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Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina




                                                Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico




                                                                                  Autoria: Sociedade Brasileira de
                                                                                       Ortopedia e Traumatologia
                                                                                  Colégio Brasileiro de Radiologia
                                             Elaboração Final: 30 de outubro de 2007
                                                   Participantes: Zabeu JLA, Albuquerque RP, Castro JOM,
                                                                       Gonçalves RK, Skaf AY




                                             O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal
                                                   de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar
                                            condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas
                                            neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta
                                                                       a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

                                                                                                                                            1
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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
Realizada pesquisa no MEDLINE, da biblioteca nacional de medicina dos Estados
Unidos (U.S. National Library of Medicine), através da base de dados MeSH
(Medical Subject Heading Terms). Utilizados os termos: “Knee Osteoarthitis”,
“Knee Arthroplasty”, “Knee Replacement”, “Knee Surgery”, “Osteotomy”,
“Postoperative Complications”, “Drainage”, “Patella” e “Posterior Cruciate
Ligament”.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,
   estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:
Estabelecer orientação, com aplicabilidade para a realidade brasileira, em
pontos controversos relacionados à cirurgia para tratamento da artrose de
joelho.

CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.




2                                                                   Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico
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                                                              INTRODUÇÃO

                                                         A artrose ou osteoartrite do joelho é uma doença degenerativa
                                                     articular, de etiologia primária ou secundária, que tem sua
                                                     prevalência aumentada com o envelhecimento da população, as-
                                                     sim como pela exposição do indivíduo jovem a situações de
                                                     traumatismo articular. Esta situação é acentuada na pessoa com
                                                     predisposição familiar. Apesar do avanço nos tratamentos conser-
                                                     vadores, que envolvem medidas como mudança no estilo de vida,
                                                     perda de peso, atividades físicas adequadas, fisioterapia, além do
                                                     uso de medicamentos, como condroprotetores, analgésicos e
                                                     antiinflamatórios, a progressão da artrose leva à perda progressiva
                                                     da independência e da qualidade de vida do indivíduo. Hoje estão
                                                     bem estabelecidos os benefícios de intervenções como cirurgias de
                                                     alinhamento do tipo osteotomia e substituição articular do tipo
                                                     artroplastia. No entanto, são pouco discutidas as evidências a res-
                                                     peito, assim como sua aplicabilidade à realidade brasileira.

                                                         Essa diretriz se propõe a analisar especificamente aspectos
                                                     envolvendo a abordagem cirúrgica da artrose, a partir do formato
                                                     de perguntas e respostas, tendo como base artigos com o maior
                                                     nível de evidência disponível. Deve-se salientar que muitos outros
                                                     aspectos relativos a esta doença podem ser analisados, e serão temas
                                                     de futuras revisões.

                                                              O   QUE FAZER PARA UM PACIENTE COM ARTROSE DE JOELHO
                                                              ENQUANTO ELE AGUARDA EM FILA DE ESPERA PELA
                                                              ARTROPLASTIA, EM SERVIÇO PÚBLICO DE ALTA DEMANDA?


                                                         A artroplastia total do joelho é um procedimento cirúrgico de
                                                     alta complexidade, realizado, na maioria das vezes, em pacientes
                                                     com idade acima de 65 anos ou portador de doenças inflamatóri-
                                                     as. A dor e a dificuldade de deambulação são queixas freqüentes e
                                                     podem causar perda substancial na autonomia e na qualidade de
                                                     vida dos pacientes. A espera pela cirurgia de artroplastia do joelho
                                                     é penosa e desgastante para os pacientes em nosso país. Um pro-
                                                     grama de readaptação educacional e funcional para esses pacien-
                                                     tes, enquanto aguardam a cirurgia, melhora a função do joelho e
                                                     diminui o impacto negativo dessa situação1(A). O programa con-
                                                     siste em exercícios para manter e melhorar o alongamento da mus-
                                                     culatura do joelho, o arco de movimento e a função do joelho.



Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico                                                                                3
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Exercícios gerais para mobilizar outras articu-               lho, em que seja utilizada prótese com desenho
lações e alongamento do corpo, em geral, são                  adequado e instrumentais de corte precisos, ofe-
também incluídos nesse programa.                              rece melhor resultado de seguimento em longo
                                                              prazo, quando comparada à osteotomia tibial
     HÁ      INDICAÇÃO DE ARTROSCOPIA PARA                    proximal de subtração3(A).
     LAVAGEM OU DESBRIDAMENTO NA ARTROSE
     DO JOELHO?                                                  QUAL   A MELHOR TÉCNICA PARA A
                                                                 CIRURGIA DE OSTEOTOMIA DE
    A artroscopia na cirurgia do joelho demons-                  REALINHAMENTO DO JOELHO VARO
trou ser procedimento diagnóstico e terapêutico                  (ADIÇÃO   OU SUBTRAÇÃO)?
de baixa morbidade. As cirurgias artroscópicas
possibilitam a realização de procedimentos intra-                 A osteotomia tibial proximal é indicada no
articulares com mínima agressão à integridade                 paciente com artrose unicompartimental do jo-
e à função da articulação. Conseqüentemente,                  elho, com deformidade em varo e bastante ati-
a reabilitação é rápida e descomplicada para o                vo. O objetivo da cirurgia é transferir a carga
paciente, com baixo índice de complicações. A                 do compartimento comprometido para o outro
artroscopia na artrose do joelho poderia ser                  compartimento e, com isso, adiar a artroplastia
indicada em pacientes com artrose leve do joe-                do joelho. Há inúmeras técnicas de osteotomia
lho sem desvio de eixo. A eficácia da artroscopia             tibial proximal e diversos tipos de fixação. A
nesta situação, envolvendo lavagem simples ou                 técnica de osteotomia tibial proximal de sub-
desbridamento da articulação, foi similar ao gru-             tração tem maior acurácia de correção do des-
po placebo, na análise de alívio da dor e da fun-             vio com menor morbidade. Ambas as técnicas
ção do joelho2(A). Portanto, faltam evidências                aliviam a dor e melhoram a função. A
de que a artroscopia do joelho seja uma boa in-               osteotomia de adição com placa de Puddu é as-
dicação no tratamento da artrose do joelho.                   sociada a índice maior de complicações4(A).

     QUAL        A MELHOR INDICAÇÃO PARA A                       DEVE   SER UTILIZADO GARROTE
     ARTROSE UNICOMPARTIMENTAL NO                                PNEUMÁTICO DURANTE A CIRURGIA DE
     PACIENTE JOVEM, A OSTEOTOMIA OU A                           ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO?            EM
     PRÓTESE UNICOMPARTIMENTAL?                                  CASO POSITIVO, COMO DEVE SER USADO?


    A artrose unicompartimental do joelho tem                     O garrote pneumático deve ser usado em ci-
um histórico marcado por visões ortopédicas                   rurgias ortopédicas em geral, pois melhora a
contraditórias. Os ortopedistas europeus são                  visibilização das estruturas anatômicas e, em
defensores da osteotomia e os americanos, da                  muitos casos, reduz o tempo operatório. Deve-
artroplastia. A artrose unicompartimental do                  mos controlar o tempo de cirurgia para minimizar
joelho é uma situação em que devem ser anali-                 complicações, como neuropraxia, lesões
sados fatores como idade, arco de movimento,                  vasculares, síndrome de compartimento, necrose
desvio de eixo, atividade e expectativa do paci-              de pele, entre outras. O garrote pneumático deve
ente. A artroplastia unicompartimental do joe-                ser usado 100 mmHg acima da pressão sistólica




