterápicos Industrializados Produtos fitoterápicos ou suplementos alimentares industrializados devem ser registrados no Ministério da Saú- de. O número de registro pode servir como consulta não somente para verificar aprovação do produto frente aos órgãos regulamentadores, mas também para verificar se a prescrição está liberada para prescrição por nutricionista. Os números de registro definitivos devem ter 13 (treze) dígitos, mas na embalagem pode contar somente 9 (nove) dígitos, já que o fabricante não é obrigado a colocar na embalagem os últimos quatro números. É o primeiro dígito que vai classificar o produto. Caso o produto inicie com o número 1 está registrado como medicamento e não deve ser prescrito por nutricionistas. Se iniciar com número 4, 5 ou 6 pode ser prescrito por nutricionistas.
32 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos REFERÊNCIAS 1. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Lei nº 8.234, de 17 de setembro de 1991. Regulamenta a profissão de nutricionista e determina outras providências. Disponível em HTTP:// www.anvisa.gov.br 2. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Portaria nº 32, de 13 de janeiro de 1998. Fixar a identidade e as características mínimas de qualidade a que devem obedecer os Suplementos Vitamínicos e ou de Minerais. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 3. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução Conselho Federal de Nutricio- nistas nº 390 de 22 de novembro de 2006. Regulamenta a prescrição dietética de suplementos nutricionais pelo nutricionais e dá outras providências. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 4. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução do Conselho Federal de Nutri- ção nº 402 de 06 de agosto de 2007. Regulamenta a prescrição fitoterápica pelo Nutricionista de plantas in natura frescas, ou como droga vegetal nas suas diferentes formas farmacêuticas, e dá outras providências. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 5. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Portaria 971/ MS/2006 . Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br6. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução nº 89, de 16 de março de 2004. Determinar a publicação da "LISTA DE REGISTRO SIMPLIFICADO DE FITOTERÁPI- COS".Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 7. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução nº10, de 09de março de 2010. Dispõe sobre a notificação de drogas vegetais junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e dá outras providências. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 8. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução n.º 17, de 24 de fevereiro de 2000 . Dispõe sobre o registro de medicamentos fitoterápicos. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br
33 9. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Portaria n º 40, de 13 de janeiro de 1998 . Regulamento que estabelece normas para Níveis de Dosagens Diárias de Vitaminas e Minerais em Medica- mentos. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 10. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária RDC nº 2 de 07 de janeiro de 2002. Aprovar o Regulamento Técnico de Substâncias Bioativas e Probióticos Isolados com Alegação de Propriedades Fun- cional e ou de Saúde, constante do anexo desta Resolução. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 11. CERQUEIRA, F.M.; MEDEIROS, M.H.G.;AUGUSTO, O. Antioxidantes dietéticos: controvérsias e perspectivas. Quim. Nova, v. 30, n.2, p.441-449, 2007 12. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). National Research Council. Dietary reference intakes (DRIs): recommended intakes for individual, vitamins for vitamina C, vitamin E, selenium and carotenoids. Washington (DC): National Aca- demy Press; 2004. Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos
34 3 - PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL Leandro Medeiros Ana Paula Pujol
35 Prescrição nutricional ma formulação nutricional e/ou fitoterápica é composta por princípios ativos e coadjuvantes técnicos. a) Princípios ativos: responsáveis pela ação farmacológica, ou seja, a(s) substância(s) responsável(is) pelo “efeito” desejado do suplemento; b) Coadjuvantes técnicos: conhecidos como excipientes ou adjuvantes, são substâncias em geral inertes, cuja função é estabilizar a fórmula em nível químico, físico ou microbiológico, além de garantir processabilidade de fabricação e modificar a solubilidade dos princípios ativos (a fim de reduzir toxicidade ou aumentar sua absorção). São adicionados a quase todas as fórmulas disponíveis no mercado, industrializadas ou manipuladas, salvo raras exceções e/ou conforme critério do nutricionista. Exemplos: diluentes, flavorizantes, edulcorantes, antioxidantes, conservantes, corantes, agentes umedecedores, lubrificantes etc. Formas farmacêuticas Forma ou base farmacêutica é a apresentação final do produto farmacêutico, que será utilizado para administrar o fármaco, através de uma determinada via biológica de administração. Exemplos: cápsula, pó, “shake”, pós-efervescentes, goma, tintura, xarope, solução, suspensão, flaconete, pastilha, gotas, entre outras. Existem diversas formas farmacêuticas disponíveis no mercado, porém o nutricionista pode prescrever somente aquelas utilizadas de uso oral, conforme legislação vigente. A via sublingual também é uma via importante para administração de vitaminas conforme estudos de biodisponibilidade de nutrientes, como a vitamina B12, e que serve como alternativa às condições adversas à via oral, porém não está regulamentada do ponto de vista legal, ficando a critério de o nutricionista fazer uso ou não. A indústria farmacêutica cada vez mais diferencia suas formas farmacêuticas e torna a administração de suplementos e fitoterápicos mais "agradáveis" ao uso, tornando mais confortável a posologia e, assim, contribuindo para adesão ao tratamento. A escolha da forma farmacêutica depende principalmente da natureza físico-química do fármaco, do mecanismo de ação, do local de ação do medicamento e da dosagem – quantidade de fármaco na forma farmacêutica. Para escolha da forma farmacêutica também é necessário verificar as vantagens e desvantagens que cada uma oferece, bem como a melhor aceitação organoléptica e a disponibilidade financeira do paciente. U
36 Prescrição nutricional Tabela 3.1 Formas farmacêuticas de uso oral e sublinguais Formas farmacêuticas sólidas para via oral Cápsulas São formas farmacêuticas sólidas de forma e capacidade variáveis, contendo normalmente uma dose unitária de um ou mais ingredientes ativos. Estas podem, ainda, ser de consistência dura (cápsulas gelatinosas duras) ou mole (cápsulas gelatinosas moles), se apresentadas de consistência flexível e elástica. Estas, ao contrário das cápsulas duras, podem acondicionar soluções oleosas, suspensões e emulsões. Independentemente do tipo de cápsulas, na produção do invólucro de gelatina, devem ser adicionados conservantes devido à natureza da sua composição que pode sofrer degradação microbiana. O preenchimento das cápsulas gelatinosas duras pode ser manual, com auxílio de pequenos encapsuladores manuais, semiautomáticos, ou ainda, com máquinas totalmente automatizadas. Em contrapartida, o preenchimento das cápsulas moles envolve uma etapa de soldagem de duas metades das unidades, o que é possível com o uso de máquinas próprias para esse fim. Por esse motivo, nas farmácias de manipulação e em pequenos laboratórios são mais comumente empregadas cápsulas duras. As farmácias de manipulação adquirem cápsulas oleosas de laboratórios específicos e realizam o envase e rotulagem do produto. Formas farmacêuticas de uso oral Formas farmacêuticas sublinguais Sólidas Cápsulas Comprimidos Drágeas Pós Pastilhas/jujubas Pirulitos Comprimidos Pastilhas Líquidas Soluções Xaropes Suspensões Solução/gotas Semissólidas Géis
37 Prescrição nutricional Vantagens:  Fácil deglutição;  Número de adjuvantes reduzidos;  Boa estabilidade em relação às demais formas farmacêuticas;  Protege contra luz, ar e outros pós (não contra umidade);  Fácil identificação (cor ou impressão serigrafada);  Mascaram de forma eficaz o sabor e odor desagradável de alguns fármacos;  Limitado potencial de incompatibilidades;  Boa biodisponibilidade (de 10 a 20 minutos para absorção);  Versatilidade para o preparo de fórmulas em pequenas quantidades e/ou com doses individualizadas. Desvantagens:  Maior custo de produção;  Fácil adesão à parede do esôfago;  Não pode ser partida (não-fracionável);  Restrição de uso a pacientes com dificuldades de deglutição;  Comporta volume reduzido em uma formulação;  Corante utilizado nas cápsulas. Exemplo de prescrição: Posologia: Tomar 1 dose com o almoço. As cápsulas possuem diversos tamanhos e compreendem diferentes capacidades conforme demonstrado na Vitamina C 100 mg Zinco quelado 50 mg Aviar em cápsulas 30 doses
38 Prescrição nutricional As cápsulas possuem diversos tamanhos e compreendem diferentes capacidades conforme demonstrado na tabela 3.2. Tabela 3.2 Capacidade média de cápsulas de acordo com o tamanho. Fonte: Adaptado de Tecnologia Farmacêutica (2004) Uma dose equivale a uma cápsula? Como cada cápsula possui um volume específico, portanto limitado, a partir da prescrição da formulação, a farmácia de manipulação irá identificar se todos os componentes da fórmula prescrita poderão ser comportados em uma cápsula apenas. Caso não seja possível, deverá ocorrer o que chamamos de fracionamento ou aviamento da dose, reduzindo proporcionalmente a concentração dos componentes pela metade, terço, quarto ou a mínima fração possível, ajustando então o número de cápsulas a serem ingeridas e inserindo excipientes complementares como descrito na Tabela 3.3. A escolha dos excipientes para preenchimento dependerá da composição da fórmula, que vai determinar as suas características físico-químicas, químicas e microbiológicas, ficando o farmacêutico responsável por esta etapa e, assim, garantir a qualidade do produto. Em caso de dúvidas, ele deve informar ao nutricionista sobre esta composição de excipientes. A farmácia informará de forma clara ao paciente a mudança da relação cápsulas-doses, expresso em etiquetas no próprio produto manipulado. Tamanho Capacidade média 000 750 mg 00 500 mg 0 400 mg 01 350 mg 02 250 mg 03 200 mg 04 150 mg
39 Prescrição nutricional Tabela 3.3 Exemplo de fracionamento ou aviamento da dose Pós É a forma farmacêutica sólida contendo um ou mais princípios ativos secos e com tamanho de partícula reduzido, com ou sem excipientes. Esta forma farmacêutica possibilita trabalhar com doses elevadas que são limitadas pelo volume de cápsulas e tamanho de comprimidos. Em termos gerais, uma fórmula na qual a dosagem de princípios ativos em que sua soma supere 500mg, pode viabilizar a manipulação desta fórmula em pó, que pode se apresentar como base comum, efervescente ou na consistência de “shakes”. Estes pós podem ser acondicionados diretamente em potes (quando não há necessidade de precisão da dose e/ou menor baixo potencial de instabilidade físico-químico/microbiológico) ou em sachês, também conhecidos como envelopes (quando existir necessidade de precisão de dose e/ou risco potencial de instabilidade físico-químico/microbiológico significativo). Efervescentes É o pó contendo, em adição aos ingredientes ativos, substâncias ácidas e carbonatos ou bicarbonatos, os quais liberam dióxido de carbono quando o pó é dissolvido em água. É destinado a ser dissolvido ou disperso em água antes da administração. Vantagens:  Com a presença do CO2 livre, pode mascarar o sabor desagradável leve a moderado de princípios ativos salgados e/ou amargos; Fórmula prescrita pelo nutricionista Produto manipulado final Fórmula Vitamina C.................. 700 mg Vitamina E .................... 400 UI Aviar em cápsulas ..... 30 doses Vitamina C ............... 350 mg Vitamina E ................ 200 UI Contém .................60 cápsulas Equivalência 1 dose = 1 cápsula? 1 dose = 2 cápsulas! Posologia Tomar 1 cápsula ao dia Por motivos técnicos, tomar 2 cápsulas ao invés de 1
40 Prescrição nutricional  São de fácil deglutição;  Apresentação diferenciada, o que pode melhorar a adesão à terapia;  Melhor complacência do paciente;  Em geral, apresenta boa palatabilidade;  Os componentes ativos veiculados são mais rapidamente absorvidos pelo trato gastrointestinal em relação às formas sólidas de cápsulas e comprimidos de liberação imediata (comprimidos comuns). Desvantagens:  Baixa estabilidade físico-química e química (prazo de validade curto);  Pouco tolerado em pacientes com refluxo gastresofágico;  A dispersão ou dissolução em água ou bebidas aumenta a percepção do sabor dos componentes, por isto, princípios ativos com sabor desagradável forte não devem ser veiculados nesta forma. O uso de pós-efervescentes com dosagens superiores a 10g de princípios ativos não é recomendado, pois aumenta a necessidade de excipientes efervescentes, o que promove ingestão de conteúdo cítrico e de bicarbonato, gerando possivelmente desequilíbrio eletrolítico. Formas de prescrição: Posologia: Tomar 1 dose 3 vezes ao dia 1. O sabor variará de acordo com a viabilidade farmacotécnica. Por esta razão, deve-se consultar o farmacêutico para saber quais as opções de sabores sensorialmente viáveis para a fórmula em questão. 2. O termo “q.s.p.” significa “quantidade suficiente para”, que é um termo utilizado em fórmulas farmacêuticas para determinar o número de doses ou volume ou quantidade total do produto farmacêutico. Convencionalmente, é utilizado na prescrição de todas as formas farmacêuticas, exceto cápsulas e comprimidos. L-Glutamina 5 g Aviar em base efervescente qsp 30 doses
41 Prescrição nutricional “Shakes” Esse nome é oficialmente não reconhecido pelas autoridades sanitárias, mas assim conhecidos pelo mercado como produtos de maior espessura após sua dispersão em água ou bebidas. São misturas de pós, que consistem de princípios ativos adicionados a veículo que contém valor nutricional agregado e consistência física mais espessa. São indicados para veicularem nutrientes e fitoterápicos. Fornecidos na forma de pó, o paciente utiliza uma dose recomendada do produto, seja utilizando um medidor padronizado (quando não há necessidade de precisão da dose), ou mesmo utilizando sachês/envelopes (quando há necessidade de precisão da dose), dispersa na água, homogeneizada, para posterior ingestão. Vantagens:  Os componentes ativos veiculados são mais rapidamente absorvidos pelo trato gastrointestinal em relação às formas sólidas de cápsulas e comprimidos;  São de fácil deglutição;  Podem possuir valor nutricional agregado, sendo também um complemento/suplemento alimentar;  Pode mascarar o sabor desagradável leve a moderado de princípios ativos. Desvantagens:  Se manipulado ou fabricado em potes, são mais difíceis de transportar;  A dispersão ou dissolução em água ou bebidas aumenta a percepção do sabor dos componentes, por isto, princípios ativos com sabor desagradável forte não devem ser veiculados nesta forma;  Apresentam menor estabilidade físico-química e microbiológica quando comparadas às formas sólidas;  Paciente fica exposto a sistema de medida caseira (não preciso). Exemplo de prescrição: Posologia: Tomar 2 doses ao dia (10:00h e 16:00h). Citrus aurantium (extrato seco) 300 mg Camellia sinesis (extrato seco) 500 mg Garcinia Camboja (extrato seco) 250 mg Phaseolus vulgaris (extrato seco) 1.000 mg Aviar em base shake qsp* 30 doses
42 Prescrição nutricional  O sabor variará de acordo com a viabilidade farmacotécnica. Por esta razão, deve-se consultar o farmacêutico para saber quais as opções de sabores sensorialmente viáveis para a fórmula em questão. Formas farmacêuticas nutricionais contemporâneas: sucos, sopas, sorvetes, frappés, leites, iogurtes, caldas e mousses. Com o desenvolvimento do mercado nutricional para farmácias de manipulação nos últimos anos, houve uma retomada na pesquisa, desenvolvimento e inovação de formas farmacêuticas que apresentem aspecto físico de alimento ou bebida, na finalidade de reduzir o impacto do aspecto medicamentoso que as formulações apresentam, favorecendo assim a adesão do tratamento pelo paciente. Do ponto de vista farmacotécnico, os sucos, sopas, sorvetes, frappés, leites, iogurtes, caldas e mousses são manipulados, dispensados e, portanto, classificados como forma farmacêutica pó, para serem reconstituídos em água, leite ou sucos de frutas, tornando o aspecto final do produto um alimento ou bebida. Portanto, mesmo o nutricionista prescrevendo nestas formas farmacêuticas, a farmácia de manipulação deve, por razões legais e sanitárias, rotular o produto como pó para reconstituição (uso oral). É muito importante que o nutricionista se certifique com o farmacêutico se a fórmula que é pretendida a prescrição nestas formas farmacêuticas apresentam comprovação de testes de estabilidade e sensoriais, seja por estudos próprios ou por literatura farmacêutica confiável, uma vez que, conforme legislação vigente é de responsabilidade da farmácia garantir a qualidade do produto farmacêutico no prazo de validade determinado e, dessa forma, favorecer a eficácia e segurança do tratamento. Pastilhas É a forma farmacêutica sólida que contém um ou mais princípios ativos, usualmente, em uma base adocicada e com sabor. É utilizada para dissolução ou desintegração lenta na boca. Pode ser preparada por modelagem, ou por compressão, que podem ter ação local (cavidade bucal) ou sistêmica (via oral). Existem três tipos de pastilhas: duras, mastigáveis e gomosa, as quais permitem a adição de quantidades de fármacos que totalizem até 2 a 3 g.
