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Atlas De Anatomia E Prenchimento Global Da Face-1.pdf

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Glaucya Markus
Glaucya Markus

O documento apresenta informações sobre um livro de anatomia e preenchimento facial, incluindo: 1) os autores se esforçaram para garantir a precisão das informações, mas recomendam verificar outras fontes devido à evolução contínua do assunto; 2) os direitos autorais pertencem à editora responsável pela publicação; 3) um prefácio elogia o livro por seu detalhamento da anatomia facial relevante para preenchimento de forma segura.

Saúde e medicina
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■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2017 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Capa: Editorial Saúde Produção digital: Geethik Ilustrações: Vagner Coelho, Christian Monnerat e Renato Mello Ficha catalográfica B829a Braz, André Vieira Atlas de anatomia e preenchimento global da face/André Vieira Braz, Thais Harumi Sakuma. – 1. ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2017. il. ISBN 978-85-277-3248-2 1. Dermatologia - Atlas. 2. Pele - Doenças - Atlas. I. Título. 17-43728 CDD: 616.5 CDU: 616.5
Agradecimentos Agradeço a Deus, acima de tudo, pela oportunidade de evoluir, aprendendo com os erros. À minha querida família, principalmente meus pais, pelo amor sempre incondicional e por estar presente em todos os momentos de minha vida. A todos que estiveram relacionados a essa obra, mesmo que indiretamente, minha gratidão. André Braz A Deus, criador de todas as coisas, pelo maravilhoso presente que é a vida. Ao meu pai, sempre amoroso e ao mesmo tempo rígido, por me encorajar e me ensinar a nunca desistir, por maior que sejam as dificuldades. À minha mãe, que, com seu jeito simples e generoso, sempre apoiou o meu trabalho. Aos colegas, amigos e professores que Deus colocou em meu caminho, por serem pessoas que me inspiram, ensinam, ajudam e desafiam. Thais Sakuma
Apresentação O melhor entendimento do processo de envelhecimento do rosto e a disponibilidade de apresentações de ácidos hialurônicos mais robustos e duradouros possibilitam-nos atualmente o tratamento global da face de modo minimamente invasivo e com mínimo desconforto. Além de sulcos e linhas, restauramos volume, indo além do rejuvenescimento, com a possibilidade de criarmos novas formas e novos contornos ao rosto. Acreditamos que o conhecimento profundo e detalhado da anatomia, assim como dos formatos faciais e das diferenças étnicas, é fundamental e proporciona resultados tanto mais seguros e eficazes quanto mais naturais e harmônicos. Ao longo de cinco anos, planejamos e elaboramos cada um dos 19 capítulos que compõem o Atlas de Anatomia e Preenchimento Global da Face, que conta com cerca de 500 figuras. As ilustrações de anatomia correspondem a imagens inéditas de cadáver fresco, dissecado em camadas, desde a pele até a camada óssea, mostrando também as estruturas vasculares, com cores diferenciadas para veias e artérias. Além disso, demonstramos as técnicas de preenchimento descritas na literatura para cada área do rosto, com agulha e/ou cânula, e a nossa opinião sobre as mais adequadas de acordo com a segurança e a naturalidade dos resultados. André Braz e Thais Sakuma Agosto de 2017
Preface Since their introduction into the aesthetic arena in the mid 1990’s, the landscape of “dermal fillers” has changed dramatically. Hyaluronic acid (HA) and non-HA fillers have been systematically upgraded, affording injectors the ability to enhance facial features non-surgically and usually with minimal discomfort. Synthetic filler therapy has evolved beyond softening of unwanted wrinkles towards facial contouring and volume restoration. Having a profound impact on beauty is therefore no longer limited to plastic surgeons experienced in facial anatomy and aesthetics. The availability of more robust fillers intended for deeper treatment planes, to practitioners unfamiliar with the attendant vital anatomy, has resulted in the appearance of devastating intravascular complications. Non-core practitioners, whose practices are outside the scope of routine surgical facial procedures, are many years removed from any experience with the vascular anatomy of the face. Compounding this deficiency is the fact that most are completely unfamiliar with the serious complications of fillers that have been reported in previous years. The combination of exuberance for a new technique, its seemingly easy implementation, and the lack of knowledge of the consequences of severe complications, has resulted in a large number of adverse events with high morbidity. Although serious unwanted sequelae can happen even in the hands of the most experienced injectors, the outcome can be good in the cases that are properly recognized and treated appropriately. Conversely, unrecognized intravascular deposition of product can result in seriously debilitating or mutilating injuries in those that are not immediately treated. It is crucial that the treating physician familiarizes himself with the different “safer” techniques reported to limit intravascular compromise. A 100% full-proof method of deeper plane facial injection therapy is impossible. Slow injections of small depots of filler with the least amount of pressure are definitely indicated but not infallible. Aspiration before injection in higher risk areas, although highly touted and suggested, has been shown not to be a guarantee of extravascular location as false negatives are high. Intravascular transgression has been reported with blunt flexible microcannulae – a cavalier approach is therefore not warranted. Finally, there are numerous classifications and variations of vascular patterns reported (with their intendant percentages) for every facial region. None-the-less, it is imperative that all injection specialists have an intimate understanding of facial anatomy in order to limit the occurrence of disastrous adverse events. Like the authors, it is my belief that an appreciation of the location and depth of vital structures not visible beneath the surface of the skin remains the principle tenet for safe injection therapy. Braz and Sakuma have dedicated years to decrypting facial anatomy as it applies to aesthetic enhancement. This long-awaited text, with its unparalleled illustrations and anatomical dissections, will undoubtedly remain the practitioner’s “bible” towards safer injection therapy. The authors have also contributed their expertise in chapters on aesthetic assessment, HA science, facial ageing, and regional anesthetic blocks. The chapters are clinically contextual in being systematically organized according to aesthetic zones, from superficial to deep. Rationales for specific injection techniques, whether by needle or cannula, are precisely described. Indisputably, Braz and Sakuma have compounded an atlas that not only familiarizes the injector with the relevant anatomy of the face, but that allows the practitioner to select an appropriate technique and properly gauge the risk level of intended treatment. Arthur Swift, M.D., C.M., F.R.C.S. (C) Reconstructive & Aesthetic Plastic Surgery Head Faculty, AMI Instructional Cadaver Courses
Prefácio Desde que foram introduzidos na área da estética, em meados da década de 1990, preenchedores dérmicos passaram por profundas mudanças. Preenchedores compostos e não compostos de ácido hialurônico (AH) foram sistematicamente aprimorados, possibilitando melhoria dos traços faciais por métodos não cirúrgicos e, em geral, com mínimo desconforto. A terapia com preenchedores sintéticos evoluiu da redução de rugas indesejadas para a restauração do volume e do contorno da face. Assim, causar impacto profundo na beleza deixou de ser um privilégio de cirurgiões-plásticos com experiência em anatomia facial e estética. O fato de preenchedores mais potentes, voltados para tratamentos mais profundos, estarem disponíveis a profissionais não familiarizados com sua anatomia vital resultou no aparecimento de complicações intravasculares devastadoras. Os profissionais cujas práticas fogem ao escopo dos procedimentos cirúrgicos faciais de rotina estão desatualizados no que tange à anatomia vascular da face. Somado a essa deficiência está o fato de que a maioria desses profissionais desconhece completamente os sérios problemas que esses preenchedores podem causar. A combinação de entusiasmo por uma nova técnica, sua implementação aparentemente fácil e a falta de conhecimento sobre as consequências de complicações graves resultou em um grande número de eventos adversos com alta morbidade. Embora possam ocorrer sequelas indesejadas graves, mesmo nas mãos dos mais experientes profissionais, pode haver bom desfecho nos casos adequadamente diagnosticados e tratados apropriadamente. Por sua vez, deposição intravascular não diagnosticada de produto pode resultar em lesões seriamente debilitantes e mutiladoras em indivíduos não tratados imediatamente. É primordial que o profissional esteja familiarizado com as diferentes técnicas mais seguras a fim de limitar o comprometimento intravascular. Um método 100% confiável de terapia injetável facial mais profunda é impossível. Injeções lentas de pequenos depósitos de preenchedores com a menor pressão possível são definitivamente indicadas, mas não infalíveis. A aspiração anterior à injeção em áreas de risco mais alto, embora altamente promovida e recomendada, mostrou não ser garantia de localização extravascular, uma vez que resultados falso-negativos são comuns. Relatou-se transgressão intravascular com microcânulas rombas flexíveis – não se recomenda, portanto, uma abordagem de improviso. Por fim, há inúmeras classificações e variações relatadas dos padrões vasculares (além de seus percentuais) para cada região facial. Entretanto, é imperativo que todos os especialistas em injeções estejam familiarizados com a anatomia facial, a fim de limitar a ocorrência de eventos adversos desastrosos. Assim como os autores, acredito que a avaliação da localização e da profundidade das estruturas vitais não visíveis sob a superfície da pele permanece sendo um princípio essencial para a terapia injetável segura. Braz e Sakuma dedicaram anos a decifrar a anatomia facial e sua aplicação à melhoria estética. Atlas de Anatomia e Preenchimento Global da Face, com ilustrações singulares e dissecções anatômicas, será, sem dúvida, a “Bíblia” da terapia injetável segura para os profissionais que atuam nesta área. Os autores também contribuíram com seu conhecimento especializado nos capítulos sobre avaliação estética, ciência do AH, envelhecimento facial e bloqueio estético regional. Os capítulos são contextualizados clinicamente, sendo sistematicamente organizados de acordo com zonas estéticas, desde as superficiais até as profundas. São descritas fundamentações sólidas para técnicas específicas de injeção, quer por agulha, quer por cânula. Indiscutivelmente, Braz e Sakuma elaboraram um atlas que não apenas familiariza o profissional com a relevante anatomia facial, como apresenta técnicas apropriadas em cada caso e mostra como aferir adequadamente o nível de risco do tratamento desejado. Arthur Swift, M.D., C.M., F.R.C.S. (C) Reconstructive & Aesthetic Plastic Surgery Head Faculty, AMI Instructional Cadaver Courses
Capítulo 1 Capítulo 2 Capítulo 3 Capítulo 4 Capítulo 5 Capítulo 6 Capítulo 7 Capítulo 8 Capítulo 9 Capítulo 10 Capítulo 11 Capítulo 12 Capítulo 13 Capítulo 14 Capítulo 15 Capítulo 16 Capítulo 17 Capítulo 18 Capítulo 19 Sumário Avaliação Facial Anatomia da Face Propriedades Biofísicas do Ácido Hialurônico Anatomia do Processo de Envelhecimento Bloqueio Anestésico Preenchimento da Região Temporal Preenchimento das Sobrancelhas Preenchimento da Região Frontal Preenchimento da Glabela Preenchimento das Regiões Malar e Zigomática Preenchimento dos Sulcos Nasojugal e Palpebromalar Preenchimento do Sulco Nasolabial Preenchimento do Triângulo Submalar Preenchimento Nasal Preenchimento da Região Pré-Auricular e do Lóbulo de Orelha Preenchimento dos Lábios, da Comissura Labial e do Sulco Labiomentoniano Preenchimento de Mento e Contorno de Mandíbula Complicações e Efeitos Adversos Zonas de Risco
INTRODUÇÃO A face é um importante elo de comunicação do homem com o meio externo. A aparência da face transmite características pessoais, como saúde, emoções e idade, além de afetar profundamente a autoestima. Desta forma, não nos surpreende que, ao longo dos anos, cientistas, filósofos, artistas, médicos e outros profissionais tenham buscado a definição e as características de um rosto atraente. A beleza, porém, apesar de fácil reconhecimento, é de difícil explicação, pois resulta do somatório de fatores objetivos, subjetivos e culturais. A estética facial é resultado da combinação do padrão ósseo, posição e volume do tecido subcutâneo (qualidade da pele), morfologia dos dentes e, ainda, personalidade individual. Segundo alguns estudos, o ser humano tem preferência por medianidade (traços da face com medidas faciais médias da população à qual pertencem), simetria bilateral, harmonia, proporção e dimorfismo sexual (Figuras 1.1 a 1.4).1,2 CEFALOMETRIA
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Ciência que estuda as dimensões das estruturas do crânio e da face. Na cefalometria, estabelecem-se pontos que servem como referências básicas. Esses pontos chamados de craniométricos ou cefalométricos são precisamente determinados por diferentes autores. Localizam-se em acidentes anatômicos ou em posições geométricas e são importantes na dermatologia para análise facial e para descrição de técnicas de preenchimento. Na Figura 1.5, são apresentados os seguintes pontos: An (ápice nasal): corresponde à ponta nasal Cm (columela) Gl (glabela): corresponde ao ponto na linha mediana mais proeminente entre as sobrancelhas e está localizada no osso frontal Gn (gnátio): situado no contorno externo da sínfise do mento, é o ponto mediano mais anterior e inferior da borda da sínfise mentoniana Go (gônio): ponto mais inferior e posterior da mandíbula Li (ponto labial inferior): é o ponto mediano situado no contorno do lábio inferior Ls (ponto labial superior): é o ponto mediano situado no contorno do lábio superior Me (mentoniano): ponto mais inferior da sínfise mentoniana N (nasion): é o ponto mais profundo da raiz nasal Pg (pogônio): é o ponto mais anterior do contorno anterior da sínfise mentoniana Sn (subnasal): é o ponto onde o septo nasal encontra o philtrum St (estômio): é o ponto imaginário localizado no cruzamento entre a linha vertical mediana da face, que liga o trichion (Tr), o subnasal (Sn) e o gnátio (Gn), e a linha horizontal da rima da boca, quando os lábios estão levemente fechados e os dentes ocluídos Tr (trichion): é o ponto situado na linha de implantação do cabelo, na linha mediana da testa Trg (trágus). PROPORÇÕES De acordo com alguns especialistas, uma maneira simples de encontrar a largura ideal das estruturas faciais é dividir a face em quintos verticais, de forma que cada quinto corresponda à largura de um olho (Figura 1.6).3 No plano vertical, a face pode ser dividida em três partes proporcionais: o terço superior (entre o trichion e a glabela), o terço médio (entre a glabela e o subnasal) e o terço inferior (entre o subnasal e o mentoniano). Além disso, esse último terço pode ser novamente dividido em duas partes: 1/3 vai do subnasal ao estômio e 2/3 do estômio ao mentoniano (Figura 1.7). Proporção áurea A secção de uma linha de forma que a parte menor seja proporcional à parte maior, da mesma forma que a parte maior seja proporcional à linha toda, é chamada de proporção áurea. Se for dado o valor 1,0 à secção menor, a secção maior será 1,618 vez o tamanho da menor, e a menor, 0,618 o comprimento da maior. O número 1,618 é chamado de número de ouro, ou Phi (Φ) – não confundir com o número Pi (Π) –, e pode ser encontrado na proporção dos seres humanos (p. ex., o tamanho das falanges), na natureza e em construções consideradas bonitas. A controversa máscara de Marquardt deriva-se dessa proporção. FORMATOS DE ROSTOS MASCULINO E FEMININO As diferenças entre o rosto masculino e o feminino tornam-se mais evidentes durante a puberdade. Nos homens, a testosterona estimula o crescimento do osso mandibular, do osso zigomático, dos rebordos supraorbitais e dos pelos faciais. Eles apresentam sobrancelhas espessas e lábios mais finos. Nas mulheres, o estímulo estrogênico faz com que apresentem compartimentos de gordura mais volumosos, resultando em região malar mais arredondada e lábios mais carnudos (Figura 1.8). Biotipos faciais Três tipos faciais distintos são rotineiramente definidos na literatura (Figura 1.9). O tipo mesofacial expressa o equilíbrio, ao passo que os tipos braquifacial e dolicofacial expressam variações extremas da escala biométrica da face. Os indivíduos mesofaciais possuem dimensões horizontais e verticais correspondentemente proporcionais; já os indivíduos braquifaciais e dolicofaciais possuem características diametralmente opostas entre si, ou seja, o braquifacial é reconhecido pela
1. 2. 3. 4. 5. altura facial reduzida e uma face mais larga quando comparada com a dos indivíduos dolicofaciais. É importante lembrar que esta classificação é acadêmica, de forma que no dia a dia encontraremos pacientes com características intermediárias entre um biotipo e outro.4 PERFIL MANDIBULAR A posição da mandíbula em relação ao crânio influencia a oclusão dentária, a mastigação, a fala e também a estética facial. A maioria das pessoas considera atraente o perfil ortognata. O perfil retrognata, em geral, é mais aceito em mulheres, e o perfil prognata em homens. O perfil classe II apresenta convexidade facial aumentada em consequência do excesso maxilar (raro) ou da deficiência mandibular. Normalmente, observa-se uma maxila com boa expressão na face, enquanto o terço inferior está deficiente e com a linha queixo-pescoço curta. No perfil classe III, a convexidade facial apresenta-se reduzida, resultando em um perfil reto ou mais raramente côncavo devido à deficiência maxilar, ao prognatismo mandibular ou à associação de ambos. O terço médio da face tende a parecer deficiente e o terço inferior da face tende ao aumento, principalmente no prognatismo (Figura 1.10).5 CONCLUSÃO A beleza não pode ser explicada por um princípio único ou uma fórmula matemática. Algumas vezes, a beleza reflete características não físicas, como o apreço que temos pela pessoa. Pessoas satisfeitas também tendem a ser consideradas mais belas. Os dados apresentados neste capítulo servem como adjuvantes no diagnóstico, prognóstico e planejamento do tratamento. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Sands NB, Adamson PA. Global facial beauty: approaching a unified aesthetic ideal. Facial Plast Surg. 2014; 30(2): 93-100. Grammer K, Thornhill R. Human (Homo sapiens) facial attractiveness and sexual selection: the role of symmetry and averageness. J Comp Psychol. 1994; 108(3):233-42. Swift A, Remington K. BeautiPHIcation™: a global approach to facial beauty. Clin Plast Surg. 2011; 38(3):347-77. Jefferson Y. Skeletal types: key to unraveling the mystery of facial beauty and its biologic significance. J Gen Orthod. 1996; 7(2):7-25. Reis SAB, Abrão J, Capelozza Filho L, Claro CAA. Análise facial subjetiva. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006; 11(5):159-72.
Figura 1.1 Vista anterior da face.
Figura 1.2 Vista lateral direita da face. Figura 1.3 Vista anterior de regiões da face.
Figura 1.4 Vista lateral de regiões da face.
Figura 1.5 Principais pontos de referência da face.
Figura 1.6 Proporções verticais da face.
Figura 1.7 Proporções transversais da face.
Figura 1.8 Diferenças entre faces masculina e feminina.
Figura 1.9 Biotipos faciais. A. Dolicofacial. B. Mesofacial. C. Braquifacial.
Figura 1.10 Perfil mandibular. A. Classe I (mandíbula normal ou ortognata). B. Classe II (mandíbula retrusa ou retrognata). C. Classe III (mandíbula protrusa ou prognata).
COMPARTIMENTOS DE GORDURA Conforme alguns estudos têm demonstrado, o tecido subcutâneo da face não é homogêneo, mas dividido em múltiplas unidades anatômicas distintas, denominadas compartimentos de gordura, que se dividem em superficiais e profundos (Figuras 2.1 a 2.13) Essa separação ocorre por meio de finíssimos septos fibrosos, que nada mais são do que projeções do sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS).* A mudança de volume e posição desses compartimentos no decorrer dos anos é responsável, pelo menos em parte, pelo envelhecimento do rosto: no rosto jovem, a transição entre esses compartimentos é suave, e o envelhecimento causa mudança abrupta no contorno entre essas regiões. Sendo assim, a compreensão dessa anatomia nos permite melhor precisão, eficácia e segurança no tratamento do paciente.1,2 (Figuras 2.14 a 2.16). COMPARTIMENTOS DE GORDURA DA REGIÃO PERIORBITÁRIA
■ ■ Compartimentos superficiais São descritos na literatura três compartimentos de gordura superficiais ao redor dos olhos: superior, inferior e lateral. Os dois primeiros são delimitados externamente pelo ligamento de retenção orbicular e encontram-se sob a pele das pálpebras superior e inferior, respectivamente. O compartimento de gordura inferior é tão delgado que, como mostra a nossa experiência, pode não ser encontrado na dissecção de alguns cadáveres frescos. Teoricamente, ele repousaria sobre a porção palpebral do músculo orbicular dos olhos; já o compartimento lateral é delimitado superiormente pelo septo temporal inferior (compartimento de gordura temporal) e inferiormente pelo septo malar superior (Figuras 2.17 e 2.18).3 Compartimentos profundos A órbita constitui a fundação do complexo periorbitário, e é formada pelos ossos frontal e zigomático e pela maxila. Possui uma estrutura cônica que abriga no seu interior o globo ocular, os músculos intraoculares e a gordura orbital, a qual tem como principal função lubrificar e amortecer o globo e os músculos intraoculares. A gordura orbital inferior é dividida em três compartimentos – nasal, central e lateral –, que são contidos pelo septo orbitário, o qual se estende do tarso ao rebordo orbitário ósseo inferior. A protrusão dessa gordura se traduz clinicamente como as “bolsas de gordura” (Figuras 2.19 e 2.20). Recobrindo o septo orbitário, encontra-se a porção palpebral do músculo orbicular dos olhos, que se insere distalmente no nível do rebordo orbitário ósseo inferior. Já a porção orbitária desse mesmo músculo se origina abaixo da porção palpebral, 0,5 a 1 cm abaixo do rebordo orbitário inferior. Ela é recoberta pelo compartimento de gordura superficial nasolabial e malar medial e lateralmente repousa sobre a gordura ocular suborbicular (SOOF, do inglês suborbicular ocular fat), também conhecida como gordura pré-zigomática. A SOOF é didaticamente dividida em porções medial e lateral (Figuras 2.21 e 2.22). A gordura ocular retro-orbicular (ROOF, do inglês retro-orbicularis oculi fat) é o compartimento de gordura localizado profundamente ao músculo orbicular, que se inicia medialmente no nível do nervo supraorbitário e se estende lateralmente sobre o rebordo orbitário superior (Figuras 2.4 e 2.19). COMPARTIMENTOS DE GORDURA DO TERÇO MÉDIO DA FACE A gordura do terço médio da face abrange uma porção superficial e outra profunda. A porção superficial é composta pelos compartimentos nasolabial, malar medial e malar intermediário, conforme mostram as Figuras 2.23 e 2.24. A porção profunda é composta pelos compartimentos malar medial e lateral e pela SOOF, também chamada de gordura pré-zigomática (Figuras 2.21 e 2.22). Entre a porção superficial e a profunda, encontra-se o SMAS, envolvendo os músculos levantador do lábio superior e asa do nariz, lábio superior, zigomáticos menor e maior; além de vasos e nervos (Figuras 2.25 a 2.27).4 COMPARTIMENTO DE GORDURA TEMPOROLATERAL Este compartimento se estende da região temporal à região cervical. Na região temporal encontra-se logo abaixo da pele e acima da fáscia temporal superficial do músculo temporal (Figuras 2.1 a 2.39). Nesta região, é delimitado superiormente pela linha temporal (proeminência do osso frontal); na parte inferior, pelo arco zigomático; na parte anterior, pelo rebordo orbitário externo; e, na parte posterior, pelo couro cabeludo. A artéria temporal superficial encontra-se na região posterior deste compartimento. Já a porção distal recobre o ângulo de mandíbula e a linha de mandíbula, repousando sobre a parótida e o corpo mandibular (Figuras 2.28 e 2.29). JOWL FAT Este compartimento se traduz clinicamente como o “buldogue” no terço inferior da face, localizado acima da borda inferior do corpo da mandíbula. É delimitado medialmente pelo músculo depressor do ângulo do lábio (DAO), superiormente pelos compartimentos nasolabial e malar medial, inferiormente pelo músculo platisma e posteriormente pelo pedículo facial. É dividido nos compartimentos superficial ou profundo (Figuras 2.30 e 2.31).5 COMPARTIMENTO DE GORDURA DOS LÁBIOS Os lábios são formados por uma porção interna, a mucosa labial (epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado e córion rico em vasos sanguíneos e glândulas salivares menores ou acessórias), por uma zona de transição, o vermelhão do lábio (epitélio pavimentoso estratificado queratinizado sem folículos pilosos, glândulas sudoríparas ou salivares, mas eventualmente com glândulas sebáceas) e por uma porção externa representada pela pele e seus anexos. A porção interna é úmida, e as demais são secas. No limite entre a porção interna, mucosa labial, e a zona de transição, vermelhão do lábio, se inserem as fibras musculares do músculo orbicular bucal, que, por sua vez, delimita dois compartimentos: Compartimento de gordura superficial dos lábios (CGSL), abaixo do vermelhão (VL) e acima do músculo orbicular dos lábios (MOL) Compartimento de gordura profundo dos lábios (CGPL), abaixo do músculo orbicular dos lábios (MOL) e acima da mucosa labial (ML)6 (Figuras 2.32 e 2.33). COMPARTIMENTO DE GORDURA BUCAL OU BOLA DE BICHAT O compartimento de gordura bucal, também conhecido como bola de Bichat, foi descrito, em 1872, por Heister, que acreditava que esse tecido fosse de origem glandular. Entretanto, foi o anatomista e fisiologista francês Marie François Xavier Bichat quem reconheceu a sua natureza como compartimento de gordura. A bola de Bichat relaciona-se diretamente com os músculos da mastigação e, na infância, auxilia o movimento de sucção, conferindo a face querúbica. É um compartimento profundo que representa a porção central do triângulo submalar. De morfologia triangular, possui extensões entre os músculos masseter, temporal e pterigoide e repousa sobre uma fissura acima do músculo bucinador e abaixo do SMAS. A artéria e a veia faciais localizam-se anteriormente à bola de Bichat. Os vasos faciais transversos irrigam a sua porção superior, acima do ducto parotídeo, e ramos da artéria maxilar interna também contribuem para a vascularização. O ducto parotídeo e os ramos zigomático e bucal do nervo facial se relacionam intimamente com o compartimento bucal, conforme mostram as Figuras 2.34 a 2.39.
