Condições cronicas na saúde.promoçao da saúde

1. GESTÃO DAS CONDIÇÕES
CRÔNICAS EM SAÚDE

2. ALINHANDO CONHECIMENTOS

3. GESTÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
HIPERTENSOS
/ DIABÉTICOS
MATERNO
SAÚDE DA
PESSOA IDOSA
SAÚDE MENTAL
LINHAS DE CUIDADO PRIORITÁRIAS NO PARANÁ:

4. REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS)
Pop. com
Idade ≥
20 Anos1
585.448
Hipertensos3:
78.450
Pop. SUS
Dependente com
Idade ≥ 20 Anos2
392.250
Diabéticos4:
27.457
População1:
828.229
1 População IBGE/TCU 2018 – RIPSA SVS/MS 2015
2 67% da População com idade igual ou superior
a 20 anos;
3 20% da População SUS Dependente com idade
igual ou superior a 20 anos (Vigitel, 2015);
4 7% da População SUS Dependente com idade
igual ou superior a 20 anos;

5. REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS)
DIABÉTICOS
• Total de usuários Diabéticos: 27.457
• 4 consultas anuais: 109.828 consultas / ano
• 20 consultas/dia: 5.491 dias
15 ANOS

6. REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS)
HIPERTENSOS
• Total de Usuários Hipertensos: 78.450
• 3 consultas anuais: 235.350 consultas / ano
• 20 consultas/dia: 11.767 dias
32 ANOS

7. AAE
UE
AH
VS MON
APS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS)
APS
ATENÇÃO PRIMÁRIA
• “Porta de Entrada” dos Usuários;
• Ordenadora e Coordenadora dos Serviços;
• Regula o acesso aos demais pontos da rede;
• Estratificação de Risco.

8. AAE
UE
AH
VS MON
APS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS)
CISAMUSEP
• Fundado em Dezembro/2001;
• Inaugurado em 27 de Junho de 2002;
• Sede: Maringá/PR;
• Atende aos 30 municípios que compõem a 15ª
Regional de Saúde;
• População referenciada: 828.229 habitantes.1
1 Fonte: Estimativa IBGE/TCU 2018.
2 Fonte: Censo 2022.
AAE
APS
865.048 habitantes.2

9. REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS)
MACROPROCESSOS AAE (FUNÇÕES):
• ASSISTENCIAL:
 Atendimentos individuais, definidos por roteiros específicos, baseados nas diretrizes;
 Elaboração do Plano de Cuidados;
 Coordenação dos atendimentos no formato de Atenção Contínua.
• EDUCACIONAL:
 Para equipes da APS: matriciamentos, capacitações;
 Para equipe da AAE: discussão de casos, estudos guiados;

10. REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS)
MACROPROCESSOS AAE (FUNÇÕES):
• SUPERVISIONAL:
 Visitas da AAE à UBS e das eSF à AAE;
 Monitoramento dos Planos de Cuidados;
 Painel de Bordo de indicadores.
• PESQUISA:
 Gerar evidências sobre o manejo de usuários com condições crônicas.

11. MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
(MACC)
PONTOS FUNDAMENTAIS:
• Utilização de Diretrizes Clínicas baseadas em evidência;
• Estratificação da população em subpopulações de risco;
• Prontuários eletrônicos interligados nos diferentes níveis de atenção;
• Atenção integral: oferta de cuidados promocionais, preventivos, curativos,
cuidadores, reabilitadores e paliativos;
• Plano de Cuidado individual;

12. MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
(MACC)

13. MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
(MACC)
PONTOS FUNDAMENTAIS:
• Atendimento centrado no cuidado multiprofissional;
• Coordenação da RAS pela Atenção Primária em Saúde (APS);
• Suporte especializado à APS;
• Educação permanente dos profissionais de saúde;
• Educação em saúde das pessoas usuárias.

14. GESTÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
LINHAS GUIA:

15. GESTÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
LINHAS GUIA:

16. • Atendimento realizado por Equipe
Multiprofissional, composta de:
• Médico(a);
• Enfermeiro(a);
• Psicólogo(a);
• Farmacêutico(a);
• Fisioterapeuta;
• Nutricionista;
• Assistente Social.
• Avaliação e complementação do Plano de
Cuidados, elaborado pela APS, à ser executado
pelo paciente e acompanhado pelos
profissionais de seu Município de Referência
Hipertensos / Diabéticos
Materno Infantil
GESTÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
LINHAS GUIA:

17. LINHAS DE CUIDADO
HIPERTENSOS E
DIABÉTICOS

18. LINHAS DE CUIDADO
FICHA DE
ESTRATIFICAÇÃO
• Sem Risco Adicional
• Baixo Risco
• Risco Moderado
• Alto Risco
Cuidado Compartilhado com a AAE

19. LINHAS DE CUIDADO
SAÚDE DA
PESSOA IDOSA

20. LINHAS DE CUIDADO
FICHA DE
ESTRATIFICAÇÃO
IVCF-20
• Idoso Robusto
• Idoso em Risco de Fragilização
• Idoso Frágil
Cuidado Compartilhado com a AAE
Cuidado Compartilhado com a AAE
em casos de:
Suspeita de prescrição inapropriada;
Incapacidade cognitiva;
Sarcopenia ou instabilidade postural;
Presença de insuficiência sociofamiliar;

21. LINHAS DE CUIDADO
LINHA DE CUIDADO
MATERNO

22. LINHAS DE CUIDADO
CRITÉRIOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE GESTANTES

23. LINHAS DE CUIDADO
AVALIAÇÃO DOS CRITÉRIOS
DE ESTRATIFICAÇÃO
• Gestante de Risco Habitual
• Gestante de Risco Intermediário
• Gestante de Alto Risco
Cuidado Compartilhado com a AAE
Gestantes dos municípios de Colorado, Doutor Camargo,
Floresta, Itambé, Ivatuba, Ourizona e São Jorge do Ivaí terão o
Cuidado Compartilhado com a AAE

24. LINHAS DE CUIDADO
SAÚDE MENTAL

25. LINHAS DE CUIDADO
FICHA DE
ESTRATIFICAÇÃO
• Baixo Risco
• Médio Risco
• Alto Risco

26. LINHAS DE CUIDADO
ATENÇÃO PRIMÁRIA
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Médio Risco Alto Risco
CISAMUSEP
Plano de
Cuidados
APS
Tem
CAPS? SIM
NÃO
CISAMUSEP
Plano de
Cuidados
APS
CAPS
Plano de
Cuidados
APS
Baixo Risco
Plano de
Cuidados
APS
ATENÇÃO PRIMÁRIA
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Baixo Risco Médio Risco Alto Risco
Plano de
Cuidados
APS
Tem
CAPS
?
SIM
NÃO
CISAMUSEP
Plano de
Cuidados
APS
CAPS
Plano de
Cuidados
APS
TRANSTORNOS MENTAIS DEPENDÊNCIA QUÍMICA

27. FLUXO DE AGENDAMENTO E ENCAMINHAMENTO
UBS
Unidade Básica de
Saúde
Estratificação de
Risco
Agendamento
online
Atendimento do
Usuário
Plano de
Cuidados
COMPARTILHAMENTO DO CUIDADO
Ciclo de Atenção
Contínua

28. GESTÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
ATENÇÃO CONTÍNUA:
Recepção
PONTO DE
APOIO
Encaminhamento para
o atendimento
Enfermeiro
Fisioterapeuta
Médico Farmacêutico
Nutricionista
Assist. Social
Psicólogo
PLANO DE
CUIDADOS
• Atendimento de forma
sequenciada;
• Diferentes profissionais
de saúde, em um
mesmo turno de
atendimento.

29. RECEPÇÃO

30. CORREDOR DE CONSULTÓRIOS

31. SALA DE ESPERA

32. PONTO DE APOIO

33. PONTO DE APOIO

34. NUTRIÇÃO

35. ENFERMAGEM

36. FARMÁCIA

37. PSICOLOGIA

38. SERVIÇO SOCIAL

39. FISIOTERAPIA

40. LINHAS DE CUIDADO
PLANO DE
CUIDADOS

41. LINHAS DE CUIDADO

42. LINHAS DE CUIDADO
MONITORAMENTO

43. LINHAS DE CUIDADO
Critérios específicos de acordo com cada linha de cuidado (QualiCIS);
• Linha de Cuidado Materno:
 Taxa de absenteísmo;
 % de gestantes com correta estratificação de risco;
 % de gestantes com estabilidade clínica;
 % de gestantes com necessidade de internação em UTI pós parto;
 % de gestantes com plano de cuidado elaborado.