43 Prescrição nutricional Pastilhas gomosas: gomas de colágeno/gelatina Gomas são formas farmacêuticas classificadas como pastilhas mastigáveis ou gomosas, pois são ricas em gelatina, e possuem característica macia e flexível, o que dá a sua característica mastigável. Dependendo da farmácia de manipulação, pode possuir de um a dois gramas de colágeno hidrolisado e de até um grama de gelatina. Esta quantidade de colágeno hidrolisado na composição promove a suplementação deste nutriente que possui propriedades benéficas para as articulações, ossos, pele e anexos, pois estimula a produção endógena do colágeno nestes tecidos, pelo aumento do aporte de precursores de sua síntese, como peptídeos (prolilglicina, hidroxiprolilglicina, lisilprolina) e de aminoácidos (prolina, glicina, lisina, e derivados hidroxilados). Vantagens:  Mascaram facilmente o sabor de fármacos de sabor leves a moderados;  Menos irritantes para a mucosa bucal;  Possuem atrativo sensorial de cor, odor, paladar e consistência, favorecendo a adesão à terapia;  Proporcionam a inclusão de colágeno hidrolisado simultaneamente. Desvantagens:  Não permitem a veiculação de fármacos termos sensíveis ou de sabor desagradável forte;  Possuem custo de produção elevado. Exemplo de prescrição: Sabores: Morango, Tutti-Frutti, Creme Menta, Abacaxi e Limão*. * O sabor variará de acordo com a viabilidade farmacotécnica. Por esta razão, deve-se consultar o farmacêutico para saber quais as opções de sabores sensorialmente viáveis para a fórmula em questão. Colágeno Hidrolisado 2 g Glicina 200 mg Ascorbato de cálcio 300 mg Vitamina D3 400 UI Aviar em gomas de colágeno qsp 15 doses
44 Prescrição nutricional Pastilhas mastigáveis: chocolates Com estudos experimentais farmacêuticos é possível fazer uso de suplementos nutricionais e fitoterápicos em tabletes de chocolates (pastilhas mastigáveis), evitando o gosto amargo de algumas substâncias e proporcionando os benefícios do cacau simultaneamente. Os chocolates para manipulação, em geral, devem possuir quantidade elevada de cacau (mínimo 50%) de fornecedores de insumos com autorização para comercializar estes chocolates como insumos farmacêuticos. Algumas farmácias disponibilizam a base farmacêutica sem lactose e sem açúcar, direcionados a pacientes com restrições. Os tabletes de chocolate pesam 5 ou 10g e podem comportar até 2g de compostos ativos. Exemplo de prescrição: Posologia: Comer 1 unidade, 1 vez ao dia, antes das refeições. *O peso do chocolate vai depender do processo de manipulação, das propriedades físicas, físico-químicas e organolépticas do insumo. Por esta razão, sugere-se deixar que a farmácia defina o tamanho e peso do chocolate. Vantagens:  Mascaram facilmente o sabor de fármacos de sabor leves a moderados;  Menos irritantes para a mucosa bucal;  Possuem atrativo sensorial de cor, odor, paladar e consistência, favorecendo a adesão terapêutica;  Geram aporte dos compostos bioativos e nutrientes do cacau. Desvantagens:  Não permitem a veiculação de fármacos termossensíveis ou de sabor desagradável forte;  Possuem custo de produção elevado. Glucomanan 500 mg Aviar em chocolates* 10 doses
45 Prescrição nutricional Formas farmacêuticas líquidas para via oral Solução Oral É a forma farmacêutica líquida, límpida e homogênea, que contém um ou mais princípios ativos dissolvidos em um solvente adequado ou numa mistura de solventes miscíveis. Vantagens:  Os componentes ativos veiculados são mais rapidamente absorvidos pelo trato gastrointestinal em relação às formas sólidas;  Possui homogeneidade da dose e não requer agitação mecânica;  São mais fáceis de deglutir, condição importante para pacientes pediátricos ou geriátricos, ou para aqueles em condições crônicas que afetam a capacidade de deglutição de formas sólidas. Desvantagens:  Mais difíceis de transportar;  A solubilização realça o sabor dos fármacos (princípios ativos com sabor desagradável moderado a forte não devem ser veiculados nesta forma);  Apresentam menor estabilidade físico-química e microbiológica (relacionado às formas sólidas);  Paciente pode ficar exposto a sistema de medida caseira (não preciso). Xaropes São preparações aquosas concentradas à base de açúcar ou um substituto do açúcar, com ou sem agentes flavorizantes e substâncias medicinais ou nutricionais. Apresentam não menos que 45% de sacarose ou outros açúcares em sua composição. Vantagens:  Apresentam boa conservação microbiológica (meio hipertônico);
46 Prescrição nutricional  Possibilitam correção de sabor da formulação (efeito edulcorante). Desvantagem:  Contra indicados para pacientes diabéticos. Neste caso, deve-se utilizar o xarope dietético. Suspensões Orais São preparações que contém partículas finamente divididas da substância ativa dispersa de forma relativamente uniforme em um veículo no qual essa substância apresente solubilidade mínima. As partículas sólidas são insolúveis na fase líquida e tendem a sedimentar. Porém, devem ser facilmente dispersas com agitação. Vantagens:  Forma farmacêutica ideal para veicular ingredientes ativos insolúveis;  Opção para veicular fármacos de sabor desagradável (a suspensão realça menos o gosto quando comparada com a solução);  Ideal para converter formas farmacêuticas sólidas (comprimidos) em uma forma líquida, para pessoas com dificuldades de deglutição;  O fármaco encontra-se finamente dividido, portanto sua dissolução pode ocorrer mais rapidamente nos fluidos do trato gastrointestinal do que formas farmacêuticas sólidas.  Possibilidade de formulações extemporâneas (com uso em até 48h após o preparo). Desvantagem: Fármacos potentes insolúveis empregados em pequenas doses não devem ser preferencialmente veiculados na forma de suspensão devido ao maior risco de erro na sua administração;
47 Prescrição nutricional Exemplo de prescrição: Posologia: Tomar 2 doses ao dia. 1. Caberá ao farmacêutico analisar qual o melhor tipo de veículo e assim, a forma farmacêutica adequada (se solução, xarope ou suspensão oral), para a manipulação da fórmula prescrita, baseando-se na solubilidade e compatibilidade físico-química dos princípios ativos prescritos pelo nutricionista. 2. O sabor variará de acordo com a viabilidade farmacotécnica. Por esta razão, deve-se consultar o farmacêutico para saber quais as opções de sabores sensorialmente viáveis para a fórmula em questão. Flaconetes: formas farmacêuticas? Flaconetes são comumente e erroneamente classificados como formas farmacêuticas. São, na verdade, embalagens primárias do produto farmacêutico, que comportam soluções ou suspensões orais. É, portanto a embalagem que está em contato direto com seu conteúdo durante todo o tempo. Considera-se material de embalagem primária: ampola, bisnaga, envelope, estojo, flaconete, frasco de vidro ou de plástico, frasco-ampola, cartucho, lata, pote, saco de papel e outros. Porém, podem ser solicitados conforme viabilidade farmacotécnica. Vitamina E 100 UI Vitamina C 200 mg Zinco (quelado) 15 mg Vitamina D3 400 UI Cobre (quelado) 1 mg Veículo qsq 5 ml Aviar 30 doses
48 Prescrição nutricional Exemplo de prescrição: Posologia: Tomar 1 doses 2 vezes ao dia, antes das refeições. Formas farmacêuticas semissólidas para via oral O exemplo de forma farmacêutica semissólida destinada para administração de fármacos pela via oral é o gel comestível, muito utilizado em produtos com aplicação na nutrição esportiva. É composto basicamente por água, agentes espessantes (gelatina e/ou polímeros) e demais adjuvantes que contribuem sensorialmente (sabor, cor, odor). Podem ser incorporadas grandes quantidades de insumos farmacêuticos ativos, geralmente, até 25% da quantidade total do produto. Vantagens:  Forma farmacêutica ideal para veicular ingredientes ativos em grandes concentrações e de forma alternativa aos pós;  Os componentes ativos veiculados são mais rapidamente absorvidos pelo trato gastrointestinal em relação às formas sólidas;  Possui homogeneidade e individualização da dose;  São mais fáceis de deglutir, condição importante para pacientes pediátricos ou geriátricos, ou para aqueles em condições crônicas que afetam a capacidade de deglutição de formas sólidas;  São de fácil transporte. Desvantagens:  A solubilização na base gelificada realça o sabor dos fármacos (princípios ativos com sabor desagradável DL-metionina 200mg Cynara scolymus L (extrato seco) 100mg Betaina anidra 50mg Cloridrato de Colina 20mg Veículo qsq 5 ml Aviar em flaconetes 30 doses
49 Prescrição nutricional moderado a forte não devem ser veiculados nesta forma);  Apresentam menor estabilidade físico-química e microbiológica (relacionado às formas sólidas). Exemplo de prescrição: Posologia: Consumir 1 a 2 doses, 1 hora antes do treino. Formas farmacêuticas para via sublingual São formas farmacêuticas sólidas ou líquidas, destinadas à administração de nutrientes pela via sublingual. Não atravessa o trato gastrointestinal (TGI), lançado diretamente na circulação pela artéria carotídea. Por não atravessar o TGI, não sofre efeito de primeira passagem hepática. Com isso, o início da ação é mais rápido e permite a absorção de nutrientes sensíveis à metabolização pré-sistêmica. Por falta de evidências científicas e segundo a legislação vigente, os fitoterápicos não devem ser utilizados por esta via de administração. Uma vez que o comportamento farmacocinético da via sublingual é distinto da via oral, no qual o pico de concentração plasmática geralmente é maior e alcançado com maior rapidez, havendo o risco de toxicidade sistêmica com nutrientes, faz-se necessária a aplicação dos três critérios para o uso racional desta via de administração, baseados em evidências científicas, que são os seguintes:  Instabilidade conhecida do nutriente aos fluidos do TGI e sua microbiota;  Metabolização pré-sistêmica (enteral e/ou hepática) que inative o fármaco;  Baixa biodisponibilidade por via oral do(s) nutriente(s) (gerada pelas características de absorção destes e/ ou estado fisiopatológico do paciente) associada à comprovação de biodisponibilidade clinicamente significativa pela via sublingual (exemplo: vitamina B12);  Necessidade de rápida reposição nutricional (estados carenciais emergenciais) associada à indisponibilidade de administração pela via parenteral. Maltodextrina 5 g BCAA 2 g Aviar em gel oral qsp 30 doses
50 Assim, a determinação da forma farmacêutica estará em função da preferência posológica do paciente. Exemplo de prescrição de forma farmacêutica líquida: Posologia: Aplicar 10 gotas na cavidade sublingual, 2 vezes ao dia, entre as refeições. *SL é a sigla oficial para o termo ‘sublingual’. Exemplo de prescrição de forma farmacêutica sólida: Posologia: Inserir 1 comprimido na cavidade sublingual, 1 vezes ao dia, entre as refeições. Tópicos especiais da prescrição nutricional Substâncias queladas Um quelato ou quelado é um composto químico formado por um íon metálico associado a várias ligações covalentes a uma estrutura heterocíclica de compostos orgânicos, como aminoácidos, peptídeos ou polissacarídeos. O nome quelado provém da palavra grega chele, que significa garra ou pinça, referindo-se à forma pela qual os íons metálicos são “aprisionados” no composto. Prescrição nutricional L-taurina 150 mg Veículo SL* qsp 10 gotas Aviar 30 doses Vitamina B12 200 mcg Aviar em comprimidos SL qsp 30 doses Figura 3.1: Mineral (M) quelado com grupamento orgânico de aminoácido.
51 Prescrição nutricional Os minerais quelados são importantes especialmente do ponto de vista da biodisponibilidade. Por isto, tratando -se da suplementação de minerais, em que ocorre maior comprometimento na biodisponibilidade, pode ser um alternativa para evitar competição intraluminal. Também não dependem do ácido clorídrico para absorção, sendo uma interessante alternativa para indivíduos com hipocloridria e possuem a vantagem de não interagir com nutrientes da dieta e medicamentos. Dentre as limitações do uso dos minerais quelados está o custo. Por envolverem maior tecnologia e complexidade no processo de produção, substâncias queladas tornam-se mais onerosas que substâncias não queladas. Outra limitação é a manipulação. A maioria dos minerais quelados são higroscópicos, retendo água com facilidade. Na manipulação de cápsulas torna-se necessária a adição de agentes absorventes para evitar que o mineral endureça. O fator de correção também pode limitar o uso de minerais quelados, pois, em geral, aumenta muito o volume da formulação, restringindo a utilização da forma farmacêutica cápsulas, devido ao número excessivo das mesmas. O sabor dos minerais quelados pode ser também uma barreira para a utilização de formas farmacêuticas de uso extemporâneo (pós), líquidos ou semissólidos de uso oral, pois, no geral, podem apresentar sabores desagradáveis com percepção amarga, salgada e/ou metálica. Em uma prescrição nutricional, a quantidade prescrita do mineral deve referir-se ao mineral puro quelado. Logo, o farmacêutico deve calcular a quantidade do mineral quelado correspondente à dosagem do mineral puro, utilizando o cálculo do fator de correção. O cálculo é feito dividindo a quantidade do mineral prescrito pela concentração do produto e multiplicando por 100 conforme tabela 3.4. Tabela 3.4 Cálculo da quantidade total por dose do insumo a partir do fator de correção de minerais quelados. As quantidades de minerais quelados inseridas por dose posológica variará, portanto, de acordo com o teor do Dosagem prescrita Teor do mine- ral no insumo Fator de cor- reção Cálculo Quantidade total por dose do insumo Cálcio (quelado) 100 mg 20% (1/5) 5 100 x 5 500 mg Magnésio (quelado) 100 mg 25% (1/4) 4 100 x 4 400 mg
52 Prescrição nutricional As quantidades de minerais quelados inseridas por dose posológica variará, portanto, de acordo com o teor do mineral no insumo, além de outros aspectos físicos (como densidade aparente) e físico-químicos (como higroscopia), estando então sob responsabilidade do laboratório tais cálculos de correção e procedimentos de manipulação e o profissional nutricionista, responsável apenas pela dosagem do elemento (aspecto clínico). Uma formulação de minerais quelados pode resultar em um volume grande de cápsulas, sendo mais indicado, portanto na manipulação de outras formas farmacêuticas sólidas (pós), líquidas (suspensão, solução, xarope) ou semissólidas (géis), conforme viabilidade farmacotécnica. Receituário O receituário do profissional nutricionista deve conter o nome e dados da clínica e do profissional, incluindo o número de registro no Conselho Regional de Nutrição. O A receita deve ser preenchida com a data; fórmula, que deve conter os insumos ativos e suas respectivas dosagens, forma farmacêutica e número de doses; posologia; tempo determinado de utilização da fórmula; carimbo e assinatura do profissional conforme apresentado na figura 3.2. A grafia deve ser a mais clara possível e a letra legível. O paciente deve também ser orientado a não repetir a formulação sem o consentimento do profissional, uma vez que o uso não indicado de uma fórmula por um indivíduo sadio ou enfermo, mesmo contendo apenas nutrientes e/ou fitoterápicos, pode apresentar riscos à sua saúde. Esta informação deve estar claramente registrada na receita. A formulação deve ser explicada ao paciente pessoalmente pelo nutricionista sobre aspectos de eficácia (uso indicado e posologia), segurança (possíveis efeitos adversos, precauções, contraindicações, interações com medicamentos e/ou alimentos, riscos de toxicidade em caso de sobre dose) e qualidade (armazenamento, prazo de validade), estando também à farmácia responsável por orientar o paciente em caso de dúvidas.
53 Prescrição nutricional Figura 3.2 Exemplo de uma prescrição nutricional Drª Ana Paula Pujol Nutricionista CRN10 XXXX 26/05/2012 Maria Clara da Silva Complementação Nutricional—Uso Oral __________________________________ Ana Paula Pujol Nutricionista CRN10 XXXX Rua Ladeira da Silva, 35, Bairro Centro. Camboriú, SC. Telefones (47) 5555 5555 Colágeno Hidrolisado 2 g Glicina 200 mg Ascorbato de cálcio 300 mg Vitamina D3 400 UI Aviar em gomas de colágeno qsp 15 doses
54 4 - INTERAÇÕES NUTRICIONAIS
55 Interações nutricionais m dos fatores que interferem na biodisponibilidade dos minerais diz respeito às interações que ocorrem entre os mesmos. De acordo com Couzi et al. (1993), as interações entre minerais podem ocorrer de forma direta ou indireta. As interações diretas são geralmente fenômenos competitivos que ocorrem durante a absorção intestinal ou utilização tecidual, enquanto que as indiretas ocorrem quando um mineral está envolvido no metabolismo do outro, de modo que a deficiência de um acarreta num prejuízo de função do outro. Os riscos potenciais de interações adversas entre nutrientes aumentam quando existe um desequilíbrio na ingestão destes. A ingestão excessiva de um nutriente pode interferir com a absorção, excreção, transporte, armazenamento, função ou metabolismo de um segundo nutriente (COZOLINO,2009). Os fatores alimentares influenciam na absorção dos nutrientes e, portanto, na biodisponibilidade. Os nutrientes são divididos em dois grupos: facilitadores ou inibidores da absorção, podendo atuar distintamente de acordo com o nutriente. Pela mucosa intestinal, alguns facilitadores podem contribuir para melhora da captação de nutrientes e os inibidores para redução da absorção dos nutrientes (REIS, 2004). A tabela 4.1 descreve os nutriente facilitadores e inibidores da absorção de vitaminas e sais minerais através de um compilado de estudos científicos acerca do assunto. Tabela 4.1 Nutrientes facilitadores e inibidores da absorção de vitaminas e sais minerais Nutriente Facilitadores Inibidores Cálcio Vitamina D, lactose, magné- sio, vitamina C, lisina, argini- na e vitaminas do complexo B Ferro, excesso de proteínas, fibras solú- veis e sódio, fosfatos, fitatos, zinco, ce- lulose, arginatos Cobre *NE Níveis elevados de cálcio, ferro, zinco, cádmio, molibdênio, vitamina C e fruto- se , fitatos e taninos Ferro Cobre, vitamina C, vitamina A,ácidos orgânicos, aminoáci- dos, proteína de carne, argi- nina, histidina, lipídeos, TCM (Triglicerídeos de Cadeia Mé- dia) e frutose Cálcio, cobalto, níquel, manganês, zin- co, cádmio, fibra alimentar, oxalatos, fosfatos, polifenóis, proteína de soja e do ovo, fibras, fitatos, tanino Folacina *NE Fibras solúveis, vitamina C e zinco U
56 Interações nutricionais Nutriente Facilitadores Inibidores Selênio Proteínas, aminoácios sulfu- rados, metionina, vitamina E, arginina, histidina, lipídeos, Triglicerídeo de Cadeia Mé- dia, frutose vitaminas. A e C em altas doses e tam- bém outros antioxidantes. Enxofre e metais pesados Vitamina A e beta caroteno Gorduras, proteínas e vita- mina E, ferro** e zinco. Pectina, goma guar, celulose e farelo de trigo Vitamina E Gorduras, principalmente Triglicerídeos de Cadeia Mé- dia (TCM) Ácidos graxos poli-insaturados (PUFA, do inglês polyunsaturated fatty acid), vitamina A, farelo de trigo e pectina. Zinco Vitamina A, peptídeos, histi- dina, ácido glutâmico, tripto- fano e cobre Ferro, cálcio, fitatos, fósforo, cádmio, cro- mo, selênio, fosfato, oxalatos, fibras, ex- cesso de ácido fólico e taninos Manganês *NE Cálcio, fósforo e ferro Cromo *NE Ferro Iodo Selênio Cloro Molibdênio *NE Sulfato Potássio Magnésio *NE Tiamina (Vitamina B1) Sódio, potássio e outras vita- minas do complexo B *NE Biotina *NE Ácido alfa lipóico Riboflanina (Vitamina B2) Vitaminas do complexo B *NE Niacina (Vitamina B3) Vitaminas do complexo B *NE Piridoxina (Vitamina B6) Tiamina, riboflavina e tripto- fano Proteína Tabela 4.1 Nutrientes facilitadores e inibidores da absorção de vitaminas e sais minerais
57 Interações nutricionais Nutriente Facilitadores Inibidores Ácido Fólico (Vitamina B9) Vitamina B12 e vitamina B6 *NE Ácido Pantotênico (Vitamina B5) Outras vitaminas do comple- xo B *NE Vitamina C Ferro, flavonóides cítricos e quercetina Ingestão elevada pode causar depleção de cobre. Vitamina D Cálcio e fósforo Ferro, cobre e manganês Vitamina E TCM Ácidos graxos poliinsaturados Vitamina K *NE Vitaminas A e E Folato *NE Zinco Ômega 3 (ácido linolênico) Vitamina E *NE *NE– Não encontrado na literatura **A deficiência de ferro reduz a mobilização de vitamina A no fígado e o seu transporte para circulação Fonte: Adaptado de PUJOL, 2011 Tabela 4.1 Nutrientes facilitadores e inibidores da absorção de vitaminas e sais minerais
58 Interações nutricionais REFERÊNCIAS 1. COZZOLINO, S. M. F. Biodisponibilidade de nutrientes. 3 ed. São Paulo: Manole, 2009 2. Zempleni J, Trusty TA, Mock DM. Lipoic acid reduces the activities of biotin.dependent carboxylases in rat liver. J Nutr , v.127, p.1776–81, 1997. 3. ZELLO, G. A.; WYKES ,L. F.; BALL, R. O., et al. Recent advances in methods of assessing dietary amino acid requirements for adult humans. J Nutr; v.125, p. 2907–2915, 1995. 4. ZEMPLENI, J.; TRUSTY, T. A. MOCK DM. Lipoic acid reduces the activities of biotin.dependent carboxylases in rat liver. J Nutr; v. 127, p. 1776–81, 1997. 5. BLUM, A.; PORAT, R.; ROSENSCHEIN, U. et al. Clinical and inflammatory effects of dietary L.arginine in patients with intractable angina pectoris. Am J Cardiol; v. 83, p. 1488–1490, 1999. 6. WATANABE, G.; TOMIYAMA, H.; DOBA, N. Effects of oral administration of L.arginine on renal function in patients with heart failure. J Hypertens; v.18, p. 229–234, 2000. 7. GAREWAL, H. S.; KATZ, R. V.; MEYSKENS, F., et al. ß.Carotene produces sustained remission in patients with oral leukoplakia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg; v.125, p.1305–1310, 1999. 8. ESTRADA, A.; YUN, C. H.; VAN KESSEL, A. et al. Immunomodulatory activities of oat beta.glucan in vitro and in vivo. Microbiol Immunol; v. 41, p. 991–998, 1997. 9. BELL, S.; GOLDMAN, V. M.; BISTRIAN, B. R. et al. Effect of beta.glucan from oats and yeast on serum lipids. Crit Rev Food Sci Nutr;v. 39, p. 189–202, 1999. 10. RICHER, S.; STILES, W.; STATKUTE, L. et al. Double.masked, placebo.controlled, randomized trial of lutein and antioxidant supplementation in the intervention of atrophic age.related macular degeneration: the Veterans LAST study (Lutein Antioxidant Supplementation Trial). Optometry;v. 75, p. 216–230, 2004. 11. SINGH, R. B.; NEKI, N. S.; KARTIKEY, K. et al. Effect of coenzyme Q10 on risk of atherosclerosis in patients with recent myocardial infarction. Mol Cell Biochem; v. 246, p.75–82, 2003.
