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Recebido em 20.07.2005.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 27.07.2005.
* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil.
1
Professor Assistente e Mestre em Dermatologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil; Pós-graduado em Imunodermatologia na Universidade de Munique - Alemanha.
2
Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil.
©2005 by Anais Brasileiros de Dermatologia
Leishmaniose tegumentar no Brasil: revisão histórica da
origem, expansão e etiologia*
Tegumentary leishmaniasis in Brazil: a historical review
related to the origin, expansion and etiology*
Everton Carlos Siviero do Vale1
Tancredo Furtado2
An Bras Dermatol. 2005;80(4):421-8.
Anais 80 anos
421
INTRODUÇÃO
Em 1925, no primeiro e segundo fascículos do
volume um dos Annaes Brasileiros de Dermatologia
e Syphilographia, Eduardo Rabello publica na seção
de "Memórias Originais" o trabalho intitulado
"Contribuições ao estudo da leishmaniose tegumentar
no Brasil" (Figura 1), que tratava do histórico e da
sinonímia da doença.1
Naquela revisão, conclui o autor que a leis-
hmaniose tegumentar (LT) já existia no país desde
muitos anos e distingue três períodos na história da
doença. O primeiro, de origem incerta e baseada em
referências vagas, vai até 1895, ano da observação clí-
nica do 'botão da Bahia' e sua filiação ao 'botão do
Oriente'. O segundo estende-se até 1909, quando é
identificado e descrito o agente etiológico da 'úlcera
de Bauru'. O terceiro se inicia em 1910 com o acha-
do do parasita em lesões mucosas, então incorpora-
das ao quadro clínico da doença, indo até a época da
publicação do artigo.
Estudos arqueológicos desenvolvidos em
huacos peruanos - vasos de cerâmica com reprodu-
ção de figuras humanas sadias e mutiladas por dife-
rentes moléstias - puderam assegurar a ocorrência
da uta e espundia - denominações locais para as
formas cutânea e mucosa da LT, respectivamente -
entre os incas durante a era pré-colombiana, embo-
ra a princípio tenham sido confundidas com a sífi-
lis. Ao contrário, estudos das cerâmicas antropo-
mórficas produzidas por nossos ancestrais indíge-
nas, por seu caráter rudimentar, não permitiram a
mesma constatação. A única indicação segura e tal-
vez mais antiga da existência da doença no Brasil
verifica-se em citação na tese de Tello, "Antiguedad
de la syphilis en el Perú", de 1908, relativa à obra
escrita, Pastoral Religioso-Político Geographico,
editada em 1827, que descreve a viagem de um mis-
sionário pela região amazônica. Este observara a
existência de indivíduos com úlceras nos braços e
pernas, relacionadas a picadas de insetos, tendo
como conseqüência lesões destrutivas de boca e
nariz. Sem ter sido mencionada anteriormente no
Brasil, Rabello achava mais razoável supor que,
endêmica na Amazônia, porém proveniente do
Peru e da Bolívia, a doença pudesse ter-se dissemi-
nado nos estados do Norte do país por indivíduos
que para lá se dirigiram em busca de trabalho nos
seringais e que retornaram infectados a suas ori-
gens. Quanto às regiões Centro e Sul do Brasil,
achava mais verossímil a importação da Bolívia ou
da Amazônia, via Mato Grosso, e provavelmente
também do Paraguai, via Mato Grosso ou Paraná,
considerando sua existência de forma endêmica
naqueles países, muito antes do descobrimento. É
provável que esse longo período de indenidade
tenha sido determinado pelo isolamento, em con-
seqüência da precariedade de tráfego na época.
Considerava ainda serem fortes evidências da ocor-
rência da doença também na região Centro-Sul do
Brasil, no final do século XIX, os seguintes fatos: a)
modelos encontrados no Museu da Faculdade de
Medicina do Rio de Janeiro, datados de 1882 a
1884, que representam casos indubitáveis de LT; b)
casos diagnosticados em imigrantes italianos de
São Paulo que retornaram a seu país, descritos por
Revista80N480.qxd 08.09.05 11:34 Page 421
Breda (1884), na Itália, como 'buba brasiliana'
(Figura 2); c) reproduções em aquarela de casos de
afecções ulcerosas do nariz apresentados à
Sociedade Brasileira de Dermatologia em 1912
(Figura 3), observados por Carneiro da Cunha em
1906, em pacientes provenientes de Uberaba,
Minas Gerais, que as apresentavam há 27 anos, por-
tanto desde 1879.
O segundo período da história da LT no
Brasil inicia-se com Juliano Moreira, que, estudan-
do o chamado 'botão da Bahia', em 1895 relaciona-
o pela primeira vez ao 'botão endêmico dos países
quentes', quando então é sugerida a possível impor-
tação da doença, por meio de incursões sírias ao
Novo Mundo em tempos remotos, opinião na época
não compartilhada por observadores de outras
regiões do país. Baseando-se em tese de doutora-
mento de Adeodato apresentada à Faculdade de
Medicina da Bahia em 1895, Rabello atribui essa
correlação a Moreira e não a Cerqueira, que na ver-
dade desde 1885 teria visto doentes com 'botão da
Bahia', sem, entretanto, estabelecer qualquer asso-
ciação entre ambas.
Em 1903 Wright identifica o Helcosoma tropi-
cum como agente do 'botão do Oriente', mais tarde
denominado Leishmania furunculosa, o que permi-
tiu filiarem-se à leishmaniose várias dermatoses com
denominações diversas, geralmente designando as
regiões geográficas atingidas. A grande epidemia de
casos de úlceras acompanhadas de lesões mucosas no
início do século XX no Estado de São Paulo, com a
construção da Estrada de Ferro Noroeste, descritos
como 'úlcera de Bauru', prenuncia o fim do segundo
período, que culmina com a identificação do agente
em 1909, quase simultaneamente por Lindenberg e
por Carini & Paranhos.
O terceiro período é considerado o mais pro-
fícuo segundo Rabello, porque a identificação do
agente permitiu a constatação da endemia em
diversos pontos do país, como o Vale do Rio Doce
em Minas Gerais, região amazônica e sul da Bahia,
entre outros. Seu início é marcado pelo achado do
agente em lesões mucosas por Splendore, em
1910. Fato culminante desse período foi a desco-
berta do tratamento com o tártaro emético por
Gaspar Vianna em 1911, comunicada em 1912,
FIGURA 1: Reprodução do título do artigo de Rabello, publicado
nos Anais em 1925
FIGURA 2:
Reprodução de
gravura de Breda
(1884), ilustran-
do caso de LTA,
por ele denomi-
nada buba brasi-
liana
FIGURA 3:
Reprodução de
aquarela, apre-
sentada por
Carneiro da
Cunha em
1912 à
Sociedade
Brasileira de
Dermatologia,
ilustrando caso
de LTA por ele
observado em
1906
422 Vale ECS, Furtado T.
An Bras Dermatol. 2005;80(4):421-8.
Revista80N480.qxd 08.09.05 11:34 Page 422
durante o Congresso de Dermatologia realizado
em Belo Horizonte.
