Um guia de auxilio para organizações mudarem seus status quo de segurança

1. UM GUIA PRÁTICO PARA SE
TORNAR UMA “ORGANIZAÇÃO DE
ALTA CONFIABILIDADE”
Por Professor Emérito Andrew Hopkins
andrew.hopkins@anu.edu.au

2. Este documento foi escrito como uma diretriz para empresas que desejam implementar ideias de HRO. Também
pode servir de base para uma apresentação e/ou discussão em pequenos grupos sobre os princípios de HRO.
© Andrew Hopkins/Australian Institute of Health & Safety 2021
13/04/2021
Os usuários são livres para baixar este material e usá-lo para fins educacionais ou outros, desde que
reconheçam os detentores dos direitos autorais.
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3. Índice
Preâmbulo 4
O que é uma organização de alta confiabilidade? 5
Incentivando más notícias 6
Exemplos de más notícias reportáveis 8
Um sistema de comunicação de más notícias - controle de tráfego aéreo 9
Princípios para um sistema de comunicação de más notícias 11
Princípio 1. A tecnologia de relatórios deve ser o mais amigável possível. 11
Princípio 2 Os relatórios devem ser encaminhados automaticamente para determinadas pessoas 11
Princípio 3 Todos os relatórios devem ser respondidos individualmente 12
Princípio 4 Incentive relatórios “úteis”. 13
Princípio 5. Use as circunstâncias locais para orientar o sistema, mas não de forma muito
prescritiva 14
Princípio 6. Incentive relatórios corajosos 14
Princípio 7. Os prestadores de serviço que trabalham no local devem ser incentivados a participar
do sistema de relatórios da empresa cliente. 15
Princípio 8. Não deve haver metas de relatórios 15
Princípio 9. Um sistema de comunicação de más notícias depende do comprometimento
organizacional superior 15
Princípio 10. Os governos devem garantir que os sistemas de comunicação de más notícias não
aumentem o risco de processos judiciais 16
Comentário final – um sistema que promove a conscientização sobre o risco 16
Um conto de advertência sobre um programa HRO 17
Leitura recomendada 19
Bibliografia 19
Declaração biográfica 20

4. Preâmbulo
Organizações de alta confiabilidade são organizações alertas para “más notícias” ou sinais de alerta de
que as coisas podem estar prestes a dar errado. Esta diretriz descreve em detalhes um sistema de
comunicação de “más notícias” projetado para identificar e responder a esses sinais de alerta antes que
seja tarde demais.
As empresas que implementarem integralmente essa diretriz gerarão uma maior conscientização do
risco entre seus funcionários, incluindo seus gestores, com consequente redução de mortes e lesões
graves.
Tornar-se uma HRO não é apenas uma questão de introduzir novos procedimentos. A chave é um
compromisso do topo da organização - de preferência o Conselho - para que isso aconteça. Isso
exigirá que o CEO, ou talvez um executivo apropriado que responda ao CEO, aceite a
responsabilidade pela implementação da diretriz. A implementação bem-sucedida também exigirá
recursos adicionais, tanto para fazer o sistema de relatórios funcionar quanto para responder aos
problemas identificados nos relatórios. Sem esses compromissos, a diretriz tem poucas chances de
sucesso. As empresas não devem embarcar nessa jornada a menos que estejam dispostas a assumir
esses compromissos.