59 Interações nutricionais 12. MIZUNO, K.; TANAKA, M.; NOZAKI, S. et al. Antifatigue effects of coenzyme Q10 during physical fatigue. Nutrition, v. 24, p. 293–299, 2008. 13. LUOSTARINEN, R.; WALLIN, R.; WIBELL, L. et al. Vitamin E supplementation counteracts the fish oil.induced increase of blood glucose in humans. Nutr Res; v. 15, p. 953–968, 1995. 14. SHEEHAN, J. P.; WEI, I. W.; ULCHAKER, M.;TSERNG, K. Y. Effect of high fiber intake in fish oil.treated patients with non.insulin.dependent diabetes mellitus. Am J Clin Nutr; v. 66, p.1183–1187, 1997. 15. ADLER, A. J.; HOLUB, B. J. Effect of garlic and fish.oil supplementation on serum lipid and lipoprotein concentrations in hypercholesterolemic men. Am J Clin Nutr; v. 65, p. 445–450, 1997. 16. STERNBERG, E. M.; VAN WOERT, M. H.; YOUNG, S. N. et al. Development of a scleroderma.like illness during therapy with L.5.hydroxytryptophan and carbidopa. N Engl J Med; v. 303, p.782–787, 1980. 17. VAN DOKKUM, W.;WEZENDONK, B.; SRIKUMAR, T. S.; VAN DEN HEUVEL EG. Effect of nondigestible oligosaccharides on large.bowel functions, blood lipid concentrations and glucose absorption in young healthy male subjects. Eur J Clin Nutr, v.57, p.1-7. 1999. 18. VUKSAN,V.; SIEVENPIPER, J. L.; OWEN, R. et al. Beneficial effects of viscous dietary fiber from Konjac.mannan in subjects with the insulin resistance syndrome: results of a controlled metabolic trial. Diabetes Care, v.23, p. 9– 14, 2000. 19. POOLSUP, N.; SUTHISISANG, C.; CHANNARK, P.; KITTIKULSUTH, W. Glucosamine long.term treatment and the progression of knee osteoarthritis: systematic review of randomized controlled trials. Ann Pharmacother; v. 39, p. 1080–7, 2005. 20. WILKENS, P.; SCHEEL, I. B.; GRUNDNES, O. et al. Effect of glucosamine on pain.related disability in patients with chronic low back pain and degenerative lumbar osteoarthritis: a randomized controlled trial. JAMA;v. 304, p.45–52, 2010. 21. KIM, L. S.; AXELROD, L. J.; HOWARD, P.; et al. Efficacy of methylsulfonylmethane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. Osteoarthritis Cartilage; v. 14, p. 286–94, 2006. 22. CESARON, M. R.; BELCARO, G.; STUARD S, et al. Kidney flow and function in hypertension: protective effects of pycnogenol in hypertensive participants..a controlled study. J Cardiovasc Pharmacol Ther; v. 15, p. 41.6, 2010.
60 23. JOHNSTON, C. S.; RETRUM, K. R.; SRILAKSHMI, J. C. Antihistamine effects and complications of supplemental vitamin C. J Am Diet Assoc; v. 92, p. 988–9, 1992. 24. CHEN, C. K.; PACE.ASCIAK, C. R. Vasorelaxing activity of resveratrol and quercetin in isolated rat aorta. Gen Pharm; v. 27, n. 2, p. 363–6, 1996. 25. VINSON, J. A.; BOSE, P. Comparative bioavailability to humans of ascorbic acid alone or in a citrus extract. Am J Clin Nutr; v. 48, p. 601–4, 1988. 26. BRONS, C.; SPOHR, C.; STORGAARD, H.; et al. Effect of taurine treatment on insulin secretion and action, and on serum lipid levels in overweight men with a genetic predisposition for type II diabetes mellitus. Eur J Clin Nutr; v. 58, p. 1239.47, 2004. 27. COUZI, F.; KEEN, C.; GERSHWIN, M. E.; MARESHI, J. P. Nutritional implications of the interactions between minerals. Progr. Food Nutr. Scie., v. 17, p. 65.87, 1993. 28. VINSON JÁ, BOSE P. Comparative bioavailability to humans of ascorbic acid alone or in a citrus extract. Am J Clin Nutr, v.48, p.601–4, 1988. 29. Vinson JA, Bose P. Comparative bioavailability of synthetic and natural vitamin C in guinea pigs. Nutr Rep Int, v.27, p.875–9,1983. 30. Civitelli, R; Villareal, DT; Agnusdei, D et al. Dietary L.lysine and calcium metabolism in humans. Nutrition, v.8, p.400–5, 1992. 31. Flodin, NW. The metabolic roles, pharmacology, and toxicology of lysine. J Am Coll Nutr, v.16, p.7–21 1997*review+. 32. PUJOL, A.P. Nutrição Aplicada à Estética. Rio de Janeiro: Editora Rúbio, 2011. 33. Karina, AL. Iniciação a Prescrição de Suplementação Magistral. 2009. 34. REIS, Nelzir Trindade. Nutrição Clínica Interações. Rio de Janeiro: Rubio, 2004. Interações nutricionais
61 5 - EFEITOS COLATERAIS
62 Possíveis efeitos colaterais Açaí extrato seco: não há evidências de efeitos colaterais descritos na literatura. DOSE DIÁRIA MÁXIMA - Não estabelecida Ácido alfa lipoico: quando consumido em doses superiores podem provocar efeitos gastrointestinais. Seus efeitos colaterais são raros, porém incluem erupção cutânea e hipoglicemia em pacientes diabéticos. Pessoas que tenham deficiência de vitamina B1, como, por exemplo, alcoólatras, devem tomar vitamina B1 atrelada ao ácido alfa-lipoico.1, 2 O uso do ácido lipóico tem sido associado a alguns casos de Síndrome da Insulina Auto-Imune, uma condição caracterizada por hipoglicemia com altos níveis de insulina e produção de auto anticorpos contra a insulina.3 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 600 mg Ácido fólico: é provavelmente seguro para a maioria das pessoas. Altas doses de ácido fólico podem causar cólicas abdominais, diarreia, erupção cutânea, distúrbios do sono, irritabilidade, náuseas, dores de estômago, mudanças de comportamento, reações alérgicas, convulsões, flatulência, excitabilidade e outros efeitos colaterais. Não é tóxico, porém altas doses podem mascarar anemia perniciosa. Um estudo com 2928 gestantes com suplementação de 5 mg de ácido fólico aumentou em 70% o risco de mortalidade por câncer, principalmente de mama. Porém, mais estudos ainda são necessários para comprovar tal relação. 4,5,6,7 Algumas pesquisas sugerem que a ingestão de ácido fólico em doses de 800-1200 mcg pode aumentar o risco de ataque cardíaco em pessoas que têm problemas cardíacos. Outra pesquisa sugere que tomar essas altas doses podem também aumentar o risco de câncer cólon8 e de próstata.9 DOSE DIÁRIA MÁXIMA UL e ANVISA - 1000 mcg Agar Agar: é um produto não tóxico, não oferecendo perigo, pois não é absorvido no Trato Gastrointestinal. 10 Pode ocasionar desconforto gastrointestinal e flatulência especialmente se não for consumido com água.11 DOSE DIÁRIA MÁXIMA: Não estabelecida
63 Possíveis efeitos colaterais Antocianinas/ mirtilo/ Vaccinium myrtillus/ LingoMAX® - possibilidade de interferir com inibidores da agregação plaquetária (aspirina) e anticoagulantes. Em caso de gastrite ou úlcera gastroduodenal, os taninos podem provocar agravamento. Doses elevadas ou o uso prolongado das folhas podem causar intoxicações crônicas que, em animais de laboratório, originam caquexia, anemia, icterícia, agitação aguda e distonia.12, 13 DOSE DIÁRIA MÁXIMA: Não estabelecida Arginina: não deve ser ingerido por pessoas com glaucoma ou herpes vulgar (labial ou genital), em virtude da possibilidade de que a arginina pode estimular a replicação do vírus. Também não é recomendado para pessoas que tenham sofrido infarto do miocárdio ou com doença da artéria coronária estabelecida e pessoas com hipotensão arterial. Devido à ação vasodilatadora, também se deve evitar o uso concomitante com anticoagulantes e pode potencializar medicamentos hipotensores. O excesso na suplementação pode elevar a produção do óxido nítrico indutível, ocasionando um efeito adverso, como elevação da pressão arterial e vasoconstrição. Um estudo com doses entre 20-30g demonstrou que pode proporcionar desconforto abdominal, vômitos e diarreia. 14, 15, 16 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 15 mg Agnus castus (Vitex agnus castus): é um fitoterápico seguro17 . Pode ocasionar raramente problemas gastrointestinais, dor de cabeça, vertigem, cansaço e boca seca 18 , além de acne, distúrbios menstruais, prurido, eritema e rash cutâneo19 . Estudos realizados em humanos e animais determinaram que o Vitex agnus castus é seguro para a maioria das mulheres em idade fértil, não devendo ser usado durante a gravidez e lactação. A segurança não foi determinada em crianças e os efeitos colaterais são raros e observados apenas em 1-2% dos pacientes monitorados; algumas mulheres observaram apenas aumento do fluxo menstrual durante o tratamento. Devido aos efeitos dopaminérgicos do fitoterápico, poderá ocorrer interação medicamentosa, com o enfraquecimento da ação dos antagonistas da dopamina (antipsicóticos) administrados conjuntamente. Também não recomenda-se o seu uso em conjunto com terapia de reposição hormonal ou em mulheres com baixa produção de FSH (Hormônio Folículo Estimulante) . 20, 21 DOSE DIÁRIA MÁXIMA*: 200 mg (extrato seco)
64 Possíveis efeitos colaterais Betacaroteno: ingestão de altas doses ou alteração genética no metabolismo do betacaroteno pode causar carotenodermia, caracterizada pela coloração alaranjada da pele, principalmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés.22 A carotenodermia não é prejudicial, mas pode contribuir para um diagnóstico errado de icterícia. A suplementação de 30 mg/dia de betacaroteno e palmitato de retinil 25. 000 (UI/dia) durante 4 anos, disponibilizada para 18.314 indivíduos com elevado risco de câncer de pulmão, mostrou elevação em 28 % da incidência da doença em fumantes, sem nenhum efeito sobre qualquer outro tipo de neoplasia.23 Alguns estudos em animais têm mostrado que a suplementação de betacaroteno associada ao consumo excessivo de álcool pode aumentar o volume do fígado.24 Por isto, pessoas que ingerem álcool diariamente e alcoólatras devem evitar a suplementação com betacaroteno.25 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 100 mg Betaglucanas: alguns estudos mostram não apresentar hepatotoxicidade importante em humanos e modelos animais. Por ser estimulante de células de defesa imunitária, há possibilidade de que doenças com características inflamatórias podem ser agravadas pelo consumo de betaglucanas como, por exemplo, na aterosclerose. No entanto, são necessários mais estudos. 26, 27 DOSE DIÁRIA MÁXIMA*– 10 g Bioflavonoides cítricos: sem efeitos adversos consistentes. O uso de catequinas tem sido associado a anemia, destruição das células vermelhas do sangue e urticária. Estes efeitos diminuíram quando o tratamento foi interrompido. 28, 29 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 800 mg Biotina: não há evidências de efeitos colaterais descritos na literatura.30 DOSE DIÁRIA MÁXIMA ANVISA* – 2,5 mg
65 Possíveis efeitos colaterais Bio- Arct®: não há evidências de efeitos colaterais descritos na literatura. Porém, por ser rico em arginina, deve ter as precauções indicadas para o uso do aminoácido. DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 1000 mg Boro: ingestões excessivas podem causar náusea, vômito, diarreia, erupções de pele e fadiga, rubor na pele, excitação, convulsões, depressão e colagem vascular. Dose letal reportada para adultos tem sido de 15 a 20 g/dia e para crianças 3 a 6 g/dia.31 Baixas doses não foram ligadas à toxicidade. Um estudo duplo-cego de 2,5 mg de boro por dia, durante dois meses, causou piora nos suores noturnos em 21 de 43 mulheres, embora os mesmos sintomas melhoraram em outras 10 mulheres do estudo.32 Outro estudo mostrou que 3 mg diariamente resultou em aumento de estrogênio e testosterona. Elevação do estrogênio também foi observada em mulheres tomando 2,5 mg/dia. Esse aumento pode ser preocupante, em virtude de aumentar a probabilidade do risco de neoplasias. Entretanto, nenhum risco de câncer tem sido relatado em áreas do mundo que ingerem altas doses de boro.33 Suplementos de boro devem ser evitados no caso de insuficiência renal.34 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 20 mg Brocolinol®: em estudo clinico randomizado, placebo controlado, duplo cego de fase I de segurança, tolerância e farmacocinética de doses repetidas de um extrato de brócolis contendo glucorafanina ou sulforafano, não revelou qualquer evento sistêmico clinico ou adverso significativo que poderiam ser atribuídos aos extratos.35 Um estudo de segurança dose escalonado não indicou qualquer reação adversa quando doses tão elevadas quanto 340 nmol de sulforafano sob a forma de extrato de brócolis foram aplicados topicamente no antebraço de humanos sadios.35 De qualquer forma, há alguns relatos na literatura que as brássicas, em geral, podem exercer uma atividade antitireoidiana por inibir a TPO – Tireoperoxidase. A hidrólise de alguns glicosinalatos encontrados nos vegetais crucíferos pode levar à produção de goitrina, uma sustância capaz de interferir na síntese dos hormônios tireoidianos.36 Porém, ainda não há um consenso na literatura que justifique a exclusão destes alimentos e suplementos para indivíduos com alterações tireoidianas. DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 2000 mg
66 Possíveis efeitos colaterais Cacau em pó (Theobroma cacao): o único efeito adverso do cacau pode estar relacionado a doses elevadas por suas sementes conterem cafeína que pode causar efeitos secundários relacionados, tais como nervosismo, aumento da frequência urinária, insônia e um aumento no batimento cardíaco.37 DOSE DIÁRIA MÁXIMA - Não estabelecida Cafeína: acredita-se que a ação estimulante da cafeína no Sistema Nervoso Central envolva a estimulação do sistema nervoso simpático, aumentando a liberação e a ação das catecolaminas, que, por sua vez, levam a taquicardia, sudorese, dilatação dos brônquios e pupilas. Após o consumo da bebida contendo cafeína, algumas pessoas relatam sintomas de inquietação e estimulação simpática exacerbada, como insônia, tremor e taquicardia, portanto doses mais elevadas poderiam afetar o sistema nervoso central, gerando efeitos adversos em indivíduos mais sensíveis à cafeína. Alimentos e suplementos que contenham cafeína não são indicados para pacientes hipertensos e indivíduos com gastrite. O uso de cafeína parece influenciar, também, o padrão de consumo de cocaína e anfetamina, podendo aumentar a vulnerabilidade ao abuso destes psicoestimulantes. hsrA cafeína também não deve ser associada a levotiroxina, pois pode reduzir a absorção do fármaco. 38, 39, 40, 41, 42 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 420 mg Cálcio: até 1.200 mg por dia não provoca efeitos colaterais.43 Distúrbios no metabolismo do cálcio resultam em efeitos colaterais, como formação de litíase, insuficiência renais e síndrome da hipercalemia.44 Pacientes com hiperparatireoidismo, doença renal crônica ou litíase renal não devem exceder a suplementação de cálcio. Uma metanálise constatou que em longo prazo a suplementação de cálcio foi associada ao aumento de aproximadamente 30% na incidência de infartos do miocárdio,45 porém uma pesquisa mais recente mostrou que a suplementação de cálcio em um período prolongado não resultou em aumento da incidência de morte relacionada à doença cardiovascular.46 Podem ocorrer relatos de obstipação e flatulência com o uso de suplementos de cálcio. DOSE DIÁRIA MÁXIMA UL – 2.500 mg | ANVISA - 1.500 mg
67 Possíveis efeitos colaterais Camellia sinensis: pode haver o aparecimento dos seguintes efeitos secundários: nervosismo, insônia taquicardia. Os taninos podem provocar moléstias gástricas, náuseas e vômitos, principalmente em infusões concentradas. É contraindicado o uso em pacientes que possuam gastrite, úlceras gastroduodenais, ansiedade, insônia, taquicardia e aumento da pressão arterial sistólica. A presença de taninos no chá também pode interferir a absorção de nutrientes, minerais (ferro) ou com as atividades de enzimas digestivas.47 As bases xantínicas, sobretudo a cafeína, apresentam uma ação diurética e estimulante do sistema nervoso e cardiorrespiratório. A teoflina tem ação inotrópica positiva. Por seu conteúdo em taninos, o extrato etanólico de chá verde pode provocar náuseas e vômitos. Estudo mostrou que o consumo de Camellia sinensis foi associado a três casos de desordens hepáticas, com elevação de ALT, bilirubina e fosfatase alcalina. Todos os pacientes se recuperaram. Há ainda treze relatos de hepatite em mulheres que tomaram o mesmo extrato por 9 dias a 5 meses.48,49,50 É importante ressaltar que nos casos em que houve hepatotoxicidade havia histórico de doença hepática pregressa e/ou uso de medicamentos hepatotóxicos associados ao tratamento com o fitoterápico.51 Alguns estudos identificaram efeitos adversos leves para o consumo de produtos à base de catequinas do chá verde, tais como: gases, irritação gástrica e queimação. Outros pesquisadores sugerem a possibilidade de uma reação alérgica a componentes do extrato de Camellia sinensis ou a uma idiossincrasia metabólica. A contaminação durante o crescimento das folhas ou durante o processo de produção do extrato também é sugerida. 159 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 1000 mg (extrato seco) Capsiate TG®/ capsaiscina: os efeitos colaterais podem incluir irritação do estômago, sudorese, rubor e corrimento nasal. São contraindicados em casos de hipersensibilidade a alguns componentes para a preparação dos capsinóides. Altas doses de drogas que contenham componentes concentrados de capsaiscina, se administrados por longos períodos, podem causar gastrite crônica e úlcera duodenal por ser irritante de mucosas, hepatotoxidade, prejuízo na função renal e efeitos neurotóxicos. Pode interferir na absorção de medicamentos inibidores da MAO (monoamina oxidase) e de anti-hipertensivos.52 DOSE DIÁRIA MÁXIMA*– 30 mg (extrato seco)
68 Possíveis efeitos colaterais Cassiolamina (Cassia nomame): assim como todos os inibidores da lipase, o extrato de Cassia nomame pode inibir a absorção de vitaminas lipossolúveis, como vitaminas A, D, E e de carotenóides como betacaroteno e licopeno. Quando estes nutrientes são suplementados, devem ser ingeridos pelo menos duas horas antes ou após o uso do fitoterápico. Hipertensos, portadores de doenças cardíacas, gestantes e lactantes devem evitar o consumo do fitoterápico.53 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 1000 mg (extrato seco) Castanha da índia (Aesculus hippocastanum L.) – reações como espasmo muscular, náusea moderada, vômito e urticária raramente podem ocorrer. Doses adequadas em geral são bem toleradas, enquanto que a escina (princípio ativo do fitoterápico) ocasionalmente pode provocar gastrite, quando administrada na forma de infusão ou extrato fluido. Em altas doses pode causar efeitos colaterais como tonturas, dor de cabeça, dores de estômago e prurido, além de irritar o trato gastrointestinal. Pacientes com insuficiência renal, hepática ou com lesões da mucosa digestiva não devem consumir o fitoterápico. Não deve ser utilizado em casos de distúrbios hemorrágicos conhecidos e recomenda-se não administrar via oral por períodos superiores a seis meses.54 Também não se recomenda associar com sais alcalinos, ferro, iodo e taninos, já que podem interferir com a absorção. DOSE DIÁRIA MÁXIMA - 600 mg (extrato seco) ou 120 mg de escina Cavalinha (Equisetum arvenses): é contraindicado nas disfunções cardíacas e renais, em casos de gastrite e úlcera duodenal. Deve-se evitar o uso por períodos longos, pois pode ocasionar dores de cabeça, tenesmo (sensação dolorosa na bexiga ou na região anal, provocada pela necessidade frustrada de urinar ou defecar), anorexia e disfagia. Equisetum arvenses também pode ocasionar a deficiência de tiamina e diminuir os níveis de glicose sérica em pessoas com diabetes.55 DOSE DIÁRIA MÁXIMA - 1000 mg (extrato seco)
69 Possíveis efeitos colaterais Cardo Mariano (Silymbum marianum): pode provocar um efeito laxante. Outros efeitos colaterais menos comuns são náusea, diarreia, indigestão, flatulência, inchaço, plenitude ou perda de apetite. Quando administrado conjuntamente com a iombina ou com a fentolamina tem efeito antagonista. DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 35 mg/kg de peso corporal Carotenoides (licopeno, luteína, zeaxantina): em doses elevadas, os carotenoides podem ter o seu efeito pró- oxidante. Altas concentrações podem alterar as propriedades de membranas biológicas, influenciando a permeabilidade a toxinas, ao oxigênio ou metabólitos.56, 57 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* LICOPENO – 90 mg LUTEÍNA – 20 mg ZEAXANTINA – 5 mg Centella asiática: de modo geral a Centella é bem tolerada nas doses adequadas. Altas doses por via oral pode provocar cefaleias, vertigens, hipotensão arterial e estados narcóticos leves a moderados. Tem apresentado, em alguns casos, efeitos hepatotóxicos e depressores do Sistema Nervoso Central (SNC). Quando consumida em doses acima de 50 mg por Kg de peso, há uma possível implicação de carcinogênese de pele, dermatite alérgica, prurigem e fotosensibilidade. É contraindicada a pessoas alérgicas às plantas angiospérmicas da família Apiaceae; Esta família inclui espécies como a salsa e a cenoura.58 Em alguns pacientes se observou uma elevação do colesterol total e desta forma deve-se prescrever com muita cautela nos casos de hipercolesterolemia familiar.59 Indivíduos com alterações hepáticas como hepatite também devem evitar o uso. DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - No uso interno, recomenda-se não ultrapassar da dose de 500-600 mg do pó da droga, ou dez gotas do extrato, três vezes ao dia. Máximo de 13,6 mg de asiaticosídeos.