Ao final da primeira parte de seu trabalho,
Rabello conclui ter ficado demonstrada há muito
tempo a presença da leishmaniose cutâneo-mucosa
no país, designada por expressões regionais, como
'botão da Bahia' e 'buba brasiliana', ou denomina-
ções vagas, como 'ferida brava'. Descoberta a leis-
hmânia como agente etiológico do 'botão do
Oriente' e também verificada nas condições acima
referidas, estas puderam ser incluídas sob o mesmo
critério nosográfico. Em 1909, Lindenberg sugere a
designação 'leishmaniose ulcerosa'. Reconhecidas
as manifestações mucosas, infiltrativas e vegetantes
além de ulcerosas, aquela denominação não pode-
ria mais subsistir. Assim, propõe Rabello a expres-
são 'leishmaniose tegumentar' que, abrangendo as
lesões cutâneas e mucosas de diversa morfologia,
permite sua distinção da forma visceral de leishma-
niose. Na época o autor encontrava duplo inconve-
niente na denominação de 'leishmaniose america-
na das florestas', proposta em 1913 por Brumpt &
Pedroso, tanto por dar delimitação geográfica à
doença como por fazer da ocorrência em florestas
elemento preponderante. Chamava a atenção para
o fato de a doença existir e se propagar fora de flo-
restas virgens, referindo-se a diversos casos obser-
vados na zona urbana do Rio de Janeiro já naquela
época. Em seguida reconhece serem muitos dos
casos de gangosa - rinofaringite mutilante - mani-
festações de LT. Também comenta a impossibilida-
de de distinção, na época, entre as leishmânias
encontradas na leishmaniose tegumentar no Brasil
e aquelas presentes no 'botão do Oriente', conside-
rando por isso imprópria a denominação 'L.
brasiliensis' dada por Gaspar Vianna em 1911, o
que leva o autor a questionar a doença no Brasil
como entidade autônoma. Discute em seguida
outros argumentos a favor de entidade nosológica
única. Entre esses refere: a) a atribuição ao caráter
fagedênico de determinadas moléstias nos trópi-
cos, provavelmente pela ingerência de germes
secundários; b) a predominância de formas cutâ-
neas benignas no Brasil, algumas vezes auto-resolu-
tivas; c) a observação ocasional de formas cutâneas
agressivas e mutilantes de 'botão do Oriente', assim
como a demonstração de manifestações de leis-
hmaniose mucosa grave no Sudão, Egito e Índia; d)
a semelhança das alterações histopatológicas da
doença em ambas regiões; e) a possibilidade, nos
trópicos, da associação de outras doenças que
poderiam mascarar o quadro original da LT.
Conclui Rabello que "não poderá, por conseqüên-
cia, subsistir a designação de 'americana', para uma
doença que, sem ter etiologia diversa e quadro ana-
tomoclínico autônomo, já começa a ser vista fora
da América e cuja zona de propagação será de futu-
ro, evidentemente ampliada".
CARACTERIZAÇÃO DO AGENTE DA LEISHMA-
NIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO BRASIL
No passado admitia-se a Leishmania brazilien-
sis como único agente da leishmaniose tegumentar
americana (LTA) existente no país. Até o início da
década de 1960 as classificações dos parasitas basea-
vam-se exclusivamente no comportamento clínico-
evolutivo, configurando formas clínicas da doença
nas diversas regiões geográficas, posto que a morfolo-
gia dos parasitas à microscopia óptica não permitia
sua distinção.2
Em 1961 Pessoa já propunha a subdi-
visão da L. braziliensis nas variedades braziliensis,
guyanensis, peruviana, mexicana e pifanoi, que
estariam relacionadas a formas clínicas diversas da
doença em diferentes regiões.3
A partir daí, a classificação das leishmânias
ganhou novo impulso, com a distinção dos comple-
xos mexicana e braziliensis, baseada em critérios
mais consistentes, como as características do compor-
tamento do parasita em meios de cultura, animais de
experimentação e vetores.4
Desde então os avanços representados pela
microscopia eletrônica, biologia molecular, bioquí-
mica e imunologia abriram novas perspectivas na
taxonomia das leishmânias.5
Os novos métodos que
passaram a ser empregados na caracterização das
leishmânias incluem principalmente o estudo do
desenvolvimento dos promastigotas no intestino do
vetor flebotomíneo,6
o estudo morfométrico das for-
mas amastigotas e promastigotas à microscopia ele-
trônica,7-9
a mobilidade eletroforética de isoenzi-
mas,10
a determinação da densidade flutuante do
DNA do núcleo e do cinetoplasto,11,12
a análise de
produtos de degradação do DNA por enzimas de res-
trição,13
a radioespirometria,14
a caracterização de
antígenos específicos de membrana externa pelos
anticorpos monoclonais,15
as técnicas de hibridização
do DNA/RNA16,17
e a análise do DNA do cinetoplasto
por meio da técnica de amplificação pela reação da
cadeia da polimerase.12,18
As classificações mais utilizadas na atualidade
seguem o modelo taxonômico proposto por Lainson
& Shaw (1987),19
que dividem as leishmânias nos
subgêneros Viannia e Leishmania. No Brasil são
reconhecidas pelo menos sete espécies de
Leishmania responsáveis por doença humana, sendo
a forma tegumentar causada principalmente pela L.
(V.) braziliensis, L. (V.) guyanensis e L. (L.) amazo-
nensis e, mais raramente, pela L. (V.) lainsoni, L. (V.)
naiffi e L. (V.) shawi, enquanto a L. (L.) chagasi é a
responsável pela doença visceral.12
Cada espécie
Leishmaniose tegumentar no Brasil: revisão histórica... 423
An Bras Dermatol. 2005;80(4):421-8.
Revista80N480.qxd 08.09.05 11:34 Page 423
apresenta particularidades concernentes às manifes-
tações clínicas, a vetores, reservatórios e padrões
epidemiológicos, à distribuição geográfica e até
mesmo à resposta terapêutica.
