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Novo dispositivo intraoral para tratamento da dor orofacial e disfunção temporomandibular (DTM) (1)
- 2. 2 CAPÍTULO II O intuito deste capítulo é apresentar uma revi- são dos dispositivos intraorais utilizados no tra- tamento das disfunções temporomandibulares (DTM), introduzindo um novo conceito vibratório baseado no mecanismo de ação do biofeedback. Uma breve revisão de literatura foi realizada, mostrando a evolução ao longo da história. A princípio, foram criados dispositivos intraorais parciais – jig, front-plateau e placa de mordida posterior - que deram origem aos dispositivos com cobertura total de arcada – placa de michi- gan, resiliente e reposicionadora - todos base- ados no princípio da estabilização oclusal. A placa de michigan é considerada o padrão ouro para o tratamento da DTM. Marcelo Costa Bolzan | Andréa Lusvarghi Witzel | Emílio Satoshi Hara Martha Aparecida Rodrigues Bolzan | Marina Lara de Carli Thaís Borguezan Nunes | Carlos Eduardo Pitta De Luca Novo dispositivo intraoral tratamento da dor orofacial e disfunção temporomandibular (DTM) Introdução Disfunção Temporomandibular (DTM) é um ter- mo que abrange várias doenças, envolvendo os músculos da mastigação, a articulação tempo- romandibular (ATM) e as estruturas associadas. O sintoma mais frequente é a dor, em geral lo- calizada nos músculos da mastigação, na área pré-auricular e/ou na ATM. Além da dor, os pa- cientes com DTM podem apresentar movimen- tos mandibulares limitados ou assimétricos e sons na ATM (estalos ou crepitações) (OKESON, 2000). Nos últimos 30 anos, vários autores têm buscado determinar a etiologia, a fisiopatologia e, consequentemente, a terapia e o manejo de pa- cientes com DTM. No entanto, muitos aspectos permanecem obscuros (FANTONI et al., 2010). Não há uma única causa que justifique todos os sinais e sintomas. Existem inúmeros fatores que contribuem para a DTM: condição oclusal, Entretanto, há relatos na literatura indicando que uma porcentagem de pacientes submetidos a essa terapêutica não apresenta melhora dos sin- tomas. Devido aos casos de insucesso, procurou- -se criar um novo dispositivo intraoral de ação vibratória baseado no princípio de biofeedback. São relatados oito casos clínicos de pacientes tratados inicialmente com a placa de michigan, sem que mostrassem melhora significativa, e que foram submetidos a essa nova terapêutica, evidenciando-se, em todos eles, melhora substan- cial dos sintomas. Descritores: Estimulação vibratória, placa oclusal, biofeedback, dor, disfunção temporomandibular. Relevância clínica: Saber abordar e aplicar os diversos tipos de placas oclusais nos pacientes portadores de disfunção temporomandibular e dor orofacial. CAPÍTULO II
- 3. 4 CAPÍTULO II 3 ReabilitaçãoEstética-NovasTendências trauma, estresse emocional, fontes de estímulo de dor profunda, hábitos parafuncionais (apertamento e bruxismo), hiperatividade muscular e fatores sis- têmicos (OKESON, 2000), como doenças degenera- tivas, infecciosas, metabólicas, neoplásicas, reuma- tológicas, vasculares e endócrinas (LEEUW, 2010). A doença mais prevalente na DTM é a capsulite, inflamação da cápsula da ATM (MURAKAMI et al., 1991; ISRAEL et al., 1998). A terapêutica de escolha para o tratamento dos casos de capsulite é o uso de placas oclusais (EKBERG & NILNER, 2002), pois é bem tolerada pelos pacientes (FISCHER et al., 2008) e representa um tratamento conservador e reversí- vel (JERJES et al., 2008). Tipos de Dispositivos Oclusais Ao longo da história, vários dispositivos oclusais fo- ram desenvolvidos. O primeiro deles foi o JIG, criado por Lucia, que corresponde a um batente anterior para ajudar a encontrar a posição mandibular de re- lação cêntrica (Figura 01). Seu mecanismo de ação consiste em desocluir os dentes posteriores, elimi- nando interferências oclusais que poderiam