70 Possíveis efeitos colaterais Chapéu de couro (Echinodorus macrophelum): não há evidências de efeitos colaterais descritos na literatura. Essa planta ainda precisa de mais estudos toxicológicos para afirmar os seus efeitos adversos. 60 DOSE DIÁRIA MÁXIMA - Não estabelecida Citrus aurantium/ sinetrol®: por ter ação adrenérgica não específica, pode atuar em diversos sistemas (cardiovascular, músculo-esquelético, gastrointestinal e respiratório). Efeitos adversos de ordem cardiovascular podem ocorrer com mais frequência, como aumento da pressão arterial, arritmias ventriculares, agitação e insônia. Não deve ser utilizado em pacientes com doenças cardiovasculares, hipertensão, doenças hepáticas, renais, gastrite, úlceras gastroduodenais, colite ulcerosa, doença de Crohn, epilepsia, doença de Parkinson ou outras enfermidades neurológicas.61 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 1200 mg Cobre: os efeitos colaterais de suplementos de cobre ainda não são claros, mas, em combinação com o zinco, até 3 mg por dia é considerado seguro.62 Em excesso pode promover dor epigástrica, gosto metálico na boca, salivação excessiva, náuseas, vômitos, diarreia, câimbras, além de lesões hepáticas. Pode também ocorrer dor de estômago, redução da pressão arterial diastólica, anemia, hemólise, necrose hepática, taquicardia, convulsões e coma.62 DOSE DIÁRIA MÁXIMA UL – 100O µg ANVISA – 9 mg Colágeno: não há evidências de efeitos colaterais descritos na literatura. Porém, pode-se observar em alguns casos desconforto gastrointestinal revertido pela suspensão do produto.63 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 20 g
71 Possíveis efeitos colaterais Coleus forskohlii/forskolina: pode promover hipercloridria gástrica. Indivíduos com gastrite ou úlcera não devem usar. Por elevar a testosterona também não é indicado nos casos de hiperandrogemia. 64 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 500 mg do extrato seco padronizado a 18% de forskolin Crisina: não deve ser utilizada nos casos de hipoestrogenismo e/ou excesso de hormônios andrógenos. 65 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 7 mg/kg de peso corpora Cistina/Cisteína: dose diária de cisteína superior a 1,2 gramas pode levar a um aumento do estresse oxidativo. Grandes quantidades de cisteína, aminoácido do qual é derivado NAC (N-acetil-cisteína) pode ser tóxico para as células nervosas e este efeito foi demonstrado em ratos.66 Outro fator é o aumento de excreção urinária do zinco e cobre.67 Portanto, zinco e cobre devem ser adicionados na suplementação com cisteína quando este aminoácido for utilizado por períodos prolongados.68, 69 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 2 g Coenzima Q10: não há evidências de efeitos colaterais descritos na literatura. DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 100 mg Cromo: evitar em pacientes com anemia já que o cromo reduz absorção de ferro pela ligação da transferrina. Altas concentrações por longo tempo podem causar danos mitocondriais, apoptose e efeitos mutagênicos.70 DOSE DIÁRIA MÁXIMA ANVISA - 1.000 µg
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  • 4. 4 NUTRICOSMÉTICOS: Receitas e Formulações para a Beleza Copyright© 2012 IEPN – Instituto de Ensino e Pesquisa em Nutrição LTDA ISBN 978-85-912838-2-8 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito do IEPN – Instituto de Ensino e Pesquisa em Nutrição LTDA. Produção e Capa IEPN – Instituto de Ensino e Pesquisa em Nutrição LTDA. Correção Ortográfica Márcia Elisa Haeser Editoração Djoni Borges de Carvalho Fotos Cid Moreira Fotografias CNPJ05.591.311/0001-96 IEPN - Instituto de Ensino e Pesquisa em Nutrição Rua Getúlio Vargas, 112, sala 105 - Centro Camboriú, SC - CEP: 88340-000 Telefone: (47) 3365 5531 E-mail: contato@institutoapp.com.br Instituto Ana Paula Pujol Ltda ME Rua Getúlio Vargas, 112, sala 106 - Centro Camboriú, SC - CEP: 88340-000 Telefone: (47) 3365 5531 E-mail: contato@institutoapp.com.br www.iappshop.com.br
  • 5. Dedicatória Dedico esta obra aos amores e inspiração da minha vida: minha filha Maria Eduarda e meu esposo Djoni 5
  • 6. Agradecimento Aos Mercadinhos São Luiz, Fortaleza, CE, por viabilizar a execução das receitas com o fornecimento dos insumos. 6
  • 7. Colaboradores Criação e execução das Receitas: Nívea Maria Albuquerque Dias Nutricionista clínica, formada pela Universidade de Fortaleza Unifor. Extensão universitária no Programa Interdisciplinar de Nutrição aos Transtornos Alimentares e Obesidade – PRONUTRA. Pós graduada em Nutrição Aplicada à Estética pelo Centro Universitário Leonardo da Vinci- Instituto Catarinense de Pós Graduação, João Pessoa, PB. Kesley Almeida de Oliveira Acadêmica do Curso Bacharelado em Nutrição da Faculdade Estácio do Ceará. Capítulo Prescrição Nutricional: Leandro Medeiros Farmacêutico graduado pela Universidade Federal de Pernambuco. Especialista em Docência do Ensino Superior pela Universidade Gama Filho. Especialista em Manipulação Alopática Magistral pela Associação Nacional dos Farmacêuticos Magistrais. Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Inovação Terapêutica, pela Universidade Federal de Pernambuco, com linha de pesquisa em tecnologia farmacêutica de nutracêuticos. Docente e coordenador acadêmico dos núcleos de farmácia e nutrição do IDE Cursos-PE/Faculdade Redentor-RJ. Docente titular das disciplinas de Fitoterapia e Suplementação Nutricional dos cursos de pós-graduação em nutrição clínica e estética dos instituto de ensino Instituto Ana Paula Pujol-SC e faculdades FAVIP-PE, FIP-PB e FARN -RN. Colaboração: Pâmella Cristine Duarte Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Itajaí-SC Mestranda em Ciências Farmacêuticas pela Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), SC, área de concentração - Produtos naturais e substâncias bioativas. Nutricionista do Núcleo de Atenção a Saúde da Família - NASF - Balneário Piçarras, SC. Andrielle Petry Acadêmica do Curso de Nutrição da Universidade do Vale do Itajaí, SC Estagiária do Departamento de Ensino do Instituto Ana Paula Pujol. Luana Bertamoni Acadêmica do Curso de Nutrição da Universidade do Vale do Itajaí, SC Estagiária do Departamento de Ensino do Instituto Ana Paula Pujol. 7
  • 8. Apresentação necessidade de pertencer ao grupo social, possuindo traços e contornos corporais condizentes com os padrões existentes, tão necessários para o equilíbrio psíquico do indivíduo, faz da imagem pessoal um elemento fundamental para a caracterização da saúde plena e, do ponto de vista econômico, para sua inserção no mercado de trabalho. Assim, neste mundo orientado pelo mercado, não ficaria fora do sistema o culto ao corpo, que passa a ser objeto de manipulação por parte do mercado, com suas atuais estruturas de produção e consumo, alimentado pela mídia de massa. Estimulados pelo crescimento considerável deste mercado da beleza, surgem os “nutricosméticos”, que possuem na formulação compostos bioativos de origem vegetal, sais minerais, aminoácidos, vitaminas e fitoterápicos, os quais atuam isoladamente ou em sinergia, promovendo a beleza por meio de um corpo saudável. A rigor, não poderíamos chamá-los de nutricosméticos, pois esta terminologia não é reconhecida do ponto de vista legal. No Brasil, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) enquadra os produtos nutricosméticos na categoria de alimentos funcionais, substância bioativa, suplementos nutricionais ou fitoterápicos, dependendo da natureza do produto. Um projeto para definir padrões e harmonizar os apelos mercadológicos dos benefícios desses complementos ainda está em discussão, mas embora a Anvisa não classifique ou registre nenhum produto como nutricosmético e esse nome seja apontado por especialistas na área da beleza como mais uma invenção de marketing, a comunidade científica reforça que o conceito de que “beleza começa de dentro” cresce a cada dia. Este conceito surgiu da hipótese de que esta não pode ser nutrida somente por meio da utilização de cremes hidratantes e soluções tópicas. Esta hipótese é fortalecida por inúmeros estudos científicos de revisão e experimentais que relacionam o consumo de suplementos e fitoterápicos com a melhora da pele, celulite, flacidez, fortalecimento de cabelos e unhas e fotoproteção oral. Prova do crescimento dos “nutricosméticos” é o desenvolvimento e lançamento de produtos nutricionais com fins estéticos por grandes empresas do ramo da alimentação como Nestlé®, Danone® e Unilever®. Paralelo a este fato, indústrias como L´Oréal® e Racco®, antes produtoras de produtos cosméticos, investem nos últimos anos em pesquisas e desenvolvimento de produtos nutricionais orais com apelo estético. Apesar do constante crescimento do mercado de nutricosméticos e dos suplementos nutricionais de forma geral, o profissional nutricionista possui conhecimentos direcionados aos alimentos e técnica dietética, que por sua vez podem ter o seu uso e consumo direcionados para a saúde e beleza no âmbito da Nutrição Aplicada à Estética. 8 A
  • 9. Apresentação Neste contexto, receitas contendo alimentos detentores de compostos bioativos capazes de prevenir ou tratar desordens estéticas devem ser incentivadas primariamente. O Manual de Nutricosméticos: Receitas e Formulações para a Beleza nasceu da necessidade de disseminar conhecimentos associados à prática clínica em nutrição aplicada à estética, contribuindo para o fortalecimento do tema e para rápida consulta em uso clínico. É uma obra indispensável e que pretende, de forma simples e objetiva, auxiliar a prática clínica do profissional nutricionista, médico e do farmacêutico, ampliando e enriquecendo a visão clínica e acadêmica sobre este tema ainda tão carente de publicações. A obra busca preencher uma lacuna na área através de receitas e formulações, recomendando tratamentos a base de alimentos, suplementos, fitoterápicos e compostos bioativos para vários tipos de desordens estéticas, inserido da proposta de ser um guia prático em nível de consultório para nutricionistas, médicos e farmacêuticos. O Manual de Nutricosméticos: Receitas e Formulações para a Beleza discorre, na primeira parte, sobre as justificativas para a suplementação, a legislação que embasa a prescrição das substâncias citadas na obra pelo profissional nutricionista, as bases para prescrição nutricional, as possíveis interações nutricionais nas formulações, os efeitos colaterais e contraindicações dos ativos e fontes alimentares das substâncias citadas nas formulações. A segunda parte contempla receitas seguidas de sugestões de formulações e a fundamentação teórica que embasa a prescrição nas desordens estéticas faciais e corporais, além de receitas e fórmulas direcionadas situações comumente encontradas na prática clínica como a redução da ansiedade, compulsão por doces, e melhora dos sintomas característicos do período pré-menstrual. As fórmulas descritas no manual, são sugeridas somente para adultos (18 a 64 anos) e devem ser prescritas de forma individualizada, considerando aspectos clínicos, bioquímicos e socioeconômicos. Faz-se necessário também, o acompanhamento do paciente/cliente, associado ao Plano Alimentar individualizado. Meu desejo é que os profissionais nutricionistas possam encontrar na obra uma ferramenta de consulta prática em consultório para nortear as prescrições nutricionais aplicadas à estética, que os pacientes/clientes possam usufruir das receitas e formulações prescritas para melhora da saúde física e psíquica e que os interessados ou entusiastas no tema encontrem na obra um guia culinário na elaboração de receitas promotoras da estética e saúde. 9
  • 10. 10 SUMÁRIO CAPÍTULO 1 — Por que suplementar? CAPÍTULO 2 — Legislação Suplementos Fitoterápicos Liberados para Prescrição por Nutricionista Fitoterápicos Referências CAPÍTULO 3 — Prescrição Nutricional Formas Farmacêuticas Formas Farmacêuticas Sólidas Para Via Oral Formas Farmacêuticas Nutricionais Contemporâneas: Sucos, Sopas, Sorvetes, Frapês, Leites, Iogurtes Caldas e Mousses Formas Farmacêuticas Liquidas Via Oral Flaconetes: Formas Farmacêuticas? Formas Farmacêuticas Semissólidas Via Oral Formas Farmacêuticas para Via Sublingual Tópicos Especiais para Prescrição Nutricional CAPÍTULO 4 — Interações Nutricionais Referências CAPÍTULO 5 — Efeitos Colaterais Referências CAPÍTULO 6 — Fontes Alimentares 19 20 28 32 34 35 36 42 45 47 48 49 50 54 58 61 88 101 16
  • 11. 11 CAPÍTULO 7 — Acne Mix de Fibras Coquetel Antiacne Suco Antiacne Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 8 — Ansiedade Creme de Maracujá Sopa Anti ansiedade Maionese de Maracujá Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 9 — Envelhecimento Cutâneo Batida Antioxidante Suco Antioxidante Patê Antioxidante Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 10 — Estímulo da Melanogênese Salada de Quinua com Linhaça Salada de Brócolis com Tomate e Milho Wrap de Cottage com Cenoura Formulações Fundamentação Teórica Referências 106 108 110 112 114 120 122 124 126 128 130 132 135 137 139 141 144 146 149 158 163 168 170 173 176 178 180 181
  • 12. 12 CAPÍTULO 11 — Hidratação Cutânea Suco refrescante Atum Crocante com Linhaça Suco Hidratante Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 12 — Fortalecimento de Cabelos e Unhas Grape de Nozes Frapê Fresh Suco Hair Shine Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 13 — Celulite Creme Flocado de Cacau Patê de Tomate Patê de Cenoura Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 14 — Clareadores da Pele Batida Refrescante de Romã Flã de Romã Salada Color com Romã Formulações Fundamentação Teórica Referências 182 184 186 189 191 193 194 195 197 199 201 203 215 220 224 226 228 230 232 238 242 246 248 251 254 257 260 261
  • 13. 13 CAPÍTULO 15 — Constipação Coquetel Laxante I Coquetel Laxante II Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 16 — Disbiose Mousse de Maracujá Creme de Papaia com Cassis Salada de Frutas com Cubos de Frozen Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 17 — Diuréticos Suco Mix Sopa Diurética Suco Verde Diurético Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 18 — Flacidez Dérmica Suco de Maçã com Uva Carne de Soja ao Molho Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 19 — Fotoproteção Oral Suco Refrescante 262 264 266 268 270 272 274 276 278 280 282 284 285 286 288 290 293 295 296 297 298 300 302 305 307 308 310 312
  • 14. 14 Salada Fotoprotetora Coquetel de Salada Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 20 — Inibição da Compulsão por Doces Crepe de Banana Passa com Calda de Laranja Bolinhas de Banana Passa com Calda de Chocolate Smoothie de Maracujá Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 21 — Modulação Glicêmica e Melhora da Resistência Insulínica Sopa de Amaranto Shake do Bem Arroz Integral com Berinjela Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 22 — Pré e Pós Peeling Patê de Alho Escondidinho de Abóbora Milk Shake de Whey Protein Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 23 — Saciedade Sopa Sacietógena 314 317 319 321 323 325 327 330 332 334 336 338 340 342 344 346 349 352 354 356 358 360 362 364 367 369 370 374
  • 15. 15 Salada de Soja Crepe Vegetariano Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 24— Síndrome pré-menstrual Shake Anti TPM Salada Calmante Tarte de Leite Creme Formulações Fundamentação Teórica Referências CAPÍTULO 25— Termogênicos Arroz Termogênico Sopa Verde Chá Termogênico Formulações Fundamentação Teórica Referências APÊNDICE — Legislação 428 372 379 382 384 386 388 390 392 394 397 399 401 403 405 408 411 413 419 423
  • 16. 16 1 - POR QUE SUPLEMENTAR?
  • 17. 17 Por que Suplementar? variabilidade nutricional em um mesmo alimento pode ser significativa e diversas causas podem contribuir para esta diferença, entre elas, a concentração de nutrientes no solo, as condições climáticas, o tempo entre colheita e consumo efetivo, a modificação genética e o grau de maturação dos vegetais. Além disso, há também as perdas nutricionais devido a operações de processamento como descascamento, lavagem, trituração, armazenamento em temperaturas inadequadas, cocção e oxidação. O armazenamento de frutos sob altas temperaturas, por exemplo, aumenta a respiração e o metabolismo, alterando suas qualidades organolépticas por mais tempo. Esse desequilíbrio pode resultar em alterações físicas e químicas nos alimentos. O cenário de variabilidade nutricional é elucidado na divergência da composição nutricional de alimentos que encontramos em distintas tabelas de composição química dos alimentos. Um trabalho realizado por Ribeiro et al em 2003, objetivou avaliar a concordância entre os valores de macronutrientes e energia de alimentos analisados em laboratório com os dados apresentados em tabelas e softwares de composição de alimentos em uso no Brasil. Foram analisados 11 alimentos totalizando 701 amostras. Verificou-se que, dependendo do alimento, do nutriente estudado e da tabela ou software escolhido para a comparação, ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre os dados analisados em laboratório e os dados de tabelas e softwares (Menezes et. al, 2003). Há também o limitante da biodisponibilidade, ou seja, interação entre nutrientes que reduzem a absorção de determinada substância seja na composição do alimento ou no lúmen intestinal. Neste ínterim, a própria microbiota intestinal também pode contribuir para maior absorção de nutrientes como cálcio, ferro e vitaminas do complexo B, em especial ácido fólico. Um intestino disbiótico pode reduzir a eficiência na mobilidade e função intestinal na digestão e absorção de nutrientes. É importante destacar que ainda são restritos na literatura estudos que descrevam o nível ótimo para ingestão de diferentes nutrientes. As ingestões dietéticas de referência (DRI) estabeleceram as recomendações para ingestão de vitaminas e minerais tendo como alvo a deficiência e, não, o nível excelente de ingestão (IOM, 2004). Assim, seguir as riscas as recomendações nutricionais como base para prescrição nutricional pode, em longo prazo, gerar deficiências nutricionais, considerando que além dos limitantes que promovem a variabilidade nutricional citados acima, há uma lacuna denominada ADESÃO ALIMENTAR ao Plano Dietoterápico prescrito. O cenário atual do mesmo modo é composto por um repertório cada vez menor, especialmente de frutas e verduras, no mundo onde a falta de tempo predomina, instigando ao consumo de fast foods, em geral muito ricos em carboidratos, gorduras e energia, mas pobres nutricionalmente. A
  • 18. 18 Por que Suplementar? Independentemente destes limitantes, o profissional da nutrição deve promover a educação nutricional e estimular hábitos alimentares saudáveis através da orientação dietética, podendo ver nas formulações uma forma de preencher as lacunas nutricionais provenientes destes limitantes. Assim, a reeducação alimentar deve ser priorizada e a suplementação deve ser uma alternativa para suprir carências nutricionais ou reduzir os sinais clínicos, físicos e bioquímicos que levam a queixas de saúde e estética dos pacientes/clientes. Os alimentos são fontes de nutrientes e fitoquímicos, em geral são menos onerosos e a composição sinérgica dos compostos bioativos presentes dos alimentos podem muitas vezes conferir o seu poder funcional, especialmente na prevenção de doenças crônico degenerativas. A prescrição nutricional das formulações pode ser realizada com o auxílio do profissional farmacêutico, pois apesar da prescrição nutricional ser vedada a nutricionistas e médicos, é ao farmacêutico que cabe selecionar o preparo a partir de uma prescrição. Por isto, a integração entre estes profissionais permite o estabelecimento do sucesso terapêutico no âmbito da adesão ao tratamento por parte do paciente, a integridade e as características sensoriais do produto.