VASCULARIZAÇÃO A artéria carótida externa emite, em média, oito ramos que irrigam a face e as estruturas do pescoço, que são: artéria tireóidea superior, artéria faríngea ascendente, artéria lingual, artéria facial, artéria occipital, artéria auricular posterior, artéria temporal superficial e artéria maxilar. A artéria carótida interna não emite ramos até entrar no crânio. A artéria facial, após juntar-se à veia facial, torna-se bastante superficial e, contornando a borda inferior da mandíbula no nível da borda anterior do masseter, penetra na face (Figuras 2.40 a 2.44 e 2.57). Próximo à comissura labial, origina-se a artéria labial inferior, que se dirige anteriormente sob o depressor do ângulo bucal e, atravessando o orbicular dos lábios, apresenta um trajeto tortuoso ao longo da borda do lábio inferior, entre este músculo e a membrana mucosa. Essa artéria anastomosa-se com a artéria do lado oposto. Já a artéria labial superior é maior e mais tortuosa que a inferior, segue trajeto idêntico ao longo da borda do lábio superior, situando-se entre a membrana mucosa e o músculo orbicular dos lábios, conforme mostram as Figuras 2.40, 2.41, 2.43 a 2.48, 2.55, 2.56 e 2.58 a 2.62. Ela também se anastomosa com a artéria do lado oposto e emite um ramo septal, que irriga o septo nasal, e um ramo alar, que irriga a asa do nariz. Após emitir esses dois ramos, a artéria facial continua o seu trajeto ascendente e emite o ramo nasal lateral. Este irriga a asa e o dorso do nariz, anastomosando-se com o lado contralateral, com os ramos septal e alar, com o ramo nasal dorsal da artéria oftálmica e com o ramo infraorbital da artéria maxilar (Figuras 2.40, 2.41 e 2.43 a 2.45). A artéria angular é a parte terminal da artéria facial (Figuras 2.40, 2.41, 2.43, 2.44, 2.45 e 2.47 a 2.52). Ela ascende em direção ao ângulo medial da órbita em meio às fibras do músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz, acompanhada pela veia angular, mais lateralmente. Seus ramos anastomosam-se com a artéria infraorbital e, após irrigarem o saco lacrimal e o orbicular do olho, terminam anastomosando-se com o ramo nasal dorsal da artéria oftálmica (Figuras 2.40, 2.41, 2.43, 2.44, 2.45, 2.47, 2.48 a 2.50 e 2.53).7 A artéria temporal superficial, o menor dos dois ramos terminais da carótida externa, é a continuação deste vaso. Começa no interior da glândula parótida, posteriormente ao colo da mandíbula, passa por cima da raiz posterior do processo zigomático do osso temporal, dividindo-se cerca de 5 cm acima desse processo, nos ramos frontal e parietal. Acima do processo zigomático e na frente do pavilhão auricular, a artéria temporal superficial é pouco profunda, de modo que facilmente pode-se sentir sua pulsação. Ainda no interior da glândula parótida, emite a artéria transversa da face, que segue entre o ducto parotídeo e a borda inferior do arco zigomático. Ela irriga a parótida, o ducto e o músculo masseter. Já a artéria zigomático-orbital corre ao longo da borda superior do arco zigomático, em direção ao ângulo lateral da órbita. Irriga o músculo orbicular dos olhos, e anastomosa-se com os ramos lacrimal e palpebral da artéria oftálmica. O ramo frontal corre em direção à fronte, anastomosando-se com as artérias supraorbital e frontal. O ramo parietal curva-se para cima e para trás, situando-se superficialmente à fáscia temporal e anastomosando-se com seus homólogos do lado oposto e com artérias auricular posterior e occipital (Figuras 2.40, 2.41, 2.43, 2.44 e 2.54). A artéria maxilar, o maior dos ramos terminais da carótida externa, origina-se atrás do colo da mandíbula, em meio ao tecido da glândula parótida. Ela irriga as estruturas profundas da face e pode ser dividida nas porções mandibular, pterigóidea e pterigopalatina. Os dois ramos temporais profundos (anterior e posterior, são ramos da porção pterigóidea e ascendem entre o músculo temporal e o pericrânio. A artéria infraorbital é ramo da porção pterigopalatina e emerge do crânio juntamente com o nervo infraorbital através do forame infraorbital (Figuras 2.41 e 2.43). A artéria alveolar inferior também é um ramo da artéria maxilar. Penetra o forame mandibular, atravessa todo o canal intraósseo até o forame mentual, onde emite um grande ramo colateral, a artéria mentoniana, que vasculariza os tecidos moles do mento. Continua por entre as trabéculas ósseas até entrar em contato anastomótico com a artéria do outro lado, no plano mediano. A artéria carótida interna divide-se em quatro porções: cervical, petrosa, cavernosa e cerebral. Da porção cavernosa emerge a artéria oftálmica, que adentra na cavidade orbitária através do canal óptico, inferior e lateralmente ao nervo óptico. A partir dali ela passa sobre o nervo para alcançar a parede medial da órbita; daí segue horizontalmente ao longo da borda inferior do músculo oblíquo superior, dividindo-se em dois ramos terminais: a artéria supratroclear e a nasal dorsal. A artéria nasal dorsal emerge da órbita acima do ligamento palpebral medial e, depois de fornecer um ramúsculo para a parte superior do saco lacrimal, divide-se em dois ramos: um cruza a raiz do nariz, anatomosando-se com a artéria angular; o outro corre ao longo do dorso do nariz, irrigando sua superfície externa, anastomosando-se com a artéria do lado oposto e com o ramo nasal lateral da artéria facial. A artéria supraorbital origina-se da oftálmica quando esse vaso passa por cima do nervo óptico. Ela se dirige para cima e, unindo-se ao nervo supraorbital, acompanha-o entre o periósteo e o levantador da pálpebra, até o forame supraorbital. Irriga a pele, os músculos e o pericrânio da fronte, anastomosando-se com a supratroclear, com o ramo frontal da temporal superficial e com a artéria do lado oposto (Figuras 2.40, 2.41 e 2.45).7 INERVAÇÃO SENSITIVA E MOTORA Nervo trigêmeo O nervo trigêmeo é o grande nervo sensitivo cutâneo da face e também o nervo motor dos músculos da mastigação. A primeira divisão dele é o nervo oftálmico, que supre bulbo do olho, conjuntiva, glândula lacrimal, parte da membrana mucosa do nariz e seios paranasais, pele da fronte, pálpebras e nariz. O nervo frontal é o maior ramo do oftálmico e pode ser considerado, por seu tamanho e direção, a continuação do nervo. Após penetrar na órbita, divide-se nos ramos supraorbital e supratroclear. O nervo maxilar, ou segunda divisão do trigêmeo, origina-se do meio do gânglio trigeminal; é intermediário às outras duas divisões em tamanho e posição, e como o oftálmico, é inteiramente sensitivo. Supre a pele da porção média da face, pálpebra inferior, lateral do nariz, lábio superior, membrana mucosa da nasofaringe, seio maxilar, palato mole, tonsilas e teto da boca, gengivas e dentes superiores. Na porção posterior da órbita, torna-se o nervo infraorbital e, continuando rostralmente, aprofunda-se no canal infraorbital. Ele emerge na face através do forame infraorbital, onde situa-se profundamente ao levantador do lábio superior, e divide-se em ramos para a pele da face, nariz, pálpebra inferior e lábio superior. O nervo mandibular, a terceira e maior divisão do trigêmeo, é um nervo misto, com duas raízes: uma grande raiz sensitiva que se origina do gânglio do trigêmeo e uma pequena raiz motora. As fibras sensitivas suprem a pele da região temporal, pavilhão da orelha, meato acústico externo, bochecha, lábio inferior e porção inferior da face, membrana mucosa da bochecha, língua e células aéreas mastóideas, dentes e gengivas inferiores, mandíbula e articulação temporomandibular, e parte da dura-máter e do crânio. As fibras motoras suprem os músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigóideos). Os ramos deste nervo são os seguintes: ramo meníngeo, nervo pterigóideo medial, nervo massetérico, nervos temporais profundos, nervo pterigóideo lateral, nervo bucal, nervo auriculotemporal, nervo lingual e nervo alveolar inferior. O nervo mentoniano é ramo terminal deste último, emerge da mandíbula no forame mentoniano e se divide abaixo do músculo depressor do ângulo bucal em três ramos: um distribui-se à pele do mento e os outros dois à pele e à membrana mucosa do lábio inferior (Figuras 2.63 a 2.73).7 Nervo facial É o nervo motor para os músculos da expressão facial, do couro cabeludo e da orelha externa, do bucinador e do platisma. A porção terminal do nervo facial, dentro
■ ■ ■ ■ ■ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. da espessura da glândula parótida, divide-se nos troncos temporofacial e cervicofacial, que, por sua vez, dentro da glândula ou após deixá-la, dividem-se e suprem os músculos da face. Sua organização é a seguinte (Figuras 2.74 a 2.76):7 Ramos temporais: cruzam o arco zigomático para a região temporal; os ramos mais anteriores suprem o frontal, o orbicular do olho e o corrugador Ramos zigomáticos: atravessam a região do arco zigomático em direção ao ângulo lateral da órbita, onde suprem o orbicular do olho Ramos bucais: são distribuídos inferiormente à órbita e ao redor da boca. Os ramos superficiais estão localizados abaixo da pele e superficialmente aos músculos que suprem; alguns são distribuídos ao prócero, comunicando-se no ângulo medial da órbita com os ramos infratroclear e nasocilar do nervo oftálmico. Os ramos profundos passam profundamente ao zigomático e ao levantador do lábio superior, suprindo-os e formando um plexo infraorbital com o ramo infraorbital da divisão maxilar do nervo trigêmeo. Esses ramos também suprem os pequenos músculos do nariz. Os ramos mais profundos inferiores suprem o bucinador e o orbicular dos lábios Ramo mandibular: passa em direção rostral profundamente ao platisma e depressor do ângulo bucal, suprindo os músculos do lábio inferior e o mento Ramo cervical: inerva o platisma. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007; 119(7):2219-27. Ghassemi A, Prescher A, Riediger D, Axer H. Anatomy of the SMAS revisited. Aesthetic Plast Surg. 2003; 27(4):258-64. Rohrich RJ, Arbique GM, Wong C, Brown S, Pessa JE. The anatomy of suborbicularis fat: implications for periorbital rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2009; 124(3):946-51. Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989; 83(1):11-6. Reece EM, Rohrich RJ. The aesthetic jaw line: management of the aging jowl. Aesthet Surg J. 2008; 28(6):668-74. Rohrich RJ, Pessa JE. The anatomy and clinical implications of perioral submuscular fat. Plast Reconstr Surg. 2009; 124(1):266-71. Goss CM. Gray anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. Radlanski RJ, Wesker KH. The face: Pictorial atlas of clinical anatomy. London: Quintesssence Publishing, 2012.
Figura 2.1 Vista frontal da face.
Figura 2.2 Vista frontal do tecido subcutâneo da face.
Figura 2.3 Vista frontal dos compartimentos de gordura superficiais da face. Figura 2.4 Vista frontal dos compartimentos de gordura profundos da face.
Figura 2.5 Hemiface direita mostrando tecido subcutâneo, após remoção de pele. Hemiface esquerda após remoção do tecido subcutâneo. M: músculo.
Figura 2.6 Hemiface direita após remoção de tecido subcutâneo, mostrando compartimentos malares profundos, abaixo dos músculos do terço médio da face. Hemiface esquerda após remoção do músculo orbicular dos olhos, mostrando gordura retro-orbicular dos olhos (retro-orbicularis oculi fat – ROOF), gordura suborbicular dos olhos (suborbicularis oculi fat – SOOF), também conhecida como gordura pré-zigomática e compartimento de gordura profundo bucal (bola de Bichat). M: músculo.
Figura 2.7 Hemiface direita após remoção da gordura retro-orbicular dos olhos (retro-orbicularis oculi fat – ROOF) e gordura suborbicular dos olhos (suborbicularis oculi fat – SOOF). Também foram removidos músculos zigomáticos maior e menor, músculo levantador do lábio superior e depressor do lábio inferior. Hemiface esquerda após remoção do músculo frontal, músculo levantador do ângulo dos lábios, músculo nasal e fáscia do músculo masseter.
Figura 2.8 Vista frontal do crânio.
Figura 2.9 Vista lateral da face.
Figura 2.10 Vista lateral do tecido subcutâneo da face.
Figura 2.11 Vista lateral dos compartimentos de gordura superficiais da face.
Figura 2.12 Vista lateral da hemiface direita, após remoção dos compartimentos de gordura superficiais. M: músculo.
Figura 2.13 Vista lateral da hemiface direita, após remoção da glândula parótida e dos compartimentos de gordura malares profundos. M: músculo.
Figura 2.14 Vista frontal dos compartimentos de gordura superficiais da face.
Figura 2.15 A. Modelo em perfil exibindo pele e compartimentos de gordura superficiais (CGS) da face. B. Compartimentos de gordura superficiais em peça de cadáver fresco.
Figura 2.16 A. Peça de cadáver fresco com compartimento de gordura superficial (CGS) exposto. B. CGS sendo rebatido. C. Sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) rebatido e logo abaixo compartimento de gordura profundo (CGP).
Figura 2.17 Compartimentos de gorduras superficiais da região periorbitária.
Figura 2.18 Peça de cadáver fresco com pele rebatida expondo compartimento de gordura superficial superior (CGSS).
Figura 2.19 Compartimentos de gordura profundo periorbitário.
Figura 2.20 A. Peça de cadáver fresco com pele rebatida expondo a porção palpebral (pré-tarsal e pré-septal) do músculo orbicular dos olhos. B, C, e D. Exposição do compartimento de gordura profundo periorbitário inferior (gordura orbital inferior). E. Close de D exibindo gordura orbital inferior nasal, central e lateral.
Figura 2.21 Compartimento de gordura profundo do terço médio da face.
Figura 2.22 A. Compartimento de gordura superficial (CGS) do terço médio da face exposto após rebatimento da pele. B. CGS do terço médio da face rebatido, e exposição das porções palpebral e orbital do músculo orbicular dos olhos. A porção palpebral é delgada e pálida, enquanto a porção orbital é mais espessa e de cor avermelhada. C. Peça de cadáver fresco com porção orbital do músculo orbicular dos olhos rebatida e exposição da gordura suborbicular dos olhos (suborbicularis oculi fat – SOOF).
Figura 2.23 Compartimentos de gordura superficiais do terço médio da face.
Figura 2.24 A. Peça de cadáver fresco com pele íntegra. B. Pele sendo rebatida. C. Exposto o compartimento de gordura superficial (CGS) do terço médio da face.
Figura 2.25 Compartimentos de gordura profundos do terço médio da face.
Figura 2.26 A. Peça de cadáver fresco com compartimento de gordura superficial exposto. B. CGS sendo rebatido. C. Sistema musculoaponerótico superficial (SMAS) e compartimento de gordura profundo (CGP) expostos. D. Peça de cadáver fresco exibindo CGS do terço médio inferior da face. E. CGS do terço médio da face rebatido e exposição do compartimento de gordura profundo (CGP).
Figura 2.27 Peças de cadáver fresco com compartimento de gordura superficial (CGS) e músculo zigomático maior (MZM) expostos.
Figura 2.28 Compartimento de gordura superficial temporolateral.
Figura 2.29 A. Peça de cadáver fresco com pele íntegra. B. Pele sendo rebatida. C e D. Compartimentos de gordura superficiais (CGS) do terço médio da face e compartimento de gordura temporolateral (CGTL) expostos.
Figura 2.30 Compartimento de gordura jowl fat superficial.
Figura 2.31 A e B. Modelo em perfil com pele íntegra e, posteriormente, com tecido subcutâneo exposto. C, D e E. Peça de cadáver fresco exibindo compartimento de gordura superficial do terço inferior da face e delimitação do compartimento de gordura jowl fat (JF) superficial.
Figura 2.32 Compartimento de gordura superficial dos lábios.
Figura 2.33 A. Peça em corte vertical expondo interior da estrutura labial. B. Close de A. C. Close de B exibindo vermelhão dos lábios (VL), compartimento de gordura superficial dos lábios (CGSL), músculo orbicular dos lábios (MOL), compartimento de gordura profundo dos lábios (CGPL) e mucosa labial (ML).
Figura 2.34 Compartimento de gordura bucal (bola de Bichat).
Figura 2.35 A. Peça de cadáver fresco com pele íntegra. B. Pele do terço inferior rebatida. C. Compartimento de gordura superficial do terço médio e inferior da face exposto e compartimento de gordura bucal – bola de Bichat (BB) em destaque. D e E. Pinçamento do compartimento de gordura bucal – bola de Bichat em momentos diferentes.
Figura 2.36 A. Pinçamento do compartimento de gordura bucal – bola de Bichat. Pinça é introduzida na fossa temporal, passando atrás do arco zigomático. B. Bola de Bichat pinçada.
Figura 2.37 A. Peça de cadáver fresco exibindo compartimento de gordura superficial (CGS). B. Mesma peça com CGS e sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) rebatidos e exposição de compartimento de gordura profundo (CGP) onde se visualiza compartimento de gordura bucal – bola de Bichat.
Figura 2.38 A. Peça de cadáver fresco com pele íntegra. B e C. Pele sendo rebatida. D. Sistema musculoaponeurótico (SMAS) sendo rebatido e exposição do músculo masseter (MM). E. Close de hemiface esquerda com exposição de compartimento de gordura bucal – bola de Bichat (BB), músculo masseter e ducto parotídeo (DP).
Figura 2.39 A. Peça de cadáver fresco com pele íntegra. B. Pele do terço inferior sendo rebatida. C. Close da hemiface direita de cadáver fresco com exposição do compartimento da gordura bucal – bola de Bichat (BB) e artéria facial (AF).
Figura 2.40 Vista frontal de superposição de artérias, veias e nervos da face.
Figura 2.41 Vista frontal da vascularização venosa da face.
Figura 2.42 Vista frontal da vascularização arterial da face.
Figura 2.43 Vista lateral de superposição de artérias, veias e nervos da face.
Figura 2.44 Vista lateral da vascularização venosa da face.
Figura 2.45 Vista lateral da vascularização arterial da face.
Figura 2.46 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria temporal superficial (ATS), artéria temporal superficial ramo parietal (ATSRP), artéria temporal superficial ramo anterior (ATSRA), artéria temporal superficial ramo frontal (ATSRF), veia supratroclear (VST), artéria nasal lateral (ANL), artéria infraorbitária (AIO), artéria facial transversa (AFT), artéria labial superior (ALS), artéria labial inferior (ALI), artéria facial (AF).
Figura 2.47 Hemiface direita de peça de cadáver fresco exibindo ramo frontal da artéria temporal superficial (ATSF), artéria temporal superficial (ATS), artéria zigomático-orbital (AZO), artéria facial transversa (AFT), artéria nasal anterior (ANA), artéria nasal (AN), artéria angular (AA), artéria labial superior (ALS), artéria labial inferior (ALI), artéria facial (AF).
Figura 2.48 Peça de cadáver fresco em perfil exibindo artéria supratroclear (AST), artéria palpebral medial (APM), artéria nasal dorsal (AND), artéria nasal anterior (ANA), artéria angular (AA), artéria labial superior (ALS), artéria facial (AF).
Figura 2.49 Hemiface direita de ilustração em perfil mostrando artéria facial transversa (AFT) e artéria zigomático-orbital (AZO), artéria temporal superficial (ATS) e artéria temporal superficial do ramo frontal (ATSF).
Figura 2.50 Hemiface direita de peça de cadáver fresco dissecada mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria temporal superficial ramo frontal (ATSRF), veia supratroclear (VST), artéria supratroclear (AST), veia nasal externa (VNE), veia sentinela (VS), veia angular (VA), artéria angular (AA), veia facial (VF), artéria facial (AF), artéria subnasal (ASN) e artéria labial superior (ALS). Figura 2.51 Hemiface direita de peça de cadáver fresco em perfil mostrando as seguintes estruturas vasculares: veia supratroclear (VST), veia palpebral inferior (VPI), veia angular (VA), artéria nasal lateral (ANL), artéria marginal lateral (AML), artéria infraorbitária (AIO).
Figura 2.52 Hemiface direita de peça de cadáver fresco em perfil mostrando as seguintes estruturas vasculares: veia supraorbitária (VSO), veia supratroclear (VST), veia nasal dorsal (VND), veia nasal externa (VNE), veia angular (Va), artéria nasal lateral (ANL), artéria infraorbitária (AIO).
Figura 2.53 Hemiface direita de ilustração em perfil mostrando artéria facial transversa (AFT), artéria zigomática (AZ), artéria temporal superficial (ATS), artéria temporal superficial do ramo anterior (ATSRA), artéria temporal superficial do ramo frontal (ATSRF) e veia sentinela (VS).
