BOOK MGAH.pdf

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES
DIRETORIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
PRESIDENTE
KLEBER DE MELO MORAIS
DIRETOR DE ATENÇÃO À SAÚDE
ARNALDO CORREIA DE MEDEIROS
COORDENADOR DE REGULAÇÃO ASSISTENCIAL E CONTRATUALIZAÇÃO HOSPITALAR
FABIO LANDIM CAMPOS
COORDENADOR DE GESTÃO DA CLÍNICA
RICARDO MALAGUTI
ASSESSORIA
PAULA DOS SANTOS GRAZZIOTIN
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1. APRESENTAÇÃO DO DOCUMENTO PÁGINA 04
2. INTRODUÇÃO PÁGINA 08
3. PRINCIPAIS CONCEITOS PÁGINA 12
4. MODELO DE GESTÃO PÁGINA 16
5. IMPLANTAÇÃO DO MODELO DE GESTÃO: MÓDULO 1 PÁGINA 24
6. EQUIPE DE REFERÊNCIA PARA O MODELO PÁGINA 32
7. DISPOSITIVOS: MÓDULO 1 PÁGINA 36
7.1 UNIDADE DE PRODUÇÃO PÁGINA 38
7.2 NÚCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO PÁGINA 44
7.3 KANBAN PÁGINA 50
7.4 PAINEL DE INDICADORES PÁGINA 56
8. VISÃO PRÁTICA DO MODELO PÁGINA 100
9. ANEXOS PÁGINA 104
10. CRÉDITOS E AGRADECIMENTOS PÁGINA 110
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A Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh) tem como missão aprimorar a gestão nos Hospitais Universitários Federais, prestar
atenção à saúde presando pela excelência e fornecer um cenário de prática adequada ao ensino e pesquisa para docentes e discentes de
ciências da saúde. Assim, a EBSERH busca sempre melhorar a gestão dos HUFs ao promover uma colaboração em rede e ao garantir que
medidas clínicas e administrativas bem-sucedidas sejam aplicadas à todas unidades hospitalares por meio de replicações coordenadas.
Por meio da interação com diversos hospitais da Rede Ebserh, foi possível perceber uma composição heterogênea, com diferentes
maturidades de gestão hospitalar entre os hospitais filiados. Com isso, a Diretoria de Atenção à Saúde (DAS) verificou a necessidade de
apoiar os hospitais por meio da disseminação de práticas hospitalares que objetivassem o alcance de maior qualidade nos serviços de
saúde prestados e eficiência de uso de recursos, viabilizando, assim, a centralização de esforços na melhoria da experiência dos
pacientes atendidos. Dessa forma, definiu-se como prioridade a qualificação da gestão dos hospitais por meio da implantação de
dispositivos de gestão hospitalar, os quais foram construídos de forma colaborativa junto aos próprios HUFs para garantia de sua
aderência à diversidade da Rede Ebserh.
Diante desse cenário, consolidou-se o Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar, com base em parâmetros de referência acadêmicos e em
experiências exitosas, além de discussões com hospitais da Rede EBSERH que já possuíam dispositivos de gestão implantados. A partir do
amplo conjunto de experiências desses hospitais, foi instituído um projeto piloto para teste do Modelo e aplicação de dispositivos
entendidos como altamente relevantes para cumprimento dos desafios enfrentados hoje na oferta de cuidado à saúde.
O projeto piloto foi avaliado e compreendido como uma experiência positiva pelo hospitais envolvidos. Assim, formatou-se o método
aplicado de forma organizada neste documento, a fim de facilitar a replicação desses dispositivos de gestão na rede de Hospitais
Universitários Federais.
6
6

O método que será apresentado ao
longo deste documento abrange uma
série de preceitos da gestão integrada
centrada no paciente e visa a melhoria
gradual da gestão hospitalar nos
âmbitos de serviços prestados,
experiência de pacientes e eficiência na
utilização de recursos, de modo a
oferecer melhor campo de prática para o
ensino, a pesquisa, a extensão e a
inovação. Para isso, serão tratadas aqui:
a definição de premissas básicas e
diretrizes para gestão hospitalar; o
detalhamento dos dispositivos
disponíveis para melhoria dessa gestão;
os resultados esperados com a
aplicação desses dispositivos; e a
maneira como eles podem ser
monitorados através de indicadores.
Assim, este documento tem como
principal objetivo a facilitação da
implementação de um modelo de gestão
que represente uma evolução de
maturidade na gestão de todos os
Hospitais Universitários da Rede Ebserh.
7
Melhoria de serviços
prestados
Melhoria da experiência
dos pacientes
Melhoria da eficiência na
utilização de recursos
MODELODEGESTÃODAATENÇÃOHOSPITALAR
Ressalta-se, por fim, que, de forma a garantir a sustentabilidade do Modelo aqui apresentado,
ele continuará sendo atualizado por meio do aprendizado contínuo gerado pela sua aplicação
nos diversos Hospitais Universitários da Rede Ebserh.
Melhoria no ensino,
pesquisa, extensão e
inovação

10
Este documento pretende ser um material de apoio aos Hospitais da Rede Ebserh sobre fundamentos da gestão hospitalar. Ele abrange
o detalhamento do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar em si, trazendo informações necessárias para o sucesso da transformação
e gestão do dia a dia da assistência.
Aqui, encontra-se um instrumento para facilitação de implementação de melhorias e geração de resultados na gestão hospitalar
mensurados através de indicadores de desempenho institucional. Para isso, ele conta com uma abordagem de gestão integrada e
sistematizada através de dispositivos complementares entre si, que permitem a rápida replicação de práticas hospitalares bem
sucedidas e a evolução do nível de maturidade da gestão institucional de HUFs. O Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar está
atualmente dividido em dois módulos, evoluindo gradualmente conforme a maturidade de gestão do hospital. Frisa-se que, por se tratar
de um processo em construção que visa direcionar a Rede de HUs de maneira contínua, novos módulos serão futuramente adicionados,
de acordo com as necessidades identificadas.
Os dois módulos iniciais contém os seguintes dispositivos:
HUMANIZAÇÃO
CONTRATOINTERNODEGESTÃO
LINHASDECUIDADO
MÓDULO2
UNIDADESDEPRODUÇÃO-UP
NÚCLEOINTERNODEREGULAÇÃO -NIR
MÓDULO 1
KANBAN
PAINELDEINDICADORES
10

Serão detalhadas ao longo deste documento os dispositivos ligados ao módulo 1 do Modelo de Gestão de Atenção Hospital, com ênfase
no gerenciamento clínico e em dispositivos de gestão do cuidado, destacando estruturas que colocam o paciente como principal
protagonista do atendimento singularizado.
MÓDULO1DOMODELODEGESTÃODEATENÇÃOHOSPITALAR
KANBAN
PAINELDE INDICADORES
HUMANIZAÇÃO
CONTRATOINTERNODEGESTÃO
LINHASDECUIDADO
DISPOSITIVOSDE
MODÚLOS FUTUROS
11

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O Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar EBSERH busca otimizar a gestão do cuidado, por meio de dispositivos que coloquem em prática o
cuidado centrado no usuário. O amadurecimento do processo de gestão do cuidado passa pela implantação de dispositivos básicos que
serão complementados a cada novo módulo, de acordo com a necessidade da Rede Ebserh, identificada na avaliação dos ciclos de melhoria.
Com isso, pode-se avaliar o desempenho da gestão hospitalar vinculado às estratégias traçadas. Para isso, faz-se necessário o
monitoramento de indicadores de desempenho com vistas a mensurar os resultados obtidos, indicando se as ações estão sendo
executadas conforme planejado, e subsidiando a definição das ações necessárias para o cumprimento dos objetivos estabelecidos.
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PILARDAGESTÃO
DACLÍNICA
PILARDAGESTÃOHOSPITALARNO
ÂMBITODAATENÇÃOÀSAÚDE
No Modelo, relacionam-se objetivos com estratégias, metas e as devidas ações para
alcançá-las. Para isso, ele se sustenta em dois pilares essenciais e indissociáveis que
permeiam o dia a dia do hospital, buscando atingir a otimização de resultados de
resolutividade, experiência de pacientes e utilização de recursos. Esses pilares estão
descritos abaixo:
• PILAR DA GESTÃO HOSPITALAR NO ÂMBITO DA ATENÇÃO À SAÚDE: Engloba todas
as atividades de suporte para a oferta do cuidado no âmbito de atenção à saúde.
• PILAR DA GESTÃO DA CLÍNICA: Engloba todas as atividades vinculadas ao uso do
conjunto de tecnologias de micro gestão com vistas a qualificar a prestação de
assistência à saúde.
MODELODEGESTÃO
Por meio da mensuração dos resultados vinculados aos pilares citados, medidos
por indicadores estabelecidos pela estratégia hospitalar, torna-se necessário o
acompanhamento de dados e informações entendidos como pertinentes.

O Modelo de Gestão busca, como principal resultado, melhorar a assistência ao paciente de forma significativa e, para isso, é necessário
que seja implementado a Gestão Integrada. O Modelo de Gestão de Atenção Hospitalar aqui apresentado busca sistematizar a comunicação
entre diversas áreas do hospital, objetivando o desdobramento de metas e resultados de forma transversal à organização, sendo ao mesmo
tempo capaz de monitorar o andamento das mesmas e de atuar em sua melhoria contínua.
A gestão integrada proporciona uma visão unificada de todos os setores e aumenta a agilidade de identificação de problemas e
incoerências, facilitando o processo de tomada de decisões para obtenção de resultados de maior valor estratégico.
DISPOSITIVOSDEGESTÃOHOSPITALAR RESULTADODOSINDICADORES
Dispositivos de Gestão são utilizados na
operação dos pilares da Gestão Hospitalar
Os dados e
informações obtidos
nesses perspectiva
de gestão são
consolidados em
indicadores de
eficácia e eficiência.
Através desses indicadores pode-se analisar as metas
traçadas, e verificar o cumprimento das mesmas.
INDICADORES DE DESEMPENHO:
Indicadores de desempenho tem como diretrizes a eficácia, a eficiência e a efetividade. Por meio da eficácia é possível mensurar se foi feito
o que é preciso para o alcance do objetivo esperado, escolhendo os melhores meios e oferecendo o serviço adequado a realidade do
contexto. A eficácia sintetiza o cálculo do resultado efetivo esperado para resolutividade. Como exemplo desta categoria, pode-se citar o
número de consultas hospitalares e a taxa de mortalidade institucional. A eficiência mensura a capacidade do gestor de obter bons
resultados utilizando a menor quantidade de recursos possíveis ou de fazer mais utilizando a mesma quantidade de recursos disponíveis,
tais quais tempo, matéria-prima, infraestrutura e mão de obra. Como exemplo desta categoria, pode-se citar a taxa de ocupação de leitos e
o índice de renovação de leitos. A efetividade, por fim, presume que as diretrizes anteriores busquem atuar de maneira mútua, sempre
almejando assertividade no desempenho desejado com uma execução que otimize os recursos para se chegar a esse resultado.
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PILARDAGESTÃO
DACLÍNICA