  • 20. 20 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Suplementos e Fitoterápicos liberados para prescrição por nutricionista A prescrição de nutrientes é pertinente a médicos e nutricionistas e estes são os únicos profissionais legalmente habilitados para tal procedimento. As legislações relacionadas à prescrição de suplementos estão descritas a saber: Lei nº 8.234, de 17 de setembro de 1991; Portaria nº 32, de 13 de janeiro de 1998; Resolução Conselho Federal de Nutricionistas nº 390 de 22 de novembro de 2006. Alguns importantes trechos na legislação pertinente: LEI Nº 8.234, DE 17 DE SETEMBRO DE 1.991 Art. 4º Atribuições do profissional nutricionista: VII - prescrição de suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta. PORTARIA Nº 32, DE 13 DE JANEIRO DE 1998 Classificam-se como Suplementos: Vitaminas isoladas ou associadas entre si; Minerais isolados ou associados entre si; Associações de vitaminas com minerais. RESOLUÇÃO CFN N° 390 de 22 de novembro de 2006 Art 4º- O nutricionista, ao realizar a prescrição dietética de suplementos nutricionais, deverá:
  • 21. 21 Por que Suplementar? I considerar o indivíduo globalmente, respeitando suas condições clínicas, socioeconômicas, culturais e religiosas. III avaliar quais nutrientes possam eventualmente estar em falta no organismo por deficiência de consumo ou distúrbios na biodisponibilidade. IV considerar que, após a correção de hábitos alimentares, poderá haver necessidade de suplementação nutricional para suprir possíveis deficiências de nutrientes. Art 5º - A prescrição de suplementos nutricionais basear-se-á nas seguintes premissas: Adequação do consumo alimentar; Definição do período de utilização da suplementação; Reavaliação sistemática do estado nutricional e do plano alimentar. Prescrição por nutricionista O nutricionista pode prescrever nutrientes (vitaminas, sais minerais, carboidratos, proteínas, gorduras, fibras e aminoácidos), desde que respeitados níveis máximos de segurança. A Portaria nº 40, de 13 de janeiro de 1998, determina que sejam respeitados os níveis máximos de segurança determinados pela Anvisa, sendo estes valores máximos permitidos de suplementação. Na ausência desses valores, o profissional poderá basear-se naqueles correspondentes à UL (Limite superior tolerável de ingestão, do inglês tolerable upper intake). Caso não haja UL, o profissional deve basear-se nos níveis sugeridos em estudos experimentais publicados em revistas científicas indexadas.
  • 22. 22 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos A tabela 2.1 descreve os níveis máximo de segurança para o consumo de vitaminas e sais minerais segundo Anvisa (1998). Componente Dose diária para adultos Vitamina A 10.000 UI Betacaroteno 25 mg Vitamina D 800 UI Vitamina E 1.200 UI Vitamina C 1.000 mg Vitamina B6 200 mg Vitamina B2 200 mg Vitamina B5 500 mg Vitamina B1 200 mg Vitamina B12 1.000 µg Ácido Fólico 1 mg Vitamina K 25 mg Ácido Pantotênico 1.000 mg Biotina 2,5 mg Cálcio 1.500 mg Fósforo 1.500 mg Magnésio 700 mg Ferro 65 mg Flúor 4,0 mg Zinco 30 mg Cobre 9 mg Manganês 10 mg Molibdênio 350 µg Selênio 150 µg Cromo 1.000 µg Iodo 600 µg FONTE: Adaptado da Portaria n º 40, de 13 de janeiro de 1998, ANVISA
  • 23. 23 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos O Limite Superior Tolerável de Ingestão (UL, do inglês tolerable upper intake level) é o valor mais alto de ingestão diária continuada de um nutriente que aparentemente não oferece nenhum efeito adverso à saúde em quase todos os indivíduos de um estágio de vida ou gênero. À medida que a ingestão aumenta para além do UL o risco potencial de efeitos adversos também aumenta. Os valores dos UL enfocam os riscos de um excesso na ingestão inadequada de nutrientes e são estabelecidos a partir de evidências qualitativas e quantitativas em estudos que avaliam a associação entre a ingestão de nutrientes e a probabilidade de efeitos adversos. Portanto, o UL é determinado a partir da avaliação dos níveis de ingestão, elegendo-se aquele nível em que não se observa nenhum efeito adverso, ou o nível mais baixo de ingestão que não esteja associado a efeitos negativos. Este valor compreende a ingestão do nutriente proveniente dos alimentos que constituem a dieta, uso de suplementos e água. O UL ainda não foi estabelecido para todos os nutrientes, dentre eles o cromo, vitamina K, tiamina, vitamina B12, riboflavina, ácido pantotênico e biotina. Neste caso, deve-se consultar dose máxima estabelecida pela Anvisa conforme descrito na tabela 2.1. A tabela 2.2 descreve a UL para homens e mulheres de 19 a 70 anos.
  • 24. 24 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Magnésio Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 350 19 a 30 anos 350 31 a 50 anos 350 31 a 50 anos 350 51 a 70 anos 350 51 a 70 anos 350 Flúor Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 10 19 a 30 anos 10 31 a 50 anos 10 31 a 50 anos 10 51 a 70 anos 10 51 a 70 anos 10 Boro Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 20 19 a 30 anos 20 31 a 50 anos 20 31 a 50 anos 20 51 a 70 anos 20 51 a 70 anos 20 Níquel Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 1 19 a 30 anos 1 31 a 50 anos 1 31 a 50 anos 1 51 a 70 anos 1 51 a 70 anos 1 Vanádio Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 1,8 19 a 30 anos 1,8 31 a 50 anos 1,8 31 a 50 anos 1,8 51 a 70 anos 1,8 51 a 70 anos 1,8 Cobre Homens UL (µg) Mulheres UL (µg) 19 a 30 anos 10.000 19 a 30 anos 10.000 31 a 50 anos 10.000 31 a 50 anos 10.000 51 a 70 anos 10.000 51 a 70 anos 10.000 Iodo Homens UL (µg) Mulheres UL (µg) 19 a 30 anos 1.100 19 a 30 anos 1.100 31 a 50 anos 1.100 31 a 50 anos 1.100 51 a 70 anos 1.100 51 a 70 anos 1.100 Molibdênio Homens UL (µg) Mulheres UL (µg) 19 a 30 anos 2.000 19 a 30 anos 2.000 31 a 50 anos 2.000 31 a 50 anos 2.000 51 a 70 anos 2.000 51 a 70 anos 2.000 Selênio Homens UL (µg) Mulheres UL (µg) 19 a 30 anos 400 19 a 30 anos 400 31 a 50 anos 400 31 a 50 anos 400 51 a 70 anos 400 51 a 70 anos 400 Manganês Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 11 19 a 30 anos 11 31 a 50 anos 11 31 a 50 anos 11 51 a 70 anos 11 51 a 70 anos 11 Tabela 2.2 UL para homens e mulheres de 19 a 70 anos
  • 25. 25 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Vitamina C Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 2.000 19 a 30 anos 2.000 31 a 50 anos 2.000 31 a 50 anos 2.000 51 a 70 anos 2.000 51 a 70 anos 2.000 Niacina Homens UL( mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 35 19 a 30 anos 35 31 a 50 anos 35 31 a 50 anos 35 51 a 70 anos 35 51 a 70 anos 35 Vitamina B6 Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 100 19 a 30 anos 100 31 a 50 anos 100 31 a 50 anos 100 51 a 70 anos 100 51 a 70 anos 100 Folato (DFE) Homens UL (µg) Mulheres UL( µg) 19 a 30 anos 1000 19 a 30 anos 1000 31 a 50 anos 1000 31 a 50 anos 1000 51 a 70 anos 1000 51 a 70 anos 1000 Vitamina E Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 1000 19 a 30 anos 1000 31 a 50 anos 1000 31 a 50 anos 1000 51 a 70 anos 1000 51 a 70 anos 1000 Vitamina D Homens UL (µg) Mulheres UL (µg) 19 a 30 anos 50 19 a 30 anos 50 31 a 50 anos 50 31 a 50 anos 50 51 a 70 anos 50 51 a 70 anos 50 Colina Homens UL (g) Mulheres UL (g) 19 a 30 anos 3,5 19 a 30 anos 3,5 31 a 50 anos 3,5 31 a 50 anos 3,5 51 a 70 anos 3,5 51 a 70 anos 3,5 Vitamina A Homens UL (µg) Mulheres UL (µg) 19 a 30 anos 3.000 19 a 30 anos 3.000 31 a 50 anos 3.000 31 a 50 anos 3.000 51 a 70 anos 3.000 51 a 70 anos 3.000 Tiamina Homens UL Mulheres UL 19 a 30 anos ND 19 a 30 anos ND 31 a 50 anos ND 31 a 50 anos ND 51 a 70 anos ND 51 a 70 anos ND Riboflavina Homens UL Mulheres UL 19 a 30 anos ND 19 a 30 anos ND 31 a 50 anos ND 31 a 50 anos ND 51 a 70 anos ND 51 a 70 anos ND Tabela 2.2 UL para homens e mulheres de 19 a 70 anos (continuação)
  • 26. 26 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Tabela 2.2 UL para homens e mulheres de 19 a 70 anos (continuação) Cálcio Homens UL (g) Mulheres UL (g) 19 a 30 anos 2,5 19 a 30 anos 2,5 31 a 50 anos 2,5 31 a 50 anos 2,5 51 a 70 anos 2,5 51 a 70 anos 2,5 Fósforo Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 4 19 a 30 anos 4 31 a 50 anos 4 31 a 50 anos 4 51 a 70 anos 4 51 a 70 anos 4 Ferro Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 45 19 a 30 anos 45 31 a 50 anos 45 31 a 50 anos 45 51 a 70 anos 45 51 a 70 anos 45 Zinco Homens UL (mg) Mulheres UL (mg) 19 a 30 anos 40 19 a 30 anos 40 31 a 50 anos 40 31 a 50 anos 40 51 a 70 anos 40 51 a 70 anos 40
  • 27. 27 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Cromo, vitamina K, vitamina B12, ácido pantotênico e bio- tina. Homens Mulheres UL 19 a 30 anos ND 19 a 30 anos ND 31 a 50 anos ND 31 a 50 anos ND 51 a 70 anos ND 51 a 70 anos ND FONTE: Adaptado de Food and Nutrition Board. Instituto of Medicine. National Academies ND: não foi possível estabelecer este valor Para prescrição de suplementos alimentares por nutricionista, é necessário também que o composto vitamínico não esteja registrado no Ministério da Saúde como Medicamento. O site para consulta é http:// www7.anvisa.gov.br/datavisa/Consulta_Produto/consulta_medicamento.asp O profissional nutricionista também prescreve substâncias bioativas e probióticos isolados com alegação de pro- priedades funcionais e/ou saúde, apresentadas como formas farmacêuticas (cápsulas, comprimidos, tabletes, pós, granulados, pastilhas, suspensões e soluções). Os produtos são classificados em: carotenóides, fitoesteróis, flavo- nóides, fosfolipídios, organossulfurados, polifenóis e probióticos, de acordo com a Resolução nº 2 de 07 de janeiro de 2002. Alguns trechos em destaque (nosso) Resolução nº 2 de 07 de janeiro de 2002. Resolução Nº 2 DE 07 DE JANEIRO DE 2002. Tabela 2.2 UL para homens e mulheres de 19 a 70 anos (continuação)
  • 28. 28 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Substância Bioativa: é o nome da substância bioativa, seguido do nome da fonte da qual foi extraída a substân- cia bioativa, acompanhada da forma de apresentação do produto. Probiótico: é o nome do probiótico, acompanhado da forma de apresentação do produto.3.1.1. A substância bioativa deve estar presente em fontes alimentares. Pode ser de origem natural ou sintética,desde que comprova- da a segurança para o consumo humano. A substância bioativa deve ser segura para o consumo humano, sem necessidade de orientação e ou acompa- nhamento médico, a não ser que seja dirigido a grupos populacionais específicos. Vitaminas e ou Minerais podem ser adicionados, desde que o consumo diário do produto indicado pelo fabri- cante não ultrapasse 100% da IDR e não prejudique a biodisponibilidade de qualquer dos componentes do produ- to. O produto sujeito a esta norma deve ser apresentado nas formas sólida, semi-sólida ou líquida, tais como table- tes, comprimidos, drágeas, pós, cápsulas, granulados, pastilhas, soluções e suspensões. Substâncias ativas classificadas como medicamento não podem ser prescritos por nutricionista. Um exemplo é a isoflavona, princípio ativo da soja (Glycine max L.) e 5 -hidroxitriptofano ou 5HTP (derivado do triptofano e registra- do no medicamento). Fitoterápicos Legislação A Resolução publicada pelo Conselho Federal de Nutrição nº 402 de 06 de agosto de 2007 regulamenta a pres- crição de fitoterápicos pelo profissional nutricionista. Alguns trechos importantes da resolução: Resolução do Conselho Federal de Nutrição N 402 de 06 de Agosto de Art. 4º
  • 29. 29 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos O nutricionista terá total autonomia para prescrever os produtos objetos desta Resolução, quando julgar conve- niente a necessidade de complementação da dieta de indivíduos ou grupos, atuando isoladamente ou como mem- bro integrante de uma equipe multiprofissional de saúde. As formas farmacêuticas permitidas para o uso pelo profissional nutricionista são exclusivamente as de uso oral, tais como: I – infuso; II – decocto; III – tintura; IV – alcoolatura; V – extrato. Art. 6°. O nutricionista não poderá prescrever aqueles produtos cuja legislação vigente exija prescrição médica. A Resolução que regulamente esta prática pelo nutricionista classifica Fitoterapia baseada na Portaria 971/ MS/2006 “Terapêutica caracterizada pelo uso de plantas medicinais em suas diferentes formas farmacêuticas, sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal” Substâncias ativas isoladas ou misturas obtidas pela adição de substâncias ativas isoladas não são consideradas produtos fitoterápicos. Prescrição por nutricionista A Resolução nº 402 de 06 de agosto de 2007 publicada pelo Conselho Federal de Nutrição explicita que o nutri- cionista pode prescrever fitoterápicos que: a) tenham estudos clínicos comprovando sua eficácia; b) sem prescrição de princípio ativo isolado da planta; c) que não estejam na lista de fitoterápicos sob prescrição médica.
  • 30. 30 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos Conforme Resolução nº 89, de 16 de março de 2004; Resolução nº 5, de 11 de dezembro de 2008;Resolução nº10, de 09de março de 2010 e Resolução n.º 17, de 24 de fevereiro de 2000), os fitoterápicos que estão classifica- dos “sob prescrição médica” são: Arctostaphylos uva-ursi Spreng / Uva-ursi; Cimicifuga racemosa (L.) Nutt. / Cemicifuga; UrbEchinacea purpurea Moench / Equinácea; Ginkgo biloba L. / Ginkgobiloba; Hypericum perforatum L. / Hipérico; Piper methysticum Forst. f. / Kava-kava; Valeriana officinalis / Valeriana. Recomenda-se ao nutricionista o acompanhamento das publicações da Anvisa, que atualizam com frequência a relação de drogas vegetais notificadas e a lista de medicamentos fitoterápicos de registro simplificado. O nutricionista pode prescrever fitoterápico em cápsula? Esta é uma dúvida que ainda cerca os profissionais nutricionistas. A resolução do CFN 402, de 2007, regulamen- ta a prescrição de fitoterápicos pelo profissional nutricionista e não trata de derivados de droga vegetal, mas so- mente de plantas in natura frescas ou como droga vegetal. Portanto, a Resolução do CFN nº 402/2007 regulamenta a prescrição fitoterápica de plantas in natura frescas, ou como droga vegetal/planta medicinal nas diferentes for- mas farmacêuticas e não abrange os Medicamentos Fitoterápicos, pois estes são regulamentados pelas resoluções da Anvisa, inclusive a prescrição. A distinção entre medicamento, drogas vegetais ou plantas medicinais não é feita pela forma de apresentação (cápsulas, comprimidos, etc), tampouco na forma de preparo, mas pela matéria-prima de fabricação do conteúdo, concentração do princípio ativo, e UL (Tolerable Upper Intak Levels), além de sua alegação terapêutica. Quanto aos derivados de drogas vegetais, devemos observar que, se considerados tais como: infuso, decocto, tintura, alcoolatura e extrato, incluídos como formas farmacêuticas, têm permitida a sua prescrição por nutricionis-
  • 31. 31 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos tas, desde que não estejam catalogados pela Anvisa com seu uso restrito sob prescrição médica, pois neste caso são considerados como medicamentos fitoterápicos de uso restrito. Registro dos Suplementos e Fitoterápicos Industrializados Produtos fitoterápicos ou suplementos alimentares industrializados devem ser registrados no Ministério da Saú- de. O número de registro pode servir como consulta não somente para verificar aprovação do produto frente aos órgãos regulamentadores, mas também para verificar se a prescrição está liberada para prescrição por nutricionista. Os números de registro definitivos devem ter 13 (treze) dígitos, mas na embalagem pode contar somente 9 (nove) dígitos, já que o fabricante não é obrigado a colocar na embalagem os últimos quatro números. É o primeiro dígito que vai classificar o produto. Caso o produto inicie com o número 1 está registrado como medicamento e não deve ser prescrito por nutricionistas. Se iniciar com número 4, 5 ou 6 pode ser prescrito por nutricionistas.