4                                                                              Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico
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do paciente5(A). A liberação ou não do garrote                termo em inglês “resurfacing”, tem como argu-
pneumático não altera a perda sangüínea no pós-               mentos favoráveis o fato de ser tecnicamente
operatório de paciente submetido à artroplastia               simples, ter poucas complicações e menor inci-
total do joelho6(A). Devemos sempre utilizar                  dência de dor anterior no joelho após a cirurgia.
material acolchoado e crepom na pele de pacien-               Por outro lado, não colocar o componente
tes com garrote pneumático para reduzir o risco               patelar evitaria complicações, como fratura da
de complicações cutâneas, sendo as vesículas as               patela, soltura ou desgaste do componente. Após
lesões de pele mais freqüentes7(A).                           seguimentos de curto e médio prazo, inferiores
                                                              a cinco anos, a colocação do componente patelar
     HÁ     DIFERENÇA ENTRE SE PRESERVAR OU                   parece de fato diminuir a dor anterior no joe-
     SACRIFICAR O LIGAMENTO CRUZADO                           lho, principalmente no paciente que é obrigado
     POSTERIOR NA CIRURGIA DE ARTROPLASTIA                    a usar freqüentemente escadas9(A). Já em lon-
     TOTAL DO JOELHO?                                         go prazo, após 10 anos de seguimento, a colo-
                                                              cação ou não da patela parece não influenciar
    Na artroplastia total do joelho, o fato de se             no resultado funcional global10(A). Deve ser con-
sacrificar o ligamento cruzado posterior facilita             siderado pelo cirurgião que, independentemen-
o ato cirúrgico e a obtenção do equilíbrio                    te da colocação ou não deste componente, até
ligamentar. No entanto, existe preocupação quan-              cerca de 30% dos pacientes com prótese de joe-
to ao resultado em longo prazo, assim como até                lho terão algum grau de desconforto anterior
que ponto a alteração na cinemática normal do                 na articulação. Uma vez optando-se por não
joelho gerada pela retirada deste ligamento pode              fazer o resurfacing, nova intervenção para se
refletir na propriocepção e em funções como su-               colocar o componente patelar tem incidência
bir e descer escadas. Também deve ser considera-              muito elevada de complicações, maior inclusive
do que a retirada do ligamento cruzado posterior              que a taxa de complicações quando da revisão
geralmente cursa com maior retirada de osso                   de todos os componentes concomitantemente.
tibial. Estudo com 143 pacientes demonstrou,                  Já no caso de se optar por colocar o componen-
após três anos de seguimento, não haver diferen-              te primariamente, deve ser considerado que, no
ça significativa entre preservar, ou não, o liga-             caso de existir dor anterior no pós-operatório,
mento cruzado posterior8(A). Esta conclusão deve              as opções de tratamento serão limitadas10(A).
ser considerada apenas nos casos de artrose pri-
mária em pacientes com graus de deformidades                     HÁ   NECESSIDADE DO USO DE DRENOS
leve a moderado, com flexo menor que 15º, varo                   APÓS A CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL
menor que 20º, valgo menor que 15º.                              DO JOELHO?


     DEVE-SE         FAZER A COLOCAÇÃO DO                         A utilização de drenos após cirurgia de
     COMPONENTE PATELAR (RESURFACING) NA                      artroplastia total do joelho tem por objetivo
     ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO?                            prevenir a formação de hematomas, o que po-
                                                              deria interferir com a cicatrização da ferida,
    A colocação do componente patelar na                      restringir mobilização e aumentar a incidên-
artroplastia total do joelho, ação conhecida pelo             cia de dor e infecção. Sabe-se, no entanto,




Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico                                                                      5
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que os hematomas se formam indepen-                           cirurgia 11(A). Pelo contrário, observou au-
demente da presença ou não de drenos e que                    mento na dificuldade de mobilização pela en-
estes são potenciais portas de entrada para                   fermagem e maior perda sangüínea. Não há
bactérias, além de serem fonte de perda                       estudos que comprovem o benefício da utili-
sangüínea, uma vez que o efeito de tampo-                     zação de drenos na cirurgia de artroplastia
namento fica reduzido. Estudo com 100 pa-                     total de joelho, sendo coerente sua utilização
cientes submetidos à artroplastia total cimen-                em cirurgias sem a utilização de cimento or-
tada de joelho não conseguiu evidenciar be-                   topédico, onde o sangramento costuma ser em
nefícios da utilização de dreno nesta                         maior quantidade11(A).