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DA LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR AMERICANA NO BRASIL
Até a década de 1950 a LTA disseminou-se
praticamente por todo o território nacional, coinci-
dindo com o desflorestamento provocado pela
construção de estradas e instalação de aglomera-
dos populacionais, com maior incidência nos esta-
dos de São Paulo, Paraná, Minas Gerais, Ceará e
Pernambuco. A partir daí até a década de 1960, a
doença parece ter entrado em declínio, com o des-
matamento já completado nas regiões mais urbani-
zadas do país, além da relativa estabilidade das
populações rurais.2
Desde então, em áreas de colonização anti-
ga, novos surtos vêm sendo assinalados em diver-
sos estados.20
No Rio de Janeiro foram particular-
mente relatados na Ilha Grande, em Jacarepaguá,
Campo Grande e Parati.21
Em Minas Gerais, além
da permanência dos antigos focos endêmicos na
região de mata atlântica nos vales do Rio Doce e
Mucuri,22
foram registrados numerosos casos fora
dessas áreas, alguns na região metropolitana de
Belo Horizonte.23
Novos focos foram descritos em
São Paulo, no Vale do Mogi-Guaçu e na zona lito-
rânea do Vale da Ribeira,24
e grande foco foi obser-
vado na periferia da capital do Espírito Santo, nos
municípios de Viana e Cariacica.25
Também no
Nordeste a LTA persiste como endemia em áreas
de civilização antiga, especialmente nas zonas ser-
ranas dos estados do Ceará, Paraíba e Bahia.26
Nos últimos 20 anos tem sido observado fran-
co crescimento da endemia, tanto em magnitude
quanto em expansão geográfica, com surtos epidê-
micos na regiões Sul, Sudeste, Centro-Oeste,
Nordeste e, mais recentemente, na Região Norte.27
Nas áreas de colonização recente, a expansão está
associada à derrubada de matas para construção de
estradas, novos núcleos populacionais e ampliação
de atividades agrícolas, sendo mais comum na
Amazônia28
e Centro-Oeste, onde atinge principal-
mente a população migrante, freqüentemente pou-
pando os indígenas.2
Entre 1985 e 1999 foram registrados
388.155 casos da doença no país, sendo que no
último ano foram verificados os maiores coeficien-
tes de detecção nas regiões Norte (92/100.000) e
Centro-Oeste (50/100.000), especialmente nos
estados de Mato Grosso, Amapá, Rondônia, Acre,
Pará, Amazonas, Tocantins e Roraima, além de
Maranhão, na Região Nordeste.27
TEORIAS SOBRE ORIGEM E EXPANSÃO DA
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO
BRASIL
Os progressos na biologia e epidemiologia da
LTA permitiram a evolução do conhecimento sobre a
origem e a expansão da doença. Em 2003,
Altamirano-Enciso et al. fazem interessante revisão
sobre esse tema, a partir de fontes históricas pré- e
pós-colombianas.29
Com a descrição do 'botão da Bahia' e sua
filiação ao 'botão do Oriente', surgia a primeira
teoria da origem 'mediterrânea' da LTA, que teria
sido importada durante as viagens de fenícios ou
sírios ao Nordeste brasileiro ainda na
Antigüidade,30,31
embora essas viagens nunca
tenham sido comprovadas.
A segunda teoria seria a 'andina', formulada por
Rabello em 1925,1
a partir dos descobrimentos dos
huacos peruanos. Embora não aceita por todos os
estudiosos do assunto,32
a proposta de Rabello sobre
a origem da LTA em territórios frios, nas regiões da
Bolívia e do Peru, é a que predomina na literatura
biomédica.29
A terceira teoria, a 'amazônica', foi proposta
por Marzochi & Marzochi em 1994,33
com base em
estudos epidemiológicos e de distribuição geográ-
fica da Leishmania (Viannia) braziliensis em dife-
rentes ecossistemas, envolvendo vetores e reserva-
tórios diversos. Sugerem que a doença humana
tenha surgido na região amazônica ocidental, prin-
cipalmente ao sul do rio Marañon-Solimões-
Amazonas, onde predomina a L. (V.) braziliensis.
Em acordo com a hipótese de disseminação da LTA
sugerida por Rabello, admitem ainda que o pro-
cesso de dispersão para outras áreas do Brasil é
recente e que tenha ocorrido sobretudo durante o
ciclo econômico da borracha, entre 1880 e 1912,
que atraiu milhares de nordestinos - essa popula-
ção, após o declínio desse ciclo, retornou às ori-
gens ou, atraída pela expansão do cultivo do café,
migrou para a Região Sudeste, particularmente
Minas Gerais e São Paulo. Essa migração deu-se
por volta de 1930, quando se iniciou a grande epi-
demia da LTA.34
Outros ciclos posteriores, que tam-
bém implicaram mobilidades sociais para o sul da
Amazônia, como a construção de estradas (1960-
70), a mineração de ouro (1970-80) e a exploração
de madeira (1980-90), teriam contribuído para a
expansão da LTA, com reaparecimento em vários
estados das regiões Centro-Oeste e Sudeste, e
recente aparecimento no Sul, coincidindo com o
retorno dos trabalhadores. Deve-se ainda destacar
a urbanização da doença verificada nas regiões
metropolitanas do Rio de Janeiro35
e Belo
Horizonte.23
424 Vale ECS, Furtado T.
An Bras Dermatol. 2005;80(4):421-8.
Revista80N480.qxd 08.09.05 11:34 Page 424
Este último modelo é reforçado pela compa-
ração entre a heterogeneidade genética da leishmâ-
nia observada na região amazônica e a homogenei-
dade daquela encontrada fora dessa região,18,36
suge-
rindo sua introdução tardia. A persistência da L. (V.)
braziliensis, demonstrada em cicatrizes de LTA em
pacientes ligados a atividades rurais, após vários
anos da cura clínica,37
corrobora a possibilidade de
o homem servir de fonte de infecção e, portanto,
também transportar o parasita para outras áreas
onde existem os transmissores, fazendo surgirem
novos focos da doença.
Um argumento usado para refutar a origem
amazônica da LTA seria o fato de, no passado, ela
não ter sido observada em indígenas - por isso con-
siderados indenes à doença -, o que fez supor que a
LTA não existiria nas florestas até finais do século
XIX. Além disso, relatórios de Oswaldo Cruz e
Carlos Chagas, em 1913, sobre o vale do Amazonas
relatavam a ocorrência de lesões mucosas apenas na
população não autóctone. Pesquisas recentes têm
demonstrado, pela hipersensibilidade da reação de
Montenegro, que é alto o índice de infecção por leis-
hmânia, na forma subclínica, entre nativos da
Amazônia brasileira, desde a infância, havendo pou-
cos casos de doença cutânea com elevada tendência
à cura espontânea.38
A última teoria, entretanto, carecia de confron-
tação histórica. O estudo etno-histórico de
Altamirano-Enciso et al.,29
com base nas fontes histó-
ricas do século XVI (Pizarro, 1571; Santillán, 1563;
Loayza, 1586; Ávila, 1598), reforça a teoria de origem
amazônica da LTA, particularmente a forma mucosa,
entre os limites do Brasil com Bolívia e Peru, que,
por intermédio de migrações humanas entre as
regiões amazônica e andina em tempos arqueológi-
cos, ascendeu à selva alta e posteriormente às terras
quentes interandinas. Sugere ainda que durante o
império inca grupos migrantes (mitmaq ou miti-
maes) tenham contribuído para disseminar a LTA
para diferentes regiões do norte andino e que,
mesmo no período da colonização espanhola, a
doença continuou espalhando-se para novas regiões
das serras interandinas e da costa central, onde fle-
botomíneos e cães conviviam com comunidades agrí-
colas, não tendo sido perdido o elo com a Amazônia
e incrementando-se a LTA em grupos forasteiros.