  • 32. 32 Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos REFERÊNCIAS 1. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Lei nº 8.234, de 17 de setembro de 1991. Regulamenta a profissão de nutricionista e determina outras providências. Disponível em HTTP:// www.anvisa.gov.br 2. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Portaria nº 32, de 13 de janeiro de 1998. Fixar a identidade e as características mínimas de qualidade a que devem obedecer os Suplementos Vitamínicos e ou de Minerais. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 3. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução Conselho Federal de Nutricio- nistas nº 390 de 22 de novembro de 2006. Regulamenta a prescrição dietética de suplementos nutricionais pelo nutricionais e dá outras providências. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 4. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução do Conselho Federal de Nutri- ção nº 402 de 06 de agosto de 2007. Regulamenta a prescrição fitoterápica pelo Nutricionista de plantas in natura frescas, ou como droga vegetal nas suas diferentes formas farmacêuticas, e dá outras providências. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 5. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Portaria 971/ MS/2006 . Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br6. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução nº 89, de 16 de março de 2004. Determinar a publicação da "LISTA DE REGISTRO SIMPLIFICADO DE FITOTERÁPI- COS".Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 7. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução nº10, de 09de março de 2010. Dispõe sobre a notificação de drogas vegetais junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e dá outras providências. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 8. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução n.º 17, de 24 de fevereiro de 2000 . Dispõe sobre o registro de medicamentos fitoterápicos. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br
  • 33. 33 9. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Portaria n º 40, de 13 de janeiro de 1998 . Regulamento que estabelece normas para Níveis de Dosagens Diárias de Vitaminas e Minerais em Medica- mentos. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 10. BRASIL.Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária RDC nº 2 de 07 de janeiro de 2002. Aprovar o Regulamento Técnico de Substâncias Bioativas e Probióticos Isolados com Alegação de Propriedades Fun- cional e ou de Saúde, constante do anexo desta Resolução. Disponível em HTTP://www.anvisa.gov.br 11. CERQUEIRA, F.M.; MEDEIROS, M.H.G.;AUGUSTO, O. Antioxidantes dietéticos: controvérsias e perspectivas. Quim. Nova, v. 30, n.2, p.441-449, 2007 12. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). National Research Council. Dietary reference intakes (DRIs): recommended intakes for individual, vitamins for vitamina C, vitamin E, selenium and carotenoids. Washington (DC): National Aca- demy Press; 2004. Legislação para prescrição de suplementos e fitoterápicos
  • 34. 34 3 - PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL Leandro Medeiros Ana Paula Pujol
  • 35. 35 Prescrição nutricional ma formulação nutricional e/ou fitoterápica é composta por princípios ativos e coadjuvantes técnicos. a) Princípios ativos: responsáveis pela ação farmacológica, ou seja, a(s) substância(s) responsável(is) pelo “efeito” desejado do suplemento; b) Coadjuvantes técnicos: conhecidos como excipientes ou adjuvantes, são substâncias em geral inertes, cuja função é estabilizar a fórmula em nível químico, físico ou microbiológico, além de garantir processabilidade de fabricação e modificar a solubilidade dos princípios ativos (a fim de reduzir toxicidade ou aumentar sua absorção). São adicionados a quase todas as fórmulas disponíveis no mercado, industrializadas ou manipuladas, salvo raras exceções e/ou conforme critério do nutricionista. Exemplos: diluentes, flavorizantes, edulcorantes, antioxidantes, conservantes, corantes, agentes umedecedores, lubrificantes etc. Formas farmacêuticas Forma ou base farmacêutica é a apresentação final do produto farmacêutico, que será utilizado para administrar o fármaco, através de uma determinada via biológica de administração. Exemplos: cápsula, pó, “shake”, pós-efervescentes, goma, tintura, xarope, solução, suspensão, flaconete, pastilha, gotas, entre outras. Existem diversas formas farmacêuticas disponíveis no mercado, porém o nutricionista pode prescrever somente aquelas utilizadas de uso oral, conforme legislação vigente. A via sublingual também é uma via importante para administração de vitaminas conforme estudos de biodisponibilidade de nutrientes, como a vitamina B12, e que serve como alternativa às condições adversas à via oral, porém não está regulamentada do ponto de vista legal, ficando a critério de o nutricionista fazer uso ou não. A indústria farmacêutica cada vez mais diferencia suas formas farmacêuticas e torna a administração de suplementos e fitoterápicos mais "agradáveis" ao uso, tornando mais confortável a posologia e, assim, contribuindo para adesão ao tratamento. A escolha da forma farmacêutica depende principalmente da natureza físico-química do fármaco, do mecanismo de ação, do local de ação do medicamento e da dosagem – quantidade de fármaco na forma farmacêutica. Para escolha da forma farmacêutica também é necessário verificar as vantagens e desvantagens que cada uma oferece, bem como a melhor aceitação organoléptica e a disponibilidade financeira do paciente. U
  • 36. 36 Prescrição nutricional Tabela 3.1 Formas farmacêuticas de uso oral e sublinguais Formas farmacêuticas sólidas para via oral Cápsulas São formas farmacêuticas sólidas de forma e capacidade variáveis, contendo normalmente uma dose unitária de um ou mais ingredientes ativos. Estas podem, ainda, ser de consistência dura (cápsulas gelatinosas duras) ou mole (cápsulas gelatinosas moles), se apresentadas de consistência flexível e elástica. Estas, ao contrário das cápsulas duras, podem acondicionar soluções oleosas, suspensões e emulsões. Independentemente do tipo de cápsulas, na produção do invólucro de gelatina, devem ser adicionados conservantes devido à natureza da sua composição que pode sofrer degradação microbiana. O preenchimento das cápsulas gelatinosas duras pode ser manual, com auxílio de pequenos encapsuladores manuais, semiautomáticos, ou ainda, com máquinas totalmente automatizadas. Em contrapartida, o preenchimento das cápsulas moles envolve uma etapa de soldagem de duas metades das unidades, o que é possível com o uso de máquinas próprias para esse fim. Por esse motivo, nas farmácias de manipulação e em pequenos laboratórios são mais comumente empregadas cápsulas duras. As farmácias de manipulação adquirem cápsulas oleosas de laboratórios específicos e realizam o envase e rotulagem do produto. Formas farmacêuticas de uso oral Formas farmacêuticas sublinguais Sólidas Cápsulas Comprimidos Drágeas Pós Pastilhas/jujubas Pirulitos Comprimidos Pastilhas Líquidas Soluções Xaropes Suspensões Solução/gotas Semissólidas Géis
  • 37. 37 Prescrição nutricional Vantagens:  Fácil deglutição;  Número de adjuvantes reduzidos;  Boa estabilidade em relação às demais formas farmacêuticas;  Protege contra luz, ar e outros pós (não contra umidade);  Fácil identificação (cor ou impressão serigrafada);  Mascaram de forma eficaz o sabor e odor desagradável de alguns fármacos;  Limitado potencial de incompatibilidades;  Boa biodisponibilidade (de 10 a 20 minutos para absorção);  Versatilidade para o preparo de fórmulas em pequenas quantidades e/ou com doses individualizadas. Desvantagens:  Maior custo de produção;  Fácil adesão à parede do esôfago;  Não pode ser partida (não-fracionável);  Restrição de uso a pacientes com dificuldades de deglutição;  Comporta volume reduzido em uma formulação;  Corante utilizado nas cápsulas. Exemplo de prescrição: Posologia: Tomar 1 dose com o almoço. As cápsulas possuem diversos tamanhos e compreendem diferentes capacidades conforme demonstrado na Vitamina C 100 mg Zinco quelado 50 mg Aviar em cápsulas 30 doses
  • 38. 38 Prescrição nutricional As cápsulas possuem diversos tamanhos e compreendem diferentes capacidades conforme demonstrado na tabela 3.2. Tabela 3.2 Capacidade média de cápsulas de acordo com o tamanho. Fonte: Adaptado de Tecnologia Farmacêutica (2004) Uma dose equivale a uma cápsula? Como cada cápsula possui um volume específico, portanto limitado, a partir da prescrição da formulação, a farmácia de manipulação irá identificar se todos os componentes da fórmula prescrita poderão ser comportados em uma cápsula apenas. Caso não seja possível, deverá ocorrer o que chamamos de fracionamento ou aviamento da dose, reduzindo proporcionalmente a concentração dos componentes pela metade, terço, quarto ou a mínima fração possível, ajustando então o número de cápsulas a serem ingeridas e inserindo excipientes complementares como descrito na Tabela 3.3. A escolha dos excipientes para preenchimento dependerá da composição da fórmula, que vai determinar as suas características físico-químicas, químicas e microbiológicas, ficando o farmacêutico responsável por esta etapa e, assim, garantir a qualidade do produto. Em caso de dúvidas, ele deve informar ao nutricionista sobre esta composição de excipientes. A farmácia informará de forma clara ao paciente a mudança da relação cápsulas-doses, expresso em etiquetas no próprio produto manipulado. Tamanho Capacidade média 000 750 mg 00 500 mg 0 400 mg 01 350 mg 02 250 mg 03 200 mg 04 150 mg
  • 39. 39 Prescrição nutricional Tabela 3.3 Exemplo de fracionamento ou aviamento da dose Pós É a forma farmacêutica sólida contendo um ou mais princípios ativos secos e com tamanho de partícula reduzido, com ou sem excipientes. Esta forma farmacêutica possibilita trabalhar com doses elevadas que são limitadas pelo volume de cápsulas e tamanho de comprimidos. Em termos gerais, uma fórmula na qual a dosagem de princípios ativos em que sua soma supere 500mg, pode viabilizar a manipulação desta fórmula em pó, que pode se apresentar como base comum, efervescente ou na consistência de “shakes”. Estes pós podem ser acondicionados diretamente em potes (quando não há necessidade de precisão da dose e/ou menor baixo potencial de instabilidade físico-químico/microbiológico) ou em sachês, também conhecidos como envelopes (quando existir necessidade de precisão de dose e/ou risco potencial de instabilidade físico-químico/microbiológico significativo). Efervescentes É o pó contendo, em adição aos ingredientes ativos, substâncias ácidas e carbonatos ou bicarbonatos, os quais liberam dióxido de carbono quando o pó é dissolvido em água. É destinado a ser dissolvido ou disperso em água antes da administração. Vantagens:  Com a presença do CO2 livre, pode mascarar o sabor desagradável leve a moderado de princípios ativos salgados e/ou amargos; Fórmula prescrita pelo nutricionista Produto manipulado final Fórmula Vitamina C.................. 700 mg Vitamina E .................... 400 UI Aviar em cápsulas ..... 30 doses Vitamina C ............... 350 mg Vitamina E ................ 200 UI Contém .................60 cápsulas Equivalência 1 dose = 1 cápsula? 1 dose = 2 cápsulas! Posologia Tomar 1 cápsula ao dia Por motivos técnicos, tomar 2 cápsulas ao invés de 1
  • 40. 40 Prescrição nutricional  São de fácil deglutição;  Apresentação diferenciada, o que pode melhorar a adesão à terapia;  Melhor complacência do paciente;  Em geral, apresenta boa palatabilidade;  Os componentes ativos veiculados são mais rapidamente absorvidos pelo trato gastrointestinal em relação às formas sólidas de cápsulas e comprimidos de liberação imediata (comprimidos comuns). Desvantagens:  Baixa estabilidade físico-química e química (prazo de validade curto);  Pouco tolerado em pacientes com refluxo gastresofágico;  A dispersão ou dissolução em água ou bebidas aumenta a percepção do sabor dos componentes, por isto, princípios ativos com sabor desagradável forte não devem ser veiculados nesta forma. O uso de pós-efervescentes com dosagens superiores a 10g de princípios ativos não é recomendado, pois aumenta a necessidade de excipientes efervescentes, o que promove ingestão de conteúdo cítrico e de bicarbonato, gerando possivelmente desequilíbrio eletrolítico. Formas de prescrição: Posologia: Tomar 1 dose 3 vezes ao dia 1. O sabor variará de acordo com a viabilidade farmacotécnica. Por esta razão, deve-se consultar o farmacêutico para saber quais as opções de sabores sensorialmente viáveis para a fórmula em questão. 2. O termo “q.s.p.” significa “quantidade suficiente para”, que é um termo utilizado em fórmulas farmacêuticas para determinar o número de doses ou volume ou quantidade total do produto farmacêutico. Convencionalmente, é utilizado na prescrição de todas as formas farmacêuticas, exceto cápsulas e comprimidos. L-Glutamina 5 g Aviar em base efervescente qsp 30 doses
  • 41. 41 Prescrição nutricional “Shakes” Esse nome é oficialmente não reconhecido pelas autoridades sanitárias, mas assim conhecidos pelo mercado como produtos de maior espessura após sua dispersão em água ou bebidas. São misturas de pós, que consistem de princípios ativos adicionados a veículo que contém valor nutricional agregado e consistência física mais espessa. São indicados para veicularem nutrientes e fitoterápicos. Fornecidos na forma de pó, o paciente utiliza uma dose recomendada do produto, seja utilizando um medidor padronizado (quando não há necessidade de precisão da dose), ou mesmo utilizando sachês/envelopes (quando há necessidade de precisão da dose), dispersa na água, homogeneizada, para posterior ingestão. Vantagens:  Os componentes ativos veiculados são mais rapidamente absorvidos pelo trato gastrointestinal em relação às formas sólidas de cápsulas e comprimidos;  São de fácil deglutição;  Podem possuir valor nutricional agregado, sendo também um complemento/suplemento alimentar;  Pode mascarar o sabor desagradável leve a moderado de princípios ativos. Desvantagens:  Se manipulado ou fabricado em potes, são mais difíceis de transportar;  A dispersão ou dissolução em água ou bebidas aumenta a percepção do sabor dos componentes, por isto, princípios ativos com sabor desagradável forte não devem ser veiculados nesta forma;  Apresentam menor estabilidade físico-química e microbiológica quando comparadas às formas sólidas;  Paciente fica exposto a sistema de medida caseira (não preciso). Exemplo de prescrição: Posologia: Tomar 2 doses ao dia (10:00h e 16:00h). Citrus aurantium (extrato seco) 300 mg Camellia sinesis (extrato seco) 500 mg Garcinia Camboja (extrato seco) 250 mg Phaseolus vulgaris (extrato seco) 1.000 mg Aviar em base shake qsp* 30 doses
  • 42. 42 Prescrição nutricional  O sabor variará de acordo com a viabilidade farmacotécnica. Por esta razão, deve-se consultar o farmacêutico para saber quais as opções de sabores sensorialmente viáveis para a fórmula em questão. Formas farmacêuticas nutricionais contemporâneas: sucos, sopas, sorvetes, frappés, leites, iogurtes, caldas e mousses. Com o desenvolvimento do mercado nutricional para farmácias de manipulação nos últimos anos, houve uma retomada na pesquisa, desenvolvimento e inovação de formas farmacêuticas que apresentem aspecto físico de alimento ou bebida, na finalidade de reduzir o impacto do aspecto medicamentoso que as formulações apresentam, favorecendo assim a adesão do tratamento pelo paciente. Do ponto de vista farmacotécnico, os sucos, sopas, sorvetes, frappés, leites, iogurtes, caldas e mousses são manipulados, dispensados e, portanto, classificados como forma farmacêutica pó, para serem reconstituídos em água, leite ou sucos de frutas, tornando o aspecto final do produto um alimento ou bebida. Portanto, mesmo o nutricionista prescrevendo nestas formas farmacêuticas, a farmácia de manipulação deve, por razões legais e sanitárias, rotular o produto como pó para reconstituição (uso oral). É muito importante que o nutricionista se certifique com o farmacêutico se a fórmula que é pretendida a prescrição nestas formas farmacêuticas apresentam comprovação de testes de estabilidade e sensoriais, seja por estudos próprios ou por literatura farmacêutica confiável, uma vez que, conforme legislação vigente é de responsabilidade da farmácia garantir a qualidade do produto farmacêutico no prazo de validade determinado e, dessa forma, favorecer a eficácia e segurança do tratamento. Pastilhas É a forma farmacêutica sólida que contém um ou mais princípios ativos, usualmente, em uma base adocicada e com sabor. É utilizada para dissolução ou desintegração lenta na boca. Pode ser preparada por modelagem, ou por compressão, que podem ter ação local (cavidade bucal) ou sistêmica (via oral). Existem três tipos de pastilhas: duras, mastigáveis e gomosa, as quais permitem a adição de quantidades de fármacos que totalizem até 2 a 3 g.
  • 43. 43 Prescrição nutricional Pastilhas gomosas: gomas de colágeno/gelatina Gomas são formas farmacêuticas classificadas como pastilhas mastigáveis ou gomosas, pois são ricas em gelatina, e possuem característica macia e flexível, o que dá a sua característica mastigável. Dependendo da farmácia de manipulação, pode possuir de um a dois gramas de colágeno hidrolisado e de até um grama de gelatina. Esta quantidade de colágeno hidrolisado na composição promove a suplementação deste nutriente que possui propriedades benéficas para as articulações, ossos, pele e anexos, pois estimula a produção endógena do colágeno nestes tecidos, pelo aumento do aporte de precursores de sua síntese, como peptídeos (prolilglicina, hidroxiprolilglicina, lisilprolina) e de aminoácidos (prolina, glicina, lisina, e derivados hidroxilados). Vantagens:  Mascaram facilmente o sabor de fármacos de sabor leves a moderados;  Menos irritantes para a mucosa bucal;  Possuem atrativo sensorial de cor, odor, paladar e consistência, favorecendo a adesão à terapia;  Proporcionam a inclusão de colágeno hidrolisado simultaneamente. Desvantagens:  Não permitem a veiculação de fármacos termos sensíveis ou de sabor desagradável forte;  Possuem custo de produção elevado. Exemplo de prescrição: Sabores: Morango, Tutti-Frutti, Creme Menta, Abacaxi e Limão*. * O sabor variará de acordo com a viabilidade farmacotécnica. Por esta razão, deve-se consultar o farmacêutico para saber quais as opções de sabores sensorialmente viáveis para a fórmula em questão. Colágeno Hidrolisado 2 g Glicina 200 mg Ascorbato de cálcio 300 mg Vitamina D3 400 UI Aviar em gomas de colágeno qsp 15 doses
  • 44. 44 Prescrição nutricional Pastilhas mastigáveis: chocolates Com estudos experimentais farmacêuticos é possível fazer uso de suplementos nutricionais e fitoterápicos em tabletes de chocolates (pastilhas mastigáveis), evitando o gosto amargo de algumas substâncias e proporcionando os benefícios do cacau simultaneamente. Os chocolates para manipulação, em geral, devem possuir quantidade elevada de cacau (mínimo 50%) de fornecedores de insumos com autorização para comercializar estes chocolates como insumos farmacêuticos. Algumas farmácias disponibilizam a base farmacêutica sem lactose e sem açúcar, direcionados a pacientes com restrições. Os tabletes de chocolate pesam 5 ou 10g e podem comportar até 2g de compostos ativos. Exemplo de prescrição: Posologia: Comer 1 unidade, 1 vez ao dia, antes das refeições. *O peso do chocolate vai depender do processo de manipulação, das propriedades físicas, físico-químicas e organolépticas do insumo. Por esta razão, sugere-se deixar que a farmácia defina o tamanho e peso do chocolate. Vantagens:  Mascaram facilmente o sabor de fármacos de sabor leves a moderados;  Menos irritantes para a mucosa bucal;  Possuem atrativo sensorial de cor, odor, paladar e consistência, favorecendo a adesão terapêutica;  Geram aporte dos compostos bioativos e nutrientes do cacau. Desvantagens:  Não permitem a veiculação de fármacos termossensíveis ou de sabor desagradável forte;  Possuem custo de produção elevado. Glucomanan 500 mg Aviar em chocolates* 10 doses
  • 45. 45 Prescrição nutricional Formas farmacêuticas líquidas para via oral Solução Oral É a forma farmacêutica líquida, límpida e homogênea, que contém um ou mais princípios ativos dissolvidos em um solvente adequado ou numa mistura de solventes miscíveis. Vantagens:  Os componentes ativos veiculados são mais rapidamente absorvidos pelo trato gastrointestinal em relação às formas sólidas;  Possui homogeneidade da dose e não requer agitação mecânica;  São mais fáceis de deglutir, condição importante para pacientes pediátricos ou geriátricos, ou para aqueles em condições crônicas que afetam a capacidade de deglutição de formas sólidas. Desvantagens:  Mais difíceis de transportar;  A solubilização realça o sabor dos fármacos (princípios ativos com sabor desagradável moderado a forte não devem ser veiculados nesta forma);  Apresentam menor estabilidade físico-química e microbiológica (relacionado às formas sólidas);  Paciente pode ficar exposto a sistema de medida caseira (não preciso). Xaropes São preparações aquosas concentradas à base de açúcar ou um substituto do açúcar, com ou sem agentes flavorizantes e substâncias medicinais ou nutricionais. Apresentam não menos que 45% de sacarose ou outros açúcares em sua composição. Vantagens:  Apresentam boa conservação microbiológica (meio hipertônico);
  • 46. 46 Prescrição nutricional  Possibilitam correção de sabor da formulação (efeito edulcorante). Desvantagem:  Contra indicados para pacientes diabéticos. Neste caso, deve-se utilizar o xarope dietético. Suspensões Orais São preparações que contém partículas finamente divididas da substância ativa dispersa de forma relativamente uniforme em um veículo no qual essa substância apresente solubilidade mínima. As partículas sólidas são insolúveis na fase líquida e tendem a sedimentar. Porém, devem ser facilmente dispersas com agitação. Vantagens:  Forma farmacêutica ideal para veicular ingredientes ativos insolúveis;  Opção para veicular fármacos de sabor desagradável (a suspensão realça menos o gosto quando comparada com a solução);  Ideal para converter formas farmacêuticas sólidas (comprimidos) em uma forma líquida, para pessoas com dificuldades de deglutição;  O fármaco encontra-se finamente dividido, portanto sua dissolução pode ocorrer mais rapidamente nos fluidos do trato gastrointestinal do que formas farmacêuticas sólidas.  Possibilidade de formulações extemporâneas (com uso em até 48h após o preparo). Desvantagem: Fármacos potentes insolúveis empregados em pequenas doses não devem ser preferencialmente veiculados na forma de suspensão devido ao maior risco de erro na sua administração;
  • 47. 47 Prescrição nutricional Exemplo de prescrição: Posologia: Tomar 2 doses ao dia. 1. Caberá ao farmacêutico analisar qual o melhor tipo de veículo e assim, a forma farmacêutica adequada (se solução, xarope ou suspensão oral), para a manipulação da fórmula prescrita, baseando-se na solubilidade e compatibilidade físico-química dos princípios ativos prescritos pelo nutricionista. 2. O sabor variará de acordo com a viabilidade farmacotécnica. Por esta razão, deve-se consultar o farmacêutico para saber quais as opções de sabores sensorialmente viáveis para a fórmula em questão. Flaconetes: formas farmacêuticas? Flaconetes são comumente e erroneamente classificados como formas farmacêuticas. São, na verdade, embalagens primárias do produto farmacêutico, que comportam soluções ou suspensões orais. É, portanto a embalagem que está em contato direto com seu conteúdo durante todo o tempo. Considera-se material de embalagem primária: ampola, bisnaga, envelope, estojo, flaconete, frasco de vidro ou de plástico, frasco-ampola, cartucho, lata, pote, saco de papel e outros. Porém, podem ser solicitados conforme viabilidade farmacotécnica. Vitamina E 100 UI Vitamina C 200 mg Zinco (quelado) 15 mg Vitamina D3 400 UI Cobre (quelado) 1 mg Veículo qsq 5 ml Aviar 30 doses
  • 48. 48 Prescrição nutricional Exemplo de prescrição: Posologia: Tomar 1 doses 2 vezes ao dia, antes das refeições. Formas farmacêuticas semissólidas para via oral O exemplo de forma farmacêutica semissólida destinada para administração de fármacos pela via oral é o gel comestível, muito utilizado em produtos com aplicação na nutrição esportiva. É composto basicamente por água, agentes espessantes (gelatina e/ou polímeros) e demais adjuvantes que contribuem sensorialmente (sabor, cor, odor). Podem ser incorporadas grandes quantidades de insumos farmacêuticos ativos, geralmente, até 25% da quantidade total do produto. Vantagens:  Forma farmacêutica ideal para veicular ingredientes ativos em grandes concentrações e de forma alternativa aos pós;  Os componentes ativos veiculados são mais rapidamente absorvidos pelo trato gastrointestinal em relação às formas sólidas;  Possui homogeneidade e individualização da dose;  São mais fáceis de deglutir, condição importante para pacientes pediátricos ou geriátricos, ou para aqueles em condições crônicas que afetam a capacidade de deglutição de formas sólidas;  São de fácil transporte. Desvantagens:  A solubilização na base gelificada realça o sabor dos fármacos (princípios ativos com sabor desagradável DL-metionina 200mg Cynara scolymus L (extrato seco) 100mg Betaina anidra 50mg Cloridrato de Colina 20mg Veículo qsq 5 ml Aviar em flaconetes 30 doses
  • 49. 49 Prescrição nutricional moderado a forte não devem ser veiculados nesta forma);  Apresentam menor estabilidade físico-química e microbiológica (relacionado às formas sólidas). Exemplo de prescrição: Posologia: Consumir 1 a 2 doses, 1 hora antes do treino. Formas farmacêuticas para via sublingual São formas farmacêuticas sólidas ou líquidas, destinadas à administração de nutrientes pela via sublingual. Não atravessa o trato gastrointestinal (TGI), lançado diretamente na circulação pela artéria carotídea. Por não atravessar o TGI, não sofre efeito de primeira passagem hepática. Com isso, o início da ação é mais rápido e permite a absorção de nutrientes sensíveis à metabolização pré-sistêmica. Por falta de evidências científicas e segundo a legislação vigente, os fitoterápicos não devem ser utilizados por esta via de administração. Uma vez que o comportamento farmacocinético da via sublingual é distinto da via oral, no qual o pico de concentração plasmática geralmente é maior e alcançado com maior rapidez, havendo o risco de toxicidade sistêmica com nutrientes, faz-se necessária a aplicação dos três critérios para o uso racional desta via de administração, baseados em evidências científicas, que são os seguintes:  Instabilidade conhecida do nutriente aos fluidos do TGI e sua microbiota;  Metabolização pré-sistêmica (enteral e/ou hepática) que inative o fármaco;  Baixa biodisponibilidade por via oral do(s) nutriente(s) (gerada pelas características de absorção destes e/ ou estado fisiopatológico do paciente) associada à comprovação de biodisponibilidade clinicamente significativa pela via sublingual (exemplo: vitamina B12);  Necessidade de rápida reposição nutricional (estados carenciais emergenciais) associada à indisponibilidade de administração pela via parenteral. Maltodextrina 5 g BCAA 2 g Aviar em gel oral qsp 30 doses
  • 50. 50 Assim, a determinação da forma farmacêutica estará em função da preferência posológica do paciente. Exemplo de prescrição de forma farmacêutica líquida: Posologia: Aplicar 10 gotas na cavidade sublingual, 2 vezes ao dia, entre as refeições. *SL é a sigla oficial para o termo ‘sublingual’. Exemplo de prescrição de forma farmacêutica sólida: Posologia: Inserir 1 comprimido na cavidade sublingual, 1 vezes ao dia, entre as refeições. Tópicos especiais da prescrição nutricional Substâncias queladas Um quelato ou quelado é um composto químico formado por um íon metálico associado a várias ligações covalentes a uma estrutura heterocíclica de compostos orgânicos, como aminoácidos, peptídeos ou polissacarídeos. O nome quelado provém da palavra grega chele, que significa garra ou pinça, referindo-se à forma pela qual os íons metálicos são “aprisionados” no composto. Prescrição nutricional L-taurina 150 mg Veículo SL* qsp 10 gotas Aviar 30 doses Vitamina B12 200 mcg Aviar em comprimidos SL qsp 30 doses Figura 3.1: Mineral (M) quelado com grupamento orgânico de aminoácido.