Figura 2.54 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria temporal superficial ramo anterior (ATSRA), artéria temporal superficial ramo frontal (ATSRF), veia temporal superficial (VTS), veia sentinela (VS), veia palpebral inferior (VPI), anastomose (artéria temporal superficial ramo frontal + artéria supraorbitária [A (ATSRF + ASO)], artéria supraorbitária (ASO), artéria supra troclear (AST), veia facial (VF), artéria dorsal nasal (ADN), veia temporal medial (VTM), veia supratroclear (VST), veia supraorbitária (VSO) e artéria nasal lateral (ANL). VND: veia nasal dorsal.
Figura 2.55 A. Hemiface direita do terço inferior da face após rebatimento de pele, com compartimentos superficiais de gordura expostos. B. Na peça de cadáver fresco, observar que veia e artéria facial (AF) contornam a borda inferior da mandíbula e penetram na face. A artéria labial inferior (ALI) e a artéria labial superior (ALS) originam-se próximo à comissura labial. Emite um ramo subnasal (ASN) que irriga a porção inferior da asa nasal. Após emitir esses ramos, a artéria facial continua o seu trajeto ascendente, e na sua parte terminal recebe a denominação de artéria angular (AA). VF: veia facial.
Figura 2.56 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares: veia facial (VF), artéria angular (AA), artéria labial superior (ALS), artéria subnasal (ASN), artéria facial (AF), artéria labial inferior (ALI).
Figura 2.57 Hemiface direita de peça de cadáver fresco em perfil exibindo artéria angular (ramo da artéria facial) em vermelho e veia facial em azul. AA: artéria angular; VF: veia facial.
Figura 2.58 A. Hemiface esquerda de peça de cadáver fresco em perfil expondo artéria facial (AF) e artérias labial inferior (ALI) e labial superior (ALS). B. Peça de cadáver fresco com hemiface esquerda em perfil expondo artéria facial, veia facial (VF) e músculo zigomático maior (MZM).
Figura 2.59 A. Peça de cadáver fresco com pele íntegra. B. Pele do terço inferior rebatida e exposição da artéria facial (AF), artéria labial inferior (ALI) e artéria labial superior (ALS).
Figura 2.60 A. Peça de cadáver fresco com hemiface direita em perfil expondo artéria facial, artérias labiais inferior e superior. B. Hemiface direita em ângulo de 45° expondo artéria facial (AF), artéria labial superior (ALS) e inferior (ALI).
Figura 2.61 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria labial superior (ALS), artéria labial inferior (ALI), artéria facial (AF), músculo depressor do ângulo da boca (MDAB).
Figura 2.62 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria angular (AA), artéria labial superior (ALS), artéria labial inferior (ALI), artéria facial (AF), músculo depressor do ângulo da boca (MDAB), artéria submentoniana (ASM).
Figura 2.63 Vista frontal da inervação sensitiva e motora da face.
Figura 2.64 Hemiface direita mostrando que o forame supraorbitário (FSO) está aproximadamente a 27 mm da linha média facial. Observar na hemiface esquerda o forame supraorbitário (FSO) e o nervo supraorbitário (NSO).
Figura 2.65 A. Hemiface direita de peça de cadáver fresco com terço superior pinçado mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria temporal superficial ramo frontal (ATSRF), veia supraorbitária (VSO). B. Músculo frontal rebatido mostrando forame supraorbitário (FSO) e veia supraorbitária (VSO). Figura 2.66 Hemiface esquerda de peça de cadáver fresco com pele, compartimento de gordura e músculo frontal rebatidos para exposição do forame supraorbital (FSO); com feixe vasculonervoso: nervo, artéria e veias supraorbitais. ASO: artéria supraorbital. NSO: nervo supraorbital; VSO: veia supraorbital.
Figura 2.67 Hemiface direita mostrando que o forame supratroclear está aproximadamente a 17 mm da linha média facial. Observar na hemiface esquerda o forame supratroclear (FST) e o nervo supratroclear (NST). Em muitos casos não há forame, mas apenas uma chanfradura.
Figura 2.68 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando forame supratroclear (FST).
Figura 2.69 Hemiface direita mostrando que o forame infraorbitário se encontra aproximadamente 5 a 8 mm do rebordo orbitário inferior. Observar na hemiface esquerda o forame infraorbitário (FIO) e o nervo infraorbitário (NIO).
Figura 2.70 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando forame infraorbitário (FIO).
Figura 2.71 Hemiface direita mostrando que a posição do forame mentoniano está a aproximadamente 11 mm do segundo dente pré-molar da arcada inferior. Observar na hemiface esquerda o forame mentoniano (FM) e o nervo mentoniano (NM).
Figura 2.72 A. Localização do forame mentoniano (FM). B. Hemiface esquerda com a pele do terço inferior rebatida, sendo expostos, profundamente, FM e nervo mentoniano (NM). MAND: mandíbula; DAB: músculo depressor do ângulo da boca; MM: músculo masseter.
Figura 2.73 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares artéria labial superior (ALS), artéria labial inferior (ALI), artéria e nervo mentonianos (ANM) e artéria submentoniana (ASM).
Figura 2.74 A. Compartimento de gordura superficial exposto. B. Compartimento de gordura superficial sendo rebatido. C. Sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) e compartimento de gordura profundo do terço médio da face (malar medial e malar lateral) expostos. D e E. Compartimento de gordura superficial e SMAS rebatidos mostrando compartimento de gordura profundo do terço médio da face e em destaque os ramos zigomáticos e bucais do nervo facial (RNF). Figura 2.75 Vista lateral dos ramos do nervo facial (VII par).
Figura 2.76 Hemiface direita com a pele rebatida, expondo ramos temporais (RT), ramos zigomáticos (RZ), ramos bucais (RB) e ramo mandibular marginal (RMM) do nervo facial (VII par).
__________ *O sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) conecta os músculos faciais à derme. Ele consiste em uma rede fibrosa contendo fibras colágenas e elásticas e tecido gorduroso, que possui inúmeras projeções até a derme.
INTRODUÇÃO O ácido hialurônico (AH) é um glicosaminoglicano composto por inúmeras repetições de ácido D-glicurônico e N-acetil-D-glicosamina (ver esquema a seguir). Ocorre naturalmente em vários tecidos do corpo humano, incluindo a pele, o líquido sinovial das articulações, o humor vítreo dos olhos e as cartilagens. Aproximadamente 50% encontram-se na pele. Em pH fisiológico, é um polímero polianiônico e altamente carregado, de modo que se liga extensivamente à água, com a capacidade de retê-la em até 1.000 vezes o seu volume.1 Os primeiros estudos com preenchimento datam de 1893, quando Neuber utilizou gordura autóloga para preencher defeito facial. Na década de 1980 surgiram os preenchedores derivados de colágeno animal (Zyplast® e Zyderm® ; Allergan, anteriormente Inamed); em março de 2003 os derivados de colágeno humano (Cosmoderm® , Cosmoplast® , Evolence® ); e em dezembro do mesmo ano o AH estabilizado de origem não animal (AHENA) (Restylane® , Q-Med, Uppsala, Suécia). Desde então foram disponibilizadas no mercado outras marcas de AH, também obtidas por meio da biofermentação de Streptococcus sp. Estas representam uma grande evolução, pois apresentam a vantagem de maior durabilidade, possibilidade de uso imediato sem necessidade de teste alérgico prévio e capacidade previsível de reposição de volume.2
O ácido hialurônico é um glicosaminoglicano dissacarídico composto por unidades repetidas de ácido D-glicurônico e N-acetil-D-glico-samina. (Adaptada de Kablik et al.)1 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E QUÍMICAS A combinação de diferentes propriedades físicas e químicas determina as características finais do produto. Peso molecular e concentração O peso molecular do AH é proporcional ao número de repetições do dissacarídeo composto por ácido D-glicurônico e N-acetil-D-glicosamina. Os AH utilizados na fabricação de preenchedores variam de 500 a 6.000 kDa. A concentração corresponde ao total de AH expresso em mg/mℓ. A concentração total de AH consiste na soma do gel de AH insolúvel e o AH livre solúvel. Alguns produtos apresentam AH livre como parte fluida e solúvel do gel, para facilitar a extrusão do preenchedor através de agulhas mais finas. Apesar de nem todos os fabricantes adicionarem AH fluido em seus preenchedores, um componente fluido está sempre presente, geralmente gerado durante o processo de manufatura. Esses fluidos solúveis são facilmente metabolizados e não contribuem para a duração e a eficácia do produto. Apenas o AH reticulado resiste à degradação enzimática e à degradação por radicais livres.1 Reticulação O AH na sua forma natural tem meia-vida de 1 a 2 dias. É degradado pela enzima hialuronidase e por radicais livres, sendo metabolizado pelo fígado em água e gás carbônico. A reticulação (cross-link) é um processo importante para o aumento da duração e também porque pode alterar as características biomecânicas do preenchedor. Os reticuladores (cross-linkers) mais comuns são divinil sulfona, 1,4-butanodiol diglicidil éter (BDDE) e bis-epóxidos. Na reticulação verdadeira, o reticulador se liga a duas cadeias de AH (Figura 3.1). Já na pseudorreticulação, o reticulador se liga apenas a uma cadeia de AH, formando um grupo pendente. O aumento da densidade de reticulações (cross-links) diminui a distância entre os segmentos reticulados, de forma que quando uma força é aplicada, é necessária uma força maior para sua extrusão. Sendo assim, quanto maior a densidade de reticulação, maior a dureza ou rigidez do gel. Já quando se deseja um gel mais flexível, diminui-se a quantidade de reticulação verdadeira e aumenta-se o número de pseudorreticulação. A manufatura dos AH estabilizados de origem não animal (Restylane® ) e dos produtos Hylacross (Juvedérm® ) começa com a reticulação de porções menores (aproximadamente 200 a 300 kDa), ao passo que a manufatura daqueles de matriz coesa polidensificada inicia-se com a reticulação de porções maiores (cerca de 800 kDa). Além disso, estes últimos apresentam reticulação não uniforme, que é alcançada após uma segunda etapa de reticulação e adição de mais AH. Isso resulta em dois padrões de densidade no produto, apesar de continuar sendo monofásico. As áreas com maior reticulação são mais firmes e conferem duração ao produto, ao passo que as com menor reticulação tornam o produto mais maleável.1 Viscoelasticidade A reologia é o segmento da física que estuda como os materiais (p. ex., o AH) se comportam em resposta às forças aplicadas. Algumas propriedades físicas do AH são então descritas por meio de termos reológicos. O módulo elástico (G’) é uma medida quantitativa da rigidez de um gel e representa a capacidade deste para resistir à deformação por uma força aplicada. A borracha vulcanizada, por exemplo, é um material elástico que se deforma e retorna imediatamente à sua forma original após a remoção do fator estressor. Quanto maior o G’ de um gel, menos ele será deformado sob pressão, por exemplo, quando o preenchedor é eliminado através da agulha ou cânula, ou após a injeção, quando é submetido aos movimentos da musculatura facial e da pele sobrejacente. Produtos com G’ elevado são descritos como aqueles com alta capacidade de lifting tecidual. Módulo de viscosidade (G’’) é a medida da incapacidade de um gel em recuperar seu formato original após a remoção da força aplicada. Ou seja, a habilidade de um gel em dissipar energia quando uma força de cisalhamento é aplicada.1,3-5 A eficácia do preenchedor depende de sua viscoelasticidade. Ele precisa deformar o suficiente para ser injetado sob alta pressão, moldado logo em seguida e elástico para resistir às forças de deformação do tecido. Um preenchedor puramente elástico (G’) seria impossível de ser injetado utilizando agulha, pois exigiria uma força muito grande no êmbolo, tornando a aplicação inviável. Já um preenchedor puramente viscoso (G’’) seria deformado sob qualquer força e não manteria por muito tempo o formato desejado pelo aplicador. Turgescência A predisposição de um gel a reter água depende do processo utilizado para hidratá-lo. Géis totalmente hidratados ou em equilíbrio não reterão água após serem
1. 2. 3. 4. 5. implantados. Esta capacidade também depende da concentração do AH, da densidade de reticulação e do processo utilizado para hidratar o gel.1 Tamanho das partículas e força de extrusão O gel reticulado de AH deve ser constituído por partículas de tamanho que possam ser injetadas por agulha de espessura apropriada. A força de extrusão pode ser diminuída por meio da redução do tamanho das partículas.1 TIPOS DE PREENCHEDORES Existem atualmente no mercado três tipos de preenchedores: bifásico, monofásico monodensificado e monofásico polidensificado. Os preenchedores bifásicos consistem em partículas de AH reticuladas suspensas em uma mistura de AH não reticulado e solução de cloreto de sódio, que atua como lubrificante, permitindo que a mistura passe por agulha apropriada, e são mais viscosos que os demais. Durante o processo de manufatura, blocos de gel do AH são “peneirados”, criando assim partículas do tamanho desejado, que são então dispersadas na fase solúvel. Os géis monofásicos não passam por esse processo de “particulação” e consistem em gel homogêneo. Os monodensificados são géis homogêneos, produzidos em um único estágio de reticulação, já os polidensificados são reticulados em um primeiro estágio e, em um segundo estágio, sofrem novo processo de reticulação, com adição de mais AH. ESCOLHA DO PRODUTO Existem inúmeras marcas de implante de AH no mercado. Cada uma apresenta características específicas e diferenças importantes que precisam ser consideradas, pois estas podem ter impacto nos resultados do tratamento. A combinação das diversas propriedades descritas anteriormente permite a fabricação de ácidos hialurônicos com longevidade, graus de viscosidade e firmeza peculiares. Sendo assim, cada um terá indicação para determinada área anatômica do rosto, plano de aplicação apropriado e graus diferentes de volumização. Os AH monofásicos polidensificados apresentam menor elasticidade (G’) e viscosidade (G”). Isto se traduz nas suas características como maleabilidade e fácil espalhabilidade e correlaciona-se com o padrão homogêneo de integração tecidual após implantação intradérmica. Já os estabilizados de origem não animal (AHENA) apresentam maiores elasticidade (G’) e viscosidade (G”), o que se traduz como um gel firme, com menor fluidez e espalhabilidade, e correlaciona-se com um padrão de integração tecidual tipo bólus. Os monofásicos monodensificados apresentam elasticidade e viscosidade intermediárias. EFEITO BIOLÓGICO Wang et al.4 injetaram ácido hialurônico e veículo (solução isotônica de cloreto de sódio) no antebraço de 11 voluntários com fotoenvelhecimento e realizaram biopsia do local após quatro e 13 semanas. Comparados à amostra-controle, os fibroblastos da pele que recebeu o implante de ácido hialurônico demonstraram aparência mecanicamente estirada e fenótipo biossintético, com abundante retículo endoplasmático rugoso, indicando síntese proteica elevada, e também maior superfície de contato com fibras colágenas. Concluiu-se que a injeção de AH reticulado na derme estimula a produção de colágeno tipo I, sendo hipotetizado que este mecanismo estimulatório é induzido pelo estiramento mecânico da derme, que então leva à ativação dos fibroblastos (Figura 3.2). CONCLUSÃO A escolha do preenchedor ideal deve considerar tempo de duração, plano de aplicação, local anatômico, efeitos colaterais, facilidade de injeção, necessidade de teste alérgico prévio e custo-benefício para o médico e o paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Kablik J, Monheit GD, Yu L, Chang G, Gershkovich J. Comparative physical properties of hyaluronic acid dermal fillers. Dermatol Surg. 2009; 35(1):302-12. Glogau RG, Knott HM. Fillers: evolution, regression, and the future. Chapter 2. In: Carruthers J, Carruthers A (eds.). Soft tissue augmentation. Elsevier, 2013. Sundaram H, Cassuto D. Biophysical characteristics of hyaluronic acid soft-tissues fillers and their relevance to aesthetic applications. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(4 Suppl 2):5S-21S. Wang F, Garza LA, Kang S, Varani J, Orringer JS, Fisher GJ, Voorhees JJ. In vivo stimulation of de novo collagen production caused by cross-linked hyaluronic acid dermal filler injections in photodamaged human skin. Arch Dermatol. 2007; 143(2):155-63. Pierre S, Liew S, Bernardin A. Basics of dermal filler rheology. Dermatol Surg. 2015; (41 Suppl 1):S120-6.
Figura 3.1 A. Ácido hialurônico (AH) sem reticulação. Quando dissolvido em água, encontra-se na forma líquida. B. A reticulação das moléculas de AH melhora suas propriedades mecânicas criando um gel de estrutura mais firme capaz de resistir à degradação. C. A reticulação nem sempre ocorre entre duas moléculas de AH; nesses casos o reticulador fica pendente — pseudorreticulação. Esse tipo de reticulação resulta em géis mais flexíveis.
Figura 3.2 Representação da tensão mecânica induzida pelo implante de ácido hialurônico (AH). A. O AH é injetado na derme e se acomoda preferencialmente nas áreas com maior número de fibras colágenas fragmentadas. B. Estiramento das fibras colágenas existentes, que é percebido por fibroblastos (FB) próximos por meio de receptores de superfície, como as integrinas. C. Em resposta, os fibroblastos tornam-se morfologicamente “estirados” e ativados para produção de colágeno novo (linhas vermelhas). (Adaptada de Wang et al., 2007.)4
INTRODUÇÃO Para que se possa eficazmente rejuvenescer o rosto, é preciso compreender a dinâmica do processo de envelhecimento e suas consequências nas estruturas faciais. Até alguns anos, apenas sulcos e linhas eram tratados, de forma que o rejuvenescimento do rosto era abordado apenas de forma bidimensional. Entretanto, estudos do rosto humano com tomografia computadorizada (TC) tridimensional, ressonância magnética (RM) e dissecção de cadáveres nos permitem entender atualmente que linhas e sulcos são apenas os marcadores finais de um processo global, que envolve, além da pele, a estrutura óssea, os compartimentos de gordura e os músculos. Com o envelhecimento, ocorrem diminuição da sustentação e da elasticidade na pele, reabsorção e remodelamento da estrutura óssea, atrofia e deslocamento inferior dos compartimentos de gordura e aumento da tensão muscular facial. As convexidades e os arcos característicos da juventude dão lugar a áreas aplainadas ou côncavas, que, ao deixarem de refletir luz, provocam sombras (Figura 4.1).1
ALTERAÇÕES ÓSSEAS | REMODELAMENTO DO ESQUELETO CRANIANO O esqueleto craniano é fundamental para o contorno tridimensional da face, pois provê o suporte no qual o envelope cutâneo e os compartimentos de gordura repousam. Se essa base de sustentação sofrer alterações morfológicas, os tecidos moles sobrejacentes irão subsequentemente projetar-se de maneira diferente. O esqueleto craniofacial possui a tendência de expandir-se continuamente durante a vida do indivíduo, até a senilidade.2 Há mais de 40 anos, Enlow acompanhou o crescimento do esqueleto facial longitudinalmente, da infância à idade adulta, por meio de cefalometrogramas seriados, e notou que todo o rosto torna-se mais longo (com exceção dos casos de perda dentária), mais profundo no plano anteroposterior e mais largo.3 Mais recentemente, Pessa,3 utilizando estereolitografia tridimensional, e Shaw et al.,4 por meio de TC tridimensional de indivíduos de faixas etárias diferentes, confirmaram e apresentaram com mais detalhes as mudanças no formato do esqueleto com o passar dos anos (Figura 4.2). É importante ressaltar que, apesar do aumento de tamanho global, algumas áreas sofrem reabsorção com o envelhecimento. Áreas com maior predisposição são a maxila, incluindo a abertura piriforme do nariz, as porções superomedial e inferolateral do rebordo orbitário, e a área que antecede a gordura “buldogue” da mandíbula. Isto decorre, provavelmente, em razão do crescimento diferenciado do esqueleto craniofacial, o que permite ao crânio infantil assumir as proporções do adulto. Ao contrário do que se acreditava, o remodelamento do esqueleto facial ocorre inexoravelmente, não importa qual seja o estado de dentição, apesar de pacientes edêntulos apresentarem reabsorção acelerada da maxila e da mandíbula. Esqueleto craniofacial = crescimento centrífugo com reabsorção seletiva Durante o processo de envelhecimento, não ocorrem contração, diminuição de tamanho e perda óssea, a não ser que haja outros fatores supervenientes, como perda da dentição, osteoporose e defeitos do metabolismo do cálcio.3 A seguir, discutiremos as modificações ósseas em cada parte do rosto e as respectivas consequências clínicas. REGIÃO PERIORBITÁRIA A cavidade orbitária aumenta com a idade, tanto em área quanto em largura. A reabsorção ou expansão, entretanto, ocorre de forma irregular, com maior intensidade nas porções superomedial e inferolateral do rebordo orbitário.4 Pessa3 demonstrou, por meio de estudo com estereolitografia tridimensional, a distorção do rebordo orbitário inferior ao longo dos anos. Como observado na Figura 4.3A, o esqueleto de um homem jovem apresenta o rebordo orbitário inferior espesso, bem definido e simétrico. Pode-se notar também (seta) como a estrutura óssea orbitária lateral é robusta. Já na Figura 4.3B, observa-se que, com o passar dos anos, o rebordo torna-se assimétrico, profundo e frágil, com perda de sustentação lateral (seta).6 Essa distorção pode ser classificada em três graus do ponto de vista clínico (Figura 4.4). TERÇO MÉDIO DA FACE O esqueleto do terço médio da face é composto pela maxila, nos terços medial e intermediário, e pelo corpo e o arco do zigoma no terço lateral. A maxila é o osso da face que sofre mais reabsorção ao longo da vida.2 Pessa3 e Shaw et al.4 mensuraram, em diferentes estudos, o ângulo maxilar de pacientes jovens e idosos e observaram a diminuição significativa desse ângulo, indicando importante reabsorção óssea com perda de projeção da maxila, conforme é visto na Figura 4.5. Sendo assim, confirmaram a teoria de Lambros, de que o remodelamento contínuo do esqueleto facial poder ser sumarizado a uma rotação no sentido horário da maxila em relação à base do crânio. Ou seja, a maxila toma direção inferior e posterior. ABERTURA PIRIFORME Shaw et al.4 demonstraram que a abertura piriforme, da mesma forma que a cavidade orbitária, aumenta de tamanho com o envelhecimento (Figura 4.6). A reabsorção não é uniforme, sendo que a maior perda ocorre na sua porção inferior, área crítica para o suporte da crura lateral do nariz.2,3 Isto se manifesta clinicamente como deslocamento posterior da asa nasal e aprofundamento do sulco nasogeniano. A espinha nasal anterior também recede (em ritmo menor), conferindo menor suporte à columela, com rotação da ponta do nariz para baixo e aparente alongamento deste.2 TERÇO INFERIOR DA FACE A mandíbula é a fundação do terço inferior da face, e qualquer mudança em sua estrutura pode alterar o contorno facial. O estudo mais recente sobre envelhecimento da mandíbula foi feito com uma amostra de 120 indivíduos, divididos em três grupos: jovens, de meia-idade e idosos, e comparou a TC tridimensional de cada um deles.4 Foram mensurados a distância bigonal (1), a altura do corpo da mandíbula (2), a largura (3) e a altura (4) do ramo, o comprimento do corpo mandibular (5) e o ângulo de mandíbula (6), conforme é visto na Figura 4.7. Foi observado que a altura do ramo, o comprimento do corpo e a altura do corpo da mandíbula diminuíram com a senilidade, e houve aumento do ângulo mandibular. Essas mudanças se traduzem clinicamente por retração do mento (hipomentonismo) e perda da definição do ângulo mandibular com o envelhecimento. Não houve mudanças estatisticamente significativas na distância bigonal e na largura do ramo. COMPARTIMENTOS DE GORDURA Como abordado no Capítulo 2, o tecido subcutâneo da face é altamente compartimentalizado em unidades de gordura independentes, separadas uma das outras por septos fibrosos. Gierloff et al. mensuraram esses compartimentos em dois grupos de cadáveres com diferentes faixas etárias (grupo 1 = 54 a 75 anos e grupo 2 = 75 a 104 anos), utilizando para isso TC após contraste iodado.5 Este estudo demonstrou migração caudal dos compartimentos do terço médio da face e também inversão do seu volume, com diminuição em suas porções
1. 2. 3. 4. 5. superiores e aumento em suas porções inferiores. Foi também observada atrofia da extensão bucal do compartimento de gordura bucal (de Bichat), que agrava a migração dos compartimentos malar medial, intermediário e do compartimento de gordura suborbicular dos olhos (SOOF). A perda de volume da porção superior dos compartimentos nasolabial e malar medial aumenta a profundidade dos sulcos nasojugal e palpebromalar, ao passo que o aumento de volume na porção inferior do compartimento nasolabial pronuncia o sulco nasolabial (Figura 4.8). MÚSCULOS Uma das controvérsias atuais em cirurgia estética é como os músculos da face respondem ao processo de envelhecimento. Embora o senso lógico seja pensar que ocorre alongamento dos músculos faciais, estudos apontam o contrário. Na verdade, para alguns pesquisadores, o tônus dos músculos aumenta, com diminuição da amplitude de movimento. No repouso, o tônus fica próximo ao de contratura máxima. Acredita-se que esse fato se deva a uma adaptação reacional à reabsorção óssea e que ocorra também diminuição da massa muscular, possivelmente levando ao aumento do tônus da musculatura remanescente. EFEITO CONCERTINA Descrito por Pessa et al., o efeito concertina refere-se ao comportamento do remodelamento ósseo no decorrer dos anos, desde a infância, passando pela idade adulta até chegar à senilidade. Crianças nascem com a órbita relativamente grande e a maxila relativamente pequena, com a parede maxilar angulada posteriormente. Essa proporção e esse ângulo se modificam na idade adulta, quando se alcança o equilíbrio dessas medidas. Com a continuidade do remodelamento ósseo, ocorre novamente um desbalanço da estrutura óssea ao se atingir a senilidade. A proporção maxila/órbita e o ângulo da parede maxilar retornam às medidas da infância. Por isso, recém-nascidos possuem algumas características parecidas com as de indivíduos senis, como sulco nasojugal e sulco nasogeniano pronunciados, e tecidos moles do terço médio da face posicionados mais inferiormente que os de indivíduos jovens, atingindo a região abaixo do nariz. Conforme é mostrado na Figura 4.9, na visão frontal, a distância do canto medial (CM) ao sulco nasogeniano (SNG) e do sulco nasogeniano (SNG) aos lábios (L) no recém- nascido é de aproximadamente 1:1. Essa proporção é atribuída à maxila ainda subdesenvolvida. Da infância à idade adulta, a maxila cresce rapidamente, o que resulta no aumento dessa proporção para 1,5:1. Ou seja, ocorre aumento da distância do rebordo orbitário inferior até a abertura piriforme. Com o passar dos anos, o remodelamento inferiormente direcionado da cavidade orbitária e o superiormente direcionado da abertura piriforme fazem as proporções reverterem-se para 1:1 no indivíduo senil. Essa mudança faz os tecidos moles terem menos espaço para ocupar. Sendo assim, um efeito concertina ocorre quando esses tecidos precisam se adaptar e reposicionar sobre uma estrutura esquelética menor. CONCLUSÃO O conhecimento da anatomia do envelhecimento nos permite avaliar o paciente de forma holística, e assim determinar a melhor técnica e o melhor local a ser preenchido, oferecendo melhores resultados ao paciente. O conhecimento de anatomia conduz a uma boa técnica, uma boa técnica determina bons resultados, que, por sua vez, determinam a satisfação do médico e do paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Swift A, Remington K. BeautiPHIcation™: a global approach to facial beauty. Clin Plast Surg. 2011;38(3):347-77. Mendelson B, Wong CH. Changes in the facial skeleton with aging: implications and clinical applications in facial rejuvenation. Aesthetic Plast Surg. 2012;36(4):753-60. Pessa JE. An algorithm of facial aging: verification of Lambros’s theory by three-dimensional stereolithography, with reference to the pathogenesis of midfacial aging, scleral show, and the lateral suborbital trough deformity. Plast Reconstr Surg. 2000;106(2):479-88. Shaw RB Jr, Katzel EB, Koltz PF, Yaremchuk MJ, Girotto JA, Kahn DM, Langstein HN. Aging of the facial skeleton: aesthetic implications and rejuvenation strategies. Plast Reconstr Surg. 2011;127(1):374-83. Gierloff M, Stöhring C, Buder T, Gassling V, Açil Y, Wiltfang J. Aging changes of the midfacial fat compartments: a computed tomographic study. Plast Reconstr Surg. 2012;129(1):263-73.