Estudos moleculares recentes sugerem que
também a uta, forma cutânea da LTA observada
nos Andes peruanos e causada pela L. (V.) peru-
viana, tenha surgido na Amazônia há cerca de 500
a mil anos e chegado aos Andes como zoonose,
por meio de roedores, alcançando a costa norte.39
No entanto, estudos arqueológicos vieram revelar
que, no período formativo entre o segundo e o
terceiro milênio antes da nossa era, toda essa
região estava coberta por exuberante vegetação,
constituindo-se numa das principais rotas huma-
nas entre a costa e a selva.40
Esses estudos biológi-
cos, portanto, também corroboram os dados etno-
históricos e parecem confirmar a origem amazôni-
ca da LTA.
Recentemente, Thomas-Soccol et al. formula-
ram a teoria monofilogenética das leishmânias,
baseando-se em estudos de DNA mitocondrial de 20
espécies diferentes de leishmânias do mundo, que
considera a origem comum dos troncos Viannia e
Leishmania, que remontariam aos períodos cretáceo
e jurássico, há 120 milhões de anos, quando os con-
tinentes ainda estavam unidos na pangéia.41
Entretanto persiste polêmica a questão da região de
origem das espécies de leishmânias, se neotropi-
cal,42,43
paleoártica44
ou africana.45
COMENTÁRIOS FINAIS
As evidências recentes baseadas em estudos
biológicos e etno-históricos permitem afirmar que
Rabello acertou quando concluiu que a LTA era endê-
mica na região amazônica já no início do século XIX,
de onde se difundiu para o resto das regiões Norte e
Nordeste do país, por meio de migrações humanas
iniciadas com o ciclo da borracha. Errou, entretanto,
quando supôs ser a doença originária das terras altas
andinas, para posteriormente descer às terras baixas
da região amazônica. Estudos atuais têm revelado que
a LTA surgiu na Amazônia em tempos arqueológicos e
fez a rota inversa, em direção às regiões de florestas
altas e posteriormente à região andina, mantendo-se
a endemia durante o império inca e o período da
colonização espanhola, devido ao fluxo humano em
ambos sentidos.
As pesquisas atuais também sugerem que a
doença se tenha expandido às demais regiões do
país por meio de migrantes que, após o declínio da
extração do látex na Amazônia, retornaram a suas
origens na Região Nordeste ou se dirigiram para a
Região Sudeste, principalmente Minas Gerais e São
Paulo, atraídos pelo desenvolvimento gerado pelo
cultivo do café. No entanto, essa onda de migração
na direção sul teria ocorrido posteriormente à
observação de casos na Região Sudeste no final do
século XIX e à ocorrência da epidemia de LTA no
noroeste paulista durante a primeira década do
século XX. Sendo assim, poderia estar certo
Rabello de ser a LTA da Região Sudeste provenien-
te da região amazônica ou mesmo da Bolívia, e
nesse caso teria chegado a São Paulo via Mato
Grosso. Outra possibilidade seria a importação do
Paraguai, via Mato Grosso ou Paraná. Ainda que
importada da Bolívia ou Paraguai, a doença seria
Leishmaniose tegumentar no Brasil: revisão histórica... 425
An Bras Dermatol. 2005;80(4):421-8.
Revista80N480.qxd 08.09.05 11:34 Page 425
também originária da Amazônia, mas, em todas as
possibilidades, decorrente de migrações mais anti-
gas que aquelas ocorridas após a decadência da
economia da borracha. Certamente estas últimas
migrações poderiam ser responsáveis pela grande
epidemia de LTA observada na Região Sudeste a
partir da década de 1930, que se estendeu até a
década de 1950. Além disso, novas migrações
humanas para o sul da Amazônia, geradas pela
construção de estradas, exploração mineral e extra-
ção da madeira, nas décadas de 1960, 1970 e 1980,
teriam colaborado para o surgimento de vários sur-
tos epidêmicos e a franca expansão da endemia nos
últimos 20 anos em diversas regiões do país.
Também deve ser comentada a impropriedade
da restrita relação da doença às florestas, já destacada
por Rabello, opinião decorrente da observação de
inúmeros casos urbanos naquela época.
Posteriormente constatou-se que a doença pode assu-
mir um dos padrões epidemiológicos distintos. Um
clássico, ligado às atividades florestais e ao desmata-
mento, tendo animais silvestres como reservatórios e
que geralmente se verifica na forma de surtos epidê-
micos junto às frentes pioneiras de colonização.
Outro aparentemente sem relação com a floresta, que
geralmente é observado na periferia de centros urba-
nos, em áreas de colonização antiga, e que possivel-
mente se deve à adaptação dos parasitas e vetores a
alterações ambientais e a animais domésticos como
novos reservatórios.
Novamente enganou-se Rabello quando
salientou a impropriedade da denominação do
agente etiológico como Leishmania braziliensis e
afirmou que "...não poderia subsistir a designação
'americana' para uma entidade sem etiologia diversa
e quadro anatomoclínico autônomo...", usando
como argumentos a dificuldade de sua diferenciação
com o parasita do 'botão do Oriente' e a inadequa-
ção da delimitação geográfica da doença. Realmente
com os recursos disponíveis na época era impossível
a distinção entre as diferentes espécies de leishmâ-
nia que puderam ser identificadas mais tarde e até
correlacionadas com diferentes padrões epidemioló-
gicos, de distribuição geográfica, de manifestações
clínicas e até mesmo de resposta terapêutica.
Desde a brilhante revisão histórica de
Rabello em 1925, consideráveis avanços foram
conseguidos no conhecimento das leishmanioses,
sobretudo a biologia das leishmânias e a imunolo-
gia da doença. Os métodos diagnósticos foram
aprimorados, e os recursos terapêuticos, melhora-
dos. Em que pese o progresso alcançado, é forço-
so reconhecer que passados 80 anos a situação
dessas doenças pouco se alterou. Elas continuam
vivamente presentes na nosologia atual, consti-
tuindo-se em importante problema de saúde
pública em diversas regiões do mundo, coinciden-
temente nos países subdesenvolvidos, lado a lado
com outras doenças infecciosas e parasitárias, de
caráter fundamentalmente social, em conseqüên-
cia das marcantes desigualdades que ainda domi-
nam a economia mundial no terceiro milênio.
tradicionalista x conceito moderno. An Bras Dermatol.
1985;60:67-72.
6. Shaw JJ. Taxonomia das leishmânias da Amazônia. An Bras
Dermatol. 1982;57:129-32.
7. Shaw JJ, Lainson R. Leishmaniasis in Brazil: XI.
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braziliensis and mexicana complexes. J Trop Med Hyg.
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electron microscope. Ann Trop Med Parasitol.
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evolution of the genus Leishmania. Mem Inst Oswaldo
Cruz. 2000; 95:583-8.