  • 51. 51 Prescrição nutricional Os minerais quelados são importantes especialmente do ponto de vista da biodisponibilidade. Por isto, tratando -se da suplementação de minerais, em que ocorre maior comprometimento na biodisponibilidade, pode ser um alternativa para evitar competição intraluminal. Também não dependem do ácido clorídrico para absorção, sendo uma interessante alternativa para indivíduos com hipocloridria e possuem a vantagem de não interagir com nutrientes da dieta e medicamentos. Dentre as limitações do uso dos minerais quelados está o custo. Por envolverem maior tecnologia e complexidade no processo de produção, substâncias queladas tornam-se mais onerosas que substâncias não queladas. Outra limitação é a manipulação. A maioria dos minerais quelados são higroscópicos, retendo água com facilidade. Na manipulação de cápsulas torna-se necessária a adição de agentes absorventes para evitar que o mineral endureça. O fator de correção também pode limitar o uso de minerais quelados, pois, em geral, aumenta muito o volume da formulação, restringindo a utilização da forma farmacêutica cápsulas, devido ao número excessivo das mesmas. O sabor dos minerais quelados pode ser também uma barreira para a utilização de formas farmacêuticas de uso extemporâneo (pós), líquidos ou semissólidos de uso oral, pois, no geral, podem apresentar sabores desagradáveis com percepção amarga, salgada e/ou metálica. Em uma prescrição nutricional, a quantidade prescrita do mineral deve referir-se ao mineral puro quelado. Logo, o farmacêutico deve calcular a quantidade do mineral quelado correspondente à dosagem do mineral puro, utilizando o cálculo do fator de correção. O cálculo é feito dividindo a quantidade do mineral prescrito pela concentração do produto e multiplicando por 100 conforme tabela 3.4. Tabela 3.4 Cálculo da quantidade total por dose do insumo a partir do fator de correção de minerais quelados. As quantidades de minerais quelados inseridas por dose posológica variará, portanto, de acordo com o teor do Dosagem prescrita Teor do mine- ral no insumo Fator de cor- reção Cálculo Quantidade total por dose do insumo Cálcio (quelado) 100 mg 20% (1/5) 5 100 x 5 500 mg Magnésio (quelado) 100 mg 25% (1/4) 4 100 x 4 400 mg
  • 52. 52 Prescrição nutricional As quantidades de minerais quelados inseridas por dose posológica variará, portanto, de acordo com o teor do mineral no insumo, além de outros aspectos físicos (como densidade aparente) e físico-químicos (como higroscopia), estando então sob responsabilidade do laboratório tais cálculos de correção e procedimentos de manipulação e o profissional nutricionista, responsável apenas pela dosagem do elemento (aspecto clínico). Uma formulação de minerais quelados pode resultar em um volume grande de cápsulas, sendo mais indicado, portanto na manipulação de outras formas farmacêuticas sólidas (pós), líquidas (suspensão, solução, xarope) ou semissólidas (géis), conforme viabilidade farmacotécnica. Receituário O receituário do profissional nutricionista deve conter o nome e dados da clínica e do profissional, incluindo o número de registro no Conselho Regional de Nutrição. O A receita deve ser preenchida com a data; fórmula, que deve conter os insumos ativos e suas respectivas dosagens, forma farmacêutica e número de doses; posologia; tempo determinado de utilização da fórmula; carimbo e assinatura do profissional conforme apresentado na figura 3.2. A grafia deve ser a mais clara possível e a letra legível. O paciente deve também ser orientado a não repetir a formulação sem o consentimento do profissional, uma vez que o uso não indicado de uma fórmula por um indivíduo sadio ou enfermo, mesmo contendo apenas nutrientes e/ou fitoterápicos, pode apresentar riscos à sua saúde. Esta informação deve estar claramente registrada na receita. A formulação deve ser explicada ao paciente pessoalmente pelo nutricionista sobre aspectos de eficácia (uso indicado e posologia), segurança (possíveis efeitos adversos, precauções, contraindicações, interações com medicamentos e/ou alimentos, riscos de toxicidade em caso de sobre dose) e qualidade (armazenamento, prazo de validade), estando também à farmácia responsável por orientar o paciente em caso de dúvidas.
  • 53. 53 Prescrição nutricional Figura 3.2 Exemplo de uma prescrição nutricional Drª Ana Paula Pujol Nutricionista CRN10 XXXX 26/05/2012 Maria Clara da Silva Complementação Nutricional—Uso Oral __________________________________ Ana Paula Pujol Nutricionista CRN10 XXXX Rua Ladeira da Silva, 35, Bairro Centro. Camboriú, SC. Telefones (47) 5555 5555 Colágeno Hidrolisado 2 g Glicina 200 mg Ascorbato de cálcio 300 mg Vitamina D3 400 UI Aviar em gomas de colágeno qsp 15 doses
  • 55. 55 Interações nutricionais m dos fatores que interferem na biodisponibilidade dos minerais diz respeito às interações que ocorrem entre os mesmos. De acordo com Couzi et al. (1993), as interações entre minerais podem ocorrer de forma direta ou indireta. As interações diretas são geralmente fenômenos competitivos que ocorrem durante a absorção intestinal ou utilização tecidual, enquanto que as indiretas ocorrem quando um mineral está envolvido no metabolismo do outro, de modo que a deficiência de um acarreta num prejuízo de função do outro. Os riscos potenciais de interações adversas entre nutrientes aumentam quando existe um desequilíbrio na ingestão destes. A ingestão excessiva de um nutriente pode interferir com a absorção, excreção, transporte, armazenamento, função ou metabolismo de um segundo nutriente (COZOLINO,2009). Os fatores alimentares influenciam na absorção dos nutrientes e, portanto, na biodisponibilidade. Os nutrientes são divididos em dois grupos: facilitadores ou inibidores da absorção, podendo atuar distintamente de acordo com o nutriente. Pela mucosa intestinal, alguns facilitadores podem contribuir para melhora da captação de nutrientes e os inibidores para redução da absorção dos nutrientes (REIS, 2004). A tabela 4.1 descreve os nutriente facilitadores e inibidores da absorção de vitaminas e sais minerais através de um compilado de estudos científicos acerca do assunto. Tabela 4.1 Nutrientes facilitadores e inibidores da absorção de vitaminas e sais minerais Nutriente Facilitadores Inibidores Cálcio Vitamina D, lactose, magné- sio, vitamina C, lisina, argini- na e vitaminas do complexo B Ferro, excesso de proteínas, fibras solú- veis e sódio, fosfatos, fitatos, zinco, ce- lulose, arginatos Cobre *NE Níveis elevados de cálcio, ferro, zinco, cádmio, molibdênio, vitamina C e fruto- se , fitatos e taninos Ferro Cobre, vitamina C, vitamina A,ácidos orgânicos, aminoáci- dos, proteína de carne, argi- nina, histidina, lipídeos, TCM (Triglicerídeos de Cadeia Mé- dia) e frutose Cálcio, cobalto, níquel, manganês, zin- co, cádmio, fibra alimentar, oxalatos, fosfatos, polifenóis, proteína de soja e do ovo, fibras, fitatos, tanino Folacina *NE Fibras solúveis, vitamina C e zinco U
  • 56. 56 Interações nutricionais Nutriente Facilitadores Inibidores Selênio Proteínas, aminoácios sulfu- rados, metionina, vitamina E, arginina, histidina, lipídeos, Triglicerídeo de Cadeia Mé- dia, frutose vitaminas. A e C em altas doses e tam- bém outros antioxidantes. Enxofre e metais pesados Vitamina A e beta caroteno Gorduras, proteínas e vita- mina E, ferro** e zinco. Pectina, goma guar, celulose e farelo de trigo Vitamina E Gorduras, principalmente Triglicerídeos de Cadeia Mé- dia (TCM) Ácidos graxos poli-insaturados (PUFA, do inglês polyunsaturated fatty acid), vitamina A, farelo de trigo e pectina. Zinco Vitamina A, peptídeos, histi- dina, ácido glutâmico, tripto- fano e cobre Ferro, cálcio, fitatos, fósforo, cádmio, cro- mo, selênio, fosfato, oxalatos, fibras, ex- cesso de ácido fólico e taninos Manganês *NE Cálcio, fósforo e ferro Cromo *NE Ferro Iodo Selênio Cloro Molibdênio *NE Sulfato Potássio Magnésio *NE Tiamina (Vitamina B1) Sódio, potássio e outras vita- minas do complexo B *NE Biotina *NE Ácido alfa lipóico Riboflanina (Vitamina B2) Vitaminas do complexo B *NE Niacina (Vitamina B3) Vitaminas do complexo B *NE Piridoxina (Vitamina B6) Tiamina, riboflavina e tripto- fano Proteína Tabela 4.1 Nutrientes facilitadores e inibidores da absorção de vitaminas e sais minerais
  • 57. 57 Interações nutricionais Nutriente Facilitadores Inibidores Ácido Fólico (Vitamina B9) Vitamina B12 e vitamina B6 *NE Ácido Pantotênico (Vitamina B5) Outras vitaminas do comple- xo B *NE Vitamina C Ferro, flavonóides cítricos e quercetina Ingestão elevada pode causar depleção de cobre. Vitamina D Cálcio e fósforo Ferro, cobre e manganês Vitamina E TCM Ácidos graxos poliinsaturados Vitamina K *NE Vitaminas A e E Folato *NE Zinco Ômega 3 (ácido linolênico) Vitamina E *NE *NE– Não encontrado na literatura **A deficiência de ferro reduz a mobilização de vitamina A no fígado e o seu transporte para circulação Fonte: Adaptado de PUJOL, 2011 Tabela 4.1 Nutrientes facilitadores e inibidores da absorção de vitaminas e sais minerais
  • 58. 58 Interações nutricionais REFERÊNCIAS 1. COZZOLINO, S. M. F. Biodisponibilidade de nutrientes. 3 ed. São Paulo: Manole, 2009 2. Zempleni J, Trusty TA, Mock DM. Lipoic acid reduces the activities of biotin.dependent carboxylases in rat liver. J Nutr , v.127, p.1776–81, 1997. 3. ZELLO, G. A.; WYKES ,L. F.; BALL, R. O., et al. Recent advances in methods of assessing dietary amino acid requirements for adult humans. J Nutr; v.125, p. 2907–2915, 1995. 4. ZEMPLENI, J.; TRUSTY, T. A. MOCK DM. Lipoic acid reduces the activities of biotin.dependent carboxylases in rat liver. J Nutr; v. 127, p. 1776–81, 1997. 5. BLUM, A.; PORAT, R.; ROSENSCHEIN, U. et al. Clinical and inflammatory effects of dietary L.arginine in patients with intractable angina pectoris. Am J Cardiol; v. 83, p. 1488–1490, 1999. 6. WATANABE, G.; TOMIYAMA, H.; DOBA, N. Effects of oral administration of L.arginine on renal function in patients with heart failure. J Hypertens; v.18, p. 229–234, 2000. 7. GAREWAL, H. S.; KATZ, R. V.; MEYSKENS, F., et al. ß.Carotene produces sustained remission in patients with oral leukoplakia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg; v.125, p.1305–1310, 1999. 8. ESTRADA, A.; YUN, C. H.; VAN KESSEL, A. et al. Immunomodulatory activities of oat beta.glucan in vitro and in vivo. Microbiol Immunol; v. 41, p. 991–998, 1997. 9. BELL, S.; GOLDMAN, V. M.; BISTRIAN, B. R. et al. Effect of beta.glucan from oats and yeast on serum lipids. Crit Rev Food Sci Nutr;v. 39, p. 189–202, 1999. 10. RICHER, S.; STILES, W.; STATKUTE, L. et al. Double.masked, placebo.controlled, randomized trial of lutein and antioxidant supplementation in the intervention of atrophic age.related macular degeneration: the Veterans LAST study (Lutein Antioxidant Supplementation Trial). Optometry;v. 75, p. 216–230, 2004. 11. SINGH, R. B.; NEKI, N. S.; KARTIKEY, K. et al. Effect of coenzyme Q10 on risk of atherosclerosis in patients with recent myocardial infarction. Mol Cell Biochem; v. 246, p.75–82, 2003.
  • 59. 59 Interações nutricionais 12. MIZUNO, K.; TANAKA, M.; NOZAKI, S. et al. Antifatigue effects of coenzyme Q10 during physical fatigue. Nutrition, v. 24, p. 293–299, 2008. 13. LUOSTARINEN, R.; WALLIN, R.; WIBELL, L. et al. Vitamin E supplementation counteracts the fish oil.induced increase of blood glucose in humans. Nutr Res; v. 15, p. 953–968, 1995. 14. SHEEHAN, J. P.; WEI, I. W.; ULCHAKER, M.;TSERNG, K. Y. Effect of high fiber intake in fish oil.treated patients with non.insulin.dependent diabetes mellitus. Am J Clin Nutr; v. 66, p.1183–1187, 1997. 15. ADLER, A. J.; HOLUB, B. J. Effect of garlic and fish.oil supplementation on serum lipid and lipoprotein concentrations in hypercholesterolemic men. Am J Clin Nutr; v. 65, p. 445–450, 1997. 16. STERNBERG, E. M.; VAN WOERT, M. H.; YOUNG, S. N. et al. Development of a scleroderma.like illness during therapy with L.5.hydroxytryptophan and carbidopa. N Engl J Med; v. 303, p.782–787, 1980. 17. VAN DOKKUM, W.;WEZENDONK, B.; SRIKUMAR, T. S.; VAN DEN HEUVEL EG. Effect of nondigestible oligosaccharides on large.bowel functions, blood lipid concentrations and glucose absorption in young healthy male subjects. Eur J Clin Nutr, v.57, p.1-7. 1999. 18. VUKSAN,V.; SIEVENPIPER, J. L.; OWEN, R. et al. Beneficial effects of viscous dietary fiber from Konjac.mannan in subjects with the insulin resistance syndrome: results of a controlled metabolic trial. Diabetes Care, v.23, p. 9– 14, 2000. 19. POOLSUP, N.; SUTHISISANG, C.; CHANNARK, P.; KITTIKULSUTH, W. Glucosamine long.term treatment and the progression of knee osteoarthritis: systematic review of randomized controlled trials. Ann Pharmacother; v. 39, p. 1080–7, 2005. 20. WILKENS, P.; SCHEEL, I. B.; GRUNDNES, O. et al. Effect of glucosamine on pain.related disability in patients with chronic low back pain and degenerative lumbar osteoarthritis: a randomized controlled trial. JAMA;v. 304, p.45–52, 2010. 21. KIM, L. S.; AXELROD, L. J.; HOWARD, P.; et al. Efficacy of methylsulfonylmethane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. Osteoarthritis Cartilage; v. 14, p. 286–94, 2006. 22. CESARON, M. R.; BELCARO, G.; STUARD S, et al. Kidney flow and function in hypertension: protective effects of pycnogenol in hypertensive participants..a controlled study. J Cardiovasc Pharmacol Ther; v. 15, p. 41.6, 2010.