Figura 4.1 Mudanças causadas pelo envelhecimento.
Figura 4.2 As setas indicam as áreas do esqueleto facial suscetíveis à reabsorção com o envelhecimento. O tamanho da seta se correlaciona com o grau de reabsorção. (Adaptada de Mendelson e Wong, 2012.)
Figura 4.3 A. Esqueleto facial de um homem jovem. Nota-se uma superfície óssea robusta ao longo do rebordo orbitário inferior lateral (seta). B. Esqueleto facial que sofreu reabsorção do
rebordo orbitário inferior ao longo dos anos. Nota-se perda de superfície no rebordo orbitário inferior lateral (seta). (Adaptada de Pessa, 2000.)
Figura 4.4 Classificação morfológica do envelhecimento da região orbitária inferior em três graus. A. Tipo 1: curvatura da junção palpebromalar característica da juventude indicando ótima sustentação pelo rebordo orbitário inferior. Não há presença do sulco nasojugal e palpebromalar. B. Tipo 2: reabsorção moderada do rebordo orbitário inferior. Nota-se apenas o sulco nasojugal. C. Tipo 3: reabsorção óssea avançada com pouco suporte para os tecidos moles da região. Notam-se sulcos nasojugal e palpebromalar, protrusão das bolsas inferiores de gordura e perda de volume do terço médio da face. Figura 4.5 Comparativo do ângulo maxilar entre pacientes jovens e idosos, demonstrando diminuição significativa do mesmo. (Adaptada de Mendelson e Wong, 2012.)
Figura 4.6 A reabsorção óssea da abertura piriforme diminui o suporte da crura nasal lateral e, quando associada à reabsorção da espinha nasal anterior, provocam a “queda do nariz”.
Figura 4.7 Distância bigonial (1), altura do corpo da mandíbula (2), largura (3) e altura (4) do ramo, comprimento do corpo mandibular (5) e ângulo de mandíbula (6).
Figura 4.8 Unidades de gordura da face: redução das porções superiores e aumento das inferiores ao longo do tempo.
Figura 4.9 Proporção entre as distâncias do canto medial (CM) ao sulco nasogeniano (SNG) e do sulco nasogeniano (SNG) aos lábios (L) no recém-nascido é de aproximadamente 1:1.
INTRODUÇÃO O bloqueio nervoso consiste na injeção da solução de anestésico no tronco principal do nervo, ou ao redor dele, a fim de amenizar a dor na sua área de distribuição sensorial. Uma das vantagens dos bloqueios é que uma única injeção, posicionada de maneira exata, pode amenizar grandes áreas de sensibilidade, sem distorcer o tecido no local do procedimento. Como muitos nervos são acompanhados pelas veias e artérias correspondentes, é indispensável a aspiração prévia, para diminuir o risco de injeção intravascular.1,2 ARRANJO ANATÔMICO DOS FORAMES FACIAIS Uma anestesia bem-sucedida por bloqueio depende, em boa parte, do conhecimento sobre as posições dos forames nervosos. O injetor pode se aproveitar do alinhamento dos principais forames faciais, os quais se relacionam a uma linha vertical que passa pelo centro da pupila, quando o olho está na posição normal ao se olhar naturalmente para a frente (Figuras 5.1 e 5.2).
1. 2. 3. NERVO SUPRAORBITAL O nervo supraorbital emerge por forame na margem superior da órbita, aproximadamente 27 mm lateral à linha média da glabela. Esse forame é palpado com facilidade na maioria dos pacientes. Depois de emergir do forame, o nervo atravessa os músculos corrugadores e se divide em porções mediais e laterais (Figuras 5.3 a 5.6).1,3 NERVO SUPRATROCLEAR O nervo supratroclear emerge de uma chanfradura ou forame a aproximadamente 17 mm da linha média glabelar e fornece inervação sensitiva à porção medial da fronte. Já o nervo infratroclear emerge de um forame abaixo da tróclea e inerva a pálpebra superior medial, o canto medial, a pele nasal medial, a conjuntiva e o aparelho lacrimal. Quando essa área é injetada, deve-se sempre usar a mão não dominante para palpar o rebordo orbital, assegurando que a ponta da agulha esteja exterior à margem óssea da órbita. O nervo infratroclear é bloqueado pela injeção de solução anestésica na junção da órbita com os ossos nasais (Figuras 5.7 a 5.9). NERVO INFRAORBITAL O nervo infraorbital emerge do forame infraorbital cerca de 5 a 10 mm abaixo do rebordo orbitário inferior, em uma linha imaginária traçada a partir da pupila média. As áreas anestesiadas incluem a lateral do nariz, a pálpebra inferior e o lábio superior do lábio injetado. Este nervo pode ser bloqueado por via intra ou extraoral. Para fazer o bloqueio por via intraoral, o gel anestésico é aplicado na mucosa oral no sulco vestibular, logo abaixo da fossa canina (entre o dente canino e o primeiro pré-molar) e deixado por alguns minutos. Depois, eleva-se o lábio superior, e a agulha é inserida no sulco e posicionada para cima, em direção ao forame infraorbital. O nervo infraorbital também pode ser bloqueado com facilidade pelo método transcutâneo facial, e esta pode ser a via preferida em pacientes com “fobia dental”. Insere-se a agulha na pele em direção ao forame e deve-se ter o cuidado de evitar vasos superficiais, que podem causar equimoses (Figuras 5.10 a 5.14). NERVO MENTONIANO O nervo mentoniano emerge do forame mentoniano, na base da raiz do segundo dente pré-molar (em muitos pacientes, um pré-molar pode estar faltando devido a extrações ortodônticas). O forame mentoniano fica, em média, a 11 mm da linha gengival. Como alternativa, o nervo mentoniano pode ser bloqueado através da pele da face, mirando o mesmo ponto. A área anestesiada será o lábio inferior unilateral até a linha medial e lateralmente até a linha labiomentoniana (Figuras 5.15 a 5.19). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Carruthers J, Carruthers A. Técnicas de preenchimento. 2a ed. São Paulo: Elsevier, 2008. Niamtu J 3rd. Simple technique for lip and nasolabial fold anesthesia for injectable fillers. Dermatol Surg. 2005;31(10):1330-2. Goss CM. Gray anatomia. 29a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
Figura 5.1 Hemiface direita com linha vertical imaginária traçada na região mediopupilar. Os círculos vermelhos indicam a posição, de cima para baixo, dos forames supraorbital, infraorbital e mentoniano. O círculo vermelho localizado à direita da linha vertical representa a chanfradura supratroclear.
Figura 5.2 Hemiface direita com círculo vermelho localizado em cima de sobrancelha, representando o forame supratroclear. Evidencia-se linha vertical imaginária mediopupilar com círculos vermelhos, determinando a posição dos forames: supraorbitário, infraorbitário e mentoniano. Hemiface esquerda dissecada com circunferências brancas ao redor dos forames supratroclear, supraorbitário, infraorbitário e mentoniano.
Figura 5.3 Na hemiface direita, a aproximadamente 27 mm da linha média da face, o círculo vermelho representa o forame supraorbital (FSO). Na hemiface esquerda, observar nervo supraorbital (NSO) emergindo do respectivo forame. Figura 5.4 Hemiface esquerda de peça de cadáver fresco com pele, compartimento de gordura e músculo frontal rebatidos para exposição do forame supraorbital (FSO); com feixe vasculonervoso: nervo, artéria e veias supraorbitais. ASO: artéria supraorbital. NSO: nervo supraorbital; VSO: veia supraorbital.
Figura 5.5 A. Hemiface direita de peça de cadáver fresco com terço superior pinçado mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria temporal superficial ramo frontal (ATSRF) e veia supraorbital (VSO). B. Músculo frontal rebatido mostrando forame supraorbital (FSO) e veia supraorbital (VSO). Figura 5.6 Técnica de bloqueio anestésico realizada no forame supraorbital por via transcutânea.
Figura 5.7 Na hemiface direita, a aproximadamente 17 mm da linha média da face, o círculo vermelho representa chanfradura ou forame supratroclear (FST). Na hemiface esquerda, observar nervo supratroclear (NST) emergindo do respectivo forame.
Figura 5.8 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando forame supratroclear.
Figura 5.9 Técnica de bloqueio anestésico realizada no forame supratroclear por via transcutânea.
Figura 5.10 Hemiface direita com linha vertical imaginária traçada na região mediopupilar delimitando posição do forame infraorbital (FIO) — 5 a 8 mm do arco marginal. Na hemiface esquerda, observar nervo infraorbital (NIO) emergindo do respectivo forame.
Figura 5.11 A. Peça com pele rebatida da hemiface esquerda expondo o forame infraorbital (FIO) e o feixe vasculonervoso infraorbital (FVIO). Além disso, notam-se expostos: olho esquerdo (OE), músculo zigomático maior (MZM) e masseter (MM). B. Close de A expondo o FIO e o FVIO. Além disso, notam-se expostos: olho esquerdo (OE) e MZM.
Figura 5.12 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando forame infraorbital.
Figura 5.13 Técnica de bloqueio anestésico sendo realizada no forame infraorbital por via transcutânea.
Figura 5.14 Técnica de bloqueio anestésico sendo realizada no forame infraorbital pela fossa canina.`
Figura 5.15 Na hemiface direita, a aproximadamente 11 mm do segundo dente pré-molar da arcada inferior, na linha mediopupilar, o círculo vermelho representa o forame mentoniano (FM). Na hemiface esquerda, observar nervo mentoniano (NM) emergindo do respectivo forame.
Figura 5.16 A. Localização do forame mentoniano (FM). B. Hemiface esquerda de peça de cadáver fresco com pele, compartimento de gordura e músculo depressor do ângulo da boca (DAB) rebatidos e exposição de FM, nervo mentoniano (NM), mandíbula (MAND) e músculo masseter (MM).
Figura 5.17 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria labial superior (ALS), artéria labial inferior (ALI), artéria e nervo mentonianos (ANM) e artéria submentoniana (ASM). Figura 5.18 Técnica de bloqueio anestésico realizada no forame mentoniano, por via transcutânea.
Figura 5.19 Técnica de bloqueio anestésico realizada no forame mentoniano entre a mucosa oral e a gengiva.
1. 2. 3. 4. INTRODUÇÃO A região temporal corresponde à área que é delimitada, na parte superior, pela linha temporal (sutura temporal); na inferior, pelo arco zigomático; na anterior, pelo rebordo orbitário externo; e na lateral, pela linha de implantação capilar (Figura 6.5). Em uma pessoa jovem, as têmporas são planas ou levemente convexas, mas com o envelhecimento tornam-se côncavas. O terço superior da face sofre estreitamento, o que provoca aparente encurtamento e ptose das sobrancelhas, com “desabamento” da cauda dentro da área temporal.1 De acordo com Raspaldo,2 o grau de envelhecimento da região temporal pode ser classificado em quatro estágios, caracterizados por (Figura 6.6): Fossa temporal convexa ou plana Depressão leve Concavidade da fossa temporal, com alguns vasos visíveis e ptose da cauda da sobrancelha Esqueletização da fossa temporal e ossos visíveis; vasos muito visíveis; concavidade grave.
■ ■ ANATOMIA A região temporal é constituída por pele, tecido subcutâneo, fáscia temporal superficial, ou fáscia temporoparietal, compartimento de gordura temporal, fáscia temporal profunda (dividida também em partes superficial e profunda), compartimento de gordura bucal ou bola de Bichat, músculo temporal e periósteo do osso temporal (Figuras 6.1 a 6.4 e 6.7 a 6.16).3 Essa região é irrigada pela artéria temporal superficial e pela artéria temporal profunda. A artéria temporal superficial é o menor dos dois ramos terminais da artéria carótida externa. Ela se origina no nível da glândula parótida, posteriormente ao colo da mandíbula, e cruza o arco zigomático cerca de 10 mm anterior ao trágus. Dela originam-se a artéria facial transversa, a artéria zigomático-orbital e os ramos parietal e frontal. Atravessa a região temporal em seu quadrante posterior e acima da fáscia temporal superficial. Já a artéria temporal profunda é ramo da artéria maxilar, o maior dos ramos terminais da carótida externa. Ela possui os ramos anterior e posterior, localizados entre o músculo temporal e o periósteo. É importante ressaltar que, apesar de ser um ramo da carótida externa, a artéria temporal superficial anastomosa-se com ramos da carótida interna, como, por exemplo, com a artéria supraorbital. Desse modo, a injeção intravascular através de fluxo retrógrado pode chegar ao sistema carotídeo interno e ocluir a artéria central da retina, cuja principal complicação, apesar de rara, é a cegueira. Em razão disso, o conhecimento da anatomia local e da técnica adequada é fundamental antes de se realizar qualquer procedimento nessa região. As veias periorbitais, o ramo frontal da veia temporal superficial, ramos que drenam do músculo temporal, da veia zigomaticoorbital e zigomaticotemporal e a veia sentinela, drenam para a veia temporal média (VTM), que atravessa a região temporal entre as camadas superficial e profunda da fáscia temporal profunda. A VTM anatomosa-se com a veia temporal superficial acima do arco zigomático e conecta-se ao seio cavernoso por meio das veias periorbitais. Por esse motivo há risco de embolização do seio cavernoso após injeção intravenosa.4,5 TÉCNICA A técnica utilizada divide-se em superficial e profunda (Figuras 6.17 a 6.33). Os passos básicos para qualquer uma das técnicas consistem em: Delimitar a área a ser preenchida e observar que a fossa temporal é, com frequência, mais profunda na região imediatamente lateral à órbita e acima do arco zigomático Escolher o ácido hialurônico (AH) mais apropriado: para isso, é importante fazer avaliação da espessura da pele local, do plano de aplicação e do grau de envelhecimento. Técnica superficial Nesta técnica, é realizada retroinjeção no plano subcutâneo através de microcânula, utilizando AH para derme superficial ou média. A injeção é feita abaixo dos vasos visíveis e o volume utilizado depende do grau de envelhecimento local. Geralmente utiliza-se 1 mℓ/lado. Deve-se massagear bem o local (ver esquema a seguir). O tratamento da região temporal é desafiador, porque a pele local é fina e tende a apresentar irregularidades após injeção. Lambros1 apresentou uma técnica alternativa para preenchimento do plano subcutâneo com AH diluído em soro fisiológico (SF) na proporção de 2 para 1 (soro fisiológico para AH). Com a absorção do SF, o AH é distribuído de modo mais uniforme. Essa técnica de diluição, assim como o local de injeção do AH, são considerados off-label. A microcânula atravessa a pele e o tecido subcutâneo alcançando a fáscia temporal superficial onde o ácido hialurônico é depositado. Técnica profunda O bólus de AH para derme média e profunda ou o volumizador são depositados abaixo do músculo temporal, no plano supraperiosteal. A agulha é inserida perpendicularmente à pele até alcançar o periósteo. Deve-se aspirar, injetar devagar e não mover a agulha durante a injeção. Geralmente utiliza-se de 0,5 a 1 mℓ/lado e deve-se massagear bem o local (ver esquema a seguir).
A agulha atravessa pele, tecido subcutâneo, fáscia temporal superficial, fáscia temporal profunda, músculo temporal e alcança o periósteo onde o ácido hialurônico é depositado. Recomenda-se o uso da agulha 27 G × 13 mm (ou mais longa) para preenchimento no plano supraperiosteal. A técnica de Swift para preenchimento profundo da região temporal, descreve que a agulha deve ser inserida perpendicularmente (1 cm acima do rebordo orbitário externo e 1 cm abaixo da sutura temporal) até alcançar o periósteo. Essa técnica é considerada mais segura, porque a artéria temporal profunda e a artéria temporal superficial não passam por essa região.4 No Quadro 6.1 são apresentadas as principais diferenças entre as duas técnicas descritas. Quando necessário, ambas são associadas em um mesmo paciente. Essa técnica é chamada de combinada (ver esquema a seguir). Quadro 6.1 Características das técnicas superficial e profunda. Técnica superficial Técnica profunda Injeção com microcânula Injeção com agulha Técnica de aplicação: retroinjeção linear Técnica de aplicação: bólus Plano de injeção subcutânea Plano de injeção supraperiosteal Ácido hialurônico para derme média/profunda (com ou sem diluição) Ácido hialurônico para derme média/profunda ou volumizador COMPLICAÇÕES Entre os efeitos adversos comuns está o edema, que pode durar até 72 h, além de congestão temporária dos vasos locais, irregularidades, hematoma e dor local. Complicações graves como embolismo e trombose também foram descritos.
1. 2. 3. 4. 5. Simulação do preenchimento superficial com microcânula no tecido subcutâneo, acima da fáscia temporal superficial, e profundo, abaixo do músculo temporal, no plano supraperiosteal. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Lambros V. A technique for filling the temples with highly diluted hyaluronic acid: the “dilution solution”. Aesthet Surg J. 2011;31(1):89-94. Raspaldo H. Temporal rejuvenation with fillers: global faceculpture approach. Dermatol Surg. 2012;38(2):261-5. Radlanski RJ, Wesker KH. The face: Pictorial atlas of clinical anatomy. London: Quintesssence Publishing, 2012. Sykes JM, Cotofana S, Trevidic P, Solish N, Carruthers J, Carruthers A, Moradi A, Swift A, Massry GG, Lambros V, Remington BK. Upper Face: Clinical Anatomy and Regional Approaches with Injectable Fillers. Plast Reconstr Surg. 2015;136(5 Suppl):204S-218S. Jung W1, Youn KH, Won SY, Park JT, Hu KS, Kim HJ. Clinical implications of the middle temporal vein with regard to temporal fossa augmentation. Dermatol Surg. 2014;40(6):618-23.
Figura 6.1 Vista frontal da anatomia da região temporal.
Figura 6.2 Vista frontal da vascularização e inervação da região temporal.
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  • 1.
  • 3.
  • 4.