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Historia da leishmania i

  • 1. Recebido em 20.07.2005. Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 27.07.2005. * Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Professor Assistente e Mestre em Dermatologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil; Pós-graduado em Imunodermatologia na Universidade de Munique - Alemanha. 2 Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil. ©2005 by Anais Brasileiros de Dermatologia Leishmaniose tegumentar no Brasil: revisão histórica da origem, expansão e etiologia* Tegumentary leishmaniasis in Brazil: a historical review related to the origin, expansion and etiology* Everton Carlos Siviero do Vale1 Tancredo Furtado2 An Bras Dermatol. 2005;80(4):421-8. Anais 80 anos 421 INTRODUÇÃO Em 1925, no primeiro e segundo fascículos do volume um dos Annaes Brasileiros de Dermatologia e Syphilographia, Eduardo Rabello publica na seção de "Memórias Originais" o trabalho intitulado "Contribuições ao estudo da leishmaniose tegumentar no Brasil" (Figura 1), que tratava do histórico e da sinonímia da doença.1 Naquela revisão, conclui o autor que a leis- hmaniose tegumentar (LT) já existia no país desde muitos anos e distingue três períodos na história da doença. O primeiro, de origem incerta e baseada em referências vagas, vai até 1895, ano da observação clí- nica do 'botão da Bahia' e sua filiação ao 'botão do Oriente'. O segundo estende-se até 1909, quando é identificado e descrito o agente etiológico da 'úlcera de Bauru'. O terceiro se inicia em 1910 com o acha- do do parasita em lesões mucosas, então incorpora- das ao quadro clínico da doença, indo até a época da publicação do artigo. Estudos arqueológicos desenvolvidos em huacos peruanos - vasos de cerâmica com reprodu- ção de figuras humanas sadias e mutiladas por dife- rentes moléstias - puderam assegurar a ocorrência da uta e espundia - denominações locais para as formas cutânea e mucosa da LT, respectivamente - entre os incas durante a era pré-colombiana, embo- ra a princípio tenham sido confundidas com a sífi- lis. Ao contrário, estudos das cerâmicas antropo- mórficas produzidas por nossos ancestrais indíge- nas, por seu caráter rudimentar, não permitiram a mesma constatação. A única indicação segura e tal- vez mais antiga da existência da doença no Brasil verifica-se em citação na tese de Tello, "Antiguedad de la syphilis en el Perú", de 1908, relativa à obra escrita, Pastoral Religioso-Político Geographico, editada em 1827, que descreve a viagem de um mis- sionário pela região amazônica. Este observara a existência de indivíduos com úlceras nos braços e pernas, relacionadas a picadas de insetos, tendo como conseqüência lesões destrutivas de boca e nariz. Sem ter sido mencionada anteriormente no Brasil, Rabello achava mais razoável supor que, endêmica na Amazônia, porém proveniente do Peru e da Bolívia, a doença pudesse ter-se dissemi- nado nos estados do Norte do país por indivíduos que para lá se dirigiram em busca de trabalho nos seringais e que retornaram infectados a suas ori- gens. Quanto às regiões Centro e Sul do Brasil, achava mais verossímil a importação da Bolívia ou da Amazônia, via Mato Grosso, e provavelmente também do Paraguai, via Mato Grosso ou Paraná, considerando sua existência de forma endêmica naqueles países, muito antes do descobrimento. É provável que esse longo período de indenidade tenha sido determinado pelo isolamento, em con- seqüência da precariedade de tráfego na época. Considerava ainda serem fortes evidências da ocor- rência da doença também na região Centro-Sul do Brasil, no final do século XIX, os seguintes fatos: a) modelos encontrados no Museu da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, datados de 1882 a 1884, que representam casos indubitáveis de LT; b) casos diagnosticados em imigrantes italianos de São Paulo que retornaram a seu país, descritos por Revista80N480.qxd 08.09.05 11:34 Page 421
  • 2. Breda (1884), na Itália, como 'buba brasiliana' (Figura 2); c) reproduções em aquarela de casos de afecções ulcerosas do nariz apresentados à Sociedade Brasileira de Dermatologia em 1912 (Figura 3), observados por Carneiro da Cunha em 1906, em pacientes provenientes de Uberaba, Minas Gerais, que as apresentavam há 27 anos, por- tanto desde 1879. O segundo período da história da LT no Brasil inicia-se com Juliano Moreira, que, estudan- do o chamado 'botão da Bahia', em 1895 relaciona- o pela primeira vez ao 'botão endêmico dos países quentes', quando então é sugerida a possível impor- tação da doença, por meio de incursões sírias ao Novo Mundo em tempos remotos, opinião na época não compartilhada por observadores de outras regiões do país. Baseando-se em tese de doutora- mento de Adeodato apresentada à Faculdade de Medicina da Bahia em 1895, Rabello atribui essa correlação a Moreira e não a Cerqueira, que na ver- dade desde 1885 teria visto doentes com 'botão da Bahia', sem, entretanto, estabelecer qualquer asso- ciação entre ambas. Em 1903 Wright identifica o Helcosoma tropi- cum como agente do 'botão do Oriente', mais tarde denominado Leishmania furunculosa, o que permi- tiu filiarem-se à leishmaniose várias dermatoses com denominações diversas, geralmente designando as regiões geográficas atingidas. A grande epidemia de casos de úlceras acompanhadas de lesões mucosas no início do século XX no Estado de São Paulo, com a construção da Estrada de Ferro Noroeste, descritos como 'úlcera de Bauru', prenuncia o fim do segundo período, que culmina com a identificação do agente em 1909, quase simultaneamente por Lindenberg e por Carini & Paranhos. O terceiro período é considerado o mais pro- fícuo segundo Rabello, porque a identificação do agente permitiu a constatação da endemia em diversos pontos do país, como o Vale do Rio Doce em Minas Gerais, região amazônica e sul da Bahia, entre outros. Seu início é marcado pelo achado do agente em lesões mucosas por Splendore, em 1910. Fato culminante desse período foi a desco- berta do tratamento com o tártaro emético por Gaspar Vianna em 1911, comunicada em 1912, FIGURA 1: Reprodução do título do artigo de Rabello, publicado nos Anais em 1925 FIGURA 2: Reprodução de gravura de Breda (1884), ilustran- do caso de LTA, por ele denomi- nada buba brasi- liana FIGURA 3: Reprodução de aquarela, apre- sentada por Carneiro da Cunha em 1912 à Sociedade Brasileira de Dermatologia, ilustrando caso de LTA por ele observado em 1906 422 Vale ECS, Furtado T. An Bras Dermatol. 2005;80(4):421-8. Revista80N480.qxd 08.09.05 11:34 Page 422
