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Fracturas

  1. 1. Critérios de estabilidade nas fraturasdas colunas torácica e lombarCriteria of stability in thoracic and lumbar spine fracturesSilvio Carlos Ferreira, Flávia Maria Poletto, GustavoGhedini, Carlos AlbaServiço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa daMisericórdia de Santos e Faculdade de Ciências Médicas de SantosFerreira SC, Poletto FM, Ghedini G, Alba C. Criteria of stability in thoracic andlumbar spine fractures. Acta Medica Misericordiæ 1(1):26-28, 1998ResumoTrês pacientes com fraturas e instabilidade da coluna vertebral naregião tóraco-lombar foram tratados cirurgicamenteapresentando melhora do quadro clínico. Os critérios adotadospara avaliação de instabilidade e indicação cirúrgica sãodiscutidos.Descritores: Fraturas da coluna vertebral. Fraturas da colunavertebral.SummaryThree patients presenting fractures and instability of the spine inthe toraco-lumbar region were treated surgically showingimprovement in their clinical picture. The criteria adopted forevaluation of the instability and indication for surgery arediscussed.Key-words: Spinal fractures. Spinal fractures.INTRODUÇÃOCom o aumento do índice de acidentes de trânsito e quedas dealtura, temos visto elevado número de casos de lesão da colunavertebral, estando presente algum déficit neurológico em grandeporcentagem2. O diagnóstico é feito a partir da história, examefísico geral e neurológico, além de radiografias adequadas10. Oprognóstico varia conforme a gravidade da lesão, do manuseioinicial com o paciente e do diagnóstico precoce9,10.
  2. 2. Atualmente, o Serviço de Ortopedia e Traumatologia da SantaCasa de Santos conta com condutas padronizadas para avaliaçãoe tratamento, de urgência e definitivo, das lesões vertebrais. Amaior angústia dos pacientes e familiares é quanto aoprognóstico e tipo de tratamento: cirúrgico ou conservador. Noentanto, essa ansiedade está presente na quase totalidade dosmédicos envolvidos, principalmente naqueles não habituados àsrotinas do atendimento ao lesado vertebral ou medular3,6,9,10.O presente trabalho demonstra os bons resultados obtidosatravés de nossa conduta, apoiada nos critérios de instabilidadeda coluna vertebral.MATERIAL E MÉTODOSA coluna vertebral é dividida, segundo a Teoria de Denis, em trêscolunas: coluna anterior, média e posterior5. A coluna anteriorcompreende o intervalo entre o ligamento longitudinal anterior eo meio do corpo vertebral, já a coluna média situa-se a partir domeio do corpo vertebral até o ligamento longitudinal posterior e acoluna posterior compreende o canal vertebral com seu conteúdoe os elementos posteriores do arco vertebral5,10.Nosso conceito de instabilidade da coluna vertebral está deacordo com White e Panjabi: Instabilidade espinhal é "a perda dacapacidade da coluna de, sob cargas fisiológicas, manter asrelações entre as vértebras de tal maneira que não haja nemlesão nem irritação da medula espinhal ou de suas raízesnervosas, e além disto não haja nenhum desenvolvimento dedeformidade ou dor incapacitantes"1,9.10.Consideramos como critérios de instabilidade das colunas torácicae lombar:a) fraturas com lesão neurológica, excluindo-se aquelas lesõesneurológicas secundárias a traumatismos penetrantes;b) perda maior ou igual a 50% da altura do corpo vertebral;c) angulação maior que 20º na junção toracolombar;d) falha em pelo menos duas colunas de Denis;e) presença de fragmento ósseo ou discal comprometendo maisde 50% do canal vertebral, mesmo sem compro-metimentoneurológico;f) corpo estranho intracanal.