RESPONSABILIDADES
▪ Trata de questões relacionadas
às atividades de suporte à
operação hospitalar, provendo
sustentação ao pilar de gestão
clínica nas interfaces com
usuários.
▪ Como exemplo do escopo
englobado pela gestão
hospitalar, pode-se citar:
cogestão de colegiados
multidisciplinares, regulação de
acesso, gestão de metas
contratualizadas, gestão de
dados e informações, etc.
MODELODEGESTÃODA
ATENÇÃOHOSPITALAR
▪ Trata de questões relacionadas
às atividades de micro gestão da
clínica, provendo uma interface
contínua no cuidado provido ao
paciente no decorrer de seu
itinerário hospitalar.
▪ Como exemplo do escopo
englobado pela gestão clínica,
pode-se citar: atenção
humanizada, integralidade de
cuidado, efetividade clínica, etc.
PILARDAGESTÃODACLÍNICA
A partir dos pilares essenciais à assistência, concretizou-se o Modelo de Gestão de Atenção Hospitalar. Por meio dele, é possível segmentar
claramente responsabilidades associadas à prática do cuidado à saúde. Assim, definiu-se unidades individuais que se relacionam ao longo
de todo atendimento clínico hospitalar.
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Embora os dispositivos tenham
maior afinidade individual com
cada um dos dois pilares, eles
atuam em ambos de forma
indissociada. Desta forma, mesmo
dispositivos como painel de
indicadores e contratualização
interna tendo associação direta
com o Pilar de Gestão Hospitalar
eles funcionam como disparadores
de micro gerenciamento da clínica,
com interface direta ou indireta
com atendimento singularizado de
pacientes. O mesmo acontece com
os demais dispositivos ao longo de
todo itinerário do usuário dentro da
atenção à saúde.
DISPOSTIVOSDEGESTÃO
HOSPITALARRELACIONADOS
EXEMPLOS

Deve-se notar que, englobando esses pilares e superando as responsabilidade
individuais, o Modelo de Gestão de Atenção Hospitalar constitui colegiados gestores
multidisciplinares., que juntam profissionais de diferentes atuações, a fim de dar
maior qualidade e capacidade de resolução de problemas aos processos decisórios
do hospital. Isso permite que questões pequenas que poderiam gerar problemas
substanciais para resolutividade sejam endereçadas no seu ponto de origem. Como
exemplo, levando em conta um eventual problema de atraso de cirurgias: se cirurgias
não começam dentro de seu prazo devido, isso poderia ser uma questão não
relacionada a sala de cirurgia em si, e sim às demais atividades de suporte ao
processo assistencial. É a função de fóruns conjuntos facilitar a identificação de
problemas dessa natureza.
Desta forma, uma vez que a pauta dessas reuniões colegiadas seja motivada por
informações relevantes derivadas da coleta de indicadores de desempenho hospitalar
e de situações práticas do cotidiano que precisam ser melhoradas, elas permitem que
o hospital gere aprendizados relevantes para o dia a dia da Atenção à Saúde.
INTEGRAÇÃODOSPILARESDOMODELODEGESTÃO
19

20
A coleta de indicadores, implantada pelos dispositivos da gestão hospitalar, gera informações relevantes relativas à própria instituição e à
Rede de Atenção à Saúde em que o hospital se insere. Isso acontece conforme eles atuam na jornada de pacientes pela oferta de cuidado.
A partir da consolidação do histórico desses indicadores e da identificação da recorrência de pontos críticos, possíveis através de análises
gráficas e contextuais dos indicadores definidos, pode-se gerar soluções estruturantes para o hospital como um todo, que impactam
diretamente na gestão e no cuidado, seja em termos de resolutividade ou de melhoria de experiência de pacientes.
SOLUÇÃOESTRUTURANTE
Uma solução de caráter estratégico se desdobra
através de uma orientação embasada em fatos
e dados e se operacionaliza através de uma
estrutura de Plano de Ação. Para isso, ela
define:
1. O que será feito?
2. Por quem será feito?
3. Onde será feita?
4. Quem fará?
5. Quando será feito?
6. Como será feito?
7. Quanto vai custar?
CICLODECONSTRUÇÃODASOLUÇÃOESTRUTURANTE
20
Jornada do paciente na Rede de Atenção à
Saúde
Identificação de pontos críticos
PILARDAGESTÃO HOSPITALAR NO
ÂMBITO DA ATENÇÃO À SAÚDE

Soluções estruturantes, por sua vez, retroalimentam os pilares da gestão hospitalar. Assim que definidas ações corretivas para problemas
identificados, elas ocasionam mudanças perenes no dia a dia assistencial, melhorando a jornada de novos pacientes. Desta forma, essas
soluções alimentam todo o ciclo de dispositivos de forma transversal, garantindo resultados melhores e mais sustentáveis para o hospital.
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SOLUÇÃOESTRUTURANTE
Uma solução de caráter estratégico se desdobra
através de uma orientação embasada em fatos
e dados e se operacionaliza através de uma
estrutura de Plano de Ação. Para isso, ela
define:
1. O que será feito?
2. Por quem será feito?
3. Onde será feita?
4. Quem fará?
5. Quando será feito?
6. Como será feito?
7. Quanto vai custar?
CICLODE IMPLEMENTAÇÃODASOLUÇÃOESTRUTURANTE
Jornada do paciente na Rede de Atenção à
Saúde
Aumento do resultado de indicadores hospitalares
PILARDAGESTÃO HOSPITALAR NO
ÂMBITO DA ATENÇÃO À SAÚDE

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MOMENTO1 MOMENTO2 MOMENTO3
Hospitais Multiplicadores
Hospitais Participantes
DISSEMINAÇÃODESOLUÇÕESESTRUTURANTESATRAVÉSDEHOSPITAISMULTIPLICADORES
Uma vez que a solução estruturante se mostre efetiva na sua unidade de origem, a prática pode ser disseminada através da ação de
Hospitais Multiplicadores, de acordo com o dispositivo do qual ela faz parte. Dessa forma, tais HUFs se tornam protagonistas na
qualificação da gestão hospitalar da Rede Ebserh, aumentando resultados de assistência hospitalar ao redor de todo território nacional.
Deve-se ressaltar que hospitais são habilitados como multiplicadores uma vez que já tenham participado do processo de implantação dos
dispositivos que compõem cada Módulo. Desta forma, hospitais que já implementaram o Módulo 1 se tornam possíveis multiplicadores de
seus dispositivos e soluções para os Hospitais Participantes, definidos como aqueles elegíveis para receber a implantação do Modelo de
Gestão da Atenção Hospitalar.
22

É importante notar que a implantação deste modelo será acompanhada pela Ebserh Sede a fim de se identificar o aumento da maturidade
da gestão hospitalar nos hospitais da Rede Ebserh. Desta forma, será possível que o conhecimento gerado por todos HUFs seja constatado
de maneira proativa e compartilhado de forma facilitada sempre que pertinente.
Os próximos capítulos deste documento detalharão o processo de implantação e as funcionalidades dos dispositivos previamente citados,
permitindo que cada Hospital tenha clareza de como montar seu próprio conjunto de dispositivos de gestão hospitalar e entendendo como
e quando acessá-los a fim de aumentar sua capacidade de entregar melhores níveis de assistência para seus pacientes.
23

26
O Módulo 1 do Modelo de Gestão de Atenção Hospitalar está ancorado em dois eixos estruturantes. O primeiro tem como objetivo implantar
uma gestão colegiada, democrática e compartilhada – o método da Cogestão, por meio da implantação das Unidades de Produção
Assistenciais ou Finalísticas. O segundo eixo terá como ênfase o gerenciamento clínico, ao otimizar a gestão do cuidado por meio da
utilização de dispositivos de gestão hospitalar, colocando o paciente como finalidade central do cuidado.
O Modelo de Gestão ora proposto, será apresentado e estruturado inicialmente com a implantação ou fortalecimento do Núcleo Interno da
Regulação (NIR), com a implementação da sistemática do KANBAN, com a identificação e implantação das Unidades de Produção
Assistenciais e com a criação de um Painel de Indicadores comum a todos os HUF.
26
KANBAN
PAINELDE INDICADORES

Para implementação dos dispositivos apontados, existem quatro momentos distintos, que ditam a sua concretização no contexto
hospitalar. Além disso, a fim de facilitar o processo, foram estabelecidos responsáveis, formas de operacionalização e prazos esperados de
execução para cada um desses momentos, conforme o quadro abaixo:
RESPONSÁVEL
OPERAÇÃO
... ...
PRAZO
MOMENTO
PREPARAÇÃO PARA
INÍCIO DA
IMPLEMENTAÇÃO
EBSERH - Diretoria
de Atenção à Saúde
(DAS)
3 dias;
e
1 dia, respectivamente
REALIZAÇÃO DE
OFICINA DE
INICIALIZAÇÃO
Oficina com os Hospitais
Participantes para o
detalhamento das diretrizes dos
dispositivos do Modelo de
Gestão
EBSERH - Diretoria de Atenção à
Saúde (DAS); Hospital Participante;
e Hospital Multiplicador
2 dias
FORMAÇÃO DA EQUIPE DE
REFERÊNCIA E ELABORAÇÃO DO
PLANO DE AÇÃO
Formação de uma Equipe de Referência
no Hospital Participante;
Definir e programar o passo a passo de
implementação dos dispositivos;
Hospital Participante - Gerência de
Atenção à Saúde (GAS) e Equipe de
Referência
15 dias
IMPLANTAÇÃO E
MONITORAMENTO DOS
DISPOSITIVOS NOS HOSPITAIS
Implantar os dispositivos de
Gestão Hospitalar e sinalizar as
dificuldades e avanços em sua
implantação;
Acompanhar estágios da
implementação dos dispositivos
Hospital Participante e
EBSERH - Diretoria de
Atenção à Saúde (DAS)
12 meses de implementação
com monitoramentos
periódicos de 30 em 30 dias
27
Reuniões presenciais de nivelamento e
avaliação da implementação do M1;
Videoconferência introdutória com
Hospitais Participantes do novo ciclo de
replicação

PARTICIPANTES:
1. Sede Ebserh
2. Hospital Multiplicadores
3. Hospital Participantes
PAUTAS ABORDADAS:
PARTE 1: Alinhamento entre Ebserh e Hospital Multiplicador
• Realinhar com o Hospital Multiplicador operacionalização (formação de
equipe, validação de cronograma e conteúdo) e alinhar pautas da parte 2 para
contextualização do Hospital Participante
PARTE 2: Sistematização da replicação do M1 junto ao Hospital
Participante
• Apresentação do Hospital Multiplicador para o Hospital Participante
• Alinhamento da programação para oficinas presenciais do Modelo de Gestão,
abordando data e público alvo esperado
• Checagem da experiência prévia do Hospital Participante com dispositivos do
Modelo de Gestão, conforme constatado em diagnóstico prévio
• Requisição para HU Participante de montagem de apresentações explicativas
sobre o status atual dos dispositivos já existentes no hospital, indicando os
palestrantes responsáveis por elas
• Alinhamento sobre necessidade de assinatura presencial do Termo de
Compromisso por parte do Superintendente do HU Participante
• Articulação com as áreas de Comunicação, DGPTI e DivGP do hospital para
suporte logístico para realização da oficina presencial na data combinada
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MOMENTO1
De forma a dar início ao processo de implantação, são realizadas reuniões presenciais e uma
videoconferência para avaliar o Modelo de Gestão e programar sua replicação. Esse momento pretende
alinhar os envolvidos e planejar a operacionalização da implementação do Modelo na Rede Ebserh. O
momento 1 se divide em duas etapas distintas:
RESPONSÁVEL
OPERAÇÃO
PRAZO
MOMENTO
PARTICIPANTES:
1. Sede Ebserh
2. Hospitais Multiplicadores
PAUTAS ABORDADAS:
• Alinhamento conceitual e relatos de experiências de
implantação do módulo 1;
• Formação de equipe mistas de replicação do módulo 1 e
validação da proposta da programação das Oficinas
Presenciais de replicação para novos HUF
PREPARAÇÃO PARA
INÍCIO DA
IMPLEMENTAÇÃO
Videoconferência
introdutórias com Hospitais
Multiplicadores e
Participantes
28
ETAPA 1 ETAPA 2
FORMATO DE REUNIÃO:
Presencial
FORMATO DE REUNIÃO:
Virtual
3 dias;
e
1 dia, respectivamente