6                                                                             Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina




     REFERÊNCIAS                                               6. Widman J, Isacson J. Surgical hemostasis
                                                                  after tourniquet release does not reduce
 1. Nuñez M, Nuñez E, Segur JM, Macule F,                         blood loss in knee replacement: a
    Quinto L, Hernandez MV, et al. The effect                     prospective randomized study of 81
    of an educational program to improve                          patients.    Acta     Orthop      Scand
    health-related quality of life in patients with               1999;70:268-70.
    osteoarthritis on waiting list for total knee
    replacement: a randomized study.                           7. Olivecrona C, Tidermark J, Hamberg P,
    Osteoarthritis Cartilage 2006;14:279-85.                      Ponzer S, Cederfjäll C. Skin protection
                                                                  underneath the pneumatic tourniquet
 2. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ,                          during total knee arthroplasty: a
    Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, et                         randomized controlled trial of 92 patients.
    al. A controlled trial of arthroscopic surgery                Acta Orthop 2006;77:519-23.
    for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med
    2002;347:81-8.                                             8. Clark CR, Rorabeck CH, MacDonald S,
                                                                  MacDonald D, Swafford J, Cleland D. Pos-
 3. Stukenborg-Colsman C, Wirth CJ, Lazovic                       terior-stabilized and cruciate-retaining to-
    WD, Wefer A. High tibial osteotomy versus                     tal knee replacement: a randomized study.
    unicompartimental joint replacement in                        Clin Orthop Relat Res 2001;392:208-12.
    unicompartmental knee joint osteoarthritis.
    7-10-year follow-up prospective randomised                 9. Waters TS, Bentley G. Patellar resurfacing
    study. Knee 2001;8:187-94.                                    in total knee arthroplasty. A prospective,
                                                                  randomized study. J Bone Joint Surg Am
 4. Brouwer RW, Bierma-Zeinstra SM, van                           2003;85-A:212-7.
    Raaij TM, Verhaar JA. Osteotomy for
    medial compartment arthritis of the knee                  10. Campbell DG, Duncan WW, Ashworth M,
    using a closing wedge or an opening wedge                     Mintz A, Stirling J, Wakefield L, et al.
    controlled by a Puddu plate. A one year                       Patellar resurfacing in total knee
    randomized, controlled study. J Bone Joint                    replacement: a ten-year randomised
    Surg Br 2006;88:1454-9.                                       prospective trial. J Bone Joint Surg Br
                                                                  2006;88:734-9.
 5. Ishii Y, Matsuda Y. Effect of tourniquet
    pressure on perioperative blood loss                      11. Esler CN, Blakeway C, Fiddian NJ. The use
    associated with cementless total knee                         of a closed-suction drain in total knee
    arthroplasty: a prospective, randomized                       arthroplasty: a prospective, randomised study.
    study. J Arthroplasty 2005;20:325-30.                         J Bone Joint Surg Br 2003;85:215-7.




Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico                                                                       7