  3. 3. Quando o paciente se enquadra em um ou mais critérios deinstabilidade, faz-se a opção pelo tratamento cirúrgico.APRESENTAÇÃO DOS CASOSCaso 1. Paciente do sexo masculino, engenheiro, 26 anos, vítimade atropelamento. À admissão, apresentava exame neurológiconormal. As radiografias demonstraram fratura explosão tipo A deL4 (v. fig 1A) com discreta compressão do saco dural, e perda de60% da altura do corpo vertebral. Satisfez dois critérios deinstabilidade: perda maior que 50% da altura do corpo vertebrale falha das três colunas de Denis. Tratado cirurgicamente por viaposterior, com descompressão (laminectomia de L4 ehemilaminectomia de L3) e estabilização com parafusospediculares L3-L5 (fig. 1B). Atualmente está com deambulaçãonormal e indolor, perda parcial da flexão do tronco, limitada a80º. No 6º mês após a cirurgia, retornou às suas atividadesprofissionais normais. Paciente do sexo masculino, engenheiro,26 anos, vítima de atropelamento. À admissão, apresentavaexame neurológico normal. As radiografias demonstraram fraturaexplosão tipo A de L4 (v. fig 1A) com discreta compressão dosaco dural, e perda de 60% da altura do corpo vertebral. Satisfezdois critérios de instabilidade: perda maior que 50% da altura docorpo vertebral e falha das três colunas de Denis. Tratadocirurgicamente por via posterior, com descompressão(laminectomia de L4 e hemilaminectomia de L3) e estabilizaçãocom parafusos pediculares L3-L5 (fig. 1B). Atualmente está comdeambulação normal e indolor, perda parcial da flexão do tronco,limitada a 80º. No 6º mês após a cirurgia, retornou às suasatividades profissionais normais.
  4. 4. ..........................Fig. 1 A : Radiografia Fig. 1B: Radiografiaem perfil de coluna em perfil no 4º mêslombar demonstrando PO demonstrandoperda importante manutenção da alturada altura do corpo do corpo vertebral devertebral de L4. L4 através da utilização de parafusos transpediculares em L3 e L5. Este caso possui como melhor indicação para síntese os parafusos utilizados.Caso 2. Paciente do sexo masculino, 27 anos, pedreiro, vítima deatropelamento com múltiplas fraturas de arcos costais,hemopneumotórax à esquerda, fratura-luxação T12-L1 tipo D (v.fig 2A). Apresentava perda de força motora em MMII, classificadacomo Frankel D. Satisfez os seguintes critérios de instabilidade:lesão neurológica, angulação maior que 20º e falha das trêscolunas de Denis. Tratado cirurgicamente por via posterior, comestabilização por retângulo de Hartshill e amarria "88" associadoa artrodese e descompressão (fig. 2B). Apresentou melhora daforça muscular no PO imediato e hiperestesia em face plantar dospés, com remissão no 5º PO. Paciente do sexo masculino, 27anos, pedreiro, vítima de atropelamento com múltiplas fraturasde arcos costais, hemopneumotórax à esquerda, fratura-luxaçãoT12-L1 tipo D (v. fig 2A). Apresentava perda de força motora emMMII, classificada como Frankel D. Satisfez os seguintes critérios
  5. 5. de instabilidade: lesão neurológica, angulação maior que 20º efalha das três colunas de Denis. Tratado cirurgicamente por viaposterior, com estabilização por retângulo de Hartshill e amarria"88" associado a artrodese e descompressão (fig. 2B).Apresentou melhora da força muscular no PO imediato ehiperestesia em face plantar dos pés, com remissão no 5º PO. .................................... ..Fig. 2 A : Fig. 2B:Radiografia em Radiografia emântero-posterior de ântero-posterior datransição transiçãotoracolombar toracolombar nodemonstrando 23º dia PO, fixadafraturas de com retângulo demúltiplos arcos Hartshill e fios decostais à direita, Luque – 1.0.explosão de T12- Observar materialL1, subluxação e de enxerto dispostoencunhamento à direita de L1.lateral. Observararcos costaisrudimentares emL1.Caso 3. Paciente do sexo feminino, 21 anos, estudante, sofreuqueda de 8 metros, com hiperestesia em face plantar dos pés eforça muscular, grau 4, para extensão e flexão dos pés,classificada como Frankel D. Ao exame radiológico demonstrou-sefratura-explosão de L1 tipo B (fig. 3A), com importanteencunhamento anterior. A tomografia demonstrou oclusão de