RESPONSÁVEL
OPERAÇÃO
PRAZO
MOMENTO
Em um segundo momento, depois da análise do nível de maturidade dos hospitais em relação aos
dispositivos, deve ser realizada uma oficina com os Hospitais para detalhamento das diretrizes de
implantação do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar. Essa oficina tem a duração de dois dias e o
objetivo de detalhar as atividades a serem realizadas para a implantação dos dispositivos. O “passo a
passo” sugerido para os 4 dispositivos será detalhado posteriormente neste mesmo documento.
MOMENTO2
NÚCLEOINTERNODE
REGULAÇÃO
Dispositivo para
gestão do acesso e
oferta de atenção à
saúde, visando a
promoção da
equidade e
integralidade da
assistência e
garantido uma oferta
hospitalar ordenada,
oportuna e racional.
Dispositivo de gestão que
visa cogestão de serviços
com produtos
assistências pré-
definidos, garantindo o
envolvimento de todos os
profissionais que
integram unidades,
tornando-os
protagonistas e
garantindo uma maior
comunicação horizontal
dentro do ambiente de
trabalho.
UNIDADESDE
PRODUÇÃO
Dispositivo de gestão
visual, físico ou eletrônico,
caracterizado por cores,
que indica o tempo de
internação dos pacientes
no hospital.
KANBAN PAINELDE
INDICADORES
Dispositivo de gestão
contemplando um
conjunto de indicadores
previamente
selecionados de forma
colegiada e que visa
demonstrar o
desempenho do hospital
e o grau de implantação
dos dispositivos do
Módulo 1 (M1) e
Módulo 2 (M2) no
âmbito da Atenção
Hospitalar.
REALIZAÇÃO DE
OFICINA DE
INICIALIZAÇÃO
2 dias
Atenção à Saúde (DAS);
Hospital Participante; e
Hospital Multiplicador
Oficina com os Hospitais
Participantes para o
detalhamento das diretrizes
dos dispositivos do Modelo de
Gestão
DISPOSITIVOSDOMODELODEGESTÃODAATENÇÃOHOSPITALAR
29

30
RESPONSÁVEL
OPERAÇÃO
PRAZO
MOMENTO
No momento 3, deve-se definir uma Equipe de Referência indicada pela Gerência de Atenção à
Saúde do Hospital, que será responsável por elaborar o plano de ação de implementação de cada
um dos dispositivos citados. Essa equipe deverá definir responsáveis individuais pela atividades de
implementação, assim como pactuar prazos para essas atividades, definir articulações necessárias e
meios de engajamento do time envolvido.
Engajar equipe no início da execução das estratégias
A Equipe de Referência deve garantir engajamento contínuo dos setores para implementar as
ações previstas a fim de garantir a adoção ou melhoria do nível de maturidade dos dispositivos do
Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar.
Alinhar Plano de Ação
Com a Equipe de Referência definida, será realizado o alinhamento do Plano de Ação com os
representantes que executarão a implementação dos dispositivos. Nesse momento será
realizado o detalhamento de cada uma das ações por meio da definição das atividades
conforme detalhado na seção “DISPOSITIVOS DO MODELO” deste documento (página 36).
Identificar possíveis ações a serem realizadas de maneira coordenada e articulada
Com os resultados da análise de maturidade das ferramentas alinhadas com o Plano de Ação, os
Hospitais poderão identificar as oportunidades de ações coordenadas e articuladas de cada
unidade interna.
MOMENTO3
Definir a Equipe de Referência
Após a realização da oficina preparatória, será necessário definir uma Equipe de Referência para
cada Hospital. Ela deve ser indicada pela Gerência de Atenção à Saúde do hospital. Maiores
detalhamentos sobre esta etapa estão contidos na próxima seção deste documento.
FORMAÇÃO DA EQUIPE DE
REFERÊNCIA E ELABORAÇÃO
DO PLANO DE AÇÃO
Formação de uma Equipe de
Referência no Hospital
Participante;
Definir e programar o passo a
passo de implementação dos
dispositivos;
15 dias
Hospital Participante - Gerência
de Atenção à Saúde (GAS) e
Equipe de Referência
30

RESPONSÁVEL
OPERAÇÃO
PRAZO
MOMENTO
MOMENTO4
Em um último momento, o plano de ação é executado a fim de tornar tangíveis os quatro dispositivos
do Modelo de Gestão na operação do hospital. Deve-se entender que a implementação de cada
dispositivo é independente e que eles podem ser implementados de forma dissociada, mas que, ao
término da implementação, há grande valor gerado pela associação entre eles.
Paralelamente a execução do plano de ação pelo Hospital Participante, a Ebserh monitorará a evolução
dos dispositivos por meio dos seus atributos de implementação, que funcionam como itens de
checagem da evolução da maturidade desses dispositivos no dia a dia do hospital.
Implantar os dispositivos de
Gestão Hospitalar e sinalizar
as dificuldades e avanços em
sua implantação;
Acompanhar estágios da
implementação dos
dispositivos
12 meses de implementação
com monitoramentos
periódicos de 30 em 30 dias
Hospital Participante e
IMPLANTAÇÃO E
MONITORAMENTO DOS
DISPOSITIVOS NOS
HOSPITAIS
31
01. EXECUTAR PLANO DE AÇÃO PARA IMPLEMENTAÇÃO
DO DISPOSITO
O HU deve executar o plano de ação para implementação de
dispositivos, conforme a seção “DISPOSITIVOS DO MODELO” deste
documento (página 36) e coletar dados referentes aos atributos de
implantação conforme o ANEXO I (página 106).
02. COLETAR DADOS REFERENTES A ATRIBUTOS DE
IMPLANTAÇÃO
A partir disso, a Ebserh Sede acompanhará o processo de
implementação, cujo grau de evolução se dará pelo cumprimento de
atributos pré-definidos. Este processo está detalhado no dispositivo
“Painel de Indicadores” dentro da seção “DISPOSITIVOS DO MODELO”,
na página 61 deste documento.
Implantar os dispositivos
Acompanhar implementação
01
02

34
O Momento 3 referenciado na seção anterior aborda a formação da Equipe de Referência para gestão e operacionalização do
Modelo, que é fundamental para concretização do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar na realidade dos hospitais. Ela se
constitui como uma instância colegiada deliberativa composta por atores estratégicos, indicados pela Gerência de Atenção à Saúde
do HU e tem as seguintes responsabilidades:
• Elaborar, acompanhar e monitorar o plano de ação de implementação de
dispositivos;
• Apoiar as equipes assistenciais e administrativas na incorporação e aplicação
dos dispositivos envolvidos no Modelo de Gestão;
• Gerar engajamento sobre a implementação do Modelo por meio da definição de
periodicidade de reuniões, registro de atas e divulgação de informações;
Espera-se que a constituição dessa equipe passe por 3 passos
fundamentais:
1
2
3
Definição de fatores relevantes na composição da Equipe de Referência;
Identificação dos membros para formação da equipe;
Formalização da equipe com publicação em um Boletim de Serviço do
Hospital.

35
Para o passo 1, deve-se definir profissionais chaves indispensáveis na composição do grupo. Esses atores estratégicos devem
ser aqueles envolvidos diretamente na implantação de cada dispositivo, podendo ou não possuir cargos de governança na
instituição. Deve-se considerar também a participação do Gerente de Atenção à Saúde do HU e a avaliação da pertinência do
envolvimento da Gerência de Ensino e Pesquisa e da Gerência Administrativa.
Para o passo 2, entende-se que competências que contribuem para a escolha dos
colaboradores podem ser: capacidade de relacionamento interpessoal, capacidade de
negociação, gestão de conflitos, visão prospectiva, conduta ética, criatividade, inovação,
espírito empreendedor, comunicação efetiva, capacidade de gerir a incerteza e a
complexidade, confiança, flexibilidade, auto desenvolvimento, capacidade de trabalho em
equipe, pensamento estratégico, pensamento sistêmico, administração do tempo,
efetividade, capacidade de motivação de equipes, tomada de decisões, interesse por se
manter atualizado, interesse por aprender, entre outras.
Por fim, no que tange ao passo 3, após a publicação deve-se divulgar amplamente a
composição e objetivos da equipe a fim de se gerar visibilidade e legitimidade de atuação.
Com a Equipe de Referência para o Modelo formalizada e divulgada, iniciam-se os
trabalhos relativos a implementação do Modelo de forma qualificada. Além disso, passa
também a ser papel da Equipe engajar os colaborares na implantação dos dispositivos,
sistematizando e institucionalizando as atividades desdobradas dos mesmos, garantindo
que o Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar consiga alcançar o grau de maturidade
disposto pelos atributos de implantação (ANEXO I: MONITORAMENTO, página 106).
A fim de subsidiar o trabalho aqui relatado, serão apresentados detalhadamente a seguir
os 4 dispositivos do Módulo 1 do Modelo de Gestão.

38
38
É um agrupamento de serviços e/ou unidades dentro de um mesmo espaço de gestão, segundo
critérios de homogeneidade, afinidade e complementaridade. UPs são caracterizadas por serem
interdisciplinares e multiprofissionais. Elas quebram paradigmas de hierarquia, horizontalizando a
gestão por meio de um rearranjo institucional visando a cogestão.
• Organizar o processo de trabalho, motivando a integração da equipe, a atuação multiprofissional e
a resolução de problemas e conflitos;
• Ampliar o fluxo comunicativo e a deliberação horizontal nos Hospitais;
• Elaborar o Planejamento da Unidade de Produção;
• Identificar as necessidades de Educação Permanente/Continuada;
• Compartilhar as informações e ações desenvolvidas nas reuniões semanais e no colegiado
ampliado.
FUNÇÕES
DEFINIÇÃO
• Coordenador eleito;
• Chefe de setor da unidade;
• Um representante de cada
categoria profissional do
Serviço/Unidade..
EQUIPE RESPONSÁVEL
• Melhoria no fluxo comunicativo e comunicação horizontal
entre profissionais;
• Maior efetividade na resolução de problemas e conflitos com
dimensões plurais;
• Maior organização do processo de trabalho e geração de
transformações nas práticas diárias;
• Mais motivação e integração da equipe multiprofissional.
RESULTADOS ESPERADOS

39
FERRAMENTAS
• Sistema para composição e
gerenciamento de indicadores
INFRAESTRUTURA
• Não há
PERIODICIDADE DE ACOMPANHAMENTO
• Semanal, para reuniões de Unidades de
Produção setoriais
• Mensal, para reuniões de Colegiado
Ampliado
PRÉ-REQUISITOS PARA OPERAÇÃO
Realizar reuniões semanais
na UP com todas as
categorias envolvidas
Participar
mensalmente do
Colegiado Ampliado
Implantar melhorias provenientes
das decisões colegiadas para
serem adotadas na UP
VISÃO GERAL DE IMPLANTAÇÃO
DETALHAMENTO
DICAS & BOAS PRÁTICAS
• O Coordenador da UP pode ser diferente de
chefias definidas pelo organograma
institucional. Recomenda-se, inclusive, que
sejam profissionais distintos, uma vez que isso
dá maior capacidade a unidade de resolver
problemas, porque adiciona capacidade
executiva para realização de ações de
melhoria importantes para o serviços
prestado.
• O KANBAN, que monitora o tempo
de permanência de internação, é
um importante disparador de pauta
nas reuniões da UP e do Colegiado
Ampliado.
• A UP deve considerar os
planejamento pré-existente no
serviço hospitalar englobado por
ela.
• Deverá ser indicado para UP um titular e
um suplente de cada categoria
profissional que atua na UP, a fim de
garantir representação de todas as
categorias profissionais durante as
reuniões semanais.