  • 5. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2017 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Capa: Editorial Saúde Produção digital: Geethik Ilustrações: Vagner Coelho, Christian Monnerat e Renato Mello Ficha catalográfica B829a Braz, André Vieira Atlas de anatomia e preenchimento global da face/André Vieira Braz, Thais Harumi Sakuma. – 1. ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2017. il. ISBN 978-85-277-3248-2 1. Dermatologia - Atlas. 2. Pele - Doenças - Atlas. I. Título. 17-43728 CDD: 616.5 CDU: 616.5
  • 6. Agradecimentos Agradeço a Deus, acima de tudo, pela oportunidade de evoluir, aprendendo com os erros. À minha querida família, principalmente meus pais, pelo amor sempre incondicional e por estar presente em todos os momentos de minha vida. A todos que estiveram relacionados a essa obra, mesmo que indiretamente, minha gratidão. André Braz A Deus, criador de todas as coisas, pelo maravilhoso presente que é a vida. Ao meu pai, sempre amoroso e ao mesmo tempo rígido, por me encorajar e me ensinar a nunca desistir, por maior que sejam as dificuldades. À minha mãe, que, com seu jeito simples e generoso, sempre apoiou o meu trabalho. Aos colegas, amigos e professores que Deus colocou em meu caminho, por serem pessoas que me inspiram, ensinam, ajudam e desafiam. Thais Sakuma
  • 7. Apresentação O melhor entendimento do processo de envelhecimento do rosto e a disponibilidade de apresentações de ácidos hialurônicos mais robustos e duradouros possibilitam-nos atualmente o tratamento global da face de modo minimamente invasivo e com mínimo desconforto. Além de sulcos e linhas, restauramos volume, indo além do rejuvenescimento, com a possibilidade de criarmos novas formas e novos contornos ao rosto. Acreditamos que o conhecimento profundo e detalhado da anatomia, assim como dos formatos faciais e das diferenças étnicas, é fundamental e proporciona resultados tanto mais seguros e eficazes quanto mais naturais e harmônicos. Ao longo de cinco anos, planejamos e elaboramos cada um dos 19 capítulos que compõem o Atlas de Anatomia e Preenchimento Global da Face, que conta com cerca de 500 figuras. As ilustrações de anatomia correspondem a imagens inéditas de cadáver fresco, dissecado em camadas, desde a pele até a camada óssea, mostrando também as estruturas vasculares, com cores diferenciadas para veias e artérias. Além disso, demonstramos as técnicas de preenchimento descritas na literatura para cada área do rosto, com agulha e/ou cânula, e a nossa opinião sobre as mais adequadas de acordo com a segurança e a naturalidade dos resultados. André Braz e Thais Sakuma Agosto de 2017
  • 8. Preface Since their introduction into the aesthetic arena in the mid 1990’s, the landscape of “dermal fillers” has changed dramatically. Hyaluronic acid (HA) and non-HA fillers have been systematically upgraded, affording injectors the ability to enhance facial features non-surgically and usually with minimal discomfort. Synthetic filler therapy has evolved beyond softening of unwanted wrinkles towards facial contouring and volume restoration. Having a profound impact on beauty is therefore no longer limited to plastic surgeons experienced in facial anatomy and aesthetics. The availability of more robust fillers intended for deeper treatment planes, to practitioners unfamiliar with the attendant vital anatomy, has resulted in the appearance of devastating intravascular complications. Non-core practitioners, whose practices are outside the scope of routine surgical facial procedures, are many years removed from any experience with the vascular anatomy of the face. Compounding this deficiency is the fact that most are completely unfamiliar with the serious complications of fillers that have been reported in previous years. The combination of exuberance for a new technique, its seemingly easy implementation, and the lack of knowledge of the consequences of severe complications, has resulted in a large number of adverse events with high morbidity. Although serious unwanted sequelae can happen even in the hands of the most experienced injectors, the outcome can be good in the cases that are properly recognized and treated appropriately. Conversely, unrecognized intravascular deposition of product can result in seriously debilitating or mutilating injuries in those that are not immediately treated. It is crucial that the treating physician familiarizes himself with the different “safer” techniques reported to limit intravascular compromise. A 100% full-proof method of deeper plane facial injection therapy is impossible. Slow injections of small depots of filler with the least amount of pressure are definitely indicated but not infallible. Aspiration before injection in higher risk areas, although highly touted and suggested, has been shown not to be a guarantee of extravascular location as false negatives are high. Intravascular transgression has been reported with blunt flexible microcannulae – a cavalier approach is therefore not warranted. Finally, there are numerous classifications and variations of vascular patterns reported (with their intendant percentages) for every facial region. None-the-less, it is imperative that all injection specialists have an intimate understanding of facial anatomy in order to limit the occurrence of disastrous adverse events. Like the authors, it is my belief that an appreciation of the location and depth of vital structures not visible beneath the surface of the skin remains the principle tenet for safe injection therapy. Braz and Sakuma have dedicated years to decrypting facial anatomy as it applies to aesthetic enhancement. This long-awaited text, with its unparalleled illustrations and anatomical dissections, will undoubtedly remain the practitioner’s “bible” towards safer injection therapy. The authors have also contributed their expertise in chapters on aesthetic assessment, HA science, facial ageing, and regional anesthetic blocks. The chapters are clinically contextual in being systematically organized according to aesthetic zones, from superficial to deep. Rationales for specific injection techniques, whether by needle or cannula, are precisely described. Indisputably, Braz and Sakuma have compounded an atlas that not only familiarizes the injector with the relevant anatomy of the face, but that allows the practitioner to select an appropriate technique and properly gauge the risk level of intended treatment. Arthur Swift, M.D., C.M., F.R.C.S. (C) Reconstructive & Aesthetic Plastic Surgery Head Faculty, AMI Instructional Cadaver Courses
  • 9. Prefácio Desde que foram introduzidos na área da estética, em meados da década de 1990, preenchedores dérmicos passaram por profundas mudanças. Preenchedores compostos e não compostos de ácido hialurônico (AH) foram sistematicamente aprimorados, possibilitando melhoria dos traços faciais por métodos não cirúrgicos e, em geral, com mínimo desconforto. A terapia com preenchedores sintéticos evoluiu da redução de rugas indesejadas para a restauração do volume e do contorno da face. Assim, causar impacto profundo na beleza deixou de ser um privilégio de cirurgiões-plásticos com experiência em anatomia facial e estética. O fato de preenchedores mais potentes, voltados para tratamentos mais profundos, estarem disponíveis a profissionais não familiarizados com sua anatomia vital resultou no aparecimento de complicações intravasculares devastadoras. Os profissionais cujas práticas fogem ao escopo dos procedimentos cirúrgicos faciais de rotina estão desatualizados no que tange à anatomia vascular da face. Somado a essa deficiência está o fato de que a maioria desses profissionais desconhece completamente os sérios problemas que esses preenchedores podem causar. A combinação de entusiasmo por uma nova técnica, sua implementação aparentemente fácil e a falta de conhecimento sobre as consequências de complicações graves resultou em um grande número de eventos adversos com alta morbidade. Embora possam ocorrer sequelas indesejadas graves, mesmo nas mãos dos mais experientes profissionais, pode haver bom desfecho nos casos adequadamente diagnosticados e tratados apropriadamente. Por sua vez, deposição intravascular não diagnosticada de produto pode resultar em lesões seriamente debilitantes e mutiladoras em indivíduos não tratados imediatamente. É primordial que o profissional esteja familiarizado com as diferentes técnicas mais seguras a fim de limitar o comprometimento intravascular. Um método 100% confiável de terapia injetável facial mais profunda é impossível. Injeções lentas de pequenos depósitos de preenchedores com a menor pressão possível são definitivamente indicadas, mas não infalíveis. A aspiração anterior à injeção em áreas de risco mais alto, embora altamente promovida e recomendada, mostrou não ser garantia de localização extravascular, uma vez que resultados falso-negativos são comuns. Relatou-se transgressão intravascular com microcânulas rombas flexíveis – não se recomenda, portanto, uma abordagem de improviso. Por fim, há inúmeras classificações e variações relatadas dos padrões vasculares (além de seus percentuais) para cada região facial. Entretanto, é imperativo que todos os especialistas em injeções estejam familiarizados com a anatomia facial, a fim de limitar a ocorrência de eventos adversos desastrosos. Assim como os autores, acredito que a avaliação da localização e da profundidade das estruturas vitais não visíveis sob a superfície da pele permanece sendo um princípio essencial para a terapia injetável segura. Braz e Sakuma dedicaram anos a decifrar a anatomia facial e sua aplicação à melhoria estética. Atlas de Anatomia e Preenchimento Global da Face, com ilustrações singulares e dissecções anatômicas, será, sem dúvida, a “Bíblia” da terapia injetável segura para os profissionais que atuam nesta área. Os autores também contribuíram com seu conhecimento especializado nos capítulos sobre avaliação estética, ciência do AH, envelhecimento facial e bloqueio estético regional. Os capítulos são contextualizados clinicamente, sendo sistematicamente organizados de acordo com zonas estéticas, desde as superficiais até as profundas. São descritas fundamentações sólidas para técnicas específicas de injeção, quer por agulha, quer por cânula. Indiscutivelmente, Braz e Sakuma elaboraram um atlas que não apenas familiariza o profissional com a relevante anatomia facial, como apresenta técnicas apropriadas em cada caso e mostra como aferir adequadamente o nível de risco do tratamento desejado. Arthur Swift, M.D., C.M., F.R.C.S. (C) Reconstructive & Aesthetic Plastic Surgery Head Faculty, AMI Instructional Cadaver Courses
  • 10. Capítulo 1 Capítulo 2 Capítulo 3 Capítulo 4 Capítulo 5 Capítulo 6 Capítulo 7 Capítulo 8 Capítulo 9 Capítulo 10 Capítulo 11 Capítulo 12 Capítulo 13 Capítulo 14 Capítulo 15 Capítulo 16 Capítulo 17 Capítulo 18 Capítulo 19 Sumário Avaliação Facial Anatomia da Face Propriedades Biofísicas do Ácido Hialurônico Anatomia do Processo de Envelhecimento Bloqueio Anestésico Preenchimento da Região Temporal Preenchimento das Sobrancelhas Preenchimento da Região Frontal Preenchimento da Glabela Preenchimento das Regiões Malar e Zigomática Preenchimento dos Sulcos Nasojugal e Palpebromalar Preenchimento do Sulco Nasolabial Preenchimento do Triângulo Submalar Preenchimento Nasal Preenchimento da Região Pré-Auricular e do Lóbulo de Orelha Preenchimento dos Lábios, da Comissura Labial e do Sulco Labiomentoniano Preenchimento de Mento e Contorno de Mandíbula Complicações e Efeitos Adversos Zonas de Risco
  • 11. INTRODUÇÃO A face é um importante elo de comunicação do homem com o meio externo. A aparência da face transmite características pessoais, como saúde, emoções e idade, além de afetar profundamente a autoestima. Desta forma, não nos surpreende que, ao longo dos anos, cientistas, filósofos, artistas, médicos e outros profissionais tenham buscado a definição e as características de um rosto atraente. A beleza, porém, apesar de fácil reconhecimento, é de difícil explicação, pois resulta do somatório de fatores objetivos, subjetivos e culturais. A estética facial é resultado da combinação do padrão ósseo, posição e volume do tecido subcutâneo (qualidade da pele), morfologia dos dentes e, ainda, personalidade individual. Segundo alguns estudos, o ser humano tem preferência por medianidade (traços da face com medidas faciais médias da população à qual pertencem), simetria bilateral, harmonia, proporção e dimorfismo sexual (Figuras 1.1 a 1.4).1,2 CEFALOMETRIA
  • 12. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Ciência que estuda as dimensões das estruturas do crânio e da face. Na cefalometria, estabelecem-se pontos que servem como referências básicas. Esses pontos chamados de craniométricos ou cefalométricos são precisamente determinados por diferentes autores. Localizam-se em acidentes anatômicos ou em posições geométricas e são importantes na dermatologia para análise facial e para descrição de técnicas de preenchimento. Na Figura 1.5, são apresentados os seguintes pontos: An (ápice nasal): corresponde à ponta nasal Cm (columela) Gl (glabela): corresponde ao ponto na linha mediana mais proeminente entre as sobrancelhas e está localizada no osso frontal Gn (gnátio): situado no contorno externo da sínfise do mento, é o ponto mediano mais anterior e inferior da borda da sínfise mentoniana Go (gônio): ponto mais inferior e posterior da mandíbula Li (ponto labial inferior): é o ponto mediano situado no contorno do lábio inferior Ls (ponto labial superior): é o ponto mediano situado no contorno do lábio superior Me (mentoniano): ponto mais inferior da sínfise mentoniana N (nasion): é o ponto mais profundo da raiz nasal Pg (pogônio): é o ponto mais anterior do contorno anterior da sínfise mentoniana Sn (subnasal): é o ponto onde o septo nasal encontra o philtrum St (estômio): é o ponto imaginário localizado no cruzamento entre a linha vertical mediana da face, que liga o trichion (Tr), o subnasal (Sn) e o gnátio (Gn), e a linha horizontal da rima da boca, quando os lábios estão levemente fechados e os dentes ocluídos Tr (trichion): é o ponto situado na linha de implantação do cabelo, na linha mediana da testa Trg (trágus). PROPORÇÕES De acordo com alguns especialistas, uma maneira simples de encontrar a largura ideal das estruturas faciais é dividir a face em quintos verticais, de forma que cada quinto corresponda à largura de um olho (Figura 1.6).3 No plano vertical, a face pode ser dividida em três partes proporcionais: o terço superior (entre o trichion e a glabela), o terço médio (entre a glabela e o subnasal) e o terço inferior (entre o subnasal e o mentoniano). Além disso, esse último terço pode ser novamente dividido em duas partes: 1/3 vai do subnasal ao estômio e 2/3 do estômio ao mentoniano (Figura 1.7). Proporção áurea A secção de uma linha de forma que a parte menor seja proporcional à parte maior, da mesma forma que a parte maior seja proporcional à linha toda, é chamada de proporção áurea. Se for dado o valor 1,0 à secção menor, a secção maior será 1,618 vez o tamanho da menor, e a menor, 0,618 o comprimento da maior. O número 1,618 é chamado de número de ouro, ou Phi (Φ) – não confundir com o número Pi (Π) –, e pode ser encontrado na proporção dos seres humanos (p. ex., o tamanho das falanges), na natureza e em construções consideradas bonitas. A controversa máscara de Marquardt deriva-se dessa proporção. FORMATOS DE ROSTOS MASCULINO E FEMININO As diferenças entre o rosto masculino e o feminino tornam-se mais evidentes durante a puberdade. Nos homens, a testosterona estimula o crescimento do osso mandibular, do osso zigomático, dos rebordos supraorbitais e dos pelos faciais. Eles apresentam sobrancelhas espessas e lábios mais finos. Nas mulheres, o estímulo estrogênico faz com que apresentem compartimentos de gordura mais volumosos, resultando em região malar mais arredondada e lábios mais carnudos (Figura 1.8). Biotipos faciais Três tipos faciais distintos são rotineiramente definidos na literatura (Figura 1.9). O tipo mesofacial expressa o equilíbrio, ao passo que os tipos braquifacial e dolicofacial expressam variações extremas da escala biométrica da face. Os indivíduos mesofaciais possuem dimensões horizontais e verticais correspondentemente proporcionais; já os indivíduos braquifaciais e dolicofaciais possuem características diametralmente opostas entre si, ou seja, o braquifacial é reconhecido pela
  • 13. 1. 2. 3. 4. 5. altura facial reduzida e uma face mais larga quando comparada com a dos indivíduos dolicofaciais. É importante lembrar que esta classificação é acadêmica, de forma que no dia a dia encontraremos pacientes com características intermediárias entre um biotipo e outro.4 PERFIL MANDIBULAR A posição da mandíbula em relação ao crânio influencia a oclusão dentária, a mastigação, a fala e também a estética facial. A maioria das pessoas considera atraente o perfil ortognata. O perfil retrognata, em geral, é mais aceito em mulheres, e o perfil prognata em homens. O perfil classe II apresenta convexidade facial aumentada em consequência do excesso maxilar (raro) ou da deficiência mandibular. Normalmente, observa-se uma maxila com boa expressão na face, enquanto o terço inferior está deficiente e com a linha queixo-pescoço curta. No perfil classe III, a convexidade facial apresenta-se reduzida, resultando em um perfil reto ou mais raramente côncavo devido à deficiência maxilar, ao prognatismo mandibular ou à associação de ambos. O terço médio da face tende a parecer deficiente e o terço inferior da face tende ao aumento, principalmente no prognatismo (Figura 1.10).5 CONCLUSÃO A beleza não pode ser explicada por um princípio único ou uma fórmula matemática. Algumas vezes, a beleza reflete características não físicas, como o apreço que temos pela pessoa. Pessoas satisfeitas também tendem a ser consideradas mais belas. Os dados apresentados neste capítulo servem como adjuvantes no diagnóstico, prognóstico e planejamento do tratamento. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Sands NB, Adamson PA. Global facial beauty: approaching a unified aesthetic ideal. Facial Plast Surg. 2014; 30(2): 93-100. Grammer K, Thornhill R. Human (Homo sapiens) facial attractiveness and sexual selection: the role of symmetry and averageness. J Comp Psychol. 1994; 108(3):233-42. Swift A, Remington K. BeautiPHIcation™: a global approach to facial beauty. Clin Plast Surg. 2011; 38(3):347-77. Jefferson Y. Skeletal types: key to unraveling the mystery of facial beauty and its biologic significance. J Gen Orthod. 1996; 7(2):7-25. Reis SAB, Abrão J, Capelozza Filho L, Claro CAA. Análise facial subjetiva. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006; 11(5):159-72.
  • 14.
  • 15. Figura 1.1 Vista anterior da face.
  • 16.
  • 17. Figura 1.2 Vista lateral direita da face. Figura 1.3 Vista anterior de regiões da face.
  • 18. Figura 1.4 Vista lateral de regiões da face.
  • 19. Figura 1.5 Principais pontos de referência da face.
  • 20.
  • 21. Figura 1.6 Proporções verticais da face.
  • 22.
  • 23. Figura 1.7 Proporções transversais da face.
  • 24.
  • 25. Figura 1.8 Diferenças entre faces masculina e feminina.
  • 26.
  • 27. Figura 1.9 Biotipos faciais. A. Dolicofacial. B. Mesofacial. C. Braquifacial.
  • 28. Figura 1.10 Perfil mandibular. A. Classe I (mandíbula normal ou ortognata). B. Classe II (mandíbula retrusa ou retrognata). C. Classe III (mandíbula protrusa ou prognata).
  • 29. COMPARTIMENTOS DE GORDURA Conforme alguns estudos têm demonstrado, o tecido subcutâneo da face não é homogêneo, mas dividido em múltiplas unidades anatômicas distintas, denominadas compartimentos de gordura, que se dividem em superficiais e profundos (Figuras 2.1 a 2.13) Essa separação ocorre por meio de finíssimos septos fibrosos, que nada mais são do que projeções do sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS).* A mudança de volume e posição desses compartimentos no decorrer dos anos é responsável, pelo menos em parte, pelo envelhecimento do rosto: no rosto jovem, a transição entre esses compartimentos é suave, e o envelhecimento causa mudança abrupta no contorno entre essas regiões. Sendo assim, a compreensão dessa anatomia nos permite melhor precisão, eficácia e segurança no tratamento do paciente.1,2 (Figuras 2.14 a 2.16). COMPARTIMENTOS DE GORDURA DA REGIÃO PERIORBITÁRIA
  • 30. ■ ■ Compartimentos superficiais São descritos na literatura três compartimentos de gordura superficiais ao redor dos olhos: superior, inferior e lateral. Os dois primeiros são delimitados externamente pelo ligamento de retenção orbicular e encontram-se sob a pele das pálpebras superior e inferior, respectivamente. O compartimento de gordura inferior é tão delgado que, como mostra a nossa experiência, pode não ser encontrado na dissecção de alguns cadáveres frescos. Teoricamente, ele repousaria sobre a porção palpebral do músculo orbicular dos olhos; já o compartimento lateral é delimitado superiormente pelo septo temporal inferior (compartimento de gordura temporal) e inferiormente pelo septo malar superior (Figuras 2.17 e 2.18).3 Compartimentos profundos A órbita constitui a fundação do complexo periorbitário, e é formada pelos ossos frontal e zigomático e pela maxila. Possui uma estrutura cônica que abriga no seu interior o globo ocular, os músculos intraoculares e a gordura orbital, a qual tem como principal função lubrificar e amortecer o globo e os músculos intraoculares. A gordura orbital inferior é dividida em três compartimentos – nasal, central e lateral –, que são contidos pelo septo orbitário, o qual se estende do tarso ao rebordo orbitário ósseo inferior. A protrusão dessa gordura se traduz clinicamente como as “bolsas de gordura” (Figuras 2.19 e 2.20). Recobrindo o septo orbitário, encontra-se a porção palpebral do músculo orbicular dos olhos, que se insere distalmente no nível do rebordo orbitário ósseo inferior. Já a porção orbitária desse mesmo músculo se origina abaixo da porção palpebral, 0,5 a 1 cm abaixo do rebordo orbitário inferior. Ela é recoberta pelo compartimento de gordura superficial nasolabial e malar medial e lateralmente repousa sobre a gordura ocular suborbicular (SOOF, do inglês suborbicular ocular fat), também conhecida como gordura pré-zigomática. A SOOF é didaticamente dividida em porções medial e lateral (Figuras 2.21 e 2.22). A gordura ocular retro-orbicular (ROOF, do inglês retro-orbicularis oculi fat) é o compartimento de gordura localizado profundamente ao músculo orbicular, que se inicia medialmente no nível do nervo supraorbitário e se estende lateralmente sobre o rebordo orbitário superior (Figuras 2.4 e 2.19). COMPARTIMENTOS DE GORDURA DO TERÇO MÉDIO DA FACE A gordura do terço médio da face abrange uma porção superficial e outra profunda. A porção superficial é composta pelos compartimentos nasolabial, malar medial e malar intermediário, conforme mostram as Figuras 2.23 e 2.24. A porção profunda é composta pelos compartimentos malar medial e lateral e pela SOOF, também chamada de gordura pré-zigomática (Figuras 2.21 e 2.22). Entre a porção superficial e a profunda, encontra-se o SMAS, envolvendo os músculos levantador do lábio superior e asa do nariz, lábio superior, zigomáticos menor e maior; além de vasos e nervos (Figuras 2.25 a 2.27).4 COMPARTIMENTO DE GORDURA TEMPOROLATERAL Este compartimento se estende da região temporal à região cervical. Na região temporal encontra-se logo abaixo da pele e acima da fáscia temporal superficial do músculo temporal (Figuras 2.1 a 2.39). Nesta região, é delimitado superiormente pela linha temporal (proeminência do osso frontal); na parte inferior, pelo arco zigomático; na parte anterior, pelo rebordo orbitário externo; e, na parte posterior, pelo couro cabeludo. A artéria temporal superficial encontra-se na região posterior deste compartimento. Já a porção distal recobre o ângulo de mandíbula e a linha de mandíbula, repousando sobre a parótida e o corpo mandibular (Figuras 2.28 e 2.29). JOWL FAT Este compartimento se traduz clinicamente como o “buldogue” no terço inferior da face, localizado acima da borda inferior do corpo da mandíbula. É delimitado medialmente pelo músculo depressor do ângulo do lábio (DAO), superiormente pelos compartimentos nasolabial e malar medial, inferiormente pelo músculo platisma e posteriormente pelo pedículo facial. É dividido nos compartimentos superficial ou profundo (Figuras 2.30 e 2.31).5 COMPARTIMENTO DE GORDURA DOS LÁBIOS Os lábios são formados por uma porção interna, a mucosa labial (epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado e córion rico em vasos sanguíneos e glândulas salivares menores ou acessórias), por uma zona de transição, o vermelhão do lábio (epitélio pavimentoso estratificado queratinizado sem folículos pilosos, glândulas sudoríparas ou salivares, mas eventualmente com glândulas sebáceas) e por uma porção externa representada pela pele e seus anexos. A porção interna é úmida, e as demais são secas. No limite entre a porção interna, mucosa labial, e a zona de transição, vermelhão do lábio, se inserem as fibras musculares do músculo orbicular bucal, que, por sua vez, delimita dois compartimentos: Compartimento de gordura superficial dos lábios (CGSL), abaixo do vermelhão (VL) e acima do músculo orbicular dos lábios (MOL) Compartimento de gordura profundo dos lábios (CGPL), abaixo do músculo orbicular dos lábios (MOL) e acima da mucosa labial (ML)6 (Figuras 2.32 e 2.33). COMPARTIMENTO DE GORDURA BUCAL OU BOLA DE BICHAT O compartimento de gordura bucal, também conhecido como bola de Bichat, foi descrito, em 1872, por Heister, que acreditava que esse tecido fosse de origem glandular. Entretanto, foi o anatomista e fisiologista francês Marie François Xavier Bichat quem reconheceu a sua natureza como compartimento de gordura. A bola de Bichat relaciona-se diretamente com os músculos da mastigação e, na infância, auxilia o movimento de sucção, conferindo a face querúbica. É um compartimento profundo que representa a porção central do triângulo submalar. De morfologia triangular, possui extensões entre os músculos masseter, temporal e pterigoide e repousa sobre uma fissura acima do músculo bucinador e abaixo do SMAS. A artéria e a veia faciais localizam-se anteriormente à bola de Bichat. Os vasos faciais transversos irrigam a sua porção superior, acima do ducto parotídeo, e ramos da artéria maxilar interna também contribuem para a vascularização. O ducto parotídeo e os ramos zigomático e bucal do nervo facial se relacionam intimamente com o compartimento bucal, conforme mostram as Figuras 2.34 a 2.39.
