O documento é uma ficha de internação de um paciente em um hospital público no estado do Amazonas, Brasil. A ficha inclui seções para o nome, idade e diagnóstico do paciente, além de espaços para prescrições médicas, relatórios de enfermagem, horários de medicação e observações.

1. SUSAM
Ficha de internação Governo do Estado do Amazonas Secretária de Estado de Saúde
P.S. E POLICLÍNICA
DR. JOSÉ LINS
Nome do Paciente:__________________________________________________________________________ Idade:_______N
O
Registro:__________________________
Diagnóstico:_____________________________________________ Leito:___________________________ Data:__/__/______ Horas:_______
HORA
PRESCRIÇÃO MÉDICA
RELATÓRIO DE ENFERMAGEM
HORÁRIO DA
MEDICAÇÃO
HORA OBSERVAÇÃO