40
40
DETALHAMENTO
Definir os representantes de
cada categoria profissional,
eleger o coordenador da UP e
o regramento da Unidade
Definir indicadores para
monitorar o desempenho da
UP
Convocar reuniões
semanais com os
membros da UP
Levar à reunião do colegiado os
pontos relevantes e os
indicadores da UP.
1. COMPOR A UNIDADE
DE PRODUÇÃO
2. DEFINIR INDICADORES
ESPECÍFICOS DA UP
3. REALIZAR REUNIÕES
SEMANAIS
4. PARTICIPAR DE REUNIÕES
DE COLEGIADO AMPLIADO
Para estruturar a Unidades de Produção, é necessário que sejam realizados os seguintes passos:

41
UP
–
DETALHAMENTO
PASSO
A
PASSO
PASSO A PASSO:
1. COMPOR A UNIDADE DE PRODUÇÃO: Cada categoria profissional que compõe o serviço deverá eleger um representante para ser
membro das reuniões da Unidade de Produção. Esses membros devem eleger um único coordenador para a UP e estabelecer um
regramento para nortear a atuação da Unidade da UP*.
2. DEFINIR INDICADORES ESPECÍFICOS DA UP : Cada UP deverá compor seu Painel de Indicadores que será usado para monitorar o
desempenho da sua unidade. Em suas reuniões semanais esses indicadores devem ser atualizados e analisados para obtenção de
possíveis melhorias nos processos de trabalho e consequente transformação nas práticas assistenciais e de gestão.
3. REALIZAR REUNIÕES SEMANAIS**: O coordenador da UP deve se responsabilizar por elaborar a pauta, convocar e conduzir reuniões
semanais com todos os membros da UP***. Nessas reuniões, deverá ser elaborado um planejamento e um plano de ação sobre os
fluxos e processos para melhor gerenciar a Unidade de Produção.
4. PARTICIPAR DE REUNIÕES DE COLEGIADO AMPLIADO : O chefe nato da área a qual a Unidade de Produção está vinculada e o
coordenador da UP deverão participar das reuniões de Colegiado Ampliado, segundo pauta prévia elaborada pelo Núcleo Interno de
Regulação (NIR), onde serão apresentados os indicadores e pontos relevantes das Unidades de Produção do Hospital que só podem
ser resolvidos a partir do estabelecimento de ações que envolvam várias áreas.
*Sempre que necessário a Coordenação e composição da UP poderão ser revistas a critério dos membros participantes, mediante pactuação na própria UP ou
por determinação do Gerente de Atenção à Saúde.
**Caberá à Governança da Gerência de Atenção à Saúde liberar os integrantes da UP, titulares e suplentes, para participarem das reuniões semanais previstas
em um cronograma anual.
***Preferencialmente deverá ser eleita uma pessoa da UP para realizar as funções de secretariado da UP (elaboração de cronograma de reuniões, pautas,
atas, realização de convocações para reuniões, compartilhamento de documentos, etc). Quando isso não for possível, o Coordenador da UP ou o chefe nato do
setor deverão realizar as atividades de secretariado citadas.

42
DETALHAMENTO
VISÃO PRÁTICA DA FERRAMENTA:
Em termos práticos, as UPs se configuram como reuniões periódicas com participação de várias categorias profissionais incumbidas de uma mesma
entrega assistencial, sendo responsável por gerir atividades e indicadores clínicos e administrativos de desempenho relacionados à unidade de
serviço de forma autônoma, descentralizada, horizontalizada, visando a transformação das práticas assistenciais e de gestão. Um exemplo de um
primeiro mês de implementação da UP está descrito abaixo:
42
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4
REUNIÃO DE UP
PARTICIPANTES:
Coordenador, membros
multiprofissionais e chefe nato
REUNIÃO DE COLEGIADO AMPLIADO
PAUTAS: Definição de
regramento da Unidade de
Produção; eleição de
coordenador da UP
PARTICIPANTES E PAUTAS
DESCRITOS NA SEMANA 3
PARTICIPANTES: Todas UPs do
hospital, contando com o chefe
nato da área e o coordenador
das UPs
PAUTAS : Indicadores das UPs;
problemáticas advindas de
disparadores; pauta críticas
identificadas na reuniões de
UPs ao longo do mês
PARTICIPANTES:
PAUTAS: Definição de
indicadores de produção
assistencial da UP e demais
indicadores de
acompanhamento da unidade
PARTICIPANTES:
PAUTAS: Ocupação e
permanência (KANBAN);
Produtos gerados da UP;
Avaliação dos resultados e
indicadores; Identificação da
relação da UP com clientes e
fornecedores; Gestão de
pessoal; Gestão de materiais;
Gestão de processos; Vigilância
do cuidado; entres outras
LEGENDA

43
VISÃO
PRÁTICA
DA
DISPOSITIVO
UP
–
DETALHAMENTO
Unidades de Produção podem ser formadas em diferentes serviços. Abaixo, estão listados tipo comuns de UPs:
• UP Centro Cirúrgico;
• UP Clínica Médica;
• UP UTI Adulto;
• UP UTI Neonatal/Pediatria;
• UP Clínica Cirúrgica;
• UP Clínica Gineco-Obstétrica, entre
outras, conforme realidade do
hospital;
UNIDADE DE PRODUÇÃO ASSISTENCIAL UNIDADE DE APOIO TÉCNICO
• UP Laboratório;
• UP Anatomia Patológica;
• UP Diagnóstico por Imagem;
• UP Farmácia;
• UP Nutrição, entre outras, conforme
realidade do hospital;
UNIDADE DE APOIO ADMINISTRATIVO
• UP Compras e Licitações;
• UP Almoxarifado;
• UP Orçamento e Finanças, entre
outras, conforme realidade do
hospital.
Dado os exemplos acima, frisa-se que o Módulo 1 do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar pretende enfatizar a formação de UPs
Assistenciais e de Apoio Técnico.

44
44
O Núcleo Interno de Regulação é uma Unidade Técnico-Administrativa que possibilita o
monitoramento do paciente desde a sua chegada à instituição, durante o processo de internação e
sua movimentação interna e externa, até a alta hospitalar. Dessa forma, é possível ofertar a
assistência mais adequada a cada paciente. Para isso, ele atua na disponibilização de consultas
ambulatoriais, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e leitos de internação. O NIR segue
critérios pré-estabelecidos para o atendimento de pacientes e tem relações intra-hospitares (para
casos de disponibilidade no próprio hospital) e extra-hospitalares para casos externos, envolvendo o
contra-referenciamento de pacientes internados.
• Realizar a gestão da oferta de leitos, consultas, serviço de apoio diagnóstico terapêutico e
cirurgias;
• Apoiar a gestão do cuidado assistencial por intermédio de ações que buscam ordenar e facilitar o
acesso às ações e serviços definidos pela clínica.
FUNÇÕES
DEFINIÇÃO
• Um médico no período da
manhã de 2ª a 6ª feira
• Um médico para o período da
tarde de 2ª a 6ª feira
• Um enfermeiro
• Um assistente administrativo
EQUIPE RESPONSÁVEL
• Centralização do trabalho da regulação no nível
institucional e fornecimento subsídios para adequado
gerenciamento dos leitos;
• Disponibilização da situação dos leitos hospitalares em
tempo real;
• Acompanhamento contínuo da elaboração de relatórios de
indicadores gerenciais envolvendo a regulação do acesso
hospitalar.

45
FERRAMENTAS
• Mapa de leitos
INFRAESTRUTURA
• Não há
• 12 em 12 horas
Gerenciar a
disponibilidade dos
leitos
Informar a
disponibilidade dos
leitos
Acompanhar e elaborar relatórios
de indicadores gerenciais de
regulação assistencial
DETALHAMENTO
• A equipe do NIR, no período
noturno e nos finais de semana,
deve ter um enfermeiro
responsável e um plantonista
administrativo.
• O mapa de leitos integrado online com o
KANBAN, oferece à equipe do NIR uma
visão real e instantânea de toda situação
dos leitos (vagos, ocupados, inativos) e do
tempo de permanência dos pacientes.
• O NIR funciona de maneira otimizada
uma vez vinculado a mecanismos de
altas hospitalares programadas.

46
46
DETALHAMENTO
Para a implementação do NIR, é necessário que sejam realizados os seguintes passos:
5. PAUTAR DISCUSSÕES
DE REGULAÇÃO DO
COLEGIADO AMPLIADO
Subsidiar as reuniões do
colegiado ampliado, com
informações estratégicas
que considerem os
processos regulatórios.
Firmar o papel do NIR
dentro da estrutura
organizacional do
Setor de Regulação.
1. COMPOR ESTRUTURA
ORGANIZACIONAL DO
SETOR DE REGULAÇÃO
2. DEFINIR EQUIPE
DO NIR
4. APOIAR O MONITORAMENTO
DE TEMPO DE PERMANÊNCIA
EM LEITOS
3. GERIR OFERTA DE
LEITOS HOSPITALARES
Definir equipe
responsável pela
gestão da oferta de
leitos.
Verificar periodicamente o
funcionamento do KANBAN a fim
de melhor gerir a oferta de leitos.
Gerenciar a oferta de
leitos para entrada e
contra referenciamento
de pacientes.

47
NIR
–
DETALHAMENTO
PASSO
A
PASSO
PASSO A PASSO:
1. COMPOR ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO SETOR DE REGULAÇÃO: O Setor de Regulação e Avaliação em Saúde deve
integrar suas ações para que o profissional certo esteja disponível no momento certo com equipamentos e
tratamentos adequados às necessidades do paciente. Esse setor pode ser composto pela Unidade de Monitoramento e
Avaliação (UMA), pela Unidade de Processamento da Informação Assistencial (UPIA) e pela Unidade de Regulação
Assistencial (URA) ou Núcleo Interno de Regulação (NIR). O NIR deve compor a primeira dimensão desse Setor,
realizando a gestão da oferta intra-hospitalar e a relação com a Rede de Atendimento à Saúde;
2. DEFINIR EQUIPE DO NIR: Com a estrutura do NIR formalmente determinada, torna-se necessário definir os responsáveis
pela gestão da oferta de leitos hospitalares conforme a composição mínima de equipe indicada na seção “EQUIPE DE
REFERÊNCIA” deste documento;
3. GERIR OFERTA DE LEITOS HOSPITALARES: O gerenciamento dos leitos deve ser adaptado de acordo com os protocolos,
considerando a necessidade de cada paciente e gerenciando de forma contínua a capacidade instalada de cada
unidade para cada perfil assistencial;
4. APOIAR O MONITORAMENTO DE TEMPO DE PERMANÊNCIA EM LEITOS: O NIR deve apoiar a implantação do KANBAN,
garantindo que os insumos necessários para o funcionamento do dispositivo estejam de acordo com a realidade de
cada Unidade de Internação. A partir da implementação do monitoramento do tempo de permanência nos leitos do
hospital, a gestão da oferta de cuidado, direcionada pelo NIR, deve ter acesso às informações advindas do KANBAN, e
deve ser insumo para atualização da Mapa de Leitos;
5. PAUTAR DISCUSSÕES DE REGULAÇÃO NO COLEGIADO AMPLIADO: A partir disso, passa a ser rotineiro a identificação de
questões relevantes vinculadas à oferta interna de cuidado e ao contra referenciamento externo, que devem ser
levadas ao Colegiado Ampliado sempre que pertinente.