  • 31. VASCULARIZAÇÃO A artéria carótida externa emite, em média, oito ramos que irrigam a face e as estruturas do pescoço, que são: artéria tireóidea superior, artéria faríngea ascendente, artéria lingual, artéria facial, artéria occipital, artéria auricular posterior, artéria temporal superficial e artéria maxilar. A artéria carótida interna não emite ramos até entrar no crânio. A artéria facial, após juntar-se à veia facial, torna-se bastante superficial e, contornando a borda inferior da mandíbula no nível da borda anterior do masseter, penetra na face (Figuras 2.40 a 2.44 e 2.57). Próximo à comissura labial, origina-se a artéria labial inferior, que se dirige anteriormente sob o depressor do ângulo bucal e, atravessando o orbicular dos lábios, apresenta um trajeto tortuoso ao longo da borda do lábio inferior, entre este músculo e a membrana mucosa. Essa artéria anastomosa-se com a artéria do lado oposto. Já a artéria labial superior é maior e mais tortuosa que a inferior, segue trajeto idêntico ao longo da borda do lábio superior, situando-se entre a membrana mucosa e o músculo orbicular dos lábios, conforme mostram as Figuras 2.40, 2.41, 2.43 a 2.48, 2.55, 2.56 e 2.58 a 2.62. Ela também se anastomosa com a artéria do lado oposto e emite um ramo septal, que irriga o septo nasal, e um ramo alar, que irriga a asa do nariz. Após emitir esses dois ramos, a artéria facial continua o seu trajeto ascendente e emite o ramo nasal lateral. Este irriga a asa e o dorso do nariz, anastomosando-se com o lado contralateral, com os ramos septal e alar, com o ramo nasal dorsal da artéria oftálmica e com o ramo infraorbital da artéria maxilar (Figuras 2.40, 2.41 e 2.43 a 2.45). A artéria angular é a parte terminal da artéria facial (Figuras 2.40, 2.41, 2.43, 2.44, 2.45 e 2.47 a 2.52). Ela ascende em direção ao ângulo medial da órbita em meio às fibras do músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz, acompanhada pela veia angular, mais lateralmente. Seus ramos anastomosam-se com a artéria infraorbital e, após irrigarem o saco lacrimal e o orbicular do olho, terminam anastomosando-se com o ramo nasal dorsal da artéria oftálmica (Figuras 2.40, 2.41, 2.43, 2.44, 2.45, 2.47, 2.48 a 2.50 e 2.53).7 A artéria temporal superficial, o menor dos dois ramos terminais da carótida externa, é a continuação deste vaso. Começa no interior da glândula parótida, posteriormente ao colo da mandíbula, passa por cima da raiz posterior do processo zigomático do osso temporal, dividindo-se cerca de 5 cm acima desse processo, nos ramos frontal e parietal. Acima do processo zigomático e na frente do pavilhão auricular, a artéria temporal superficial é pouco profunda, de modo que facilmente pode-se sentir sua pulsação. Ainda no interior da glândula parótida, emite a artéria transversa da face, que segue entre o ducto parotídeo e a borda inferior do arco zigomático. Ela irriga a parótida, o ducto e o músculo masseter. Já a artéria zigomático-orbital corre ao longo da borda superior do arco zigomático, em direção ao ângulo lateral da órbita. Irriga o músculo orbicular dos olhos, e anastomosa-se com os ramos lacrimal e palpebral da artéria oftálmica. O ramo frontal corre em direção à fronte, anastomosando-se com as artérias supraorbital e frontal. O ramo parietal curva-se para cima e para trás, situando-se superficialmente à fáscia temporal e anastomosando-se com seus homólogos do lado oposto e com artérias auricular posterior e occipital (Figuras 2.40, 2.41, 2.43, 2.44 e 2.54). A artéria maxilar, o maior dos ramos terminais da carótida externa, origina-se atrás do colo da mandíbula, em meio ao tecido da glândula parótida. Ela irriga as estruturas profundas da face e pode ser dividida nas porções mandibular, pterigóidea e pterigopalatina. Os dois ramos temporais profundos (anterior e posterior, são ramos da porção pterigóidea e ascendem entre o músculo temporal e o pericrânio. A artéria infraorbital é ramo da porção pterigopalatina e emerge do crânio juntamente com o nervo infraorbital através do forame infraorbital (Figuras 2.41 e 2.43). A artéria alveolar inferior também é um ramo da artéria maxilar. Penetra o forame mandibular, atravessa todo o canal intraósseo até o forame mentual, onde emite um grande ramo colateral, a artéria mentoniana, que vasculariza os tecidos moles do mento. Continua por entre as trabéculas ósseas até entrar em contato anastomótico com a artéria do outro lado, no plano mediano. A artéria carótida interna divide-se em quatro porções: cervical, petrosa, cavernosa e cerebral. Da porção cavernosa emerge a artéria oftálmica, que adentra na cavidade orbitária através do canal óptico, inferior e lateralmente ao nervo óptico. A partir dali ela passa sobre o nervo para alcançar a parede medial da órbita; daí segue horizontalmente ao longo da borda inferior do músculo oblíquo superior, dividindo-se em dois ramos terminais: a artéria supratroclear e a nasal dorsal. A artéria nasal dorsal emerge da órbita acima do ligamento palpebral medial e, depois de fornecer um ramúsculo para a parte superior do saco lacrimal, divide-se em dois ramos: um cruza a raiz do nariz, anatomosando-se com a artéria angular; o outro corre ao longo do dorso do nariz, irrigando sua superfície externa, anastomosando-se com a artéria do lado oposto e com o ramo nasal lateral da artéria facial. A artéria supraorbital origina-se da oftálmica quando esse vaso passa por cima do nervo óptico. Ela se dirige para cima e, unindo-se ao nervo supraorbital, acompanha-o entre o periósteo e o levantador da pálpebra, até o forame supraorbital. Irriga a pele, os músculos e o pericrânio da fronte, anastomosando-se com a supratroclear, com o ramo frontal da temporal superficial e com a artéria do lado oposto (Figuras 2.40, 2.41 e 2.45).7 INERVAÇÃO SENSITIVA E MOTORA Nervo trigêmeo O nervo trigêmeo é o grande nervo sensitivo cutâneo da face e também o nervo motor dos músculos da mastigação. A primeira divisão dele é o nervo oftálmico, que supre bulbo do olho, conjuntiva, glândula lacrimal, parte da membrana mucosa do nariz e seios paranasais, pele da fronte, pálpebras e nariz. O nervo frontal é o maior ramo do oftálmico e pode ser considerado, por seu tamanho e direção, a continuação do nervo. Após penetrar na órbita, divide-se nos ramos supraorbital e supratroclear. O nervo maxilar, ou segunda divisão do trigêmeo, origina-se do meio do gânglio trigeminal; é intermediário às outras duas divisões em tamanho e posição, e como o oftálmico, é inteiramente sensitivo. Supre a pele da porção média da face, pálpebra inferior, lateral do nariz, lábio superior, membrana mucosa da nasofaringe, seio maxilar, palato mole, tonsilas e teto da boca, gengivas e dentes superiores. Na porção posterior da órbita, torna-se o nervo infraorbital e, continuando rostralmente, aprofunda-se no canal infraorbital. Ele emerge na face através do forame infraorbital, onde situa-se profundamente ao levantador do lábio superior, e divide-se em ramos para a pele da face, nariz, pálpebra inferior e lábio superior. O nervo mandibular, a terceira e maior divisão do trigêmeo, é um nervo misto, com duas raízes: uma grande raiz sensitiva que se origina do gânglio do trigêmeo e uma pequena raiz motora. As fibras sensitivas suprem a pele da região temporal, pavilhão da orelha, meato acústico externo, bochecha, lábio inferior e porção inferior da face, membrana mucosa da bochecha, língua e células aéreas mastóideas, dentes e gengivas inferiores, mandíbula e articulação temporomandibular, e parte da dura-máter e do crânio. As fibras motoras suprem os músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigóideos). Os ramos deste nervo são os seguintes: ramo meníngeo, nervo pterigóideo medial, nervo massetérico, nervos temporais profundos, nervo pterigóideo lateral, nervo bucal, nervo auriculotemporal, nervo lingual e nervo alveolar inferior. O nervo mentoniano é ramo terminal deste último, emerge da mandíbula no forame mentoniano e se divide abaixo do músculo depressor do ângulo bucal em três ramos: um distribui-se à pele do mento e os outros dois à pele e à membrana mucosa do lábio inferior (Figuras 2.63 a 2.73).7 Nervo facial É o nervo motor para os músculos da expressão facial, do couro cabeludo e da orelha externa, do bucinador e do platisma. A porção terminal do nervo facial, dentro
  • 32. ■ ■ ■ ■ ■ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. da espessura da glândula parótida, divide-se nos troncos temporofacial e cervicofacial, que, por sua vez, dentro da glândula ou após deixá-la, dividem-se e suprem os músculos da face. Sua organização é a seguinte (Figuras 2.74 a 2.76):7 Ramos temporais: cruzam o arco zigomático para a região temporal; os ramos mais anteriores suprem o frontal, o orbicular do olho e o corrugador Ramos zigomáticos: atravessam a região do arco zigomático em direção ao ângulo lateral da órbita, onde suprem o orbicular do olho Ramos bucais: são distribuídos inferiormente à órbita e ao redor da boca. Os ramos superficiais estão localizados abaixo da pele e superficialmente aos músculos que suprem; alguns são distribuídos ao prócero, comunicando-se no ângulo medial da órbita com os ramos infratroclear e nasocilar do nervo oftálmico. Os ramos profundos passam profundamente ao zigomático e ao levantador do lábio superior, suprindo-os e formando um plexo infraorbital com o ramo infraorbital da divisão maxilar do nervo trigêmeo. Esses ramos também suprem os pequenos músculos do nariz. Os ramos mais profundos inferiores suprem o bucinador e o orbicular dos lábios Ramo mandibular: passa em direção rostral profundamente ao platisma e depressor do ângulo bucal, suprindo os músculos do lábio inferior e o mento Ramo cervical: inerva o platisma. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007; 119(7):2219-27. Ghassemi A, Prescher A, Riediger D, Axer H. Anatomy of the SMAS revisited. Aesthetic Plast Surg. 2003; 27(4):258-64. Rohrich RJ, Arbique GM, Wong C, Brown S, Pessa JE. The anatomy of suborbicularis fat: implications for periorbital rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2009; 124(3):946-51. Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989; 83(1):11-6. Reece EM, Rohrich RJ. The aesthetic jaw line: management of the aging jowl. Aesthet Surg J. 2008; 28(6):668-74. Rohrich RJ, Pessa JE. The anatomy and clinical implications of perioral submuscular fat. Plast Reconstr Surg. 2009; 124(1):266-71. Goss CM. Gray anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. Radlanski RJ, Wesker KH. The face: Pictorial atlas of clinical anatomy. London: Quintesssence Publishing, 2012.
  • 33.
  • 34. Figura 2.1 Vista frontal da face.
  • 35. Figura 2.2 Vista frontal do tecido subcutâneo da face.
  • 36. Figura 2.3 Vista frontal dos compartimentos de gordura superficiais da face. Figura 2.4 Vista frontal dos compartimentos de gordura profundos da face.
  • 37. Figura 2.5 Hemiface direita mostrando tecido subcutâneo, após remoção de pele. Hemiface esquerda após remoção do tecido subcutâneo. M: músculo.
  • 38. Figura 2.6 Hemiface direita após remoção de tecido subcutâneo, mostrando compartimentos malares profundos, abaixo dos músculos do terço médio da face. Hemiface esquerda após remoção do músculo orbicular dos olhos, mostrando gordura retro-orbicular dos olhos (retro-orbicularis oculi fat – ROOF), gordura suborbicular dos olhos (suborbicularis oculi fat – SOOF), também conhecida como gordura pré-zigomática e compartimento de gordura profundo bucal (bola de Bichat). M: músculo.
  • 39. Figura 2.7 Hemiface direita após remoção da gordura retro-orbicular dos olhos (retro-orbicularis oculi fat – ROOF) e gordura suborbicular dos olhos (suborbicularis oculi fat – SOOF). Também foram removidos músculos zigomáticos maior e menor, músculo levantador do lábio superior e depressor do lábio inferior. Hemiface esquerda após remoção do músculo frontal, músculo levantador do ângulo dos lábios, músculo nasal e fáscia do músculo masseter.
  • 40. Figura 2.8 Vista frontal do crânio.
  • 41. Figura 2.9 Vista lateral da face.
  • 42. Figura 2.10 Vista lateral do tecido subcutâneo da face.
  • 43. Figura 2.11 Vista lateral dos compartimentos de gordura superficiais da face.
  • 44. Figura 2.12 Vista lateral da hemiface direita, após remoção dos compartimentos de gordura superficiais. M: músculo.
  • 45. Figura 2.13 Vista lateral da hemiface direita, após remoção da glândula parótida e dos compartimentos de gordura malares profundos. M: músculo.
  • 46. Figura 2.14 Vista frontal dos compartimentos de gordura superficiais da face.
  • 47. Figura 2.15 A. Modelo em perfil exibindo pele e compartimentos de gordura superficiais (CGS) da face. B. Compartimentos de gordura superficiais em peça de cadáver fresco.
  • 48.
  • 49. Figura 2.16 A. Peça de cadáver fresco com compartimento de gordura superficial (CGS) exposto. B. CGS sendo rebatido. C. Sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) rebatido e logo abaixo compartimento de gordura profundo (CGP).
  • 50. Figura 2.17 Compartimentos de gorduras superficiais da região periorbitária.
  • 51. Figura 2.18 Peça de cadáver fresco com pele rebatida expondo compartimento de gordura superficial superior (CGSS).
  • 52. Figura 2.19 Compartimentos de gordura profundo periorbitário.
  • 53. Figura 2.20 A. Peça de cadáver fresco com pele rebatida expondo a porção palpebral (pré-tarsal e pré-septal) do músculo orbicular dos olhos. B, C, e D. Exposição do compartimento de gordura profundo periorbitário inferior (gordura orbital inferior). E. Close de D exibindo gordura orbital inferior nasal, central e lateral.
  • 54. Figura 2.21 Compartimento de gordura profundo do terço médio da face.
  • 55. Figura 2.22 A. Compartimento de gordura superficial (CGS) do terço médio da face exposto após rebatimento da pele. B. CGS do terço médio da face rebatido, e exposição das porções palpebral e orbital do músculo orbicular dos olhos. A porção palpebral é delgada e pálida, enquanto a porção orbital é mais espessa e de cor avermelhada. C. Peça de cadáver fresco com porção orbital do músculo orbicular dos olhos rebatida e exposição da gordura suborbicular dos olhos (suborbicularis oculi fat – SOOF).
  • 56. Figura 2.23 Compartimentos de gordura superficiais do terço médio da face.
  • 57. Figura 2.24 A. Peça de cadáver fresco com pele íntegra. B. Pele sendo rebatida. C. Exposto o compartimento de gordura superficial (CGS) do terço médio da face.
  • 58. Figura 2.25 Compartimentos de gordura profundos do terço médio da face.
  • 59. Figura 2.26 A. Peça de cadáver fresco com compartimento de gordura superficial exposto. B. CGS sendo rebatido. C. Sistema musculoaponerótico superficial (SMAS) e compartimento de gordura profundo (CGP) expostos. D. Peça de cadáver fresco exibindo CGS do terço médio inferior da face. E. CGS do terço médio da face rebatido e exposição do compartimento de gordura profundo (CGP).
  • 60. Figura 2.27 Peças de cadáver fresco com compartimento de gordura superficial (CGS) e músculo zigomático maior (MZM) expostos.
  • 61. Figura 2.28 Compartimento de gordura superficial temporolateral.
  • 62. Figura 2.29 A. Peça de cadáver fresco com pele íntegra. B. Pele sendo rebatida. C e D. Compartimentos de gordura superficiais (CGS) do terço médio da face e compartimento de gordura temporolateral (CGTL) expostos.
  • 63. Figura 2.30 Compartimento de gordura jowl fat superficial.
  • 64.
  • 65. Figura 2.31 A e B. Modelo em perfil com pele íntegra e, posteriormente, com tecido subcutâneo exposto. C, D e E. Peça de cadáver fresco exibindo compartimento de gordura superficial do terço inferior da face e delimitação do compartimento de gordura jowl fat (JF) superficial.
  • 66. Figura 2.32 Compartimento de gordura superficial dos lábios.
  • 67. Figura 2.33 A. Peça em corte vertical expondo interior da estrutura labial. B. Close de A. C. Close de B exibindo vermelhão dos lábios (VL), compartimento de gordura superficial dos lábios (CGSL), músculo orbicular dos lábios (MOL), compartimento de gordura profundo dos lábios (CGPL) e mucosa labial (ML).
  • 68. Figura 2.34 Compartimento de gordura bucal (bola de Bichat).
  • 69. Figura 2.35 A. Peça de cadáver fresco com pele íntegra. B. Pele do terço inferior rebatida. C. Compartimento de gordura superficial do terço médio e inferior da face exposto e compartimento de gordura bucal – bola de Bichat (BB) em destaque. D e E. Pinçamento do compartimento de gordura bucal – bola de Bichat em momentos diferentes.
  • 70. Figura 2.36 A. Pinçamento do compartimento de gordura bucal – bola de Bichat. Pinça é introduzida na fossa temporal, passando atrás do arco zigomático. B. Bola de Bichat pinçada.
  • 71. Figura 2.37 A. Peça de cadáver fresco exibindo compartimento de gordura superficial (CGS). B. Mesma peça com CGS e sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) rebatidos e exposição de compartimento de gordura profundo (CGP) onde se visualiza compartimento de gordura bucal – bola de Bichat.
  • 72. Figura 2.38 A. Peça de cadáver fresco com pele íntegra. B e C. Pele sendo rebatida. D. Sistema musculoaponeurótico (SMAS) sendo rebatido e exposição do músculo masseter (MM). E. Close de hemiface esquerda com exposição de compartimento de gordura bucal – bola de Bichat (BB), músculo masseter e ducto parotídeo (DP).
  • 73. Figura 2.39 A. Peça de cadáver fresco com pele íntegra. B. Pele do terço inferior sendo rebatida. C. Close da hemiface direita de cadáver fresco com exposição do compartimento da gordura bucal – bola de Bichat (BB) e artéria facial (AF).
  • 74. Figura 2.40 Vista frontal de superposição de artérias, veias e nervos da face.
  • 75. Figura 2.41 Vista frontal da vascularização venosa da face.
  • 76. Figura 2.42 Vista frontal da vascularização arterial da face.
  • 77. Figura 2.43 Vista lateral de superposição de artérias, veias e nervos da face.
  • 78. Figura 2.44 Vista lateral da vascularização venosa da face.
  • 79. Figura 2.45 Vista lateral da vascularização arterial da face.
  • 80. Figura 2.46 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria temporal superficial (ATS), artéria temporal superficial ramo parietal (ATSRP), artéria temporal superficial ramo anterior (ATSRA), artéria temporal superficial ramo frontal (ATSRF), veia supratroclear (VST), artéria nasal lateral (ANL), artéria infraorbitária (AIO), artéria facial transversa (AFT), artéria labial superior (ALS), artéria labial inferior (ALI), artéria facial (AF).
  • 81. Figura 2.47 Hemiface direita de peça de cadáver fresco exibindo ramo frontal da artéria temporal superficial (ATSF), artéria temporal superficial (ATS), artéria zigomático-orbital (AZO), artéria facial transversa (AFT), artéria nasal anterior (ANA), artéria nasal (AN), artéria angular (AA), artéria labial superior (ALS), artéria labial inferior (ALI), artéria facial (AF).
  • 82. Figura 2.48 Peça de cadáver fresco em perfil exibindo artéria supratroclear (AST), artéria palpebral medial (APM), artéria nasal dorsal (AND), artéria nasal anterior (ANA), artéria angular (AA), artéria labial superior (ALS), artéria facial (AF).
  • 83. Figura 2.49 Hemiface direita de ilustração em perfil mostrando artéria facial transversa (AFT) e artéria zigomático-orbital (AZO), artéria temporal superficial (ATS) e artéria temporal superficial do ramo frontal (ATSF).
  • 84.
  • 85. Figura 2.50 Hemiface direita de peça de cadáver fresco dissecada mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria temporal superficial ramo frontal (ATSRF), veia supratroclear (VST), artéria supratroclear (AST), veia nasal externa (VNE), veia sentinela (VS), veia angular (VA), artéria angular (AA), veia facial (VF), artéria facial (AF), artéria subnasal (ASN) e artéria labial superior (ALS). Figura 2.51 Hemiface direita de peça de cadáver fresco em perfil mostrando as seguintes estruturas vasculares: veia supratroclear (VST), veia palpebral inferior (VPI), veia angular (VA), artéria nasal lateral (ANL), artéria marginal lateral (AML), artéria infraorbitária (AIO).
  • 86. Figura 2.52 Hemiface direita de peça de cadáver fresco em perfil mostrando as seguintes estruturas vasculares: veia supraorbitária (VSO), veia supratroclear (VST), veia nasal dorsal (VND), veia nasal externa (VNE), veia angular (Va), artéria nasal lateral (ANL), artéria infraorbitária (AIO).
  • 87. Figura 2.53 Hemiface direita de ilustração em perfil mostrando artéria facial transversa (AFT), artéria zigomática (AZ), artéria temporal superficial (ATS), artéria temporal superficial do ramo anterior (ATSRA), artéria temporal superficial do ramo frontal (ATSRF) e veia sentinela (VS).
  • 88. Figura 2.54 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria temporal superficial ramo anterior (ATSRA), artéria temporal superficial ramo frontal (ATSRF), veia temporal superficial (VTS), veia sentinela (VS), veia palpebral inferior (VPI), anastomose (artéria temporal superficial ramo frontal + artéria supraorbitária [A (ATSRF + ASO)], artéria supraorbitária (ASO), artéria supra troclear (AST), veia facial (VF), artéria dorsal nasal (ADN), veia temporal medial (VTM), veia supratroclear (VST), veia supraorbitária (VSO) e artéria nasal lateral (ANL). VND: veia nasal dorsal.
