Na sequência de um relato de incidente (Julho de 2016) em que foi assinala a presença de pequeno fragmento de borracha no conteúdo aspirado, após preparação de medicação, foi emitido um ALERTA interno à Instituição, tendo posteriormente sido recebidos mais 4 relatos de incidente. Risco para o Doente: Introdução de fragmento de borracha na corrente sanguínea do Doente. Analisados os novos incidentes verificou-se que estes ocorreram em Serviços diferentes, com medicação diferente, (sempre com medicação em frasco-ampola) e com agulhas de calibres diferentes (21G ou 19G).

1. ALERTA DE SEGURANÇA DO DOENTE
Recomendação de técnica para eliminar a existência de
fragmentos de borracha na preparação de medicação.
Blog: Segurança do Doente www.risco-clinico.blogspot.pt 28-Agosto-2016
Na sequência de um relato de incidente (Julho de 2016) em que foi assinala a presença de
pequeno fragmento de borracha no conteúdo aspirado, após preparação de medicação, foi
emitido um ALERTA interno à Instituição, tendo posteriormente sido recebidos mais 4 relatos de
incidente.
Risco para o Doente: Introdução de fragmento de borracha na corrente sanguínea do Doente.
Analisados os novos incidentes verificou-se que estes ocorreram em Serviços diferentes, com
medicação diferente, (sempre com medicação em frasco-ampola) e com agulhas de calibres
diferentes (21G ou 19G).
FUNDAMENTAÇÃO:
O grupo de análise procedeu a testes de perfuração com frascos-ampola diferentes e com
dois tipos de agulhas (calibres 21G e 19G).
1º Teste de perfuração
Perfuração das borrachas do frasco-ampola
com agulha a formar um ângulo de 90° e
dentro da zona “alvo” indicada na borracha.
Foram utilizados frascos-ampola diferentes
assim como agulhas de calibres diferentes
Resultado:
Quando a perfuração é realizada nestas
condições a resistência da borracha à
perfuração é mínima.
Em nenhum dos testes efetuados
se verificou a presença de
fragmentos de borracha.
90º
90º
RECOMENDAÇÃO:
Ao preparar medicação que envolva frasco-ampola, a perfuração do frasco-ampola
deve ocorrer num ângulo de 90° e sempre dentro da zona “alvo” indicada.
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2. Face aos dados obtidos alertamos para esta evidência e fazemos a seguinte RECOMENDAÇÃO:
Ao preparar medicação que envolva frasco-ampola, a perfuração do frasco-ampola
deve ocorrer num ângulo de 90° e sempre dentro da zona “alvo” indicada.
Solicita-se a divulgação desta informação por toda a Equipa de Enfermagem, aumentando a
vigilância no momento da preparação deste tipo de medicação.
Fonte: Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínico
Blog: Segurança do Doente www.risco-clinico.blogspot.pt 28-Agosto-2016
2º Teste de perfuração
Perfuração das borrachas do frasco-ampola
com um angulo inferior a 90° e fora da zona
“alvo” indicada na borracha.
Resultado:
Quando a perfuração é realizada nestas
condições é de imediato percetível uma
maior resistência da borracha à perfuração.
Em 95% dos testes efectuados é
de imediato visível um fragmento
de borracha arrastado no bisel da
agulha.
Esta situação ocorre porque ao utilizar um
ângulo inferior a 90°, a agulha atravessa uma
zona mais espessa da borracha. Desta forma
o bisel cortar de imediato um pequeno
fragmento de borracha, que posteriormente
acaba por ser aspirado para dentro da
seringa.
Zona “alvo”
Corte transversal das borrachas. A zona alvo é menos
espessa e com menor resistência à perfuração.
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