guiar a mandíbula numa posição de máxima intercuspida- ção (KARL & FOLEY, 1999) (Figura 02). Seu uso tem sido proposto para se realizar ajuste oclusal, registro da relação cranioman- dibular e tratamento de várias formas de DTM (SHANKLAND, 2002). A literatura mostra que a indicação do JIG para pacientes com DTM e dor orofacial é controversa. A fisiologia dos músculos da mandíbula tem demonstrado que o JIG reduz o nível da força de mordida e altera a atividade eletromiográfica durante o fechamento mandibular (SANTOSA et al., 2006). O uso do JIG diminuiu o tônus dos músculos mastigatórios em pacientes com dor miofascial. Entretanto, essa redução não foi contínua e o tônus muscular se elevou novamente. Dessa forma, o JIG não pode ser considerado favorável para o tratamento da DTM (BODERE & WODA, 2008). Além do JIG, outros dispositivos anteriores com o mesmo princípio de desoclusão dos dentes posteriores foram desenvolvidos. Dentre eles, um dos mais utilizados é o front-plateau ou a placa oclusal anterior, que possui cobertura palatina em forma de ferra- dura com uma plataforma oclusal, cobrindo os dentes anteriores superiores (Figura 03). 01 · JIG - vista intraoral. 02 · JIG em posição com desoclu- são dos dentes posteriores. 03 · Front-plateau superior em po- sição com desoclusão dos dentes posteriores.
- 4. 5 6 ReabilitaçãoEstética-NovasTendências CAPÍTULO II Pesquisadores que utilizam esse dispositivo para tra- tar a DTM argumentam que ele previne o apertamen- to porque os dentes posteriores não estão envolvidos no fechamento e hábitos parafuncionais. Entretanto, outros pesquisadores argumentam que esse disposi- tivo pode conduzir a extrusão dos dentes posteriores, e outros se preocupam com o fato das ATMs serem sobrecarregadas sem o apoio posterior (KLASSER e GREENE, 2009). Outra opção de tratamento disponível é a placa de mordida posterior, usualmente confeccionada em re- sina acrílica que recobre a oclusal dos dentes inferio- res posteriores e na porção anterior, é conectada por uma barra lingual metálica (Figuras 04 e 05). É indicada nos casos de perda severa de dimensão vertical ou quando há uma necessidade de se fazer um reposicionamento da mandíbula. A maior preo- cupação com esse tipo de dispositivo é que ele oclui apenas com parte do arco dental e, por este motivo, existe o potencial de extrusões nos dentes anteriores sem contato. O uso constante e de longa duração deve ser evitado (OKESON, 1992). A placa oclusal com cobertura total é uma das terapias mais frequentemente utilizadas no tratamento da DTM. Há dois tipos de materiais para a confecção da placa oclusal, os quais são baseados na consistência. Primeiramente, há as placas oclusais de resina acrílica, que são ativadas quimicamente ou por calor/pressão, resul- tando em superfícies oclusais duras, rígidas, apoiadas em todos os dentes de uma das ar- cadas. Uma alternativa são as placas macias, confeccionadas a partir de plásticos ou polí- meros, produzindo uma placa com a superfí- cie oclusal flexível, maleável e também apoia- da em todos os dentes de uma das arcadas. As placas de resina acrílica dura apresentam várias vantagens sobre as flexíveis, são geral- mente mais estáveis e retentivas devido ao material utilizado e possuem método de fabri- cação mais preciso, consistente e confiável. Além disso, o ajuste da superfície oclusal é re- alizado de modo fácil, rápido e eficiente devi- do à dureza e à resistência da resina acrílica, quando comparado ao material flexível. Essas propriedades proporcionam tendência menor à mudança da cor original e acúmulo de res- tos alimentares e mau cheiros resultantes, além de maior longevidade e durabilidade e reparo realizado com maior facilidade (KLAS- SER & GREENE, 2009). 04 · Placa de apoio posterior vista da barra lingual. 05 · Placa de apoio posterior pro- porcionando desoclusão dos den- tes anteriores.