  • 89. Figura 2.55 A. Hemiface direita do terço inferior da face após rebatimento de pele, com compartimentos superficiais de gordura expostos. B. Na peça de cadáver fresco, observar que veia e artéria facial (AF) contornam a borda inferior da mandíbula e penetram na face. A artéria labial inferior (ALI) e a artéria labial superior (ALS) originam-se próximo à comissura labial. Emite um ramo subnasal (ASN) que irriga a porção inferior da asa nasal. Após emitir esses ramos, a artéria facial continua o seu trajeto ascendente, e na sua parte terminal recebe a denominação de artéria angular (AA). VF: veia facial.
  • 90. Figura 2.56 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares: veia facial (VF), artéria angular (AA), artéria labial superior (ALS), artéria subnasal (ASN), artéria facial (AF), artéria labial inferior (ALI).
  • 91. Figura 2.57 Hemiface direita de peça de cadáver fresco em perfil exibindo artéria angular (ramo da artéria facial) em vermelho e veia facial em azul. AA: artéria angular; VF: veia facial.
  • 92.
  • 93. Figura 2.58 A. Hemiface esquerda de peça de cadáver fresco em perfil expondo artéria facial (AF) e artérias labial inferior (ALI) e labial superior (ALS). B. Peça de cadáver fresco com hemiface esquerda em perfil expondo artéria facial, veia facial (VF) e músculo zigomático maior (MZM).
  • 94. Figura 2.59 A. Peça de cadáver fresco com pele íntegra. B. Pele do terço inferior rebatida e exposição da artéria facial (AF), artéria labial inferior (ALI) e artéria labial superior (ALS).
  • 95. Figura 2.60 A. Peça de cadáver fresco com hemiface direita em perfil expondo artéria facial, artérias labiais inferior e superior. B. Hemiface direita em ângulo de 45° expondo artéria facial (AF), artéria labial superior (ALS) e inferior (ALI).
  • 96. Figura 2.61 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria labial superior (ALS), artéria labial inferior (ALI), artéria facial (AF), músculo depressor do ângulo da boca (MDAB).
  • 97. Figura 2.62 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria angular (AA), artéria labial superior (ALS), artéria labial inferior (ALI), artéria facial (AF), músculo depressor do ângulo da boca (MDAB), artéria submentoniana (ASM).
  • 98. Figura 2.63 Vista frontal da inervação sensitiva e motora da face.
  • 99. Figura 2.64 Hemiface direita mostrando que o forame supraorbitário (FSO) está aproximadamente a 27 mm da linha média facial. Observar na hemiface esquerda o forame supraorbitário (FSO) e o nervo supraorbitário (NSO).
  • 100.
  • 101. Figura 2.65 A. Hemiface direita de peça de cadáver fresco com terço superior pinçado mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria temporal superficial ramo frontal (ATSRF), veia supraorbitária (VSO). B. Músculo frontal rebatido mostrando forame supraorbitário (FSO) e veia supraorbitária (VSO). Figura 2.66 Hemiface esquerda de peça de cadáver fresco com pele, compartimento de gordura e músculo frontal rebatidos para exposição do forame supraorbital (FSO); com feixe vasculonervoso: nervo, artéria e veias supraorbitais. ASO: artéria supraorbital. NSO: nervo supraorbital; VSO: veia supraorbital.
  • 102. Figura 2.67 Hemiface direita mostrando que o forame supratroclear está aproximadamente a 17 mm da linha média facial. Observar na hemiface esquerda o forame supratroclear (FST) e o nervo supratroclear (NST). Em muitos casos não há forame, mas apenas uma chanfradura.
  • 103. Figura 2.68 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando forame supratroclear (FST).
  • 104. Figura 2.69 Hemiface direita mostrando que o forame infraorbitário se encontra aproximadamente 5 a 8 mm do rebordo orbitário inferior. Observar na hemiface esquerda o forame infraorbitário (FIO) e o nervo infraorbitário (NIO).
  • 105. Figura 2.70 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando forame infraorbitário (FIO).
  • 106. Figura 2.71 Hemiface direita mostrando que a posição do forame mentoniano está a aproximadamente 11 mm do segundo dente pré-molar da arcada inferior. Observar na hemiface esquerda o forame mentoniano (FM) e o nervo mentoniano (NM).
  • 107. Figura 2.72 A. Localização do forame mentoniano (FM). B. Hemiface esquerda com a pele do terço inferior rebatida, sendo expostos, profundamente, FM e nervo mentoniano (NM). MAND: mandíbula; DAB: músculo depressor do ângulo da boca; MM: músculo masseter.
  • 108.
  • 109. Figura 2.73 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares artéria labial superior (ALS), artéria labial inferior (ALI), artéria e nervo mentonianos (ANM) e artéria submentoniana (ASM).
  • 110.
  • 111. Figura 2.74 A. Compartimento de gordura superficial exposto. B. Compartimento de gordura superficial sendo rebatido. C. Sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) e compartimento de gordura profundo do terço médio da face (malar medial e malar lateral) expostos. D e E. Compartimento de gordura superficial e SMAS rebatidos mostrando compartimento de gordura profundo do terço médio da face e em destaque os ramos zigomáticos e bucais do nervo facial (RNF). Figura 2.75 Vista lateral dos ramos do nervo facial (VII par).
  • 112. Figura 2.76 Hemiface direita com a pele rebatida, expondo ramos temporais (RT), ramos zigomáticos (RZ), ramos bucais (RB) e ramo mandibular marginal (RMM) do nervo facial (VII par).
  • 113. __________ *O sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) conecta os músculos faciais à derme. Ele consiste em uma rede fibrosa contendo fibras colágenas e elásticas e tecido gorduroso, que possui inúmeras projeções até a derme.
  • 114. INTRODUÇÃO O ácido hialurônico (AH) é um glicosaminoglicano composto por inúmeras repetições de ácido D-glicurônico e N-acetil-D-glicosamina (ver esquema a seguir). Ocorre naturalmente em vários tecidos do corpo humano, incluindo a pele, o líquido sinovial das articulações, o humor vítreo dos olhos e as cartilagens. Aproximadamente 50% encontram-se na pele. Em pH fisiológico, é um polímero polianiônico e altamente carregado, de modo que se liga extensivamente à água, com a capacidade de retê-la em até 1.000 vezes o seu volume.1 Os primeiros estudos com preenchimento datam de 1893, quando Neuber utilizou gordura autóloga para preencher defeito facial. Na década de 1980 surgiram os preenchedores derivados de colágeno animal (Zyplast® e Zyderm® ; Allergan, anteriormente Inamed); em março de 2003 os derivados de colágeno humano (Cosmoderm® , Cosmoplast® , Evolence® ); e em dezembro do mesmo ano o AH estabilizado de origem não animal (AHENA) (Restylane® , Q-Med, Uppsala, Suécia). Desde então foram disponibilizadas no mercado outras marcas de AH, também obtidas por meio da biofermentação de Streptococcus sp. Estas representam uma grande evolução, pois apresentam a vantagem de maior durabilidade, possibilidade de uso imediato sem necessidade de teste alérgico prévio e capacidade previsível de reposição de volume.2
  • 115. O ácido hialurônico é um glicosaminoglicano dissacarídico composto por unidades repetidas de ácido D-glicurônico e N-acetil-D-glico-samina. (Adaptada de Kablik et al.)1 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E QUÍMICAS A combinação de diferentes propriedades físicas e químicas determina as características finais do produto. Peso molecular e concentração O peso molecular do AH é proporcional ao número de repetições do dissacarídeo composto por ácido D-glicurônico e N-acetil-D-glicosamina. Os AH utilizados na fabricação de preenchedores variam de 500 a 6.000 kDa. A concentração corresponde ao total de AH expresso em mg/mℓ. A concentração total de AH consiste na soma do gel de AH insolúvel e o AH livre solúvel. Alguns produtos apresentam AH livre como parte fluida e solúvel do gel, para facilitar a extrusão do preenchedor através de agulhas mais finas. Apesar de nem todos os fabricantes adicionarem AH fluido em seus preenchedores, um componente fluido está sempre presente, geralmente gerado durante o processo de manufatura. Esses fluidos solúveis são facilmente metabolizados e não contribuem para a duração e a eficácia do produto. Apenas o AH reticulado resiste à degradação enzimática e à degradação por radicais livres.1 Reticulação O AH na sua forma natural tem meia-vida de 1 a 2 dias. É degradado pela enzima hialuronidase e por radicais livres, sendo metabolizado pelo fígado em água e gás carbônico. A reticulação (cross-link) é um processo importante para o aumento da duração e também porque pode alterar as características biomecânicas do preenchedor. Os reticuladores (cross-linkers) mais comuns são divinil sulfona, 1,4-butanodiol diglicidil éter (BDDE) e bis-epóxidos. Na reticulação verdadeira, o reticulador se liga a duas cadeias de AH (Figura 3.1). Já na pseudorreticulação, o reticulador se liga apenas a uma cadeia de AH, formando um grupo pendente. O aumento da densidade de reticulações (cross-links) diminui a distância entre os segmentos reticulados, de forma que quando uma força é aplicada, é necessária uma força maior para sua extrusão. Sendo assim, quanto maior a densidade de reticulação, maior a dureza ou rigidez do gel. Já quando se deseja um gel mais flexível, diminui-se a quantidade de reticulação verdadeira e aumenta-se o número de pseudorreticulação. A manufatura dos AH estabilizados de origem não animal (Restylane® ) e dos produtos Hylacross (Juvedérm® ) começa com a reticulação de porções menores (aproximadamente 200 a 300 kDa), ao passo que a manufatura daqueles de matriz coesa polidensificada inicia-se com a reticulação de porções maiores (cerca de 800 kDa). Além disso, estes últimos apresentam reticulação não uniforme, que é alcançada após uma segunda etapa de reticulação e adição de mais AH. Isso resulta em dois padrões de densidade no produto, apesar de continuar sendo monofásico. As áreas com maior reticulação são mais firmes e conferem duração ao produto, ao passo que as com menor reticulação tornam o produto mais maleável.1 Viscoelasticidade A reologia é o segmento da física que estuda como os materiais (p. ex., o AH) se comportam em resposta às forças aplicadas. Algumas propriedades físicas do AH são então descritas por meio de termos reológicos. O módulo elástico (G’) é uma medida quantitativa da rigidez de um gel e representa a capacidade deste para resistir à deformação por uma força aplicada. A borracha vulcanizada, por exemplo, é um material elástico que se deforma e retorna imediatamente à sua forma original após a remoção do fator estressor. Quanto maior o G’ de um gel, menos ele será deformado sob pressão, por exemplo, quando o preenchedor é eliminado através da agulha ou cânula, ou após a injeção, quando é submetido aos movimentos da musculatura facial e da pele sobrejacente. Produtos com G’ elevado são descritos como aqueles com alta capacidade de lifting tecidual. Módulo de viscosidade (G’’) é a medida da incapacidade de um gel em recuperar seu formato original após a remoção da força aplicada. Ou seja, a habilidade de um gel em dissipar energia quando uma força de cisalhamento é aplicada.1,3-5 A eficácia do preenchedor depende de sua viscoelasticidade. Ele precisa deformar o suficiente para ser injetado sob alta pressão, moldado logo em seguida e elástico para resistir às forças de deformação do tecido. Um preenchedor puramente elástico (G’) seria impossível de ser injetado utilizando agulha, pois exigiria uma força muito grande no êmbolo, tornando a aplicação inviável. Já um preenchedor puramente viscoso (G’’) seria deformado sob qualquer força e não manteria por muito tempo o formato desejado pelo aplicador. Turgescência A predisposição de um gel a reter água depende do processo utilizado para hidratá-lo. Géis totalmente hidratados ou em equilíbrio não reterão água após serem
  • 116. 1. 2. 3. 4. 5. implantados. Esta capacidade também depende da concentração do AH, da densidade de reticulação e do processo utilizado para hidratar o gel.1 Tamanho das partículas e força de extrusão O gel reticulado de AH deve ser constituído por partículas de tamanho que possam ser injetadas por agulha de espessura apropriada. A força de extrusão pode ser diminuída por meio da redução do tamanho das partículas.1 TIPOS DE PREENCHEDORES Existem atualmente no mercado três tipos de preenchedores: bifásico, monofásico monodensificado e monofásico polidensificado. Os preenchedores bifásicos consistem em partículas de AH reticuladas suspensas em uma mistura de AH não reticulado e solução de cloreto de sódio, que atua como lubrificante, permitindo que a mistura passe por agulha apropriada, e são mais viscosos que os demais. Durante o processo de manufatura, blocos de gel do AH são “peneirados”, criando assim partículas do tamanho desejado, que são então dispersadas na fase solúvel. Os géis monofásicos não passam por esse processo de “particulação” e consistem em gel homogêneo. Os monodensificados são géis homogêneos, produzidos em um único estágio de reticulação, já os polidensificados são reticulados em um primeiro estágio e, em um segundo estágio, sofrem novo processo de reticulação, com adição de mais AH. ESCOLHA DO PRODUTO Existem inúmeras marcas de implante de AH no mercado. Cada uma apresenta características específicas e diferenças importantes que precisam ser consideradas, pois estas podem ter impacto nos resultados do tratamento. A combinação das diversas propriedades descritas anteriormente permite a fabricação de ácidos hialurônicos com longevidade, graus de viscosidade e firmeza peculiares. Sendo assim, cada um terá indicação para determinada área anatômica do rosto, plano de aplicação apropriado e graus diferentes de volumização. Os AH monofásicos polidensificados apresentam menor elasticidade (G’) e viscosidade (G”). Isto se traduz nas suas características como maleabilidade e fácil espalhabilidade e correlaciona-se com o padrão homogêneo de integração tecidual após implantação intradérmica. Já os estabilizados de origem não animal (AHENA) apresentam maiores elasticidade (G’) e viscosidade (G”), o que se traduz como um gel firme, com menor fluidez e espalhabilidade, e correlaciona-se com um padrão de integração tecidual tipo bólus. Os monofásicos monodensificados apresentam elasticidade e viscosidade intermediárias. EFEITO BIOLÓGICO Wang et al.4 injetaram ácido hialurônico e veículo (solução isotônica de cloreto de sódio) no antebraço de 11 voluntários com fotoenvelhecimento e realizaram biopsia do local após quatro e 13 semanas. Comparados à amostra-controle, os fibroblastos da pele que recebeu o implante de ácido hialurônico demonstraram aparência mecanicamente estirada e fenótipo biossintético, com abundante retículo endoplasmático rugoso, indicando síntese proteica elevada, e também maior superfície de contato com fibras colágenas. Concluiu-se que a injeção de AH reticulado na derme estimula a produção de colágeno tipo I, sendo hipotetizado que este mecanismo estimulatório é induzido pelo estiramento mecânico da derme, que então leva à ativação dos fibroblastos (Figura 3.2). CONCLUSÃO A escolha do preenchedor ideal deve considerar tempo de duração, plano de aplicação, local anatômico, efeitos colaterais, facilidade de injeção, necessidade de teste alérgico prévio e custo-benefício para o médico e o paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Kablik J, Monheit GD, Yu L, Chang G, Gershkovich J. Comparative physical properties of hyaluronic acid dermal fillers. Dermatol Surg. 2009; 35(1):302-12. Glogau RG, Knott HM. Fillers: evolution, regression, and the future. Chapter 2. In: Carruthers J, Carruthers A (eds.). Soft tissue augmentation. Elsevier, 2013. Sundaram H, Cassuto D. Biophysical characteristics of hyaluronic acid soft-tissues fillers and their relevance to aesthetic applications. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(4 Suppl 2):5S-21S. Wang F, Garza LA, Kang S, Varani J, Orringer JS, Fisher GJ, Voorhees JJ. In vivo stimulation of de novo collagen production caused by cross-linked hyaluronic acid dermal filler injections in photodamaged human skin. Arch Dermatol. 2007; 143(2):155-63. Pierre S, Liew S, Bernardin A. Basics of dermal filler rheology. Dermatol Surg. 2015; (41 Suppl 1):S120-6.
  • 117. Figura 3.1 A. Ácido hialurônico (AH) sem reticulação. Quando dissolvido em água, encontra-se na forma líquida. B. A reticulação das moléculas de AH melhora suas propriedades mecânicas criando um gel de estrutura mais firme capaz de resistir à degradação. C. A reticulação nem sempre ocorre entre duas moléculas de AH; nesses casos o reticulador fica pendente — pseudorreticulação. Esse tipo de reticulação resulta em géis mais flexíveis.
  • 118. Figura 3.2 Representação da tensão mecânica induzida pelo implante de ácido hialurônico (AH). A. O AH é injetado na derme e se acomoda preferencialmente nas áreas com maior número de fibras colágenas fragmentadas. B. Estiramento das fibras colágenas existentes, que é percebido por fibroblastos (FB) próximos por meio de receptores de superfície, como as integrinas. C. Em resposta, os fibroblastos tornam-se morfologicamente “estirados” e ativados para produção de colágeno novo (linhas vermelhas). (Adaptada de Wang et al., 2007.)4
  • 119. INTRODUÇÃO Para que se possa eficazmente rejuvenescer o rosto, é preciso compreender a dinâmica do processo de envelhecimento e suas consequências nas estruturas faciais. Até alguns anos, apenas sulcos e linhas eram tratados, de forma que o rejuvenescimento do rosto era abordado apenas de forma bidimensional. Entretanto, estudos do rosto humano com tomografia computadorizada (TC) tridimensional, ressonância magnética (RM) e dissecção de cadáveres nos permitem entender atualmente que linhas e sulcos são apenas os marcadores finais de um processo global, que envolve, além da pele, a estrutura óssea, os compartimentos de gordura e os músculos. Com o envelhecimento, ocorrem diminuição da sustentação e da elasticidade na pele, reabsorção e remodelamento da estrutura óssea, atrofia e deslocamento inferior dos compartimentos de gordura e aumento da tensão muscular facial. As convexidades e os arcos característicos da juventude dão lugar a áreas aplainadas ou côncavas, que, ao deixarem de refletir luz, provocam sombras (Figura 4.1).1
  • 120. ALTERAÇÕES ÓSSEAS | REMODELAMENTO DO ESQUELETO CRANIANO O esqueleto craniano é fundamental para o contorno tridimensional da face, pois provê o suporte no qual o envelope cutâneo e os compartimentos de gordura repousam. Se essa base de sustentação sofrer alterações morfológicas, os tecidos moles sobrejacentes irão subsequentemente projetar-se de maneira diferente. O esqueleto craniofacial possui a tendência de expandir-se continuamente durante a vida do indivíduo, até a senilidade.2 Há mais de 40 anos, Enlow acompanhou o crescimento do esqueleto facial longitudinalmente, da infância à idade adulta, por meio de cefalometrogramas seriados, e notou que todo o rosto torna-se mais longo (com exceção dos casos de perda dentária), mais profundo no plano anteroposterior e mais largo.3 Mais recentemente, Pessa,3 utilizando estereolitografia tridimensional, e Shaw et al.,4 por meio de TC tridimensional de indivíduos de faixas etárias diferentes, confirmaram e apresentaram com mais detalhes as mudanças no formato do esqueleto com o passar dos anos (Figura 4.2). É importante ressaltar que, apesar do aumento de tamanho global, algumas áreas sofrem reabsorção com o envelhecimento. Áreas com maior predisposição são a maxila, incluindo a abertura piriforme do nariz, as porções superomedial e inferolateral do rebordo orbitário, e a área que antecede a gordura “buldogue” da mandíbula. Isto decorre, provavelmente, em razão do crescimento diferenciado do esqueleto craniofacial, o que permite ao crânio infantil assumir as proporções do adulto. Ao contrário do que se acreditava, o remodelamento do esqueleto facial ocorre inexoravelmente, não importa qual seja o estado de dentição, apesar de pacientes edêntulos apresentarem reabsorção acelerada da maxila e da mandíbula. Esqueleto craniofacial = crescimento centrífugo com reabsorção seletiva Durante o processo de envelhecimento, não ocorrem contração, diminuição de tamanho e perda óssea, a não ser que haja outros fatores supervenientes, como perda da dentição, osteoporose e defeitos do metabolismo do cálcio.3 A seguir, discutiremos as modificações ósseas em cada parte do rosto e as respectivas consequências clínicas. REGIÃO PERIORBITÁRIA A cavidade orbitária aumenta com a idade, tanto em área quanto em largura. A reabsorção ou expansão, entretanto, ocorre de forma irregular, com maior intensidade nas porções superomedial e inferolateral do rebordo orbitário.4 Pessa3 demonstrou, por meio de estudo com estereolitografia tridimensional, a distorção do rebordo orbitário inferior ao longo dos anos. Como observado na Figura 4.3A, o esqueleto de um homem jovem apresenta o rebordo orbitário inferior espesso, bem definido e simétrico. Pode-se notar também (seta) como a estrutura óssea orbitária lateral é robusta. Já na Figura 4.3B, observa-se que, com o passar dos anos, o rebordo torna-se assimétrico, profundo e frágil, com perda de sustentação lateral (seta).6 Essa distorção pode ser classificada em três graus do ponto de vista clínico (Figura 4.4). TERÇO MÉDIO DA FACE O esqueleto do terço médio da face é composto pela maxila, nos terços medial e intermediário, e pelo corpo e o arco do zigoma no terço lateral. A maxila é o osso da face que sofre mais reabsorção ao longo da vida.2 Pessa3 e Shaw et al.4 mensuraram, em diferentes estudos, o ângulo maxilar de pacientes jovens e idosos e observaram a diminuição significativa desse ângulo, indicando importante reabsorção óssea com perda de projeção da maxila, conforme é visto na Figura 4.5. Sendo assim, confirmaram a teoria de Lambros, de que o remodelamento contínuo do esqueleto facial poder ser sumarizado a uma rotação no sentido horário da maxila em relação à base do crânio. Ou seja, a maxila toma direção inferior e posterior. ABERTURA PIRIFORME Shaw et al.4 demonstraram que a abertura piriforme, da mesma forma que a cavidade orbitária, aumenta de tamanho com o envelhecimento (Figura 4.6). A reabsorção não é uniforme, sendo que a maior perda ocorre na sua porção inferior, área crítica para o suporte da crura lateral do nariz.2,3 Isto se manifesta clinicamente como deslocamento posterior da asa nasal e aprofundamento do sulco nasogeniano. A espinha nasal anterior também recede (em ritmo menor), conferindo menor suporte à columela, com rotação da ponta do nariz para baixo e aparente alongamento deste.2 TERÇO INFERIOR DA FACE A mandíbula é a fundação do terço inferior da face, e qualquer mudança em sua estrutura pode alterar o contorno facial. O estudo mais recente sobre envelhecimento da mandíbula foi feito com uma amostra de 120 indivíduos, divididos em três grupos: jovens, de meia-idade e idosos, e comparou a TC tridimensional de cada um deles.4 Foram mensurados a distância bigonal (1), a altura do corpo da mandíbula (2), a largura (3) e a altura (4) do ramo, o comprimento do corpo mandibular (5) e o ângulo de mandíbula (6), conforme é visto na Figura 4.7. Foi observado que a altura do ramo, o comprimento do corpo e a altura do corpo da mandíbula diminuíram com a senilidade, e houve aumento do ângulo mandibular. Essas mudanças se traduzem clinicamente por retração do mento (hipomentonismo) e perda da definição do ângulo mandibular com o envelhecimento. Não houve mudanças estatisticamente significativas na distância bigonal e na largura do ramo. COMPARTIMENTOS DE GORDURA Como abordado no Capítulo 2, o tecido subcutâneo da face é altamente compartimentalizado em unidades de gordura independentes, separadas uma das outras por septos fibrosos. Gierloff et al. mensuraram esses compartimentos em dois grupos de cadáveres com diferentes faixas etárias (grupo 1 = 54 a 75 anos e grupo 2 = 75 a 104 anos), utilizando para isso TC após contraste iodado.5 Este estudo demonstrou migração caudal dos compartimentos do terço médio da face e também inversão do seu volume, com diminuição em suas porções
  • 121. 1. 2. 3. 4. 5. superiores e aumento em suas porções inferiores. Foi também observada atrofia da extensão bucal do compartimento de gordura bucal (de Bichat), que agrava a migração dos compartimentos malar medial, intermediário e do compartimento de gordura suborbicular dos olhos (SOOF). A perda de volume da porção superior dos compartimentos nasolabial e malar medial aumenta a profundidade dos sulcos nasojugal e palpebromalar, ao passo que o aumento de volume na porção inferior do compartimento nasolabial pronuncia o sulco nasolabial (Figura 4.8). MÚSCULOS Uma das controvérsias atuais em cirurgia estética é como os músculos da face respondem ao processo de envelhecimento. Embora o senso lógico seja pensar que ocorre alongamento dos músculos faciais, estudos apontam o contrário. Na verdade, para alguns pesquisadores, o tônus dos músculos aumenta, com diminuição da amplitude de movimento. No repouso, o tônus fica próximo ao de contratura máxima. Acredita-se que esse fato se deva a uma adaptação reacional à reabsorção óssea e que ocorra também diminuição da massa muscular, possivelmente levando ao aumento do tônus da musculatura remanescente. EFEITO CONCERTINA Descrito por Pessa et al., o efeito concertina refere-se ao comportamento do remodelamento ósseo no decorrer dos anos, desde a infância, passando pela idade adulta até chegar à senilidade. Crianças nascem com a órbita relativamente grande e a maxila relativamente pequena, com a parede maxilar angulada posteriormente. Essa proporção e esse ângulo se modificam na idade adulta, quando se alcança o equilíbrio dessas medidas. Com a continuidade do remodelamento ósseo, ocorre novamente um desbalanço da estrutura óssea ao se atingir a senilidade. A proporção maxila/órbita e o ângulo da parede maxilar retornam às medidas da infância. Por isso, recém-nascidos possuem algumas características parecidas com as de indivíduos senis, como sulco nasojugal e sulco nasogeniano pronunciados, e tecidos moles do terço médio da face posicionados mais inferiormente que os de indivíduos jovens, atingindo a região abaixo do nariz. Conforme é mostrado na Figura 4.9, na visão frontal, a distância do canto medial (CM) ao sulco nasogeniano (SNG) e do sulco nasogeniano (SNG) aos lábios (L) no recém- nascido é de aproximadamente 1:1. Essa proporção é atribuída à maxila ainda subdesenvolvida. Da infância à idade adulta, a maxila cresce rapidamente, o que resulta no aumento dessa proporção para 1,5:1. Ou seja, ocorre aumento da distância do rebordo orbitário inferior até a abertura piriforme. Com o passar dos anos, o remodelamento inferiormente direcionado da cavidade orbitária e o superiormente direcionado da abertura piriforme fazem as proporções reverterem-se para 1:1 no indivíduo senil. Essa mudança faz os tecidos moles terem menos espaço para ocupar. Sendo assim, um efeito concertina ocorre quando esses tecidos precisam se adaptar e reposicionar sobre uma estrutura esquelética menor. CONCLUSÃO O conhecimento da anatomia do envelhecimento nos permite avaliar o paciente de forma holística, e assim determinar a melhor técnica e o melhor local a ser preenchido, oferecendo melhores resultados ao paciente. O conhecimento de anatomia conduz a uma boa técnica, uma boa técnica determina bons resultados, que, por sua vez, determinam a satisfação do médico e do paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Swift A, Remington K. BeautiPHIcation™: a global approach to facial beauty. Clin Plast Surg. 2011;38(3):347-77. Mendelson B, Wong CH. Changes in the facial skeleton with aging: implications and clinical applications in facial rejuvenation. Aesthetic Plast Surg. 2012;36(4):753-60. Pessa JE. An algorithm of facial aging: verification of Lambros’s theory by three-dimensional stereolithography, with reference to the pathogenesis of midfacial aging, scleral show, and the lateral suborbital trough deformity. Plast Reconstr Surg. 2000;106(2):479-88. Shaw RB Jr, Katzel EB, Koltz PF, Yaremchuk MJ, Girotto JA, Kahn DM, Langstein HN. Aging of the facial skeleton: aesthetic implications and rejuvenation strategies. Plast Reconstr Surg. 2011;127(1):374-83. Gierloff M, Stöhring C, Buder T, Gassling V, Açil Y, Wiltfang J. Aging changes of the midfacial fat compartments: a computed tomographic study. Plast Reconstr Surg. 2012;129(1):263-73.