  • 60. 60 23. JOHNSTON, C. S.; RETRUM, K. R.; SRILAKSHMI, J. C. Antihistamine effects and complications of supplemental vitamin C. J Am Diet Assoc; v. 92, p. 988–9, 1992. 24. CHEN, C. K.; PACE.ASCIAK, C. R. Vasorelaxing activity of resveratrol and quercetin in isolated rat aorta. Gen Pharm; v. 27, n. 2, p. 363–6, 1996. 25. VINSON, J. A.; BOSE, P. Comparative bioavailability to humans of ascorbic acid alone or in a citrus extract. Am J Clin Nutr; v. 48, p. 601–4, 1988. 26. BRONS, C.; SPOHR, C.; STORGAARD, H.; et al. Effect of taurine treatment on insulin secretion and action, and on serum lipid levels in overweight men with a genetic predisposition for type II diabetes mellitus. Eur J Clin Nutr; v. 58, p. 1239.47, 2004. 27. COUZI, F.; KEEN, C.; GERSHWIN, M. E.; MARESHI, J. P. Nutritional implications of the interactions between minerals. Progr. Food Nutr. Scie., v. 17, p. 65.87, 1993. 28. VINSON JÁ, BOSE P. Comparative bioavailability to humans of ascorbic acid alone or in a citrus extract. Am J Clin Nutr, v.48, p.601–4, 1988. 29. Vinson JA, Bose P. Comparative bioavailability of synthetic and natural vitamin C in guinea pigs. Nutr Rep Int, v.27, p.875–9,1983. 30. Civitelli, R; Villareal, DT; Agnusdei, D et al. Dietary L.lysine and calcium metabolism in humans. Nutrition, v.8, p.400–5, 1992. 31. Flodin, NW. The metabolic roles, pharmacology, and toxicology of lysine. J Am Coll Nutr, v.16, p.7–21 1997*review+. 32. PUJOL, A.P. Nutrição Aplicada à Estética. Rio de Janeiro: Editora Rúbio, 2011. 33. Karina, AL. Iniciação a Prescrição de Suplementação Magistral. 2009. 34. REIS, Nelzir Trindade. Nutrição Clínica Interações. Rio de Janeiro: Rubio, 2004. Interações nutricionais
  • 61. 61 5 - EFEITOS COLATERAIS
  • 62. 62 Possíveis efeitos colaterais Açaí extrato seco: não há evidências de efeitos colaterais descritos na literatura. DOSE DIÁRIA MÁXIMA - Não estabelecida Ácido alfa lipoico: quando consumido em doses superiores podem provocar efeitos gastrointestinais. Seus efeitos colaterais são raros, porém incluem erupção cutânea e hipoglicemia em pacientes diabéticos. Pessoas que tenham deficiência de vitamina B1, como, por exemplo, alcoólatras, devem tomar vitamina B1 atrelada ao ácido alfa-lipoico.1, 2 O uso do ácido lipóico tem sido associado a alguns casos de Síndrome da Insulina Auto-Imune, uma condição caracterizada por hipoglicemia com altos níveis de insulina e produção de auto anticorpos contra a insulina.3 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 600 mg Ácido fólico: é provavelmente seguro para a maioria das pessoas. Altas doses de ácido fólico podem causar cólicas abdominais, diarreia, erupção cutânea, distúrbios do sono, irritabilidade, náuseas, dores de estômago, mudanças de comportamento, reações alérgicas, convulsões, flatulência, excitabilidade e outros efeitos colaterais. Não é tóxico, porém altas doses podem mascarar anemia perniciosa. Um estudo com 2928 gestantes com suplementação de 5 mg de ácido fólico aumentou em 70% o risco de mortalidade por câncer, principalmente de mama. Porém, mais estudos ainda são necessários para comprovar tal relação. 4,5,6,7 Algumas pesquisas sugerem que a ingestão de ácido fólico em doses de 800-1200 mcg pode aumentar o risco de ataque cardíaco em pessoas que têm problemas cardíacos. Outra pesquisa sugere que tomar essas altas doses podem também aumentar o risco de câncer cólon8 e de próstata.9 DOSE DIÁRIA MÁXIMA UL e ANVISA - 1000 mcg Agar Agar: é um produto não tóxico, não oferecendo perigo, pois não é absorvido no Trato Gastrointestinal. 10 Pode ocasionar desconforto gastrointestinal e flatulência especialmente se não for consumido com água.11 DOSE DIÁRIA MÁXIMA: Não estabelecida
  • 63. 63 Possíveis efeitos colaterais Antocianinas/ mirtilo/ Vaccinium myrtillus/ LingoMAX® - possibilidade de interferir com inibidores da agregação plaquetária (aspirina) e anticoagulantes. Em caso de gastrite ou úlcera gastroduodenal, os taninos podem provocar agravamento. Doses elevadas ou o uso prolongado das folhas podem causar intoxicações crônicas que, em animais de laboratório, originam caquexia, anemia, icterícia, agitação aguda e distonia.12, 13 DOSE DIÁRIA MÁXIMA: Não estabelecida Arginina: não deve ser ingerido por pessoas com glaucoma ou herpes vulgar (labial ou genital), em virtude da possibilidade de que a arginina pode estimular a replicação do vírus. Também não é recomendado para pessoas que tenham sofrido infarto do miocárdio ou com doença da artéria coronária estabelecida e pessoas com hipotensão arterial. Devido à ação vasodilatadora, também se deve evitar o uso concomitante com anticoagulantes e pode potencializar medicamentos hipotensores. O excesso na suplementação pode elevar a produção do óxido nítrico indutível, ocasionando um efeito adverso, como elevação da pressão arterial e vasoconstrição. Um estudo com doses entre 20-30g demonstrou que pode proporcionar desconforto abdominal, vômitos e diarreia. 14, 15, 16 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 15 mg Agnus castus (Vitex agnus castus): é um fitoterápico seguro17 . Pode ocasionar raramente problemas gastrointestinais, dor de cabeça, vertigem, cansaço e boca seca 18 , além de acne, distúrbios menstruais, prurido, eritema e rash cutâneo19 . Estudos realizados em humanos e animais determinaram que o Vitex agnus castus é seguro para a maioria das mulheres em idade fértil, não devendo ser usado durante a gravidez e lactação. A segurança não foi determinada em crianças e os efeitos colaterais são raros e observados apenas em 1-2% dos pacientes monitorados; algumas mulheres observaram apenas aumento do fluxo menstrual durante o tratamento. Devido aos efeitos dopaminérgicos do fitoterápico, poderá ocorrer interação medicamentosa, com o enfraquecimento da ação dos antagonistas da dopamina (antipsicóticos) administrados conjuntamente. Também não recomenda-se o seu uso em conjunto com terapia de reposição hormonal ou em mulheres com baixa produção de FSH (Hormônio Folículo Estimulante) . 20, 21 DOSE DIÁRIA MÁXIMA*: 200 mg (extrato seco)
  • 64. 64 Possíveis efeitos colaterais Betacaroteno: ingestão de altas doses ou alteração genética no metabolismo do betacaroteno pode causar carotenodermia, caracterizada pela coloração alaranjada da pele, principalmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés.22 A carotenodermia não é prejudicial, mas pode contribuir para um diagnóstico errado de icterícia. A suplementação de 30 mg/dia de betacaroteno e palmitato de retinil 25. 000 (UI/dia) durante 4 anos, disponibilizada para 18.314 indivíduos com elevado risco de câncer de pulmão, mostrou elevação em 28 % da incidência da doença em fumantes, sem nenhum efeito sobre qualquer outro tipo de neoplasia.23 Alguns estudos em animais têm mostrado que a suplementação de betacaroteno associada ao consumo excessivo de álcool pode aumentar o volume do fígado.24 Por isto, pessoas que ingerem álcool diariamente e alcoólatras devem evitar a suplementação com betacaroteno.25 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 100 mg Betaglucanas: alguns estudos mostram não apresentar hepatotoxicidade importante em humanos e modelos animais. Por ser estimulante de células de defesa imunitária, há possibilidade de que doenças com características inflamatórias podem ser agravadas pelo consumo de betaglucanas como, por exemplo, na aterosclerose. No entanto, são necessários mais estudos. 26, 27 DOSE DIÁRIA MÁXIMA*– 10 g Bioflavonoides cítricos: sem efeitos adversos consistentes. O uso de catequinas tem sido associado a anemia, destruição das células vermelhas do sangue e urticária. Estes efeitos diminuíram quando o tratamento foi interrompido. 28, 29 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 800 mg Biotina: não há evidências de efeitos colaterais descritos na literatura.30 DOSE DIÁRIA MÁXIMA ANVISA* – 2,5 mg
  • 65. 65 Possíveis efeitos colaterais Bio- Arct®: não há evidências de efeitos colaterais descritos na literatura. Porém, por ser rico em arginina, deve ter as precauções indicadas para o uso do aminoácido. DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 1000 mg Boro: ingestões excessivas podem causar náusea, vômito, diarreia, erupções de pele e fadiga, rubor na pele, excitação, convulsões, depressão e colagem vascular. Dose letal reportada para adultos tem sido de 15 a 20 g/dia e para crianças 3 a 6 g/dia.31 Baixas doses não foram ligadas à toxicidade. Um estudo duplo-cego de 2,5 mg de boro por dia, durante dois meses, causou piora nos suores noturnos em 21 de 43 mulheres, embora os mesmos sintomas melhoraram em outras 10 mulheres do estudo.32 Outro estudo mostrou que 3 mg diariamente resultou em aumento de estrogênio e testosterona. Elevação do estrogênio também foi observada em mulheres tomando 2,5 mg/dia. Esse aumento pode ser preocupante, em virtude de aumentar a probabilidade do risco de neoplasias. Entretanto, nenhum risco de câncer tem sido relatado em áreas do mundo que ingerem altas doses de boro.33 Suplementos de boro devem ser evitados no caso de insuficiência renal.34 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 20 mg Brocolinol®: em estudo clinico randomizado, placebo controlado, duplo cego de fase I de segurança, tolerância e farmacocinética de doses repetidas de um extrato de brócolis contendo glucorafanina ou sulforafano, não revelou qualquer evento sistêmico clinico ou adverso significativo que poderiam ser atribuídos aos extratos.35 Um estudo de segurança dose escalonado não indicou qualquer reação adversa quando doses tão elevadas quanto 340 nmol de sulforafano sob a forma de extrato de brócolis foram aplicados topicamente no antebraço de humanos sadios.35 De qualquer forma, há alguns relatos na literatura que as brássicas, em geral, podem exercer uma atividade antitireoidiana por inibir a TPO – Tireoperoxidase. A hidrólise de alguns glicosinalatos encontrados nos vegetais crucíferos pode levar à produção de goitrina, uma sustância capaz de interferir na síntese dos hormônios tireoidianos.36 Porém, ainda não há um consenso na literatura que justifique a exclusão destes alimentos e suplementos para indivíduos com alterações tireoidianas. DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 2000 mg
  • 66. 66 Possíveis efeitos colaterais Cacau em pó (Theobroma cacao): o único efeito adverso do cacau pode estar relacionado a doses elevadas por suas sementes conterem cafeína que pode causar efeitos secundários relacionados, tais como nervosismo, aumento da frequência urinária, insônia e um aumento no batimento cardíaco.37 DOSE DIÁRIA MÁXIMA - Não estabelecida Cafeína: acredita-se que a ação estimulante da cafeína no Sistema Nervoso Central envolva a estimulação do sistema nervoso simpático, aumentando a liberação e a ação das catecolaminas, que, por sua vez, levam a taquicardia, sudorese, dilatação dos brônquios e pupilas. Após o consumo da bebida contendo cafeína, algumas pessoas relatam sintomas de inquietação e estimulação simpática exacerbada, como insônia, tremor e taquicardia, portanto doses mais elevadas poderiam afetar o sistema nervoso central, gerando efeitos adversos em indivíduos mais sensíveis à cafeína. Alimentos e suplementos que contenham cafeína não são indicados para pacientes hipertensos e indivíduos com gastrite. O uso de cafeína parece influenciar, também, o padrão de consumo de cocaína e anfetamina, podendo aumentar a vulnerabilidade ao abuso destes psicoestimulantes. hsrA cafeína também não deve ser associada a levotiroxina, pois pode reduzir a absorção do fármaco. 38, 39, 40, 41, 42 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 420 mg Cálcio: até 1.200 mg por dia não provoca efeitos colaterais.43 Distúrbios no metabolismo do cálcio resultam em efeitos colaterais, como formação de litíase, insuficiência renais e síndrome da hipercalemia.44 Pacientes com hiperparatireoidismo, doença renal crônica ou litíase renal não devem exceder a suplementação de cálcio. Uma metanálise constatou que em longo prazo a suplementação de cálcio foi associada ao aumento de aproximadamente 30% na incidência de infartos do miocárdio,45 porém uma pesquisa mais recente mostrou que a suplementação de cálcio em um período prolongado não resultou em aumento da incidência de morte relacionada à doença cardiovascular.46 Podem ocorrer relatos de obstipação e flatulência com o uso de suplementos de cálcio. DOSE DIÁRIA MÁXIMA UL – 2.500 mg | ANVISA - 1.500 mg
  • 67. 67 Possíveis efeitos colaterais Camellia sinensis: pode haver o aparecimento dos seguintes efeitos secundários: nervosismo, insônia taquicardia. Os taninos podem provocar moléstias gástricas, náuseas e vômitos, principalmente em infusões concentradas. É contraindicado o uso em pacientes que possuam gastrite, úlceras gastroduodenais, ansiedade, insônia, taquicardia e aumento da pressão arterial sistólica. A presença de taninos no chá também pode interferir a absorção de nutrientes, minerais (ferro) ou com as atividades de enzimas digestivas.47 As bases xantínicas, sobretudo a cafeína, apresentam uma ação diurética e estimulante do sistema nervoso e cardiorrespiratório. A teoflina tem ação inotrópica positiva. Por seu conteúdo em taninos, o extrato etanólico de chá verde pode provocar náuseas e vômitos. Estudo mostrou que o consumo de Camellia sinensis foi associado a três casos de desordens hepáticas, com elevação de ALT, bilirubina e fosfatase alcalina. Todos os pacientes se recuperaram. Há ainda treze relatos de hepatite em mulheres que tomaram o mesmo extrato por 9 dias a 5 meses.48,49,50 É importante ressaltar que nos casos em que houve hepatotoxicidade havia histórico de doença hepática pregressa e/ou uso de medicamentos hepatotóxicos associados ao tratamento com o fitoterápico.51 Alguns estudos identificaram efeitos adversos leves para o consumo de produtos à base de catequinas do chá verde, tais como: gases, irritação gástrica e queimação. Outros pesquisadores sugerem a possibilidade de uma reação alérgica a componentes do extrato de Camellia sinensis ou a uma idiossincrasia metabólica. A contaminação durante o crescimento das folhas ou durante o processo de produção do extrato também é sugerida. 159 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 1000 mg (extrato seco) Capsiate TG®/ capsaiscina: os efeitos colaterais podem incluir irritação do estômago, sudorese, rubor e corrimento nasal. São contraindicados em casos de hipersensibilidade a alguns componentes para a preparação dos capsinóides. Altas doses de drogas que contenham componentes concentrados de capsaiscina, se administrados por longos períodos, podem causar gastrite crônica e úlcera duodenal por ser irritante de mucosas, hepatotoxidade, prejuízo na função renal e efeitos neurotóxicos. Pode interferir na absorção de medicamentos inibidores da MAO (monoamina oxidase) e de anti-hipertensivos.52 DOSE DIÁRIA MÁXIMA*– 30 mg (extrato seco)
  • 68. 68 Possíveis efeitos colaterais Cassiolamina (Cassia nomame): assim como todos os inibidores da lipase, o extrato de Cassia nomame pode inibir a absorção de vitaminas lipossolúveis, como vitaminas A, D, E e de carotenóides como betacaroteno e licopeno. Quando estes nutrientes são suplementados, devem ser ingeridos pelo menos duas horas antes ou após o uso do fitoterápico. Hipertensos, portadores de doenças cardíacas, gestantes e lactantes devem evitar o consumo do fitoterápico.53 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 1000 mg (extrato seco) Castanha da índia (Aesculus hippocastanum L.) – reações como espasmo muscular, náusea moderada, vômito e urticária raramente podem ocorrer. Doses adequadas em geral são bem toleradas, enquanto que a escina (princípio ativo do fitoterápico) ocasionalmente pode provocar gastrite, quando administrada na forma de infusão ou extrato fluido. Em altas doses pode causar efeitos colaterais como tonturas, dor de cabeça, dores de estômago e prurido, além de irritar o trato gastrointestinal. Pacientes com insuficiência renal, hepática ou com lesões da mucosa digestiva não devem consumir o fitoterápico. Não deve ser utilizado em casos de distúrbios hemorrágicos conhecidos e recomenda-se não administrar via oral por períodos superiores a seis meses.54 Também não se recomenda associar com sais alcalinos, ferro, iodo e taninos, já que podem interferir com a absorção. DOSE DIÁRIA MÁXIMA - 600 mg (extrato seco) ou 120 mg de escina Cavalinha (Equisetum arvenses): é contraindicado nas disfunções cardíacas e renais, em casos de gastrite e úlcera duodenal. Deve-se evitar o uso por períodos longos, pois pode ocasionar dores de cabeça, tenesmo (sensação dolorosa na bexiga ou na região anal, provocada pela necessidade frustrada de urinar ou defecar), anorexia e disfagia. Equisetum arvenses também pode ocasionar a deficiência de tiamina e diminuir os níveis de glicose sérica em pessoas com diabetes.55 DOSE DIÁRIA MÁXIMA - 1000 mg (extrato seco)
  • 69. 69 Possíveis efeitos colaterais Cardo Mariano (Silymbum marianum): pode provocar um efeito laxante. Outros efeitos colaterais menos comuns são náusea, diarreia, indigestão, flatulência, inchaço, plenitude ou perda de apetite. Quando administrado conjuntamente com a iombina ou com a fentolamina tem efeito antagonista. DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 35 mg/kg de peso corporal Carotenoides (licopeno, luteína, zeaxantina): em doses elevadas, os carotenoides podem ter o seu efeito pró- oxidante. Altas concentrações podem alterar as propriedades de membranas biológicas, influenciando a permeabilidade a toxinas, ao oxigênio ou metabólitos.56, 57 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* LICOPENO – 90 mg LUTEÍNA – 20 mg ZEAXANTINA – 5 mg Centella asiática: de modo geral a Centella é bem tolerada nas doses adequadas. Altas doses por via oral pode provocar cefaleias, vertigens, hipotensão arterial e estados narcóticos leves a moderados. Tem apresentado, em alguns casos, efeitos hepatotóxicos e depressores do Sistema Nervoso Central (SNC). Quando consumida em doses acima de 50 mg por Kg de peso, há uma possível implicação de carcinogênese de pele, dermatite alérgica, prurigem e fotosensibilidade. É contraindicada a pessoas alérgicas às plantas angiospérmicas da família Apiaceae; Esta família inclui espécies como a salsa e a cenoura.58 Em alguns pacientes se observou uma elevação do colesterol total e desta forma deve-se prescrever com muita cautela nos casos de hipercolesterolemia familiar.59 Indivíduos com alterações hepáticas como hepatite também devem evitar o uso. DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - No uso interno, recomenda-se não ultrapassar da dose de 500-600 mg do pó da droga, ou dez gotas do extrato, três vezes ao dia. Máximo de 13,6 mg de asiaticosídeos.
  • 70. 70 Possíveis efeitos colaterais Chapéu de couro (Echinodorus macrophelum): não há evidências de efeitos colaterais descritos na literatura. Essa planta ainda precisa de mais estudos toxicológicos para afirmar os seus efeitos adversos. 60 DOSE DIÁRIA MÁXIMA - Não estabelecida Citrus aurantium/ sinetrol®: por ter ação adrenérgica não específica, pode atuar em diversos sistemas (cardiovascular, músculo-esquelético, gastrointestinal e respiratório). Efeitos adversos de ordem cardiovascular podem ocorrer com mais frequência, como aumento da pressão arterial, arritmias ventriculares, agitação e insônia. Não deve ser utilizado em pacientes com doenças cardiovasculares, hipertensão, doenças hepáticas, renais, gastrite, úlceras gastroduodenais, colite ulcerosa, doença de Crohn, epilepsia, doença de Parkinson ou outras enfermidades neurológicas.61 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 1200 mg Cobre: os efeitos colaterais de suplementos de cobre ainda não são claros, mas, em combinação com o zinco, até 3 mg por dia é considerado seguro.62 Em excesso pode promover dor epigástrica, gosto metálico na boca, salivação excessiva, náuseas, vômitos, diarreia, câimbras, além de lesões hepáticas. Pode também ocorrer dor de estômago, redução da pressão arterial diastólica, anemia, hemólise, necrose hepática, taquicardia, convulsões e coma.62 DOSE DIÁRIA MÁXIMA UL – 100O µg ANVISA – 9 mg Colágeno: não há evidências de efeitos colaterais descritos na literatura. Porém, pode-se observar em alguns casos desconforto gastrointestinal revertido pela suspensão do produto.63 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* – 20 g
  • 71. 71 Possíveis efeitos colaterais Coleus forskohlii/forskolina: pode promover hipercloridria gástrica. Indivíduos com gastrite ou úlcera não devem usar. Por elevar a testosterona também não é indicado nos casos de hiperandrogemia. 64 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 500 mg do extrato seco padronizado a 18% de forskolin Crisina: não deve ser utilizada nos casos de hipoestrogenismo e/ou excesso de hormônios andrógenos. 65 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 7 mg/kg de peso corpora Cistina/Cisteína: dose diária de cisteína superior a 1,2 gramas pode levar a um aumento do estresse oxidativo. Grandes quantidades de cisteína, aminoácido do qual é derivado NAC (N-acetil-cisteína) pode ser tóxico para as células nervosas e este efeito foi demonstrado em ratos.66 Outro fator é o aumento de excreção urinária do zinco e cobre.67 Portanto, zinco e cobre devem ser adicionados na suplementação com cisteína quando este aminoácido for utilizado por períodos prolongados.68, 69 DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 2 g Coenzima Q10: não há evidências de efeitos colaterais descritos na literatura. DOSE DIÁRIA MÁXIMA* - 100 mg Cromo: evitar em pacientes com anemia já que o cromo reduz absorção de ferro pela ligação da transferrina. Altas concentrações por longo tempo podem causar danos mitocondriais, apoptose e efeitos mutagênicos.70 DOSE DIÁRIA MÁXIMA ANVISA - 1.000 µg