- 5. 7 8 ReabilitaçãoEstética-NovasTendências CAPÍTULO II A maioria das evidências científicas mos- trou apoio mais consistente para a utiliza- ção de placas de resina acrílica ao invés de flexível para a redução de sintomas de DTM. A placa de resina acrílica mais utilizada é a placa estabilizadora com superfície plana, também denominada placa de Michigan, placa relaxante muscular ou placa gnatoló- gica. Esta placa pode ser utilizada tanto na arcada dentária superior (Figura 06) como na inferior (Figura 07), obtendo o mesmo resultado na redução dos sintomas (KLAS- SER & GREENE, 2009). O aumento de dimensão vertical, a incorpo- ração de um padrão de oclusão ideal, o rela- xamento muscular e o ganho de consciência cognitiva são algumas das possíveis explica- ções para a eficácia do tratamento com pla- cas estabilizadoras (DAO & LAVIGNE, 1998). Uma revisão sistemática recente concluiu que as placas estabilizadoras são benéficas para a redução de dor quando comparadas com nenhum tratamento (AL-ANI et al., 1998). A porcentagem de pacientes que não respondem à terapia convencional com placa oclusal estabiliza- dora varia de acordo com a metodologia aplicada, podendo chegar a 18,2% dos pacientes avaliados (NILMER et al., 2008). Alguns autores encontraram resultados positivos após 10 semanas de tratamen- to com o uso da placa oclusal, entretanto, 8% dos pacientes não relataram melhora dos sintomas mensurados através de uma escala verbal (DOE- PEL et al., 2009). Nestes casos, os efeitos da placa estabilizadora oclu- sal são mais ortopédicos, de proteção dental e articu- lar, não evitando a contração muscular involuntária e, consequentemente, os sintomas musculares da DTM podem persistir mesmo com o uso contínuo da placa (DAO, LUND & LAVIGNE, 1994; DAO, REYNOL- DS & TENENBAUM, 1997). Outro tipo de placa confeccionada com resina acríli- ca é a placa reposicionadora anterior, cujo princípio de ação consiste em alterar a relação maxilomandi- bular para que a mandíbula assuma uma posição mais anterior (protruída) (Figura 08). 06 · Placa estabilizadora oclusal su- perior com contatos em todos os dentes posteriores e guia canina. 07 · Placa estabilizadora oclusal inferior com contatos em todos os dentes posteriores e guia canina. 08 · Placa reposicionadora inferior edentada para manutenção da mandíbula em posição protruída.
- 6. 9 10 ReabilitaçãoEstética-NovasTendências CAPÍTULO II Originalmente, esse tipo de dispositivo de- veria ser usado para tratar pacientes com desarranjos internos (geralmente desloca- mento anterior de disco com redução). Isso possibilitaria que os discos deslocados an- teriormente fossem recuperados para sua posição anatômica original. Atualmente, a placa reposicionadora é recomendada para uso temporário no controle sintomático da dor devido a desarranjos internos, mas não para permanentemente recapturar o disco deslocado. Os danos potenciais com o uso em longo prazo deste aparelho oclusal são permanentes e irreversíveis, podendo pro- vocar até mesmo alterações esqueléticas. Portanto, este tipo de aparelho deve ser usado com critério e somente por curtos períodos (KLASSER & GREENE, 2009). O acompanhamento em longo prazo dos pacientes com DTM mostra que 90% deles apresentam pouco ou nenhum sintoma após tratamento conservador, mas alguns pacien- tes apresentam persistência dos sintomas de DTM, como dor articular e muscular após o tratamento convencional com placa oclu- sal. Para esses pacientes, o desenvolvimento ou a continuação de dor muscular pela ma- nhã requer uma mudança de estratégia tera- pêutica (KLASSER & GREENE, 2009). A utilização de aparelhos baseados no uso de biofeed- back pode ser uma alternativa válida no tratamento da DTM, visto que estes aparelhos exercem uma ação re- flexa imediata quando a força de contração do múscu- lo ultrapassa um limite preestabelecido, impedindo a hiperatividade muscular contínua (CRIDER, GLAROS & GEVIRTZ, 2005; MEDLICOTT & HARRIS, 2006). Um artigo de revisão de