48
DETALHAMENTO
VISÃO PRÁTICA DA FERRAMENTA
O NIR organiza o gerenciamento dos leitos. Para isso, ele cria uma visão geral dos leitos existentes no hospital, classificados de acordo com
as situações vinculadas à disponibilidade deles. Isso é entendido como o Mapa de Leitos do hospital. Um exemplo de sistematização desse
gerenciamento está exposto abaixo:
48
ATIVO (LIVRE)
ATIVO (OCUPADO)
BLOQUEADO PARA HIGIENIZAÇÃO
BLOQUEADO PARA MANUTENÇÃO PREDIAL
INATIVO
1231
1232
1233
1236
1238
1240
1241
1239
1237
1234
1246
1235
1247
1244
1243
1242
1245
MAPA DE LEITOS: 1º ANDAR
Fonte de Referência: Manual de Leitos EBSERH

49
VISÃO
PRÁTICA
DA
DISPOSITIVO
KANBAN
–
DETALHAMENTO
• Promover a gestão e o acompanhamento do Mapa de
Leitos, em consonância com as informações do KANBAM
das diversas unidades de forma geral;
• Apoiar os setores assistenciais na implantação do
KANBAN;
• Articular o desenvolvimento do Procedimento
Operacional Padrão (POP) de registro/atualização do
KANBAN;
• Verificar se a ferramenta de registro KANBAN contempla
as informações necessárias e se foram definidos os
níveis de permanência para cada agrupamento de
pacientes de acordo com cada Unidade de Internação.
INTERFACES COM O KANBAN
• Identificar, junto à divisão de gestão do cuidado, casos
clínicos relevantes para os processos de gestão junto às
Unidades de Produção, que possuam pacientes
classificados com KANBAN vermelhos, para compor a
pauta do Colegiado Ampliado.
INTERFACES COM UNIDADES DE PRODUÇÃO
Em termos práticos, o NIR também tem interfaces com as unidades e setores do hospital na implantação de outros dispositivos,
para assim ter insumos para o gerenciamento dos leitos e definições de assuntos relevantes a serem levados ao Colegiado
Ampliado das Unidades de Produção.

50
50
Kanban é um termo de origem japonesa e significa literalmente “cartão, anotação visível, sinal,
símbolo ou painel”. No âmbito hospitalar, é uma ferramenta básica da gestão que indica e monitora
o tempo de permanência em leito dos pacientes internados. É uma forma de controle visual físico ou
eletrônico, caracterizado por cores.
• Quantificar e sinalizar o tempo de permanência dos pacientes nas Unidades de Internação,
podendo ser estendidos para os Serviços de Urgência e Emergência;
• Diagnosticar, monitorar e avaliar os motivos de aumento do tempo de permanência dos pacientes
nas Unidades de Internação e nos Serviços de Urgência e Emergência;
• Promover a integração e a disseminação das informações para as equipes assistenciais de forma
simples e objetiva.
FUNÇÕES
DEFINIÇÃO
• Unidades de Internação;
• Unidades de Produção
Assistenciais;
• Enfermeiros da Unidade.
EQUIPE RESPONSÁVEL
• Gestão precisa do tempo de permanência no leito de cada
paciente e visão global de todos os pacientes internados;
• Melhoria no fluxo dos pacientes;
• Melhoria na gestão da clínica e fortalecimento da cogestão
no hospital;
• Diminuição de gastos financeiros vinculados a custos de
internação.

51
FERRAMENTAS
• Quadro, sistema, painéis, blocos
de notas coláveis ou marcadores
para controle de cores
INFRAESTRUTURA
• Estrutura física acessível para
exposição do tempo de permanência
individual dos pacientes que garanta
visibilidade da equipe
• 12 em 12 horas (duas vezes ao
dia, uma vez no início da manhã e
outra no fim do dia)
Definir tempo de permanência
e construir um painel com
status das internações dos
pacientes
Promover o controle
visual de internações por
meio de uma sistemática
de cores
Analisar o tempo de
permanência de cada paciente
no leito e promover intervenção,
quando necessário
DETALHAMENTO
• O KANBAN é um importante disparador
de discussões em reuniões de UP e
Colegiado Ampliado.
• O KANBAN deve ser implantado em todas
as Unidades de Internação, inclusive nos
Serviços de Urgência e Emergência.
• O uso do KANBAN poderá ser estendido
aos pacientes que eventualmente
estejam acolhidos em macas ou
internados em leitos na Unidade de
Urgência e Emergência.
• KANBAN pode ser utilizado de maneira
informatizada utilizando marcações das
cores para sinalização dos status dos
leitos.
• O KANBAN, quando vermelho, pode
demonstrar a necessidade de
atendimento singularizado ao paciente
por parte da equipe clínica de referência.

52
52
DETALHAMENTO
Para a aplicação do KANBAN, é necessário que sejam realizados os seguintes passos:
Convocar reuniões com os
membros de cada Unidade
de Internação para
capacitação sobre o
dispositivo
Definir tempo médio de
permanência para critérios
de cores
Registrar tempo de
internação no painel
com cores apropriadas
ao tempo de
permanência de cada
paciente
Atualizar e analisar o KANBAN
com periodicidade diária
1. REALIZAR REUNIÕES
2. DEFINIR PARÂMETROS DE
TEMPO DE PERMANÊNCIA
3. APLICAR
METODOLOGIA
4. ATUALIZAR E ANALISAR
INFORMAÇÕES

53
KANBAN
–
DETALHAMENTO
PASSO
A
PASSO
PASSO A PASSO:
1. REALIZAR REUNIÕES: A equipe de referência para implantação do Modelo de Gestão deverá convocar reuniões com os
membros de cada Unidade de Internação do hospital (uma equipe de cada vez) e, nessas reuniões, será apresentado o
dispositivo KANBAN de forma que a equipe de cada Unidade de Internação incorpore totalmente seus conceitos,
funcionamento e importância do dispositivo;
2. DEFINIR PARÂMETROS DE TEMPO DE PERMANÊNCIA: Cada Unidade de Internação deverá definir internamente os
parâmetros do seu KANBAN, isto é, quantos dias de internação corresponderão ao KANBAN verde, amarelo e vermelho.
Sugere-se que seja respeitada a realidade atual do HUF, mas que se busque evidências científicas que servirão de
parâmetros a serem atingidos. Embora existam referências do KANBAN “ideal” na literatura especializada e no Sistema
de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP), sugere-se que seja realizado
um levantamento das internações dos últimos 6 meses, a fim de se identificar o perfil epidemiológico dos pacientes. Os
tempos de permanência definidos como meta devem ser disparadores de transformações das práticas diárias, devendo
o tempo pactuado, se clinicamente viável, ser menor do que o tempo médio de internação verificado na série histórica
de dados;
3. APLICAR METODOLOGIA: Uma vez definidos os parâmetros, deve-se montar o painel visual para acompanhamento de
tempo de permanência de pacientes internados, e fazer uso das classificações definidas, explicando, de forma
obrigatória, situações de permanência críticas de casos individuais.
4. ATUALIZAR E ANALISAR INFORMAÇÕES: As atualizações do KANBAN, uma vez iniciado, acontecer de 12 em 12 horas,
uma vez pela manhã e outra no fim do dia. Elas são de responsabilidade do enfermeiro ou de outro membro escolhido
pelo grupo para este fim. Frisa-se que as atualizações devem ser rigorosas, visto que elas vão subsidiar informações
para alimentação do Mapa de Leitos, otimizando o trabalho do dispositivo do Núcleo Interno de Regulação, e poderão
também subsidiar pautas de reuniões semanais, de UPs, ou mensais, do Colegiado Ampliado.

54
DETALHAMENTO
TEMPO DE INTERNAÇÃO
DENTRO DO LIMITE
DEFINIDO
FORA DO LIMITE DEFINIDO
EM SINAL DE ALERTA
O KANBAN foi transformado em um dispositivo de Gestão Hospitalar que indica e monitora o tempo de permanência dos pacientes
internados nos leitos das unidades de atendimento hospitalar. Esta ferramenta realiza o controle visual físico ou eletrônico caracterizado por
cores, que indicam o tempo de permanência do paciente no hospital, da seguinte maneira:
• KANBAN verde: Tempo de permanência da internação dentro de uma quantidade de dias esperados segundo a clínica;
• KANBAN amarelo: Tempo de permanência da internação próximo a superar a quantidade de dias esperados segundo a clínica; e
• KANBAN vermelho: Tempo de permanência da internação acima da quantidade de dias esperados segundo a clínica, sinalizando
necessidade de intervenção.
Paciente
Paciente Paciente
54

55
VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
Em termos práticos para a Gestão Hospitalar, a média de permanência é considerada como um dos indicadores mais
importantes, porque reflete diretamente na efetividade clínica e na experiência do usuário.
Adicionalmente, ela também tem impacto direto na receita e na despesa hospitalar:
• IMPACTO NA RECEITA: a tabela do SUS estabelece limites de permanência para cada procedimento. Quando o paciente
ultrapassa esse limite de diárias, o hospital não recebe a compensação financeira equivalente pelas diárias
sobressalentes.
• IMPACTO NO CUSTO: cada dia de internação a mais do que o autorizado na tabela do SUS, gera também uma despesa
correspondente aos dias adicionais de internação.
KANBAN
–
DETALHAMENTO

56
56
É uma ferramenta visual que consolida um conjunto de indicadores previamente selecionados de
forma colegiada que visam demonstrar o desempenho geral do hospital no âmbito da Atenção
Hospitalar. Eles tem acompanhamento periódico mensal e servem de pauta para discussões de
cunho estratégico e operacional.
• Definir papéis e fluxos de monitoramento e avaliação da atenção hospitalar;
• Subsidiar a gestão local do HUF e a gestão da Ebserh nas tomadas de decisões;
• Monitorar e avaliar a implantação do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar e o desempenho
dos Hospitais Universitários da Rede Ebserh no âmbito da atenção hospitalar;
• Correlacionar o desempenho da atenção hospitalar ao grau de implantação do Modelo de Gestão
da Atenção Hospitalar;
• Promover a integração e a disseminação das informações no âmbito da Rede Ebserh.
FUNÇÕES
DEFINIÇÃO
• Responsáveis da GAS dos HUF;
• Unidade de Monitoramento e Avaliação
(UMA) do Setor de Regulação e Avaliação
em Saúde. Na indisponibilidade dela, o
hospital deverá definir uma equipe ou área
de referência.
• Ebserh Sede – Diretoria de Atenção à
Saúde (DAS)
EQUIPE RESPONSÁVEL
• Promoção de análise crítica dos indicadores, subsidiando a
tomada de decisão;
• Melhoria da gestão da clínica e fortalecimento da cogestão
no hospital.

57
FERRAMENTAS
• Ficha de indicadores
• Sistema ou planilha para coleta
e gerenciamento de indicadores
INFRAESTRUTURA
• Computadores
• Mensal
Incorporar os elementos
constitutivos do painel de
indicadores
Coletar dados descritos nas
fichas dos indicadores
componentes do painel
Implementar ações
provenientes da análise dos
indicadores
DETALHAMENTO
• Cada Unidade de Produção pode formular um Painel de
Indicadores específico que se adeque as suas necessidade e
que auxilie a composição do Painel de Indicadores geral do
hospital;
• Caso o hospital identifique a necessidade de incluir outros
indicadores além dos apresentados no detalhamento deste
dispositivo, conforme suas necessidades específicas, ele poderá
acrescentá-los, devendo eles serem geridos pelo próprio
hospital.