  • 122. Figura 4.1 Mudanças causadas pelo envelhecimento.
  • 123. Figura 4.2 As setas indicam as áreas do esqueleto facial suscetíveis à reabsorção com o envelhecimento. O tamanho da seta se correlaciona com o grau de reabsorção. (Adaptada de Mendelson e Wong, 2012.)
  • 124. Figura 4.3 A. Esqueleto facial de um homem jovem. Nota-se uma superfície óssea robusta ao longo do rebordo orbitário inferior lateral (seta). B. Esqueleto facial que sofreu reabsorção do
  • 125. rebordo orbitário inferior ao longo dos anos. Nota-se perda de superfície no rebordo orbitário inferior lateral (seta). (Adaptada de Pessa, 2000.)
  • 126.
  • 127. Figura 4.4 Classificação morfológica do envelhecimento da região orbitária inferior em três graus. A. Tipo 1: curvatura da junção palpebromalar característica da juventude indicando ótima sustentação pelo rebordo orbitário inferior. Não há presença do sulco nasojugal e palpebromalar. B. Tipo 2: reabsorção moderada do rebordo orbitário inferior. Nota-se apenas o sulco nasojugal. C. Tipo 3: reabsorção óssea avançada com pouco suporte para os tecidos moles da região. Notam-se sulcos nasojugal e palpebromalar, protrusão das bolsas inferiores de gordura e perda de volume do terço médio da face. Figura 4.5 Comparativo do ângulo maxilar entre pacientes jovens e idosos, demonstrando diminuição significativa do mesmo. (Adaptada de Mendelson e Wong, 2012.)
  • 128. Figura 4.6 A reabsorção óssea da abertura piriforme diminui o suporte da crura nasal lateral e, quando associada à reabsorção da espinha nasal anterior, provocam a “queda do nariz”.
  • 129. Figura 4.7 Distância bigonial (1), altura do corpo da mandíbula (2), largura (3) e altura (4) do ramo, comprimento do corpo mandibular (5) e ângulo de mandíbula (6).
  • 130. Figura 4.8 Unidades de gordura da face: redução das porções superiores e aumento das inferiores ao longo do tempo.
  • 131. Figura 4.9 Proporção entre as distâncias do canto medial (CM) ao sulco nasogeniano (SNG) e do sulco nasogeniano (SNG) aos lábios (L) no recém-nascido é de aproximadamente 1:1.
  • 132. INTRODUÇÃO O bloqueio nervoso consiste na injeção da solução de anestésico no tronco principal do nervo, ou ao redor dele, a fim de amenizar a dor na sua área de distribuição sensorial. Uma das vantagens dos bloqueios é que uma única injeção, posicionada de maneira exata, pode amenizar grandes áreas de sensibilidade, sem distorcer o tecido no local do procedimento. Como muitos nervos são acompanhados pelas veias e artérias correspondentes, é indispensável a aspiração prévia, para diminuir o risco de injeção intravascular.1,2 ARRANJO ANATÔMICO DOS FORAMES FACIAIS Uma anestesia bem-sucedida por bloqueio depende, em boa parte, do conhecimento sobre as posições dos forames nervosos. O injetor pode se aproveitar do alinhamento dos principais forames faciais, os quais se relacionam a uma linha vertical que passa pelo centro da pupila, quando o olho está na posição normal ao se olhar naturalmente para a frente (Figuras 5.1 e 5.2).
  • 133. 1. 2. 3. NERVO SUPRAORBITAL O nervo supraorbital emerge por forame na margem superior da órbita, aproximadamente 27 mm lateral à linha média da glabela. Esse forame é palpado com facilidade na maioria dos pacientes. Depois de emergir do forame, o nervo atravessa os músculos corrugadores e se divide em porções mediais e laterais (Figuras 5.3 a 5.6).1,3 NERVO SUPRATROCLEAR O nervo supratroclear emerge de uma chanfradura ou forame a aproximadamente 17 mm da linha média glabelar e fornece inervação sensitiva à porção medial da fronte. Já o nervo infratroclear emerge de um forame abaixo da tróclea e inerva a pálpebra superior medial, o canto medial, a pele nasal medial, a conjuntiva e o aparelho lacrimal. Quando essa área é injetada, deve-se sempre usar a mão não dominante para palpar o rebordo orbital, assegurando que a ponta da agulha esteja exterior à margem óssea da órbita. O nervo infratroclear é bloqueado pela injeção de solução anestésica na junção da órbita com os ossos nasais (Figuras 5.7 a 5.9). NERVO INFRAORBITAL O nervo infraorbital emerge do forame infraorbital cerca de 5 a 10 mm abaixo do rebordo orbitário inferior, em uma linha imaginária traçada a partir da pupila média. As áreas anestesiadas incluem a lateral do nariz, a pálpebra inferior e o lábio superior do lábio injetado. Este nervo pode ser bloqueado por via intra ou extraoral. Para fazer o bloqueio por via intraoral, o gel anestésico é aplicado na mucosa oral no sulco vestibular, logo abaixo da fossa canina (entre o dente canino e o primeiro pré-molar) e deixado por alguns minutos. Depois, eleva-se o lábio superior, e a agulha é inserida no sulco e posicionada para cima, em direção ao forame infraorbital. O nervo infraorbital também pode ser bloqueado com facilidade pelo método transcutâneo facial, e esta pode ser a via preferida em pacientes com “fobia dental”. Insere-se a agulha na pele em direção ao forame e deve-se ter o cuidado de evitar vasos superficiais, que podem causar equimoses (Figuras 5.10 a 5.14). NERVO MENTONIANO O nervo mentoniano emerge do forame mentoniano, na base da raiz do segundo dente pré-molar (em muitos pacientes, um pré-molar pode estar faltando devido a extrações ortodônticas). O forame mentoniano fica, em média, a 11 mm da linha gengival. Como alternativa, o nervo mentoniano pode ser bloqueado através da pele da face, mirando o mesmo ponto. A área anestesiada será o lábio inferior unilateral até a linha medial e lateralmente até a linha labiomentoniana (Figuras 5.15 a 5.19). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Carruthers J, Carruthers A. Técnicas de preenchimento. 2a ed. São Paulo: Elsevier, 2008. Niamtu J 3rd. Simple technique for lip and nasolabial fold anesthesia for injectable fillers. Dermatol Surg. 2005;31(10):1330-2. Goss CM. Gray anatomia. 29a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
  • 134.
  • 135. Figura 5.1 Hemiface direita com linha vertical imaginária traçada na região mediopupilar. Os círculos vermelhos indicam a posição, de cima para baixo, dos forames supraorbital, infraorbital e mentoniano. O círculo vermelho localizado à direita da linha vertical representa a chanfradura supratroclear.
  • 136. Figura 5.2 Hemiface direita com círculo vermelho localizado em cima de sobrancelha, representando o forame supratroclear. Evidencia-se linha vertical imaginária mediopupilar com círculos vermelhos, determinando a posição dos forames: supraorbitário, infraorbitário e mentoniano. Hemiface esquerda dissecada com circunferências brancas ao redor dos forames supratroclear, supraorbitário, infraorbitário e mentoniano.
  • 137. Figura 5.3 Na hemiface direita, a aproximadamente 27 mm da linha média da face, o círculo vermelho representa o forame supraorbital (FSO). Na hemiface esquerda, observar nervo supraorbital (NSO) emergindo do respectivo forame. Figura 5.4 Hemiface esquerda de peça de cadáver fresco com pele, compartimento de gordura e músculo frontal rebatidos para exposição do forame supraorbital (FSO); com feixe vasculonervoso: nervo, artéria e veias supraorbitais. ASO: artéria supraorbital. NSO: nervo supraorbital; VSO: veia supraorbital.
  • 138.
  • 139. Figura 5.5 A. Hemiface direita de peça de cadáver fresco com terço superior pinçado mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria temporal superficial ramo frontal (ATSRF) e veia supraorbital (VSO). B. Músculo frontal rebatido mostrando forame supraorbital (FSO) e veia supraorbital (VSO). Figura 5.6 Técnica de bloqueio anestésico realizada no forame supraorbital por via transcutânea.
  • 140. Figura 5.7 Na hemiface direita, a aproximadamente 17 mm da linha média da face, o círculo vermelho representa chanfradura ou forame supratroclear (FST). Na hemiface esquerda, observar nervo supratroclear (NST) emergindo do respectivo forame.
  • 141. Figura 5.8 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando forame supratroclear.
  • 142. Figura 5.9 Técnica de bloqueio anestésico realizada no forame supratroclear por via transcutânea.
  • 143. Figura 5.10 Hemiface direita com linha vertical imaginária traçada na região mediopupilar delimitando posição do forame infraorbital (FIO) — 5 a 8 mm do arco marginal. Na hemiface esquerda, observar nervo infraorbital (NIO) emergindo do respectivo forame.
  • 144. Figura 5.11 A. Peça com pele rebatida da hemiface esquerda expondo o forame infraorbital (FIO) e o feixe vasculonervoso infraorbital (FVIO). Além disso, notam-se expostos: olho esquerdo (OE), músculo zigomático maior (MZM) e masseter (MM). B. Close de A expondo o FIO e o FVIO. Além disso, notam-se expostos: olho esquerdo (OE) e MZM.
  • 145. Figura 5.12 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando forame infraorbital.
  • 146. Figura 5.13 Técnica de bloqueio anestésico sendo realizada no forame infraorbital por via transcutânea.
  • 147. Figura 5.14 Técnica de bloqueio anestésico sendo realizada no forame infraorbital pela fossa canina.`
  • 148. Figura 5.15 Na hemiface direita, a aproximadamente 11 mm do segundo dente pré-molar da arcada inferior, na linha mediopupilar, o círculo vermelho representa o forame mentoniano (FM). Na hemiface esquerda, observar nervo mentoniano (NM) emergindo do respectivo forame.
  • 149. Figura 5.16 A. Localização do forame mentoniano (FM). B. Hemiface esquerda de peça de cadáver fresco com pele, compartimento de gordura e músculo depressor do ângulo da boca (DAB) rebatidos e exposição de FM, nervo mentoniano (NM), mandíbula (MAND) e músculo masseter (MM).
  • 150.
  • 151. Figura 5.17 Hemiface direita de peça de cadáver fresco mostrando as seguintes estruturas vasculares: artéria labial superior (ALS), artéria labial inferior (ALI), artéria e nervo mentonianos (ANM) e artéria submentoniana (ASM). Figura 5.18 Técnica de bloqueio anestésico realizada no forame mentoniano, por via transcutânea.
  • 152. Figura 5.19 Técnica de bloqueio anestésico realizada no forame mentoniano entre a mucosa oral e a gengiva.
  • 153. 1. 2. 3. 4. INTRODUÇÃO A região temporal corresponde à área que é delimitada, na parte superior, pela linha temporal (sutura temporal); na inferior, pelo arco zigomático; na anterior, pelo rebordo orbitário externo; e na lateral, pela linha de implantação capilar (Figura 6.5). Em uma pessoa jovem, as têmporas são planas ou levemente convexas, mas com o envelhecimento tornam-se côncavas. O terço superior da face sofre estreitamento, o que provoca aparente encurtamento e ptose das sobrancelhas, com “desabamento” da cauda dentro da área temporal.1 De acordo com Raspaldo,2 o grau de envelhecimento da região temporal pode ser classificado em quatro estágios, caracterizados por (Figura 6.6): Fossa temporal convexa ou plana Depressão leve Concavidade da fossa temporal, com alguns vasos visíveis e ptose da cauda da sobrancelha Esqueletização da fossa temporal e ossos visíveis; vasos muito visíveis; concavidade grave.
  • 154. ■ ■ ANATOMIA A região temporal é constituída por pele, tecido subcutâneo, fáscia temporal superficial, ou fáscia temporoparietal, compartimento de gordura temporal, fáscia temporal profunda (dividida também em partes superficial e profunda), compartimento de gordura bucal ou bola de Bichat, músculo temporal e periósteo do osso temporal (Figuras 6.1 a 6.4 e 6.7 a 6.16).3 Essa região é irrigada pela artéria temporal superficial e pela artéria temporal profunda. A artéria temporal superficial é o menor dos dois ramos terminais da artéria carótida externa. Ela se origina no nível da glândula parótida, posteriormente ao colo da mandíbula, e cruza o arco zigomático cerca de 10 mm anterior ao trágus. Dela originam-se a artéria facial transversa, a artéria zigomático-orbital e os ramos parietal e frontal. Atravessa a região temporal em seu quadrante posterior e acima da fáscia temporal superficial. Já a artéria temporal profunda é ramo da artéria maxilar, o maior dos ramos terminais da carótida externa. Ela possui os ramos anterior e posterior, localizados entre o músculo temporal e o periósteo. É importante ressaltar que, apesar de ser um ramo da carótida externa, a artéria temporal superficial anastomosa-se com ramos da carótida interna, como, por exemplo, com a artéria supraorbital. Desse modo, a injeção intravascular através de fluxo retrógrado pode chegar ao sistema carotídeo interno e ocluir a artéria central da retina, cuja principal complicação, apesar de rara, é a cegueira. Em razão disso, o conhecimento da anatomia local e da técnica adequada é fundamental antes de se realizar qualquer procedimento nessa região. As veias periorbitais, o ramo frontal da veia temporal superficial, ramos que drenam do músculo temporal, da veia zigomaticoorbital e zigomaticotemporal e a veia sentinela, drenam para a veia temporal média (VTM), que atravessa a região temporal entre as camadas superficial e profunda da fáscia temporal profunda. A VTM anatomosa-se com a veia temporal superficial acima do arco zigomático e conecta-se ao seio cavernoso por meio das veias periorbitais. Por esse motivo há risco de embolização do seio cavernoso após injeção intravenosa.4,5 TÉCNICA A técnica utilizada divide-se em superficial e profunda (Figuras 6.17 a 6.33). Os passos básicos para qualquer uma das técnicas consistem em: Delimitar a área a ser preenchida e observar que a fossa temporal é, com frequência, mais profunda na região imediatamente lateral à órbita e acima do arco zigomático Escolher o ácido hialurônico (AH) mais apropriado: para isso, é importante fazer avaliação da espessura da pele local, do plano de aplicação e do grau de envelhecimento. Técnica superficial Nesta técnica, é realizada retroinjeção no plano subcutâneo através de microcânula, utilizando AH para derme superficial ou média. A injeção é feita abaixo dos vasos visíveis e o volume utilizado depende do grau de envelhecimento local. Geralmente utiliza-se 1 mℓ/lado. Deve-se massagear bem o local (ver esquema a seguir). O tratamento da região temporal é desafiador, porque a pele local é fina e tende a apresentar irregularidades após injeção. Lambros1 apresentou uma técnica alternativa para preenchimento do plano subcutâneo com AH diluído em soro fisiológico (SF) na proporção de 2 para 1 (soro fisiológico para AH). Com a absorção do SF, o AH é distribuído de modo mais uniforme. Essa técnica de diluição, assim como o local de injeção do AH, são considerados off-label. A microcânula atravessa a pele e o tecido subcutâneo alcançando a fáscia temporal superficial onde o ácido hialurônico é depositado. Técnica profunda O bólus de AH para derme média e profunda ou o volumizador são depositados abaixo do músculo temporal, no plano supraperiosteal. A agulha é inserida perpendicularmente à pele até alcançar o periósteo. Deve-se aspirar, injetar devagar e não mover a agulha durante a injeção. Geralmente utiliza-se de 0,5 a 1 mℓ/lado e deve-se massagear bem o local (ver esquema a seguir).
  • 155. A agulha atravessa pele, tecido subcutâneo, fáscia temporal superficial, fáscia temporal profunda, músculo temporal e alcança o periósteo onde o ácido hialurônico é depositado. Recomenda-se o uso da agulha 27 G × 13 mm (ou mais longa) para preenchimento no plano supraperiosteal. A técnica de Swift para preenchimento profundo da região temporal, descreve que a agulha deve ser inserida perpendicularmente (1 cm acima do rebordo orbitário externo e 1 cm abaixo da sutura temporal) até alcançar o periósteo. Essa técnica é considerada mais segura, porque a artéria temporal profunda e a artéria temporal superficial não passam por essa região.4 No Quadro 6.1 são apresentadas as principais diferenças entre as duas técnicas descritas. Quando necessário, ambas são associadas em um mesmo paciente. Essa técnica é chamada de combinada (ver esquema a seguir). Quadro 6.1 Características das técnicas superficial e profunda. Técnica superficial Técnica profunda Injeção com microcânula Injeção com agulha Técnica de aplicação: retroinjeção linear Técnica de aplicação: bólus Plano de injeção subcutânea Plano de injeção supraperiosteal Ácido hialurônico para derme média/profunda (com ou sem diluição) Ácido hialurônico para derme média/profunda ou volumizador COMPLICAÇÕES Entre os efeitos adversos comuns está o edema, que pode durar até 72 h, além de congestão temporária dos vasos locais, irregularidades, hematoma e dor local. Complicações graves como embolismo e trombose também foram descritos.
  • 156. 1. 2. 3. 4. 5. Simulação do preenchimento superficial com microcânula no tecido subcutâneo, acima da fáscia temporal superficial, e profundo, abaixo do músculo temporal, no plano supraperiosteal. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Lambros V. A technique for filling the temples with highly diluted hyaluronic acid: the “dilution solution”. Aesthet Surg J. 2011;31(1):89-94. Raspaldo H. Temporal rejuvenation with fillers: global faceculpture approach. Dermatol Surg. 2012;38(2):261-5. Radlanski RJ, Wesker KH. The face: Pictorial atlas of clinical anatomy. London: Quintesssence Publishing, 2012. Sykes JM, Cotofana S, Trevidic P, Solish N, Carruthers J, Carruthers A, Moradi A, Swift A, Massry GG, Lambros V, Remington BK. Upper Face: Clinical Anatomy and Regional Approaches with Injectable Fillers. Plast Reconstr Surg. 2015;136(5 Suppl):204S-218S. Jung W1, Youn KH, Won SY, Park JT, Hu KS, Kim HJ. Clinical implications of the middle temporal vein with regard to temporal fossa augmentation. Dermatol Surg. 2014;40(6):618-23.
  • 157.
  • 158. Figura 6.1 Vista frontal da anatomia da região temporal.
  • 159. Figura 6.2 Vista frontal da vascularização e inervação da região temporal.