  • 3. durante o Congresso de Dermatologia realizado em Belo Horizonte. Ao final da primeira parte de seu trabalho, Rabello conclui ter ficado demonstrada há muito tempo a presença da leishmaniose cutâneo-mucosa no país, designada por expressões regionais, como 'botão da Bahia' e 'buba brasiliana', ou denomina- ções vagas, como 'ferida brava'. Descoberta a leis- hmânia como agente etiológico do 'botão do Oriente' e também verificada nas condições acima referidas, estas puderam ser incluídas sob o mesmo critério nosográfico. Em 1909, Lindenberg sugere a designação 'leishmaniose ulcerosa'. Reconhecidas as manifestações mucosas, infiltrativas e vegetantes além de ulcerosas, aquela denominação não pode- ria mais subsistir. Assim, propõe Rabello a expres- são 'leishmaniose tegumentar' que, abrangendo as lesões cutâneas e mucosas de diversa morfologia, permite sua distinção da forma visceral de leishma- niose. Na época o autor encontrava duplo inconve- niente na denominação de 'leishmaniose america- na das florestas', proposta em 1913 por Brumpt & Pedroso, tanto por dar delimitação geográfica à doença como por fazer da ocorrência em florestas elemento preponderante. Chamava a atenção para o fato de a doença existir e se propagar fora de flo- restas virgens, referindo-se a diversos casos obser- vados na zona urbana do Rio de Janeiro já naquela época. Em seguida reconhece serem muitos dos casos de gangosa - rinofaringite mutilante - mani- festações de LT. Também comenta a impossibilida- de de distinção, na época, entre as leishmânias encontradas na leishmaniose tegumentar no Brasil e aquelas presentes no 'botão do Oriente', conside- rando por isso imprópria a denominação 'L. brasiliensis' dada por Gaspar Vianna em 1911, o que leva o autor a questionar a doença no Brasil como entidade autônoma. Discute em seguida outros argumentos a favor de entidade nosológica única. Entre esses refere: a) a atribuição ao caráter fagedênico de determinadas moléstias nos trópi- cos, provavelmente pela ingerência de germes secundários; b) a predominância de formas cutâ- neas benignas no Brasil, algumas vezes auto-resolu- tivas; c) a observação ocasional de formas cutâneas agressivas e mutilantes de 'botão do Oriente', assim como a demonstração de manifestações de leis- hmaniose mucosa grave no Sudão, Egito e Índia; d) a semelhança das alterações histopatológicas da doença em ambas regiões; e) a possibilidade, nos trópicos, da associação de outras doenças que poderiam mascarar o quadro original da LT. Conclui Rabello que "não poderá, por conseqüên- cia, subsistir a designação de 'americana', para uma doença que, sem ter etiologia diversa e quadro ana- tomoclínico autônomo, já começa a ser vista fora da América e cuja zona de propagação será de futu- ro, evidentemente ampliada". CARACTERIZAÇÃO DO AGENTE DA LEISHMA- NIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO BRASIL No passado admitia-se a Leishmania brazilien- sis como único agente da leishmaniose tegumentar americana (LTA) existente no país. Até o início da década de 1960 as classificações dos parasitas basea- vam-se exclusivamente no comportamento clínico- evolutivo, configurando formas clínicas da doença nas diversas regiões geográficas, posto que a morfolo- gia dos parasitas à microscopia óptica não permitia sua distinção.2 Em 1961 Pessoa já propunha a subdi- visão da L. braziliensis nas variedades braziliensis, guyanensis, peruviana, mexicana e pifanoi, que estariam relacionadas a formas clínicas diversas da doença em diferentes regiões.3 A partir daí, a classificação das leishmânias ganhou novo impulso, com a distinção dos comple- xos mexicana e braziliensis, baseada em critérios mais consistentes, como as características do compor- tamento do parasita em meios de cultura, animais de experimentação e vetores.4 Desde então os avanços representados pela microscopia eletrônica, biologia molecular, bioquí- mica e imunologia abriram novas perspectivas na taxonomia das leishmânias.5 Os novos métodos que passaram a ser empregados na caracterização das leishmânias incluem principalmente o estudo do desenvolvimento dos promastigotas no intestino do vetor flebotomíneo,6 o estudo morfométrico das for- mas amastigotas e promastigotas à microscopia ele- trônica,7-9 a mobilidade eletroforética de isoenzi- mas,10 a determinação da densidade flutuante do DNA do núcleo e do cinetoplasto,11,12 a análise de produtos de degradação do DNA por enzimas de res- trição,13 a radioespirometria,14 a caracterização de antígenos específicos de membrana externa pelos anticorpos monoclonais,15 as técnicas de hibridização do DNA/RNA16,17 e a análise do DNA do cinetoplasto por meio da técnica de amplificação pela reação da cadeia da polimerase.12,18 As classificações mais utilizadas na atualidade seguem o modelo taxonômico proposto por Lainson & Shaw (1987),19 que dividem as leishmânias nos subgêneros Viannia e Leishmania. No Brasil são reconhecidas pelo menos sete espécies de Leishmania responsáveis por doença humana, sendo a forma tegumentar causada principalmente pela L. (V.) braziliensis, L. (V.) guyanensis e L. (L.) amazo- nensis e, mais raramente, pela L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi e L. (V.) shawi, enquanto a L. (L.) chagasi é a responsável pela doença visceral.12 Cada espécie Leishmaniose tegumentar no Brasil: revisão histórica... 423 An Bras Dermatol. 2005;80(4):421-8. Revista80N480.qxd 08.09.05 11:34 Page 423
  • 4. apresenta particularidades concernentes às manifes- tações clínicas, a vetores, reservatórios e padrões epidemiológicos, à distribuição geográfica e até mesmo à resposta terapêutica. DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO BRASIL Até a década de 1950 a LTA disseminou-se praticamente por todo o território nacional, coinci- dindo com o desflorestamento provocado pela construção de estradas e instalação de aglomera- dos populacionais, com maior incidência nos esta- dos de São Paulo, Paraná, Minas Gerais, Ceará e Pernambuco. A partir daí até a década de 1960, a doença parece ter entrado em declínio, com o des- matamento já completado nas regiões mais urbani- zadas do país, além da relativa estabilidade das populações rurais.2 Desde então, em áreas de colonização anti- ga, novos surtos vêm sendo assinalados em diver- sos estados.20 No Rio de Janeiro foram particular- mente relatados na Ilha Grande, em Jacarepaguá, Campo Grande e Parati.21 Em Minas Gerais, além da permanência dos antigos focos endêmicos na região de mata atlântica nos vales do Rio Doce e Mucuri,22 foram registrados numerosos casos fora dessas áreas, alguns na região metropolitana de Belo Horizonte.23 Novos focos foram descritos em São Paulo, no Vale do Mogi-Guaçu e na zona lito- rânea do Vale da Ribeira,24 e grande foco foi obser- vado na periferia da capital do Espírito Santo, nos municípios de Viana e Cariacica.25 Também no Nordeste a LTA persiste como endemia em áreas de civilização antiga, especialmente nas zonas ser- ranas dos estados do Ceará, Paraíba e Bahia.26 Nos últimos 20 anos tem sido observado fran- co crescimento da endemia, tanto em magnitude quanto em expansão geográfica, com surtos epidê- micos na regiões Sul, Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e, mais recentemente, na Região Norte.27 Nas áreas de colonização recente, a expansão