58
58
DETALHAMENTO
Para a aplicação do Painel de Indicadores, é necessário que sejam realizados os seguintes passos:
Monitorar o painel com os 18 indicadores
fornecidos pela Diretoria de Atenção à Saúde
para o Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar
(listados na página 60 deste documento).
Realizar a coleta de dados dos indicadores
referentes a implantação de dispositivos do
Modelo de Gestão, conforme descrito no
ANEXO I (página 106) a fim de atualizar
mensalmente o painel.
Utilizar análises e orientações provenientes do
Comitê de Acompanhamento do Modelo de Gestão
da Atenção Hospitalar para melhoria dos
resultados do Hospital.
1. INSTITUIR CULTURA DE MONITORAMENTO
E AVALIAÇÃO A PARTIR DO PAINEL DE
INDICADORES
2. ACOMPANHAR CICLOS MENSAIS DE
COLETA DE DADOS
3. IMPLEMENTAR AÇÕES PROVENIENTES DA
ANÁLISE DOS INDICADORES

59
PAINEL
DE
INDICADORES
–
DETALHAMENTO
PASSO
A
PASSO
PASSO A PASSO:
1. INSTITUIR CULTURA DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO A PARTIR DO PAINEL DE INDICADORES: O Painel de Indicadores será
disponibilizado aos HUFs pela Diretoria de Atenção à Saúde da Ebserh Sede. Ele conterá 16 indicadores referentes ao
desempenho hospitalar, contemplando dados registrados no DATASUS (referentes a dados da base nacional do SUS,
disponibilizados pelo Ministério da Saúde), dados de qualidade e dados de contratualização; e 2 indicadores referentes à
evolução do grau de maturidade da implantação do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar disposto neste documento. A
partir do recebimento dele, é papel do HU se familiarizar com as visualizações de dados de maneira a instituir a cultura de
monitoramento e avaliação no dia a dia da gestão hospitalar segundo seu contexto institucional;
2. ACOMPANHAR CICLOS MENSAIS DE COLETA DE DADOS: O fluxo de coleta de indicadores se divide em três grupos: indicadores
10 a 16 (referentes a qualidade e contratualização), indicadores 17 e 18 (referentes a implementação de dispositivos) e
indicadores 1 a 9 (referentes a dados da base nacional do SUS). O primeiro grupo será disponibilizado até o 10º dia de cada
mês pelos Serviços de Gestão da Qualidade e de Contratualização Hospitalar da Ebserh, através da Diretoria de Atenção à
Saúde. O segundo grupo também será disponibilizado até o 10º dia de cada mês pelos HUF através de um instrumento
disponibilizado para coleta do grau de implementação dos dispositivos do Modelo de Gestão. O terceiro grupo de indicadores
será coletado diretamente da Base de Dados Nacional do SUS pelo Serviço de Gestão da Informação, Monitoramento e
Avaliação entre os dias 10 e 15 de cada;
3. IMPLEMENTAR AÇÕES PROVENIENTES DA ANÁLISE DOS INDICADORES: A partir disso, os indicadores de cada mês serão
consolidados até o 15º dia do mês e serão analisados até o 20º dia para subsidiar a discussão do Comitê de
Acompanhamento do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar, instituído com a finalidade de acompanhar e deliberar sobre
ações de apoio a serem efetuadas junto aos HUFs. Após o 22º dia, o Comitê consolidará essa análise em ações para
impulsionar a captura de oportunidades de melhorias identificadas, que serão disseminadas para a rede de HUFs até o 25º do
mês.

Foram definidos 18 indicadores conjuntamente a toda a Rede Ebserh, dos quais 16 se referem ao desempenho dos hospitais e 2 se
referem à evolução da implantação dos módulos do Modelo de Gestão da Atenção Hospitalar. Eles estão listados abaixo:
DETALHAMENTO
13. Taxa de desempenho financeiro da
produção assistencial de FAEC
contratualizada com o gestor do
SUS
14. Densidade de incidência de
pneumonia associada à ventilação
mecânica em pacientes internados
em unidades de terapia intensiva;
infecção do trato urinário
associada a cateter vesical de
demora em pacientes internados
em UTI
infecção primária de corrente
sanguínea laboratorial - IPCSL, em
pacientes em uso de cateter
venoso central, internados em UTI.
17. Índice de Implantação do M1
18. Índice de Implantação do M2
1. Taxa de ocupação hospitalar
2. Tempo médio de permanência hospitalar
3. Tempo médio de permanência - leitos
clínicos
4. Tempo médio de permanência - leitos
cirúrgicos
5. Número de consultas
6. Número de cirurgias
7. Número de exames de imagem
8. Taxa de cesáreas
9. Índice de renovação/giro de rotatividade
10. Taxa de mortalidade institucional
produção assistencial de média
complexidade contratualizada com o
gestor do SUS
produção assistencial de alta
complexidade contratualizada com o
gestor do SUS
60
EXEMPLO DE UM MODELO DE PAINEL DE
INDICADORES DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

61
PAINEL
DE
INDICADORES
–
DETALHAMENTO
PASSO
A
PASSO
A coleta deles será realizada mensalmente. Esse ciclo de coleta e seus desencadeamentos subsequentes estão dispostos em um
ciclo mensal dividido em dias, conforme a figura abaixo:
A explicação dos indicadores 1 a 16 foi sistematizada através de Fichas de Indicadores, dentro da seção “Dados sobre a coleta do
indicador”. O detalhamento dos indicadores 17 e 18 encontram-se no ANEXO I deste documento (página 106). O modelo de
interpretação dessa seção será apresentado a seguir:
Coleta de indicadores
10 a 16 e 17 a 18
Coleta de indicadores
1 a 9
Análise dos
indicadores 1 a 18
Definição de ações
para tratativas
Disseminação de
ações definidas
Execução de ciclo de
melhorias derivados
das ações
FLUXO MENSAL DE COLETA DE INDICADORES
O ciclo de execução de melhorias consiste em planos de ação vinculados ao atingimento das metas dos indicadores listados. Ele é de
responsabilidade do HU e tem caráter contínuo, sendo atualizado com novas ações a partir do dia 25 de cada mês. Frisa-se ainda que os
ciclos de melhorias podem contar com o suporte dos Hospitais Multiplicadores sempre que pertinente.
Os indicadores 10 a 16 são coletados pelo Serviços de
Gestão da Qualidade e de Contratualização Hospitalar
da Ebserh, enquanto os indicadores 17 e 18 são
coletados pelos HUs
Os indicadores 1 a 9 são
coletados pelo SIGMA
da DAS, da Sede Ebserh.
Os indicadores são
analisados pela Diretoria
de Atenção à Saúde
O Comitê de Acompanhamento
do MGAH discute os
indicadores analisados e
delibera ações tratativas para
subsidiar ciclos de melhorias
nos HUF
O resultado das
deliberações é
disponibilizado para
os HUF
As ações do ciclo de
melhoria são atualizadas
a partir das deliberações
ATIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

62
FÓRMULA: Indica os dados que devem ser coletados para calcular o
resultado final e como esse cálculo é formado. Geralmente, um dos dados
constitui o numerador e o outro o denominador, formando uma divisão
simples que mensura o desempenho do hospital na perspectiva descrita
FONTE: Estabelece
onde o dado é
gerado, e deixa claro
como operar sua
coleta COLETA DE DADOS: Dita se a coleta de
dados é dada através de um sistema ou
de forma manual
UNIDADE DE MEDIDA: Define qual é
a unidade matemática do termo,
como por exemplo: número ou
razão.
PERIODICIDADE: Diz de
quanto em quanto
tempo os dados devem
ser coletados
novamente para que o
indicador seja
atualizado
NOME DO INDICADOR: Identifica o indicador
RESPONSÁVEL: Dita a área ou
profissional responsável pela coleta
dos dados apontados
FINALIDADE: Descreve o tipo de indicador e como ele acompanha, avalia,
decidi, interferi ou muda o rumo de um conjunto de atividades visando
atingir determinado objetivo.

63
VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
TERMOS: Funciona como um dicionário para os dados
usados na fórmula de cálculo, descrevendo
detalhadamente o que caracteriza cada dado.
FONTE DOS TERMOS: Aponta os normativos e órgãos de
referência que foram responsáveis por dizer o que cada dado
significa e porque ele é relevante no contexto hospitalar.

TAXA DE OCUPAÇÃO HOSPITALAR
(Nº de pacientes-dia no período / Nº de leitos-dia operacionais no período) X 100 A definir
Avalia o grau de utilização dos leitos ativos no hospital. Mede o perfil de utilização e a gestão de leitos, a qual aumenta a oferta de leitos para
o Sistema Único de Saúde, se for realizada de forma eficiente. O leito hospitalar deve ser visto como um recurso caro e complexo, por isso a
importância de sua utilização de maneira racional. A taxa de ocupação hospitalar está relacionada ao intervalo de substituição e a média de
permanência. Deve-se observar os parâmetros instituídos pela Legislação Vigente do SUS.
64
SCNES/MS e SIH/SUS/MS Percentual (%) Sistema Mensal

65
VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1. Brasil. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Indicadores Hospitalares Essenciais. Taxa de Ocupação Operacional
Geral [internet]. [acessado em 27/02/2017]. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFI-01.pdf.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Padronização da nomenclatura do censo hospitalar. 2ª ed. 2.ed. revista. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 32p.
3..CQH. Compromisso com a Qualidade Hospitalar. 3º Caderno de Indicadores CQH-2009 / Programa CQH - São Paulo: APM/CREMESP,
2009. 92 p.
4. EBSERH: Manual de Conceitos e Nomenclaturas de Leitos Hospitalares;
5. PT. SAS/MS nº 312, de 2 de maio de 2002.
6.PT. GM/MS nº 1631 de 01 de outubro de 2016.
7. Portaria GM/MS nº 3.410, de 30 de Dezembro de 2013.
8. Portaria GM/MS nº 2.395, de 11 de Outubro de 2011.
Taxa de Ocupação Hospitalar: Relação percentual entre o número de pacientes/dia e o número de leitos/dia ativos em determinado período.
Para o calculo da taxa de ocupação deverão ser considerados os leitos de internação, incluindo os leitos bloqueados, mas devem ser excluídos
os leitos extras.
Paciente-dia: unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar. O número de
pacientes-dia corresponde ao volume de pacientes que estão pernoitando no hospital a cada dia. O número de pacientes-dia será a
somatória de pacientes-dia de cada dia no período considerado. Ou utilizar o tempo de permanência no período analisado. O dia da saída
só será computado se a saída do paciente ocorrer no mesmo dia da Internação.
Leitos-dia ativos: unidade de medida que representa a disponibilidade de um leito hospitalar de internação por um dia hospitalar. O número
de leitos-dia ativos em determinado período é a somatória de leitos-dia ativos de cada dia no período considerado. Não considerar os leitos
extras.

TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR
(Nº de pacientes-dia no período/Nº de saídas no período) A definir
Avaliar o tempo que em média um paciente permanece internado no hospital. Está relacionado a boas práticas clínicas. É um indicador
clássico de desempenho hospitalar e está relacionado à gestão eficiente do leito operacional. O leito hospitalar deve ser gerenciado de forma
racional e com a indicação mais apropriada de forma a estar disponível para os indivíduos que necessitam deste recurso para recuperação da
saúde.
Observar os parâmetros estabelecidos na Portaria GM/MS nº. 1.631/GM, de 1º de outubro de 2015.
66
SCNES/MS, SIH/SUS/MS Razão Sistema Mensal

67
VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1. EBSERH: Manual de Conceitos e Nomenclaturas de Leitos Hospitalares;
2. PT. SAS/MS nº 312, de 2 de maio de 2002;
3. PT. GM/MS nº 1631 de 1º de outubro de 2015
Média de Permanência Geral: Representa o tempo médio em dias que os pacientes permanecem internados no hospital.
Nº de pacientes-dia: unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar. O número
de pacientes-dia corresponde ao volume de pacientes que estão pernoitando no hospital a cada dia. O número de pacientes-dia será o
somatório de pacientes-dia de cada dia no período considerado. Ou utilizar o tempo de permanência no período analisado.
O dia da saída só será computado se a saída do paciente ocorrer no mesmo dia da Internação.
Nº de saídas no período: Nº de saídas hospitalares registradas no período de um mês. Somatória do número de altas (independente do
motivo de alta), óbitos e transferências externas ocorridas no hospital no período de um mês.

TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA - LEITOS CLÍNICOS
(Total de pacientes-dia internados em leitos de clínica médica no período / Número de saídas
hospitalares de pacientes da clínica médica no período)
A definir
Avaliar o tempo que, em média, um paciente permanece internado no hospital em leitos da clínica médica. Está relacionado a boas práticas
clínicas. É um indicador clássico de desempenho hospitalar e está relacionado à gestão eficiente do leito operacional. O leito hospitalar deve
ser gerenciado de forma racional e com a indicação mais apropriada de forma a está disponível para os indivíduos que necessitam deste
recurso para recuperação da saúde.
68

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1. Brasil. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Indicadores Hospitalares Essenciais. Média de Permanência geral
[internet]. [acessado em 21/02/2017]. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFI-05.pdf
2.Brasil. Ministério da Saúde. Padronização da nomenclatura do censo hospitalar. 2ª ed. 2.ed. revista. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 32p.
3. Portaria GM nº 3.410, de 30 de Dezembro de 2013.
4. Portaria GM nº 2.395, de 11 de Outubro de 2011.
5. Portaria. GM/MS nº 1631 de 1º de outubro de 2015
pacientes-dia corresponde ao volume de pacientes que estão pernoitando no hospital em cada dia. O número de pacientes-dia no mês será o
somatório de pacientes-dia que estão pernoitando nos leitos de clínica médica de cada dia do mês. Ou utilizar o tempo de permanência em
leitos clínicos no período analisado.
Saída: é a saída do paciente da unidade de internação por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, desistência do tratamento,
transferência interna, transferência externa ou óbito. As transferências internas não são consideradas saídas para os cálculos das estatísticas
hospitalares. Termos equivalentes: egresso hospitalar, paciente egresso.
Alta: ato médico que determina a finalização da modalidade de assistência que vinha sendo prestada ao paciente, ou seja, a finalização da
internação hospitalar. O paciente pode receber alta curado, melhorado ou com seu estado de saúde inalterado.
Evasão: é a saída do paciente do hospital sem autorização médica e sem comunicação da saída ao setor em que o paciente estava internado.
Desistência de tratamento: É a saída do paciente do hospital sem autorização médica, porém com comunicação da saída ao setor em que o
paciente estava internado, motivada pela decisão do paciente ou de seu responsável de encerrar a modalidade de assistência que vinha sendo
prestada ao paciente. Alta a pedido foi considerada sinônimo de desistência do tratamento.
Transferência externa: Mudança de um paciente de um hospital para outro.
Observação: As transferências internas não são consideradas saídas para o cálculo das estatísticas hospitalares, de forma a evitar a
contabilização da saída de um mesmo paciente duas vezes.
Óbito hospitalar: É aquele que ocorre após o paciente ter dado entrada no hospital, independente do fato dos procedimentos administrativos
relacionados à internação já terem sido realizados ou não. Os óbitos de pessoas que chegam mortas ao hospital não são considerados óbitos
hospitalares.
69

TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA - LEITOS CIRÚRGICOS
(Total de pacientes-dia internados em leitos cirúrgicos no período / Número de saídas
hospitalares de pacientes de leitos cirúrgicos no período)
A definir
Avaliar o tempo em que em média um paciente permanece internado no hospital na clínica cirúrgica. Está relacionado a boas práticas clínicas.
É um indicador clássico de desempenho hospitalar e está relacionado à gestão eficiente do leito operacional. O leito hospitalar deve ser
gerenciado de forma racional e com a indicação mais apropriada de forma a estar disponível para os indivíduos que necessitam deste recurso
para recuperação da saúde.
70

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1. Brasil. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Indicadores Hospitalares Essenciais. Média de Permanência geral
[internet]. [acessado em 21/02/2017]. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFI-05.pdf
3. Portaria GM nº 3.410, de 30 de Dezembro de 2013.
4. Portaria GM nº 2.395, de 11 de Outubro de 2011.
5. Portaria. GM/MS nº 1631 de 1º de outubro de 2015
pacientes-dia corresponde ao volume de pacientes que estão pernoitando no hospital em cada dia. O número de pacientes-dia no mês será o
somatório de pacientes-dia que estão pernoitando nos leitos cirúrgicos de cada dia do mês. Ou utilizar o tempo de permanência em leitos
cirúrgicos no período analisado.
internação hospitalar. O paciente pode receber alta curado, melhorado ou com seu estado de saúde inalterado
Óbito hospitalar: É aquele que ocorre após o paciente ter dado entrada no hospital, independente do fato dos procedimentos administrativos
relacionados à internação já terem sido realizados ou não. Os óbitos de pessoas que chegam mortas ao hospital não são considerados óbitos
hospitalares.
71

NÚMERO DE CONSULTAS
Número de consultas médicas e multiprofissionais (eletivas e de urgência) apresentadas no mês A definir
Subsidiar o processo de planejamento, contratualização e de regulação assistencial. Verificar o comportamento do número de consultas
realizadas mês a mês pela Rede Ebserh.
72
SIA/SUS/MS Número Inteiro Sistema Mensal

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1. MS - Manual SIA/SUS; Tabela de Procedimentos, medicamentos e OPM do SUS-SIGTAP/MS
Consultas ambulatoriais (médicas e de outros profissionais de nível superior), em caráter eletivo e de urgência, apresentadas pelo HUF no
Sistema de Informação Ambulatorial - SIA/SUS segundo mês de processamento.
Obs: Os dados de produção ambulatorial do SIA/SUS são disponibilizados pelo DATASUS/MS, em média, com atraso de 3 meses da
realização do procedimento.
73

NÚMERO DE CIRURGIAS/MÊS
Número de cirurgias realizadas no hospital, apresentadas no mês. A definir
Acompanhar os procedimentos cirúrgicos ofertados pelo hospital no mês. Verificar o comportamento do número de cirurgias realizadas mês
a mês pela Rede Ebserh.
74
SIH/SUS/MS Número Inteiro Sistema Mensal

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1. CQH. Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores IRA. 2014. [internet]. [acessado em: 21 de fevereiro de 2017].
Disponível em: http://www.cqh.org.br/portal/pag/anexos/baixar.php?p_ndoc=1067&p_nanexo=558.
Número de cirurgias realizadas: Preencher o número total de cirurgias do mês efetuadas em ambiente cirúrgico (Centro Cirúrgico, Centro
Obstétrico e Unidade de Cirurgia Ambulatorial).
75

NÚMERO DE EXAMES DE IMAGEM
Número de exames de imagem realizadas no hospital, apresentados no mês. A definir
Avalia a oferta de exames de diagnóstico de imagem aos usuários do Sistema Único de Saúde pelo hospital. O número de exames de
diagnóstico por imagem realizados deve ser comparado ao número de pacientes atendidos pela instituição no mesmo período. Uma análise
mais aprofundada pode relacionar o número de solicitações médicas com o número de exames realizados.
76
SIA/SUS/MS Número Inteiro Sistema Mensal

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1.CQH. Compromisso com a Qualidade Hospitalar. 3º Caderno de Indicadores CQH-2009 / Programa CQH - São Paulo: APM/CREMESP, 2009.
92 p.
Número de exames de diagnóstico por imagem: É o número total de exames de diagnóstico por imagem realizados em pacientes internados,
pacientes ambulatoriais e do pronto-socorro, independentemente do local da realização. Alguns exemplos de exames diagnósticos por
imagem são: tomografia computadorizada, ressonância magnética, radiografia, mamografia, ultrassonografia etc. Não considerar
procedimentos, por exemplo: endoscopia, colonoscopia etc.
77

TAXA DE CÉSAREAS
(Número de cesáreas / Total de partos) X 100 A definir
Permite estimar a ocorrência de partos cesáreos em relação ao total de partos realizados em uma determinada operadora no período
considerado. É um dos instrumentos utilizados para avaliar a qualidade da assistência ao pré-natal e ao parto.
Considerar que o aumento excessivo de partos cesáreos, acima do padrão de 15% definido pela Organização Mundial de Saúde - OMS, pode
refletir um acompanhamento pré-natal inadequado e/ou indicações equivocadas do parto cirúrgico em detrimento do parto normal.
78
SIH/SUS/MS Percentual (%) Sistema Mensal

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1. Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ficha técnica dos indicadores do Programa de Qualificação em Saúde Suplementar.
[Internet]. [acessado em: 22 de fevereiro de 2017]. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/qualificacao_saude_sup/pdf/Atenc_saude2fase.pdf
2. CQH. Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Programa CQH compromisso com a Qualidade Hospitalar. 3º caderno de indicadores
CQH – 2009. São Paulo.
Número de cesáreas: É o número total de cesáreas em um período. O número de cesáreas não poderá ser superior ao número de partos.
Parto cesáreo: É o procedimento cirúrgico que inclui incisão abdominal para extração do concepto do útero materno durante o trabalho de
parto.
Total de partos: É a soma de todos os partos ocorridos em um período: normais, cesáreas e fórceps.
• Não considerar aborto (nascidos com menos de 500 gramas ou com menos de 20 semanas).
79

ÍNDICE DE RENOVAÇÃO/GIRO DE ROTATIVIDADE
Número de saídas no período/Número de leitos hospitalares no período A definir
É um indicador hospitalar de produtividade. Representa utilização do leito hospitalar durante o período considerado. Observa a utilização dos
leitos disponíveis em sua capacidade máxima dentro dos critérios definidos pela instituição.
80
SIH/SUS/MS Razão Sistema Mensal

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1. SIMPOI. Gerenciamento de Leitos Hospitalares. [internet]. [acessado em 22 de fevereiro de 2017]. Disponível em:
http://www.simpoi.fgvsp.br/arquivo/2013/artigos/E2013_T00186_PSN53109.pdf
3. CQH. Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores IRA. 2014. [internet]. [acessado em: 22 de fevereiro de 2017].
Disponível em: http://www.cqh.org.br/portal/pag/anexos/baixar.php?p_ndoc=1067&p_nanexo=558.
Número de leitos: São os leitos disponíveis diariamente para a internação, ou seja, com os quais o hospital está efetivamente operando com
os pacientes, sendo controlados pelo setor de Internação.
É o número total de cama numerada e identificada destinada à internação de um paciente dentro do hospital, localizada em um quarto ou
enfermaria, que se constitui no endereço exclusivo de um paciente durante sua estadia no hospital. Na prática, calcula-se pela média de leitos
operacionais no período3.
Não considerar: Leitos de observação, recuperação pós-anestésica ou pós-operatória, berços de recém-nascidos sadios, leitos de pré-parto e
parto e bloqueado por motivos transitórios (características de outros pacientes que ocupam o mesmo quarto ou enfermaria, manutenção
predial ou de mobiliário, falta transitória de pessoal)3.
Leito operacional: É o leito em utilização e o leito passível de ser utilizado no momento do censo, ainda que esteja desocupado.
Nota técnica: Inclui o leito extra que estiver sendo utilizado.
81

TAXA DE MORTALIDADE INSTITUCIONAL
(Número de óbitos ≥ 24h do início da admissão hospitalar do paciente/Número de saídas
hospitalares no período) x 100
A definir
Monitoramento da qualidade da assistência com vistas ao planejamento de ações que contribuam para uma maior efetividade e eficiência do
cuidado à saúde. É desejável que o hospital apresente baixas taxas de mortalidade institucional. Na presença de altas taxas, além da qualidade
da assistência, devem ser avaliados o conjunto de serviços disponibilizados e os distintos perfis de complexidade clínica dos pacientes
admitidos.
82
VIGIHOSP Percentual (%)
Sistema de Informações
Gerenciais
Mensal