5. O que é uma organização de alta confiabilidade?
Algumas organizações que operam tecnologias altamente perigosas o fazem com muito menos
acidentes do que o esperado. Os exemplos incluem o controle de tráfego aéreo, a marinha nuclear dos
EUA e algumas usinas nucleares. Os pesquisadores as chamaram de Organizações de Alta
Confiabilidade (HROs)1
.
O que chama a atenção nas HROs é que elas estão preocupadas com a possibilidade de fracasso. Para
usar uma expressão agora bem conhecida, eles exibem “mal-estar crônico”2
sobre o quão bem eles
têm seus principais perigos sob controle. Eles reconhecem que antes de cada grande acidente havia
sinais de alerta do que estava por vir, que, se fossem atendidos, teriam evitado que o acidente
ocorresse. Isso é verdade para todos os acidentes graves que foram estudados sistematicamente.
Uma visão contrária ganhou terreno nos últimos anos, a saber, que alguns acidentes são “cisnes
negros”. De acordo com essa visão, assim como os cisnes negros eram desconhecidos dos europeus
antes de visitarem a costa oeste da Austrália, alguns acidentes também têm causas desconhecidas e
incognoscíveis na época. O fato é, no entanto, que os aborígenes da Austrália Ocidental sempre
estiveram bem cientes da existência de cisnes negros. Da mesma forma, a evidência de inquéritos
sobre acidentes graves é que o conhecimento necessário para prevenir o acidente existia em algum
lugar do sistema. O problema era que não estava disponível para aqueles com poder para agir sobre
ele. Corretamente interpretada, a metáfora do cisne negro sustenta a ideia de que todos os acidentes
são evitáveis, se perguntarmos às pessoas certas.
Os pesquisadores descreveram as HROs como organizações conscientes, constantemente conscientes
da possibilidade de fracasso. Eles procuram falhas localizadas e de pequena escala e generalizam a
partir delas. “Eles agem como se não existisse uma falha localizada e suspeitam que as cadeias causais
que produziram a falha são longas e serpenteiam profundamente dentro do sistema”. “Atenção plena
envolve trabalho interpretativo dirigido como sinais fracos”3
.
Considere esta descrição da organização submarina nuclear dos EUA – provavelmente a mais célebre
de todas as HROs.
“Um dos elementos mais surpreendentes da cultura do Submarino Nuclear é sua recusa auto
imposta de varrer os problemas para debaixo do tapete. Por décadas, a cultura submarina
reconheceu a importância de espremer cada grama de lições aprendidas com um desempenho
imperfeito.”4
1
Hopkins A “Defining high reliability organisations”, chapter1 in Hopkins A (ed) Learning from High
Reliability Organisations (CCH Sydney, 2009)
2
https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=I5ORFsf3QpQ
3
Weick K, K Sutcliffe and D Obstfeld (1999), “Organising for high reliability: processes of collective
mindfulness”, Research in Organisational Behaviour, vol 21, pp81-123
4
Digeronimo M & Koonce B, Extreme Operational Excellence: Applying the US Nuclear submarine
Culture to Your Organizsation, Outskirts 2016, pi