está associada à derrubada de matas para construção de estradas, novos núcleos populacionais e ampliação de atividades agrícolas, sendo mais comum na Amazônia28 e Centro-Oeste, onde atinge principal- mente a população migrante, freqüentemente pou- pando os indígenas.2 Entre 1985 e 1999 foram registrados 388.155 casos da doença no país, sendo que no último ano foram verificados os maiores coeficien- tes de detecção nas regiões Norte (92/100.000) e Centro-Oeste (50/100.000), especialmente nos estados de Mato Grosso, Amapá, Rondônia, Acre, Pará, Amazonas, Tocantins e Roraima, além de Maranhão, na Região Nordeste.27 TEORIAS SOBRE ORIGEM E EXPANSÃO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO BRASIL Os progressos na biologia e epidemiologia da LTA permitiram a evolução do conhecimento sobre a origem e a expansão da doença. Em 2003, Altamirano-Enciso et al. fazem interessante revisão sobre esse tema, a partir de fontes históricas pré- e pós-colombianas.29 Com a descrição do 'botão da Bahia' e sua filiação ao 'botão do Oriente', surgia a primeira teoria da origem 'mediterrânea' da LTA, que teria sido importada durante as viagens de fenícios ou sírios ao Nordeste brasileiro ainda na Antigüidade,30,31 embora essas viagens nunca tenham sido comprovadas. A segunda teoria seria a 'andina', formulada por Rabello em 1925,1 a partir dos descobrimentos dos huacos peruanos. Embora não aceita por todos os estudiosos do assunto,32 a proposta de Rabello sobre a origem da LTA em territórios frios, nas regiões da Bolívia e do Peru, é a que predomina na literatura biomédica.29 A terceira teoria, a 'amazônica', foi proposta por Marzochi & Marzochi em 1994,33 com base em estudos epidemiológicos e de distribuição geográ- fica da Leishmania (Viannia) braziliensis em dife- rentes ecossistemas, envolvendo vetores e reserva- tórios diversos. Sugerem que a doença humana tenha surgido na região amazônica ocidental, prin- cipalmente ao sul do rio Marañon-Solimões- Amazonas, onde predomina a L. (V.) braziliensis. Em acordo com a hipótese de disseminação da LTA sugerida por Rabello, admitem ainda que o pro- cesso de dispersão para outras áreas do Brasil é recente e que tenha ocorrido sobretudo durante o ciclo econômico da borracha, entre 1880 e 1912, que atraiu milhares de nordestinos - essa popula- ção, após o declínio desse ciclo, retornou às ori- gens ou, atraída pela expansão do cultivo do café, migrou para a Região Sudeste, particularmente Minas Gerais e São Paulo. Essa migração deu-se por volta de 1930, quando se iniciou a grande epi- demia da LTA.34 Outros ciclos posteriores, que tam- bém implicaram mobilidades sociais para o sul da Amazônia, como a construção de estradas (1960- 70), a mineração de ouro (1970-80) e a exploração de madeira (1980-90), teriam contribuído para a expansão da LTA, com reaparecimento em vários estados das regiões Centro-Oeste e Sudeste, e recente aparecimento no Sul, coincidindo com o retorno dos trabalhadores. Deve-se ainda destacar a urbanização da doença verificada nas regiões metropolitanas do Rio de Janeiro35 e Belo Horizonte.23 424 Vale ECS, Furtado T. An Bras Dermatol. 2005;80(4):421-8. Revista80N480.qxd 08.09.05 11:34 Page 424
  • 5. Este último modelo é reforçado pela compa- ração entre a heterogeneidade genética da leishmâ- nia observada na região amazônica e a homogenei- dade daquela encontrada fora dessa região,18,36 suge- rindo sua introdução tardia. A persistência da L. (V.) braziliensis, demonstrada em cicatrizes de LTA em pacientes ligados a atividades rurais, após vários anos da cura clínica,37 corrobora a possibilidade de o homem servir de fonte de infecção e, portanto, também transportar o parasita para outras áreas onde existem os transmissores, fazendo surgirem novos focos da doença. Um argumento usado para refutar a origem amazônica da LTA seria o fato de, no passado, ela não ter sido observada em indígenas - por isso con- siderados indenes à doença -, o que fez supor que a LTA não existiria nas florestas até finais do século XIX. Além disso, relatórios de Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, em 1913, sobre o vale do Amazonas relatavam a ocorrência de lesões mucosas apenas na população não autóctone. Pesquisas recentes têm demonstrado, pela hipersensibilidade da reação de Montenegro, que é alto o índice de infecção por leis- hmânia, na forma subclínica, entre nativos da Amazônia brasileira, desde a infância, havendo pou- cos casos de doença cutânea com elevada tendência à cura espontânea.38 A última teoria, entretanto, carecia de confron- tação histórica. O estudo etno-histórico de Altamirano-Enciso et al.,29 com base nas fontes histó- ricas do século XVI (Pizarro, 1571; Santillán, 1563; Loayza, 1586; Ávila, 1598), reforça a teoria de origem amazônica da LTA, particularmente a forma mucosa, entre os limites do Brasil com Bolívia e Peru, que, por intermédio de migrações humanas entre as regiões amazônica e andina em tempos arqueológi- cos, ascendeu à selva alta e posteriormente às terras quentes interandinas. Sugere ainda que durante o império inca grupos migrantes (mitmaq ou miti- maes) tenham contribuído para disseminar a LTA para diferentes regiões do norte andino e que, mesmo no período da colonização espanhola, a doença continuou espalhando-se para novas regiões das serras interandinas e da costa central, onde fle- botomíneos e cães conviviam com comunidades agrí- colas, não tendo sido perdido o elo com a Amazônia e incrementando-se a LTA em grupos forasteiros. Estudos moleculares recentes sugerem que também a uta, forma cutânea da LTA observada nos Andes peruanos e causada pela L. (V.) peru- viana, tenha surgido na Amazônia há cerca de 500 a mil anos e chegado aos Andes como zoonose, por meio de roedores, alcançando a costa norte.39 No entanto, estudos arqueológicos vieram revelar que, no período formativo entre o segundo e o terceiro milênio antes da nossa era, toda essa região estava coberta por exuberante vegetação, constituindo-se numa das principais rotas huma- nas entre a costa e a selva.40 Esses estudos biológi- cos, portanto, também corroboram os dados etno- históricos e parecem confirmar a origem amazôni- ca da LTA. Recentemente, Thomas-Soccol et al. formula- ram a teoria monofilogenética das leishmânias, baseando-se em estudos de DNA mitocondrial de 20 espécies diferentes de leishmânias do mundo, que considera a origem comum dos troncos Viannia e Leishmania, que remontariam aos períodos cretáceo e jurássico, há 120 milhões de anos, quando os con- tinentes ainda estavam unidos na pangéia.41 Entretanto persiste polêmica a questão da região de origem das espécies de leishmânias, se neotropi- cal,42,43 paleoártica44 ou africana.45 COMENTÁRIOS FINAIS As evidências recentes baseadas em estudos biológicos e etno-históricos permitem afirmar que Rabello acertou quando concluiu que a LTA era endê- mica na região amazônica já no início do século XIX, de onde se difundiu para o