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  • 1. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Colégio Brasileiro de Radiologia Elaboração Final: 30 de outubro de 2007 Participantes: Zabeu JLA, Albuquerque RP, Castro JOM, Gonçalves RK, Skaf AY O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente. 1
  • 2. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA: Realizada pesquisa no MEDLINE, da biblioteca nacional de medicina dos Estados Unidos (U.S. National Library of Medicine), através da base de dados MeSH (Medical Subject Heading Terms). Utilizados os termos: “Knee Osteoarthitis”, “Knee Arthroplasty”, “Knee Replacement”, “Knee Surgery”, “Osteotomy”, “Postoperative Complications”, “Drainage”, “Patella” e “Posterior Cruciate Ligament”. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. OBJETIVO: Estabelecer orientação, com aplicabilidade para a realidade brasileira, em pontos controversos relacionados à cirurgia para tratamento da artrose de joelho. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado. 2 Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico
  • 3. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina INTRODUÇÃO A artrose ou osteoartrite do joelho é uma doença degenerativa articular, de etiologia primária ou secundária, que tem sua prevalência aumentada com o envelhecimento da população, as- sim como pela exposição do indivíduo jovem a situações de traumatismo articular. Esta situação é acentuada na pessoa com predisposição familiar. Apesar do avanço nos tratamentos conser- vadores, que envolvem medidas como mudança no estilo de vida, perda de peso, atividades físicas adequadas, fisioterapia, além do uso de medicamentos, como condroprotetores, analgésicos e antiinflamatórios, a progressão da artrose leva à perda progressiva da independência e da qualidade de vida do indivíduo. Hoje estão bem estabelecidos os benefícios de intervenções como cirurgias de alinhamento do tipo osteotomia e substituição articular do tipo artroplastia. No entanto, são pouco discutidas as evidências a res- peito, assim como sua aplicabilidade à realidade brasileira. Essa diretriz se propõe a analisar especificamente aspectos envolvendo a abordagem cirúrgica da artrose, a partir do formato de perguntas e respostas, tendo como base artigos com o maior nível de evidência disponível. Deve-se salientar que muitos outros aspectos relativos a esta doença podem ser analisados, e serão temas de futuras revisões. O QUE FAZER PARA UM PACIENTE COM ARTROSE DE JOELHO ENQUANTO ELE AGUARDA EM FILA DE ESPERA PELA ARTROPLASTIA, EM SERVIÇO PÚBLICO DE ALTA DEMANDA? A artroplastia total do joelho é um procedimento cirúrgico de alta complexidade, realizado, na maioria das vezes, em pacientes com idade acima de 65 anos ou portador de doenças inflamatóri- as. A dor e a dificuldade de deambulação são queixas freqüentes e podem causar perda substancial na autonomia e na qualidade de vida dos pacientes. A espera pela cirurgia de artroplastia do joelho é penosa e desgastante para os pacientes em nosso país. Um pro- grama de readaptação educacional e funcional para esses pacien- tes, enquanto aguardam a cirurgia, melhora a função do joelho e diminui o impacto negativo dessa situação1(A). O programa con- siste em exercícios para manter e melhorar o alongamento da mus- culatura do joelho, o arco de movimento e a função do joelho. Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico 3
  • 4. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Exercícios gerais para mobilizar outras articu- lho, em que seja utilizada prótese com desenho lações e alongamento do corpo, em geral, são adequado e instrumentais de corte precisos, ofe- também incluídos nesse programa. rece melhor resultado de seguimento em longo prazo, quando comparada à osteotomia tibial HÁ INDICAÇÃO DE ARTROSCOPIA PARA proximal de subtração3(A). LAVAGEM OU DESBRIDAMENTO NA ARTROSE DO JOELHO? QUAL A MELHOR TÉCNICA PARA A CIRURGIA DE OSTEOTOMIA DE A artroscopia na cirurgia do joelho demons- REALINHAMENTO DO JOELHO VARO trou ser procedimento diagnóstico e terapêutico (ADIÇÃO OU SUBTRAÇÃO)? de baixa morbidade. As cirurgias artroscópicas possibilitam a realização de procedimentos intra- A osteotomia tibial proximal é indicada no articulares com mínima agressão à integridade paciente com artrose unicompartimental do jo- e à função da articulação. Conseqüentemente, elho, com deformidade em varo e bastante ati- a reabilitação é