6. Atenção plena não é apenas uma característica das organizações. É também uma característica de seus líderes.
Líderes conscientes estão muito conscientes de que seus sistemas podem não estar funcionando tão bem
quanto pretendido, nem tão bem quanto estão sendo informados por seus subordinados. Eles suspeitam de um
fluxo constante de boas notícias e estão sempre investigando as más notícias que sabem que estão abaixo da
superfície. Os líderes conscientes, portanto, realizam visitas regulares, conversando com os funcionários no
local, buscando a visão da linha de frente. Eles sabem que não vale a pena dizer às pessoas que a segurança é a
principal prioridade. Isso provavelmente será visto como nada mais do que um slogan. Em vez disso, abordam
os trabalhadores com um grau de humildade - pergunta humilde5
- procurando aprender com eles o que está
errado e o que a organização poderia fazer melhor6
.
Incentivando más notícias
Não basta montar um sistema de relatos de más notícias e esperar que as pessoas denunciem. As más
notícias geralmente não são bem-vindas em níveis mais altos em grandes organizações. Na verdade,
pode ser ativamente desencorajado. Os líderes às vezes procuram capacitar seus funcionários
dizendo-lhes: “não me traga seus problemas; traga-me suas soluções”. Infelizmente, isso significa
que, se o funcionário não tiver solução, o problema não será relatado. Os líderes inspirados na
filosofia HRO estão cientes disso. Para eles, más notícias são boas notícias, porque significam que
seus sistemas de comunicação estão trabalhando para mover as más notícias até o ponto em que algo
possa ser feito a respeito antes que seja tarde demais.
Certo dia, sentei-me no escritório de tal líder enquanto ela falava ao telefone com um gerente de nível
inferior que lhe havia fornecido um relatório que apresentava apenas boas notícias. “Obrigada pela
boa notícia”, disse ela. “Mas onde estão as más notícias? Quero que você reescreva seu relatório para
incluir as más notícias. A organização em questão tinha uma política de “desafiar o verde e abraçar o
vermelho”. Este slogan refere-se, em primeira instância, aos cartões de pontuação de semáforos dos
indicadores de risco. De um modo geral, a alta administração quer ver uma variedade de verdes com o
mínimo de vermelhos possível. Muitos gerentes seniores aceitam que verde é verde, sem questionar, e
pressionam seus subordinados a converter o vermelho em verde o mais rápido possível. Muitas vezes,
existem maneiras de fazer isso que não têm nada a ver com a redução do risco - gerenciando a medida
e não o risco. Líderes conscientes reconhecem isso. Eles abraçam o vermelho como uma oportunidade
de aprendizado. E eles desafiam o verde pedindo evidências nas quais essa classificação foi baseada.
“Desafie o verde e abrace o vermelho” também tem o significado mais metafórico de questionar as
boas notícias e acolher as ruins. A gerente que eu estava visitando estava implementando esse slogan
de uma maneira muito eficaz.
Para incentivar a divulgação de más notícias, as organizações devem celebrar relatórios
particularmente significativos. Há um caso famoso na literatura7
em que um marinheiro de um
porta-aviões pensou que poderia ter deixado uma ferramenta no convés. Objetos estranhos em uma
pista são muito perigosos. Assim, o marinheiro comunicou a perda da ferramenta ao comandante do
porta-aviões.
5
Schein, E, 2013, Humble Inquiry: The Gentle Art of Asking Instead of Telling, Berrett-Koehler Publishers, San
Francisco.
6
For a more extensive discussion see Hopkins A, Disastrous Decisions: The Human and Organisational Causes
of the Gulf of Mexico Blowout (CCH, Sydney, 2012), Chapter 9, “Management walk-arounds”.
7
Weick K, K Sutcliffe and D Obstfeld (1999), “Organising for high reliability: processes of collective
mindfulness”, Research in Organisational Behaviour, vol 21, pp81-123.

7. Havia aeronaves no céu na época que tiveram que ser desviadas para uma base em terra. A ferramenta
foi encontrada e a aeronave trazida de volta a bordo. Todo o episódio envolveu uma interrupção
substancial nas atividades do porta-aviões. No dia seguinte, o comandante convocou a tripulação ao
convés e realizou uma cerimônia em que parabenizou o marinheiro por ter feito o relatório.
Esse tipo de reconhecimento também pode envolver recompensas financeiras. A líder em cujo
escritório eu me sentava havia introduzido um sistema de incentivo para encorajar a divulgação de
más notícias. Ela havia instituído um prêmio, em homenagem a um homem em sua organização que
salvou a vida de alguém por sua atenção a um perigo. O prêmio tinha vários níveis, sendo o mais alto
o diamante, que valia US$ 1.000. No dia em que a visitei, ela deu um prêmio de diamante a um
operador que reconheceu que um nível de alarme havia sido alterado em um equipamento, sem passar
pelo processo de gerenciamento adequado de alterações. Ele havia escrito um e-mail sobre isso para
seu gerente, que por sua vez o havia repassado. A gerente sênior que eu estava visitando havia
recebido mais de cem prêmios por esse tipo de relatório em um período de menos de 12 meses.