resto das regiões Norte e Nordeste do país, por meio de migrações humanas iniciadas com o ciclo da borracha. Errou, entretanto, quando supôs ser a doença originária das terras altas andinas, para posteriormente descer às terras baixas da região amazônica. Estudos atuais têm revelado que a LTA surgiu na Amazônia em tempos arqueológicos e fez a rota inversa, em direção às regiões de florestas altas e posteriormente à região andina, mantendo-se a endemia durante o império inca e o período da colonização espanhola, devido ao fluxo humano em ambos sentidos. As pesquisas atuais também sugerem que a doença se tenha expandido às demais regiões do país por meio de migrantes que, após o declínio da extração do látex na Amazônia, retornaram a suas origens na Região Nordeste ou se dirigiram para a Região Sudeste, principalmente Minas Gerais e São Paulo, atraídos pelo desenvolvimento gerado pelo cultivo do café. No entanto, essa onda de migração na direção sul teria ocorrido posteriormente à observação de casos na Região Sudeste no final do século XIX e à ocorrência da epidemia de LTA no noroeste paulista durante a primeira década do século XX. Sendo assim, poderia estar certo Rabello de ser a LTA da Região Sudeste provenien- te da região amazônica ou mesmo da Bolívia, e nesse caso teria chegado a São Paulo via Mato Grosso. Outra possibilidade seria a importação do Paraguai, via Mato Grosso ou Paraná. Ainda que importada da Bolívia ou Paraguai, a doença seria Leishmaniose tegumentar no Brasil: revisão histórica... 425 An Bras Dermatol. 2005;80(4):421-8. Revista80N480.qxd 08.09.05 11:34 Page 425
  • 6. também originária da Amazônia, mas, em todas as possibilidades, decorrente de migrações mais anti- gas que aquelas ocorridas após a decadência da economia da borracha. Certamente estas últimas migrações poderiam ser responsáveis pela grande epidemia de LTA observada na Região Sudeste a partir da década de 1930, que se estendeu até a década de 1950. Além disso, novas migrações humanas para o sul da Amazônia, geradas pela construção de estradas, exploração mineral e extra- ção da madeira, nas décadas de 1960, 1970 e 1980, teriam colaborado para o surgimento de vários sur- tos epidêmicos e a franca expansão da endemia nos últimos 20 anos em diversas regiões do país. Também deve ser comentada a impropriedade da restrita relação da doença às florestas, já destacada por Rabello, opinião decorrente da observação de inúmeros casos urbanos naquela época. Posteriormente constatou-se que a doença pode assu- mir um dos padrões epidemiológicos distintos. Um clássico, ligado às atividades florestais e ao desmata- mento, tendo animais silvestres como reservatórios e que geralmente se verifica na forma de surtos epidê- micos junto às frentes pioneiras de colonização. Outro aparentemente sem relação com a floresta, que geralmente é observado na periferia de centros urba- nos, em áreas de colonização antiga, e que possivel- mente se deve à adaptação dos parasitas e vetores a alterações ambientais e a animais domésticos como novos reservatórios. Novamente enganou-se Rabello quando salientou a impropriedade da denominação do agente etiológico como Leishmania braziliensis e afirmou que "...não poderia subsistir a designação 'americana' para uma entidade sem etiologia diversa e quadro anatomoclínico autônomo...", usando como argumentos a dificuldade de sua diferenciação com o parasita do 'botão do Oriente' e a inadequa- ção da delimitação geográfica da doença. Realmente com os recursos disponíveis na época era impossível a distinção entre as diferentes espécies de leishmâ- nia que puderam ser identificadas mais tarde e até correlacionadas com diferentes padrões epidemioló- gicos, de distribuição geográfica, de manifestações clínicas e até mesmo de resposta terapêutica. Desde a brilhante revisão histórica de Rabello em 1925, consideráveis avanços foram conseguidos no conhecimento das leishmanioses, sobretudo a biologia das leishmânias e a imunolo- gia da doença. Os métodos diagnósticos foram aprimorados, e os recursos terapêuticos, melhora- dos. Em que pese o progresso alcançado, é forço- so reconhecer que passados 80 anos a situação dessas doenças pouco se alterou. Elas continuam vivamente presentes na nosologia atual, consti- tuindo-se em importante problema de saúde pública em diversas regiões do mundo, coinciden- temente nos países subdesenvolvidos, lado a lado com outras doenças infecciosas e parasitárias, de caráter fundamentalmente social, em conseqüên- cia das marcantes desigualdades que ainda domi- nam a economia mundial no terceiro milênio. tradicionalista x conceito moderno. An Bras Dermatol. 1985;60:67-72. 6. Shaw JJ. Taxonomia das leishmânias da Amazônia. An Bras Dermatol. 1982;57:129-32. 7. Shaw JJ, Lainson R. Leishmaniasis in Brazil: XI. Observation on the morphology of Leishmania of the braziliensis and mexicana complexes. J Trop Med Hyg. 1976;79:9-13. 8. Gardener PJ, Shchory L, Chance ML. Species differentiation in the genus Leishmania by morphometric studies with electron microscope. Ann Trop Med Parasitol. 1977;71:147-55. 9. Alexander J. Unusual axonemal doublet arrangements REFERÊNCIAS 1. Rabello E. Contribuições ao estudo da leishmaniose tegu- mentar no Brasil. I. Histórico e sinonímia. Annaes Brasileiros de Dermatologia e Syphilographia. 1925;1(1):3-31. 2. Furtado TA. Leishmaniose tegumentar americana. In: Machado-Pinto J, editor. Doenças infecciosas com mani- festações dermatológicas. Rio de Janeiro: Medsi; 1994. p. 319-29;334-6. 3. Pessoa SB. Classificação das leishmanioses e das espécies do gênero Leishmania. Arq Fac Hig S Paulo. 1961;26:41-50. 4. Lainson R, Shaw JJ. Leishmaniasis of the New World: taxonomic problems. Br Med Bull. 1972;28:44-8. 5. Shaw JJ. Taxonomia do gênero Leishmania. Conceito An Bras Dermatol. 2005;80(4):421-8. 426 Vale ECS, Furtado T. Revista80N480.qxd 08.09.05 11:34 Page 426
  • 7. in the flagellum of Leishmania amastigotes. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1978;72:345-7. 10. Miles MA, Lainson R, Shaw JJ, Povoa M, de Souza AA. Leishmaniasis in Brazil: XV. Biochemical distinction of Leishmania mexicana amazonensis, L. braziliensis braziliensis and L. braziliensis guyanensis - aetiological agents of cutaneous leishmaniasis in the Amazon Basin of Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1981;75:524-9. 11. Worth DF, McMahon Pratt D. Rapid identification of Leishmania species by specific hybridization of kinetoplast DNA in cutaneous leishmaniasis. Proc Natl Acad Sci. 1983;79:6999-7003. 12. Grimaldi Jr. G, Tesh RB. Leishmaniases of the New World: current concepts and implications for future research. Clin Microbiol Rev. 1993; 6:230-50. 13. Jackson PR, Wohlhieter JA, Jackson JE, Sayles P, Diggs CL, Hockmeyer WT. Restriction endonuclease analysis of Leishmania kinetoplast DNA characterizes parasites responsible for visceral and cutaneous disease. 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