rápida e descomplicada para o vo. O objetivo da cirurgia é transferir a carga paciente, com baixo índice de complicações. A do compartimento comprometido para o outro artroscopia na artrose do joelho poderia ser compartimento e, com isso, adiar a artroplastia indicada em pacientes com artrose leve do joe- do joelho. Há inúmeras técnicas de osteotomia lho sem desvio de eixo. A eficácia da artroscopia tibial proximal e diversos tipos de fixação. A nesta situação, envolvendo lavagem simples ou técnica de osteotomia tibial proximal de sub- desbridamento da articulação, foi similar ao gru- tração tem maior acurácia de correção do des- po placebo, na análise de alívio da dor e da fun- vio com menor morbidade. Ambas as técnicas ção do joelho2(A). Portanto, faltam evidências aliviam a dor e melhoram a função. A de que a artroscopia do joelho seja uma boa in- osteotomia de adição com placa de Puddu é as- dicação no tratamento da artrose do joelho. sociada a índice maior de complicações4(A). QUAL A MELHOR INDICAÇÃO PARA A DEVE SER UTILIZADO GARROTE ARTROSE UNICOMPARTIMENTAL NO PNEUMÁTICO DURANTE A CIRURGIA DE PACIENTE JOVEM, A OSTEOTOMIA OU A ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO? EM PRÓTESE UNICOMPARTIMENTAL? CASO POSITIVO, COMO DEVE SER USADO? A artrose unicompartimental do joelho tem O garrote pneumático deve ser usado em ci- um histórico marcado por visões ortopédicas rurgias ortopédicas em geral, pois melhora a contraditórias. Os ortopedistas europeus são visibilização das estruturas anatômicas e, em defensores da osteotomia e os americanos, da muitos casos, reduz o tempo operatório. Deve- artroplastia. A artrose unicompartimental do mos controlar o tempo de cirurgia para minimizar joelho é uma situação em que devem ser anali- complicações, como neuropraxia, lesões sados fatores como idade, arco de movimento, vasculares, síndrome de compartimento, necrose desvio de eixo, atividade e expectativa do paci- de pele, entre outras. O garrote pneumático deve ente. A artroplastia unicompartimental do joe- ser usado 100 mmHg acima da pressão sistólica 4 Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico
  • 5. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina do paciente5(A). A liberação ou não do garrote termo em inglês “resurfacing”, tem como argu- pneumático não altera a perda sangüínea no pós- mentos favoráveis o fato de ser tecnicamente operatório de paciente submetido à artroplastia simples, ter poucas complicações e menor inci- total do joelho6(A). Devemos sempre utilizar dência de dor anterior no joelho após a cirurgia. material acolchoado e crepom na pele de pacien- Por outro lado, não colocar o componente tes com garrote pneumático para reduzir o risco patelar evitaria complicações, como fratura da de complicações cutâneas, sendo as vesículas as patela, soltura ou desgaste do componente. Após lesões de pele mais freqüentes7(A). seguimentos de curto e médio prazo, inferiores a cinco anos, a colocação do componente patelar HÁ DIFERENÇA ENTRE SE PRESERVAR OU parece de fato diminuir a dor anterior no joe- SACRIFICAR O LIGAMENTO CRUZADO lho, principalmente no paciente que é obrigado POSTERIOR NA CIRURGIA DE ARTROPLASTIA a usar freqüentemente escadas9(A). Já em lon- TOTAL DO JOELHO? go prazo, após 10 anos de seguimento, a colo- cação ou não da patela parece não influenciar Na artroplastia total do joelho, o fato de se no resultado funcional global10(A). Deve ser con- sacrificar o ligamento cruzado posterior facilita siderado pelo cirurgião que, independentemen- o ato cirúrgico e a obtenção do equilíbrio te da colocação ou não deste componente, até ligamentar. No entanto, existe preocupação quan- cerca de 30% dos pacientes com prótese de joe- to ao resultado em longo prazo, assim como até lho terão algum grau de desconforto anterior que ponto a alteração na cinemática normal do na articulação. Uma vez optando-se por não joelho gerada pela retirada deste ligamento pode fazer o resurfacing, nova intervenção para se refletir na propriocepção e em funções como su- colocar o componente patelar tem incidência bir e descer escadas. Também deve ser considera- muito elevada de complicações, maior inclusive do que a retirada do ligamento cruzado posterior que a taxa de complicações quando da revisão geralmente cursa com maior retirada de osso de todos os componentes concomitantemente. tibial. Estudo com 143 pacientes demonstrou, Já no caso de se optar por colocar o componen- após