literatura e outro de meta-aná- lise mostraram haver uma eficácia no uso de dispo- sitivos baseados em biofeedback eletromiográfico no alívio dos sintomas de DTM de forma semelhante ao alívio oferecido pela placa estabilizadora oclusal, em cerca de 70% dos casos, sem recidiva aparente dos sintomas após avaliações subsequentes (CRIDER, GLAROS & GEVIRTZ, 2005; CRIDER & GLAROS, 1999). Os atuais dispositivos extraorais disponíveis detec- tam atividade de contração muscular através de micro-sensores eletromiográficos e emitem um alar- me (GrindAlertTM / SleepGuardTM ) ou estímulo elétrico (GrindCare® , Medotech) quando a força da mordida ultrapassa 30% do nível máximo. Ambos os instru- mentos são recomendados para uso durante o perío- do de sono. No entanto, a principal desvantagem dos dispositivos baseados em estímulos auditivos (Grin- dAlertTM ) é a notável interferência nos estágios e na qualidade do sono do indivíduo (CASSISI, McGLYNN & BELLES, 1987), enquanto que aqueles baseados no estímulo elétrico (GrindCare® ), embora tenham sua eficácia comprovada sem perturbar a qualidade de sono dos pacientes, não possuem seus reais efeitos completamente esclarecidos, ou seja, o estímulo elé- trico tem sido considerado excessivamente invasivo, especialmente por serem aplicados na região da ca- beça (JADIDI, CASTRILLON & SVENSSON, 2008). Outros autores propuseram uma placa oclusal de acrílico contendo sensores conectados a um apare- lho extraoral de vibração na região do lábio, que se mostrou eficiente por produzir uma diminuição sig- nificativa do número e da duração das ativações do sensor depois de quatro semanas de tratamento, o que poderia indicar que a hiperatividade muscular noturna também foi reduzida. Apesar dos resultados promissores, estudos subsequentes para quantificar a sua eficácia no alívio da dor muscular mastigatória ou na supressão do apertamento e bruxismo noturno são necessários (WATANABE et al., 2001). Novo Dispositivo Intraoral Diante das evidências relatadas, foi desenvolvi- do um protótipo de placa vibratória para testar a eficácia da vibração como um meca- nismo de biofeedback na tentativa de reduzir a frequência das parafunções e, consequentemente, a dor resultante des- se hábito em pacientes que ainda apre- sentavam sintomatologia dolorosa após o uso da placa oclusal estabilizadora. A placa vibratória utilizada foi composta de silicone prensado a vácuo (Whiteness® , FGM), com recobrimento de cúspides, utilizada na arcada inferior, tendo a uni- dade vibratória instalada totalmente em seu interior, localizada próxima à região de fundo de sulco na altura do primeiro molar inferior direito (Figura 09). O sistema vibratório usado foi composto por duas pequenas baterias em série (1.55V, 60mA, SR927W, Maxwell® ), um microvibra- dor (8000 rpm, 60 mA, Lufa® , Hong Kong) e um sensor metálico posicionado na oclusal dos molares do lado direito. Para a união do sistema foram utilizados fios de cobre uni- dos com solda eletrônica a frio. 09 · Placa vibratória inferior - vista intraoral.
- 7. 11 12 ReabilitaçãoEstética-NovasTendências CAPÍTULO II Foi utilizado um medidor de pressão Kratus® modelo DDK (Dinamômetro eletrônico) para ensaios de tra- ção e compressão, precisão de 0,5%, para calibrar o sensor, de forma que o medidor só seria ativado quando uma força oclusal superior a 40N fosse apli- cada sobre ele. Na região de molares do lado esquerdo, foi posicionada uma tira de silicone para equilibrar a oclu- são com o sensor do lado direito (Figura 10). Foram analisados oito pacientes do sexo feminino (Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pes- quisa da FO-USP no. 185/2007), com idade entre 20 e 56 anos, média de 33,8 anos, que, embora ti- vessem usado a placa de Michigan por pelo me- nos seis meses, ainda apresentavam sintomas de DTM. Em razão disso, foram submetidos ao uso de um protótipo de placa vibratória pelo período de 01 (um) mês. A sintomatologia dolorosa foi avaliada através da Escala