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1. Brasil. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Indicadores Hospitalares Essenciais. Taxa de Mortalidade Institucional
[internet]. [acessado em 27/02/2017]. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFT-02.pdf
3.CQH. Compromisso com a Qualidade Hospitalar. 3º Caderno de Indicadores CQH-2009 / Programa CQH - São Paulo: APM/CREMESP, 2009.
92 p.
Óbito Institucional: É aquele que ocorre após decorridas pelo menos 24 horas do início da admissão hospitalar do paciente. Exclui os óbitos
ocorridos nas primeiras 24 horas de internação hospitalar.
Em decorrência do aumento da resolutividade dos procedimentos hospitalares sobre o paciente, considera-se 24 horas tempo suficiente para
que a ação terapêutica e consequente responsabilidade do hospital seja efetivada.
hospitalares.
internação hospitalar. O paciente pode receber alta curado, melhorado ou com seu estado de saúde inalterado
83

(Produção financeira de média complexidade ambulatorial e hospitalar aprovada pelo gestor do
SUS no mês / Valor relativo à média complexidade ambulatorial e hospitalar, previsto no
componente pré-fixado do instrumento formal de contratualização, excluídos os incentivos, no
mês em análise) x 100
Serviço de Contratualização
Hospitalar/CRACH/DAS/EBSERH
Monitorar o desempenho do hospital, sob o aspecto financeiro, relativo à produção assistencial de média complexidade ambulatorial e
hospitalar, tendo como referência o valor contratualizado com o gestor do SUS no âmbito do componente pré-fixado da programação
orçamentária do instrumento formal de contratualização;
Indicativo de necessidade de ajustes no instrumento formal de contratualização relativa às metas (quantitativas) e valores contratuais;
Subsidiar intervenções oportunas com vistas ao atingimento das metas;
Evitar corte de recursos pelo gestor do SUS no âmbito do componente pré-fixado do instrumento formal de contratualização ("contrato SUS");
Orientar quanto à eventual necessidade de adequação da oferta de serviços;
Subsidiar a governança do hospital e/ou da EBSERH Sede quanto à tomada de decisões, dentre outras finalidades gerenciais.
SIA, SIH, SISGERF e Instrumento Formal de
Contratualização ("Contrato SUS")
Percentual (%) Manual Mensal
84
TAXA DE DESEMPENHO FINANCEIRO DA PRODUÇÃO ASSISTENCIAL DE MÉDIA COMPLEXIDADE CONTRATUALIZADA COM O GESTOR DO
SUS

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1. Serviço de Contratualização Hospitalar/CRACH/DAS/EBSERH
Produção financeira de média complexidade ambulatorial e hospitalar aprovada pelo gestor do SUS no mês: corresponde à produção
financeira, em reais (R$), aprovada no processamento pelo gestor do SUS, obtida nos bancos de dados oficiais do SUS (SIA e SIH), relativo ao
período em análise. Os dados podem ser obtidos pelo HU junto ao gestor local do SUS, após o processamento (mensal), ou obtê-los na base
de dados nacional disponibilizada pelo DATASUS/MS mensalmente; neste último caso, haverá a necessidade de tabulação pelo TABWIN. A
sede também pode obter o dado no Sistema de Gerenciamento Financeiro (SISGERF).
Valor relativo à média complexidade ambulatorial e hospitalar, previsto no componente pré-fixado do instrumento formal de contratualização,
excluídos os incentivos, válido no mês: corresponde ao valor em reais (R$) estabelecido na programação orçamentária do instrumento formal
de contratualização no âmbito do componente pré-fixado, relativo à média complexidade ambulatorial e hospitalar, excluídos os incentivos
financeiros (inclusive os municipais e ou estaduais), cujo financiamento dá-se pelo MAC, fonte federal, repassado pelo Fundo Nacional da
Saúde/MS.
TABWIN: é um tabulador de dados desenvolvido pelo DATASUS/MS, de uso gratuito e de domínio público, para permitir às equipes técnicas
do SUS a realização de tabulações rápidas a partir das bases de dados dos sistemas de informação do SUS.
SISGERF: Sistema de Gerenciamento Financeiro, gerenciado pelo DRAC/SAS/MS que autoriza os pagamentos ao FNS/MS.
85

(Produção financeira de alta complexidade ambulatorial e hospitalar, aprovada pelo gestor do
SUS no mês / Valor relativo à alta complexidade ambulatorial e hospitalar, previsto no
componente pós-fixado do instrumento formal de contratualização no mês em análise) x 100
Monitorar o desempenho do hospital, sob o aspecto financeiro, relativo à produção assistencial de alta complexidade ambulatorial e
hospitalar, tendo como referência o valor contratualizado com o gestor do SUS no âmbito do componente pós-fixado da programação
orçamentária do instrumento formal de contratualização;
Indicativo de necessidade de ajustes no instrumento formal de contratualização relativa às metas (quantitativas) e valores contratuais; subsidiar
intervenções oportunas com vistas ao atingimento das metas e, consequentemente, a manutenção ou ampliação da receita financeira;
Marcador da capacidade do hospital em captar o volume de recursos financeiros do componente pós fixado do instrumento formal de
contratualização ("contrato SUS"); evitar perda de receita no âmbito do componente pós-fixado;
86
TAXA DE DESEMPENHO FINANCEIRO DA PRODUÇÃO ASSISTENCIAL DE ALTA COMPLEXIDADE CONTRATUALIZADA COM O GESTOR DO
SUS

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
Produção financeira de alta complexidade ambulatorial e hospitalar aprovada pelo gestor do SUS no mês: corresponde à produção financeira,
em reais (R$), aprovada no processamento pelo gestor do SUS, obtida nos bancos de dados oficiais do SUS (SIA e SIH), relativo ao período em
análise. Os dados podem ser obtidos pelo HU junto ao gestor local do SUS, após o processamento (mensal), ou obtê-los na base de dados
nacional disponibilizada pelo DATASUS/MS mensalmente; neste último caso, haverá a necessidade de tabulação pelo TABWIN. A sede
também pode obter o dado no Sistema de Gerenciamento Financeiro (SISGERF).
Valor relativo à alta complexidade ambulatorial e hospitalar, previsto no componente pós-fixado do instrumento formal de contratualização,
válido no mês: corresponde ao valor em reais (R$) estabelecido na programação orçamentária do instrumento formal de contratualização no
âmbito do componente pós-fixado, relativo à alta complexidade ambulatorial e hospitalar, cujo financiamento dá-se pelo MAC, fonte federal,
repassado pelo FNS/MS.
87

TAXA DE DESEMPENHO FINANCEIRO DA PRODUÇÃO ASSISTENCIAL DE FAEC CONTRATUALIZADA COM O GESTOR DO SUS
(Produção financeira dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares financiados pelo FAEC,
aprovada pelo gestor do SUS no mês / Valor relativo à ao FAEC, previsto no componente pós-
fixado do instrumento formal de contratualização no mês em análise) x 100
Monitorar o desempenho do hospital, sob o aspecto financeiro, relativo à produção assistencial dos procedimentos financiados pelo FAEC,
tendo como referência o valor contratualizado com o gestor do SUS no âmbito do componente pós-fixado da programação orçamentária do
instrumento formal de contratualização;
Indicativo de necessidade de ajustes no instrumento formal de contratualização relativa às metas (quantitativas) e valores contratuais;
Subsidiar intervenções oportunas com vistas ao atingimento das metas e, consequentemente, a manutenção ou ampliação da receita
financeira;
Marcador da capacidade do hospital em captar o volume de recursos financeiros do componente pós-fixado do instrumento formal de
contratualização ("contrato SUS");
Evitar perda de receita no âmbito do componente pós-fixado;
88

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
Produção financeira dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares financiados pelo FAEC, aprovada pelo gestor do SUS no mês:
corresponde à produção financeira, em reais (R$), aprovada no processamento pelo gestor do SUS, obtida nos bancos de dados oficiais do
SUS (SIA e SIH), relativo ao período em análise. Os dados podem ser obtidos pelo HU junto ao gestor local do SUS, após o processamento
(mensal), ou obtê-los na base de dados nacional disponibilizada pelo DATASUS/MS mensalmente; neste último caso, haverá a necessidade de
tabulação pelo TABWIN. A sede também pode obter o dado no Sistema de Gerenciamento Financeiro (SISGERF).
Valor relativo ao FAEC, previsto no componente pós-fixado do instrumento formal de contratualização no mês em análise: corresponde ao
valor em reais (R$) estabelecido na programação orçamentária do instrumento formal de contratualização, relativo ao FAEC, fonte federal,
repassados pelo FNS/MS.
89

DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
Número de pneumonias associadas à ventilação mecânica / Número de dias de ventilação
mecânica X 1000
Serviço de Gestão da Qualidade (SGQ)
Este indicador sinaliza o número de episódios de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) em pacientes internados em unidades de
terapias intensivas (UTI) associando ao número de pacientes em ventilação mecânica (VM)-dia. Monitora a prevenção e controle de PAV para
a melhoria contínua dos processos de trabalho. A pneumonia associada à ventilação é uma das principais causas de morbidade e mortalidade
na UTI.
90
Painel de Indicadores de Qualidade em
Saúde e Segurança do Paciente
Razão Sistema Mensal

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1. Proqualis. Densidade de incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes internados em unidades de terapia
intensiva [Internet]. Rio de Janeiro; 2014. [acessado em 08 de março de 2017]. Disponível em: http://proqualis.net/indicadores/densidade-de-
incid%C3%AAncia-de-pneumonia-associada-%C3%A0-ventila%C3%A7%C3%A3o-mec%C3%A2nica-em-pacientes#.U-pJpaNh7JR.
2. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde,
Anvisa, 2013.
Critérios diagnósticos de ITU na Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde Critérios Diagnósticos de Infecção
Relacionada à Assistência à Saúde, Anvisa, 2013.
Pneumonia associada à Ventilação Mecânica: infecção diagnosticada após 48 horas de ventilação mecânica até a sua suspensão. Para o
cálculo das Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica, deve-se utilizar o sistema de vigilância epidemiológica de busca ativa que identifica
as infecções segundo critérios diagnósticos padronizados.
ITU (Infecção do Trato urinário) relacionado à assistência à saúde: qualquer infecção ITU relacionada a procedimento urológico; e ITU não
relacionada a procedimento urológico diagnosticada após a admissão em serviço de saúde e para a qual não são observadas quaisquer
evidências clínicas e não está em seu período de incubação no momento da admissão.
91

DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADA A CATETER VESICAL DE DEMORA EM PACIENTES
INTERNADOS EM UTI
Número de Infecções de Trato Urinário sintomáticas relacionadas a cateter vesical de demora /
Número de cateter vesical de demora-dias X 1000
Serviço de Gestão da Qualidade (SGQ)
Estima a incidência de infecção sintomática do trato urinário relacionada a cateter vesical de demora no período em que os pacientes
estiveram sob o risco de adquirir a infecção (uso do cateter).
92
Painel de Indicadores de Qualidade em
Saúde e Segurança do Paciente
Razão Sistema Mensal

VISÃO
PRÁTICA
DA
FERRAMENTA
KANBAN
–
DETALHAMENTO
1. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde,
Anvisa, 2013.
Critérios diagnósticos de ITU na Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde Critérios Diagnósticos de Infecção
Relacionada à Assistência à Saúde, Anvisa, 2013.
ITU (Infecção do Trato urinário) relacionado à assistência à saúde: qualquer infecção ITU relacionada a procedimento urológico; e ITU não
relacionada a procedimento urológico diagnosticada após a admissão em serviço de saúde e para a qual não são observadas quaisquer
evidências clínicas e não está em seu período de incubação no momento da admissão.
93

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