três anos de seguimento, não haver diferen- te primariamente, deve ser considerado que, no ça significativa entre preservar, ou não, o liga- caso de existir dor anterior no pós-operatório, mento cruzado posterior8(A). Esta conclusão deve as opções de tratamento serão limitadas10(A). ser considerada apenas nos casos de artrose pri- mária em pacientes com graus de deformidades HÁ NECESSIDADE DO USO DE DRENOS leve a moderado, com flexo menor que 15º, varo APÓS A CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL menor que 20º, valgo menor que 15º. DO JOELHO? DEVE-SE FAZER A COLOCAÇÃO DO A utilização de drenos após cirurgia de COMPONENTE PATELAR (RESURFACING) NA artroplastia total do joelho tem por objetivo ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO? prevenir a formação de hematomas, o que po- deria interferir com a cicatrização da ferida, A colocação do componente patelar na restringir mobilização e aumentar a incidên- artroplastia total do joelho, ação conhecida pelo cia de dor e infecção. Sabe-se, no entanto, Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico 5
  • 6. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina que os hematomas se formam indepen- cirurgia 11(A). Pelo contrário, observou au- demente da presença ou não de drenos e que mento na dificuldade de mobilização pela en- estes são potenciais portas de entrada para fermagem e maior perda sangüínea. Não há bactérias, além de serem fonte de perda estudos que comprovem o benefício da utili- sangüínea, uma vez que o efeito de tampo- zação de drenos na cirurgia de artroplastia namento fica reduzido. Estudo com 100 pa- total de joelho, sendo coerente sua utilização cientes submetidos à artroplastia total cimen- em cirurgias sem a utilização de cimento or- tada de joelho não conseguiu evidenciar be- topédico, onde o sangramento costuma ser em nefícios da utilização de dreno nesta maior quantidade11(A). 6 Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico
  • 7. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina REFERÊNCIAS 6. Widman J, Isacson J. Surgical hemostasis after tourniquet release does not reduce 1. Nuñez M, Nuñez E, Segur JM, Macule F, blood loss in knee replacement: a Quinto L, Hernandez MV, et al. The effect prospective randomized study of 81 of an educational program to improve patients. Acta Orthop Scand health-related quality of life in patients with 1999;70:268-70. osteoarthritis on waiting list for total knee replacement: a randomized study. 7. Olivecrona C, Tidermark J, Hamberg P, Osteoarthritis Cartilage 2006;14:279-85. Ponzer S, Cederfjäll C. Skin protection underneath the pneumatic tourniquet 2. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, during total knee arthroplasty: a Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, et randomized controlled trial of 92 patients. al. A controlled trial of arthroscopic surgery Acta Orthop 2006;77:519-23. for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8. 8. Clark CR, Rorabeck CH, MacDonald S, MacDonald D, Swafford J, Cleland D. Pos- 3. Stukenborg-Colsman C, Wirth CJ, Lazovic terior-stabilized and cruciate-retaining to- WD, Wefer A. High tibial osteotomy versus tal knee replacement: a randomized study. unicompartimental joint replacement in Clin Orthop Relat Res 2001;392:208-12. unicompartmental knee joint osteoarthritis. 7-10-year follow-up prospective randomised 9. Waters TS, Bentley G. Patellar resurfacing study. Knee 2001;8:187-94. in total knee arthroplasty. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 4. Brouwer RW, Bierma-Zeinstra SM, van 2003;85-A:212-7. Raaij TM, Verhaar JA. Osteotomy for medial compartment arthritis of the knee 10. Campbell DG, Duncan WW, Ashworth M, using a closing wedge or an opening wedge Mintz A, Stirling J, Wakefield L, et al. controlled by a Puddu plate. A one year Patellar resurfacing in total knee randomized, controlled study. J Bone Joint replacement: a ten-year randomised Surg Br 2006;88:1454-9. prospective trial. J Bone Joint Surg Br 2006;88:734-9. 5. Ishii Y, Matsuda Y. Effect of tourniquet pressure on perioperative blood loss 11. Esler CN, Blakeway C, Fiddian NJ. The use associated with cementless total knee of a closed-suction drain in total knee arthroplasty: a prospective, randomized arthroplasty: a prospective, randomised study. study. J Arthroplasty 2005;20:325-30. J Bone Joint Surg Br 2003;85:215-7. Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico 7