Visual Analógica (EVA) de dor, composta por uma reta de 100 milímetros, em que o início representa ausência de dor e o final repre- senta a pior dor possível. A média inicial de dor foi de 56,25 milímetros e a média final de dor foi de 15,5 milímetros. Verificou-se que todos os pacien- tes apresentaram melhora significativa, média de 64,8%, tendo inclusive um dos pacientes apresen- tado remissão total dos sintomas após este perío- do de utilização (Tabela 01). Tabela 01 · Marcação de dor em milímetros na Escala Visual Analó- gica (EVA) realizada por pacientes com DTM antes da instalação da placa vibratória e após um mês de sua utilização. 10 · Placa vibratória com o sensor do lado direito e a fita de silicone do lado esquerdo. Paciente Sexo Idade EVA inicial (mm) EVA final (mm) Melhora (%) 1 F 33 84 0 100 2 F 30 43 13 69 3 F 52 71 22 69 4 F 27 47 35 25 5 F 20 41 2 95 6 F 29 93 5 95 7 F 23 39 20 49 8 F 56 32 27 16
- 8. 14 CAPÍTULO II 13 ReabilitaçãoEstética-NovasTendências Um novo modelo de placa vibratória foi confeccionado para estudos posteriores (Figuras 11, 12 e 13). Conclusão Dentre as terapêuticas para tratamento da DTM com uso de placa oclusal, a placa de Michigan ainda é considerada o padrão ouro. O uso da vibração como mecanismo de controle da dor orofacial foi eficaz. Estudos futuros com um número maior de pa- cientes e feitos de forma mais estruturada serão necessários para validar ou não a teoria da ação da placa vibratória sobre as dores crônicas ou agudas de origem mioesquelética, causadas pelo apertamento dental. 11 · Novo modelo de placa vibratória com dois sensores. 12 · Novo modelo de placa vibratória. Vista inferior. 13 · Novo modelo de placa vibratória. Vista intraoral. TITLE New intraoral device for the treatment of orofacial pain and TMD. Abstract The purpose of this study is to present a review of intraoral devices used in the treatment of temporomandibular disorders (TMD), and the introduction of a new concept based on the vibrating mechanism using the biofeedback action. A brief review of the literature was per- formed, showing the evolution throughout history. At first, partial intraoral devices have been created - jig, front-plateau and posterior bite splint - that evolved to full-coverage splint - Michi- gan, resilient and repositioning splint - all based on the principle of occlusal stabilization. The Michigan’s splint is considered the gold standard for treatment of TMD. However, there are re- ports in the literature indicating that a percentage of patients, receiving this treatment, haven’t had any symptoms improvement. Because of the non improvement cases, a new intraoral vibratory device was created with an action based on the principle of biofeedback. We studied eight clinical cases initially treated with the Michigan’s splint with no significant symptoms improvement, after they have been submitted to this new therapy, substantial improvement of symptoms was demonstrated in all subjects. Descriptors: Vibratory stimulation, occlusal splint, biofeedback, pain, temporomandibular disorder.
- 9. 16 CAPÍTULO II 15 ReabilitaçãoEstética-NovasTendências Referências Bibliográficas 1. Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandi- bulares e oclusão. 4a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2000. 2. Fantoni F, Chiappe G, Landi N, Romagnoli M, Bosco M. A stepwise multiple regression model to assess the odds ratio between myofascial pain and 13 occlusal fea- tures in 238 Italian women. Quintessence Int. 2010. Mar: 41(3):e54-61. 3. Leeuw R. Dor Orofacial Guia de Avaliação, Diagnós- tico e Tratamento. 4a ed. São Paulo: Quintessence; 2010. 4. Murakami K, Segami N, Fujimura K, Iizuka T. Correla- tion between pain and synovitis in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Ma- xillofac Surg. 1991 Nov: 49(11):1159-61; discussion 62. 5. Israel HA, Diamond B, Saed-Nejad F, Ratcliffe A. Os- teoarthritis and synovitis as major pathoses of the tem- poromandibular joint: comparison of clinical diagnosis with arthroscopic morphology. J Oral Maxillofac Surg. 1998 Sep: 56(9):1023-7; discussion 8. 