8. Exemplos de más notícias reportáveis
Aqui estão alguns exemplos de más notícias que as HROs gostam de ver relatadas:
* Procedimentos e regras que não são apropriados ou são muito complexos para serem seguidos.
* Procedimentos que são rotineiramente violados ou ignorados.
* Pressão para fazer o trabalho rapidamente, resultando em erros.
* Fadiga influenciando a qualidade do trabalho
* Controles críticos não funcionam como pretendido.
* Perigos que não são adequadamente controlados.
* Consequências indesejáveis do sistema de recompensas utilizado pela empresa.
* Líderes involuntariamente dando uma mensagem de que a produção é mais importante que a
segurança.
* Falhas de comunicação.
* Equipamento em condições precárias.
* Equipamentos que deveriam estar isolados, mas acabaram funcionando.
* Quase acidentes
* Ocorrências inexplicáveis - anomalias.
*
Esta lista está longe de ser completa. Mas dá uma indicação do sopro de más notícias que podem
ser relatadas por meio desse sistema.
O último item merece menção especial. Acidentes graves são muitas vezes precedidos por
anomalias - coisas que não estão certas, mas que não têm explicação óbvia e, aparentemente,
nenhuma consequência indesejável. Muitas vezes, as anomalias são ignoradas, até que seja tarde
demais. Uma das características vitais de um sistema de comunicação de más notícias é que ele
pode destacar anomalias e garantir que elas sejam respondidas a tempo.

9. Um sistema de comunicação de más notícias -
controle de tráfego aéreo
A organização de controle de tráfego aéreo da Austrália, Air Services Australia, opera um relatório de
más notícias que é a base para o modelo a ser descrito em breve. Ela também opera um sistema de
notificação de “incidentes” separado que é usado para capturar incidentes que por lei devem ser
relatados. A questão que tal sistema levanta é: este é um incidente compulsoriamente notificável ou
não. Se a resposta for não, então o assunto não é relatado. Isso é completamente contrário à ideia de
um sistema de comunicação de más notícias que incentiva as pessoas a serem sensíveis a todos os
tipos de sinais de alerta que são muito variados para serem especificados de antemão. Assim, a Air
Services criou um segundo sistema de relatórios (chamado de sistema de relatórios de eventos) para
capturar as más notícias que não constituíam um incidente reportável.
Possui um sistema rápido e eficaz para responder a todas as denúncias de todo o país - tanto
incidentes quanto eventos. São enviados todos os dias para a sede, onde são cuidadosamente
examinados. Os mais significativos são compilados em um relatório de operações. O gerente de
segurança corporativa estuda este relatório de perto e o apresenta todas as manhãs a um briefing
executivo com a presença do CEO. Este grupo decide qual acompanhamento pode ser necessário8
.
HROs, como Air Services, muitas vezes têm unidades especializadas cujo trabalho é dar sentido aos
relatórios recebidos e avaliá-los, não de acordo com algum processo formalizado, mas com base em
uma experiência profunda que permite ao avaliador identificar seu significado completo9
. Tudo isso
pressupõe um nível de recursos raramente visto em não-HROs.
Um exemplo de uma má notícia na Air Services Australia e como ela foi tratada
Um relatório foi feito por um controlador após um turno da meia-noite ao amanhecer (o turno do cão). O
relatório observou: “níveis de tráfego e complexidade no turno do cão se aproximando da capacidade
insegura” e passou a fornecer detalhes. O setor em questão era atravessado por aeronaves internacionais
destinadas a chegar às capitais do sudeste da Austrália ao amanhecer, e o congestionamento de tráfego no
setor foi maior por volta das 4h. O trabalho era complexo porque as aeronaves não seguiam rotas fixas, mas
podiam seguir trilhas flexíveis, para aproveitar os ventos de cauda. O setor era administrado por três
controladores, de acordo com as diretrizes mínimas de pessoal, mas por volta das 4h um dos controladores,
que estava passando mal, declarou-se inapto para o trabalho e partiu para casa. Aparentemente, não havia
possibilidade de escalar funcionários adicionais em tão pouco tempo e isso deixou dois controladores
carregando uma carga de trabalho excepcionalmente pesada, o que eles fizeram sem interrupção, até que o
tráfego começou a diminuir algum tempo depois das 5h.
8
Hopkins A “Identifying and responding to warnings”, chapter3 in Hopkins A (ed) Learning from High
Reliability Organisations (CCH Sydney, 2009)
9
Macrae C, Close Calls: Managing Risk and Resilience in Airline Flight Safety (Palgrave, Basingstoke,
2014)