  6. 6. 60% do canal vertebral. Este caso satisfez todos os critérios deinstabilidade, exceto corpo estranho intracanal, sendo deindicação absoluta o tratamento operatório. Devido à necessidadede distração, optamos pela técnica de Harrington "2X2",cerclagem L2-L3 e artrodese, após descompressão(fig. 3B). ..........................Fig. 3A : Radiografia Fig. 3B: Radiografiaem perfil de transição em perfil ortostático detoracolombar coluna toracolombardemonstrando fratura demonstrandoexplosão tipo B com recuperação da alturafragmento ósseo do corpo vertebral deimportante intracanal L1 após distração come cifose localizada de instrumental de30º. Harrington. Observar a utilização de órtese de Jewtt.Evoluiu com recuperação do quadro neurológico, passando aFrankel E no 3º mês após a cirurgia.DISCUSSÃO E CONCLUSÃOTodos os tipos de instrumentação utilizados para fixação dacoluna vertebral têm como referência o instrumental deHarrington, isto é, qualquer material utilizado é comparado com aeficácia daquele instrumental4,7,8. Desde 1997 o Serviço deOrtopedia e Traumatologia da Santa Casa de Santos vemcontando com as condutas preconizadas pela Sociedade Brasileirade Patologias da Coluna Vertebral, onde se tem observado o
  7. 7. atendimento inicial através do treinamento constante dosmédicos assistentes e estagiários, o tratamento cirúrgico comtodos materiais de implante disponíveis atualmente, e oacompanhamento pós-operatório em nosso ambulatório decoluna.É necessário observar que as fraturas toracolombares não têmuma forma única de tratamento, porém sempre existe o melhormétodo, que está baseado em conceitos de estabilidade,biomecânicos e de prognóstico5,10. Em se tratando das fraturasna região toracolombar pode-se então, a partir desta experiência,indicar o tratamento cirúrgico para aqueles casos que satisfazempelo menos um dos critérios de instabilidade por nós adotados.Em todos os casos por nós estudados, seguimos a orientaçãomais atual da reabsorção do fragmento ósseo intracanal,independente do seu volume, não sendo necessário a suaretirada, desde que não haja comprometimento neurológico apósa estabilização vertebral7.Finalmente, é necessário que todos os profissionais de saúde queatuam junto a pacientes com possíveis lesões toracolombares,particularmente os médicos, tenham domínio de suas principaisevidências, dos sinais clínicos e como pesquisá-los, lembrando-seda piora do prognóstico em condutas inadequadas.REFERÊNCIAS 1. Aebi M: Operative Behandlung von Wirbelsfrakturen- dorsale oder ventrale instrumentation. Op Journal 1996; 12: 182- 187. 2. ASIA: American Spinal Injury Association: Versio 4Q GHC, 1993. 3. Chow, GH, Nelson, BJ, Gebhard JS, et al: Functional outcome of thoracolumbar burst fracture managed with hiperextension casting or bracing and early mobilization. Spine 1996; 21:2170-2175. 4. Defino LA, Fuentes AER, Rejaili WA: Tratamento das fraturas toracolombares pelo método de Harms. Rev Bras Ortop 1997; 32: 546-554. 5. Denis F: The three column spine and its significance e classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1993; 8: 818-831.
  8. 8. 6. Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, et al.: The value of postural reduction in the initial management of the closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 1969; 7: 179-192. 7. Há KI, Han SH, Chung M, et al.: A clinical study of the natural remodeling or burst fracture of the lumbar spine. Clin Orthop 1996; 323: 210-214. 8. Harms J: Screw-threaded rod system in spinal fusion surgery. State of the art review. Spine 1992; 6: 541-577. 9. Puertas EB, Chueire AC: Tratamento cirúrgico das fraturas da coluna torácica e lombar pelas técnicas de Luque e Harrington associadas com as amarrias de Luque. Rev Bras Ortop 1995; 30: 115-119. 10. Zardo EA: Lesões da coluna toracolombar. In Hebert S, et al: Ortopedia e Traumatologia, 2ª edição, Porto Alegre: Editora Artes Médicas Sul 1998; 467-475.OS AUTORES: S. C. Ferreira é médico assistente do Serviço deOrtopedia e Traumatologia da Santa Casa de Santos, membrotitular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia,membro efetivo da Soc. Bras. de Patologias da Coluna Vertebral,pós-graduando em Ortopedia pela Santa Casa de São Paulo. F. M.Poletto é médica assistente do Serviço de Ortopedia eTraumatologia da Santa Casa de Santos, membro titular daSBOT, especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia e pós-graduanda em Ortopedia pela Santa Casa de São Paulo. G.Ghedini é médico estagiário do Serviço de Ortopedia eTraumatologia. C. Alba é aluno da Faculdade de Ciências Médicasde Santos.Endereço/address:Dr. Silvio Carlos FerreiraServiço de Ortopedia e TraumatologiaSanta Casa da Misericórdia de SantosAv. Dr. Claudio Luiz da Costa, 50Santos, S.P., CEP 11075-900PDF file:

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