6. Ekberg E, Nilner M. A 6- and 12-month follow-up of ap- pliance therapy in TMD patients: a follow-up of a controlled trial. Int J Prost. 2002 Nov-Dec: 15(6):564-70. 7. Fischer MJ, Reiners A, Kohnen R, Bernateck M, Gu- tenbrunner C, Fink M, et al. Do occlusal splints have an effect on complex regional pain syndrome? A randomi- zed, controlled proof-of-concept trial. Clin J Pain. 2008 Nov-Dec: 24(9):776-83. 8. Jerjes W, Upile T, Abbas S, Kafas P, Vour- vachis M, Rob J, et al. Muscle disorders and dentition-related aspects in temporomandibular disorders: controversies in the most commonly used treatment modalities. International archi- ves of medicine. 2008: 1(1):23. 9. Karl PJ, Foley TF. The use of a deprogram- ming appliance to obtain centric relation recor- ds. The Angle orthodontist. 1999 Apr: 69(2):117- 24; discussion 24-5. 10. Shankland WE. Nociceptive trigeminal inhibition--tension suppression system: a me- thod of preventing migraine and tension heada- ches. Compend Contin Educ Dent. 2002 Feb: 23(2):105-8, 10, 12-3; quiz 14. 11. Santosa RE, Azizi M, Whittle T, Wanigaratrne K, Klineberg IJ. The influence of the leaf gauge and anterior jig on jaw muscle electromyogra- phy and condylar head displacement: a pilot stu- dy. Aust Dent J. 2006 Mar: 51(1):33-41. 12. Bodere C, Woda A. Effect of a jig on EMG activity in different orofacial pain conditions. Int J Prost. 2008 May-Jun: 21(3):253-8. 13. Klasser GD, Greene CS. Oral appliances in the management of temporomandibular disor- ders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Ra- diol Endod. 2009 Feb: 107(2):212-23. 14. Okeson JP. Fundamentos de oclusão e desordens tem- poromandibulares. 2a ed. São Paulo: Artes Médicas; 1992. 15. Dao TT, Lavigne GJ. Oral splints: the crutches for tem- poromandibular disorders and bruxism? Crit Rev Oral Biol Med. 1998: 9(3):345-61. 16. Al-Ani Z, Gray RJ, Davies SJ, Sloan P, Glenny AM. Stabilization splint therapy for the treatment of temporo- mandibular myofascial pain: a systematic review. J Dent Educ. 2005 Nov: 69(11):1242-50. 17. Nilner M, Ekberg E, Doepel M, Andersson J, Selovuo K, Le Bell Y. Short-term effectiveness of a prefabricated occlusal appliance in patients with myofascial pain. J Oro Pain. 2008 Summer: 22(3):209-18. 18. Doepel M, Soderling E, Ekberg EL, Nilner M, Le Bell Y. Sali- vary cortisol and IgA levels in patients with myofascial pain tre- ated with occlusal appliances in the short term. J Oral Rehab. 2009 Mar: 36(3):210-6. 19. Dao TT, Lund JP, Lavigne GJ. Comparison of pain and quality of life in bruxers and patients with myofas- cial pain of the masticatory muscles. J Oro Pain. 1994 Fall: 8(4):350-6. 20. Dao TT, Reynolds WJ, Tenenbaum HC. Comorbidity between myofascial pain of the masticatory muscles and fibromyalgia. J Oro Pain. 1997 Summer: 11(3):232-41. 21. Crider A, Glaros AG, Gevirtz RN. Efficacy of biofeedback-based treatments for temporoman- dibular disorders. Applied psychophysiology and biofeedback. 2005 Dec: 30(4):333-45. 22. Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeed- back in the management of temporomandibular disorder. Physical therapy. 2006 Jul: 86(7):955-73. 23. Crider AB, Glaros AG. A meta-analysis of EMG biofeedback treatment of temporomandibular di- sorders. J Oro Pain. 1999 Winter: 13(1):29-37. 24. Cassisi JE, McGlynn FD, Belles DR. EMG- -activated feedback alarms for the treatment of nocturnal bruxism: current status and future di- rections. Biofeedback and self-regulation. 1987 Mar: 12(1):13-30. 25. Jadidi F, Castrillon E, Svensson P. Effect of conditioning electrical stimuli on temporalis electromyographic activity during sleep. J Oral Rehab. 2008 Mar: 35(3):171-83. 26. Watanabe T, Baba K, Yamagata K, Ohyama T, Clark GT. A vibratory stimulation-based inhibition system for nocturnal bruxism: a clinical report. J Prost Dent. 2001 Mar: 85(3):233-5.