10. O relatório deste incidente foi arquivado às 5h30 e foi identificado na sede em Canberra como motivo de
preocupação, exigindo acompanhamento. Assim, uma investigação foi realizada, resultando em um
documento de revisão de 24 páginas. A investigação avaliou com algum detalhe a maneira pela qual as
trilhas flexíveis aumentaram a carga de trabalho e recomendou que os controladores fossem capazes de
modificar as trilhas flexíveis e consertar aeronaves em trilhas específicas onde a sobrecarga estava se
tornando um problema, por qualquer motivo.
Há várias coisas sobre este relatório e a resposta a ele que são dignas de nota. Em primeiro lugar, o
relatório diz respeito à sobrecarga dos trabalhadores da linha de frente. Fadiga e sobrecarga de trabalho
são frequentemente identificadas como fatores contribuintes nas investigações de acidentes em muitas
indústrias e são claramente assuntos dignos de relatório. No entanto, existem poucas organizações onde
uma experiência de sobrecarga de trabalho seria considerada um assunto apropriado para entrar em um
sistema de relatórios eletrônicos. Em segundo lugar, o período de sobrecarga transcorreu sem
contratempos, mas os controladores reconheceram que a situação era insegura e, portanto, reportável.
Isso demonstrou um alto nível de consciência de risco. Terceiro, o relatório não simplesmente desapareceu
em um banco de dados. A sede identificou-o como uma questão de alta prioridade e os recursos foram
dedicados a investigá-lo e explorar possíveis estratégias de mitigação.

11. Princípios para um sistema de
comunicação de más notícias
Um modelo de sistema de relatos de más notícias será aqui abordado como um conjunto de
princípios10
. Quanto mais fielmente as empresas implementarem esses princípios, melhores serão os
resultados.
Princípio 1. A tecnologia de relatórios deve ser o mais amigável possível.
Os sistemas de relatórios existentes muitas vezes restringem os relatores a enquadrar seus relatórios
em uma estrutura pré-determinada e a realizar trabalhos adicionais, como classificação e avaliação de
risco ou atribuição de algum tipo de prioridade ao assunto relatado. Isso é um desincentivo aos
relatos. A classificação e a avaliação de risco devem ser de responsabilidade das pessoas que recebem
os relatórios, não daqueles que os fazem. Além disso, os relatos geralmente precisam ser apresentados
por meio de um portal da empresa que pode ser intimidante para os relatores.
O sistema mais fácil de usar é o relatório por meio de um dispositivo móvel, como um ipad ou um
smartphone. Hoje em dia, é fácil criar um aplicativo que pode ser baixado em um dispositivo desse
tipo, que pode ser ativado pressionando um botão. Se uma empresa não possui o conhecimento
necessário internamente, há muitos consultores que podem ajudar.
O aplicativo permitiria que os relatores fizessem um relato em texto livre sem tentar categorizar o
assunto ou avaliá-lo. Eles podem fazer upload de fotos conforme apropriado e até mesmo fazer
sugestões sobre o que deve ser feito. O relator precisaria ser identificado, mas ele ou ela poderia optar
por relatar em nome de uma equipe de trabalho. A localização física e a unidade organizacional
também precisam ser identificadas. E é isso – aperte um botão e o relatório vai embora. Em muitas
organizações, os supervisores estão equipados com tablets e muitos trabalhadores provavelmente têm
seus próprios smartphones pessoais que podem ser usados dessa maneira. Para aqueles que não
desejam usar seus próprios smartphones, eles podem acessar o sistema de comunicação de más
notícias nos computadores do local de trabalho ou pedir a um supervisor que faça um relato de más
notícias em seu nome. Essas questões de acesso precisam ser cuidadosamente elaboradas com
antecedência.
Princípio 2 Os relatórios devem ser encaminhados automaticamente para determinadas pessoas
As más notícias devem ser enviadas ao supervisor imediato (se não for o supervisor que está
relatando), como parte da comunicação normal entre funcionários e supervisores. Ao mesmo tempo,
eles devem ser encaminhados um ou dois níveis acima, para um gerente do local, que deve monitorar
o que está acontecendo e tomar outras medidas em relação a assuntos selecionados que podem estar
além da capacidade de um supervisor lidar.
10
Hopkins A (2019), Organising for Safety: How Structure Creates Culture. (CCH: Sydney), Chapter 11