44. LINHAS DE CUIDADO
• Linha de Cuidado Materno:
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
2022 2023
30.4%
40.7%
Percentual
Ano
Absenteísmo
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
2022 2023
95.0%
88.0%
Percentual
Ano
Encaminhamentos Corretos
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
2022 2023
99.0%
78.0%
Percentual
Ano
Estabilidade Clínica

45. LINHAS DE CUIDADO
• Linha de Cuidado Materno:
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
2022 2023
100.0% 100.0%
Percentual
Ano
Planos de Cuidados
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
2022 2023
1.0% 0.0%
Percentual
Ano
UTI Pós Parto

46. LINHAS DE CUIDADO
• Linha de Cuidado da Saúde da Pessoa Idosa:
 Taxa de absenteísmo;
 % de idosos encaminhados com correta estratificação de risco;
 % de idosos com prescrição de polifarmácia;
 % de idosos com redução de polifarmácia;
 % de idosos com melhora no IVCF-20;
 % de idosos com plano de cuidados elaborado.

47. LINHAS DE CUIDADO
• Linha de Cuidado da Saúde da Pessoa Idosa:
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
2022 2023
17.8%
15.6%
Percentual
Ano
Absenteísmo
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
2022 2023
99.0% 98.0%
Percentual
Ano
Encaminhamentos Corretos
50.0%
55.0%
60.0%
65.0%
70.0%
75.0%
80.0%
85.0%
90.0%
2022 2023
79.0%
82.0%
Percentual
Ano
Prescrição de Polifarmácia

48. LINHAS DE CUIDADO
• Linha de Cuidado da Saúde da Pessoa Idosa:
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
2022 2023
26.0%
22.0%
Percentual
Ano
Redução da Polifarmácia
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
2022 2023
42.0%
1.0%
Percentual
Ano
Melhora no IVCF-20
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
2022 2023
100.0% 100.0%
Percentual
Ano
Planos de Cuidados

49. LINHAS DE CUIDADO
• Linha de Cuidado de Hipertensos e Diabéticos:
 Taxa de absenteísmo;
 % de usuários com HAS e DM encaminhados com correta estratificação de risco;
 % de usuários com HAS e DM com pressão arterial – PA < 130/80 mmHg;
 % de usuários com DM com hemoglobina glicada estabilizada;
 % de usuários com HAS e DM com plano de cuidados elaborado;

50. LINHAS DE CUIDADO
• Linha de Cuidado de Hipertensos e Diabéticos:
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
2022 2023
21.0% 20.0%
Percentual
Ano
Absenteísmo
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
2022 2023
97.0% 98.0%
Percentual
Ano
Encaminhamentos Corretos
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
2022 2023
52.0%
44.0%
Percentual
Ano
Pressão Arterial < 130/80 mmHg

51. LINHAS DE CUIDADO
• Linha de Cuidado de Hipertensos e Diabéticos:
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
2022 2023
100.0% 100.0%
Percentual
Ano
Planos de Cuidados
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
2022 2023
22.0%
6.0%
Percentual
Ano
Hemoglobina Glicada Estabilizada

52. LINHAS DE CUIDADO
• Linha de Cuidado de Saúde Mental:
 Taxa de absenteísmo;
 % de usuários com transtornos mentais e/ou dependência de álcool e
outras drogas encaminhados com correta estratificação de risco;
 % de usuários com transtornos mentais e/ou dependência de álcool e
outras drogas com estabilidade clínica;

53. LINHAS DE CUIDADO
• Linha de Cuidado de Saúde Mental:
 % de usuários com transtornos mentais e/ou dependência de álcool e
outras drogas que necessitaram de internamento psiquiátrico,
considerando período de 12 meses a partir do início do acompanhamento
no serviço;
 % de usuários com transtornos mentais e/ou dependência de álcool e
outras drogas com plano de cuidados elaborado.

54. LINHAS DE CUIDADO
• Linha de Cuidado de Saúde Mental:
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
2022 2023
22.2%
26.0%
Percentual
Ano
Absenteísmo
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
2022 2023
81.0%
94.0%
Percentual
Ano
Encaminhamentos Corretos
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
2022 2023
13.0%
3.0%
Percentual
Ano
Estabilidade Clínica

55. LINHAS DE CUIDADO
• Linha de Cuidado de Saúde Mental:
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
2022 2023
100.0% 100.0%
Percentual
Ano
Planos de Cuidados
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
2022 2023
1.2% 0.4%
Percentual
Ano
Necessidade de Internamento Psiquiátrico

56. R. Adolpho Contessotto, 620 – Zona 28
CEP: 87053-285 – Maringá/PR
(44) 3123 – 8300
cisamusep@cisamusep.org.br
www.cisamusep.org.br
cisamusep_maringa