12. Além disso, todos os relatórios devem ir para um centro corporativo para análise e transmissão para
cima, onde uma resposta corporativa é desejável. Este é um passo essencial no processo para garantir
que assuntos que não podem ser tratados em níveis inferiores cheguem ao topo da organização onde
algo pode ser feito. Uma forte função de risco central é obviamente vital para que isso seja feito de
forma eficaz. Essa função deve ser chefiada por um diretor de risco, ou vice-presidente de SMS, que
pode levar assuntos específicos ao comitê executivo para consideração, especialmente se houver
grandes implicações financeiras. É provável, por exemplo, que relatórios sobre falhas críticas de
controle possam destacar a necessidade de controles de ordem superior (por exemplo, controles de
engenharia, em oposição a procedimentos administrativos ou EPI), que podem ser consideravelmente
mais caros. A Figura 1 mostra esses fluxos de informações ascendentes. Ele descreve apenas os
elementos essenciais da rede de comunicação que acabamos de descrever. Linhas adicionais de
comunicação podem ser adicionadas, formal ou informalmente, dependendo das circunstâncias.
Figura 1: Caminhos para notícias ruins
Princípio 3 Todos os relatórios devem ser respondidos individualmente.
Seria responsabilidade do supervisor ou gerente de linha um ou dois passos acima para responder a
cada relatório recebido, não apenas para reconhecê-lo, mas também para indicar o que, se alguma
coisa, será feito a respeito e por quê. Obter uma resposta pessoal a uma denúncia garante ao
denunciante que a denúncia está sendo levada a sério e provavelmente incentivará a continuação da
denúncia. A resposta iria não só para o relator, mas também para as pessoas de nível superior, tanto na
unidade de negócio em questão como no centro corporativo. Veja a figura 2. Todo esse processo de
resposta às denúncias precisaria ser monitorado para garantir que estivesse ocorrendo conforme o
planejado. A função corporativa de HSE, ou função de risco, deve ser encarregada de fazer isso
funcionar.

13. Os relatores precisariam ser convidados a responder pela mesma via se sentissem que seus relatos
haviam desaparecido sem deixar rastros ou que a resposta havia sido insuficiente.
Figura 2: Caminhos para resposta do supervisor
Princípio 4 Incentive relatórios “úteis”.
Um sistema de relatórios como esse pode ser inicialmente inundado com relatórios que são bastante
triviais do ponto de vista corporativo, como grama que precisa ser cortada ou buracos que precisam
ser preenchidos. Embora esses relatórios precisem ser respondidos com respeito, eles não são
necessariamente avisos de que o perigo está à frente. Não são os tipos de relatórios que ajudarão a
prevenir fatalidades, ou pior, eventos catastróficos. Uma vez que o sistema está em operação, as
pessoas precisam ser encorajadas a se concentrar em más notícias em relação a fatalidades ou riscos
catastróficos. Isso requer um processo de reconhecimento e celebração do relatório mais “útil” em
alguma unidade organizacional – digamos, um site – por algum período de relatório – digamos, um
mês. Determinar o relatório mais útil exigirá que os tomadores de decisão se voltem para os tipos de
eventos que o relatório de más notícias pode ter evitado. A decisão pode ser tomada por um comitê,
mas deve ser o gerente do site quem faz o anúncio, para reforçar sua importância. Além desse
reconhecimento, deve haver também uma recompensa financeira. O relatório mais útil do mês em
cada site poderia receber um prêmio de pelo menos $ 1.000.
A cada mês, os vencedores do site entram automaticamente em uma competição em toda a empresa
pelo relatório mais útil. O vencedor deve ser determinado pelo CEO, embora novamente ele possa
fazer uso de um pequeno grupo consultivo. O prêmio, neste caso, deve ser uma quantia considerável
de dinheiro. O CEO deve divulgar o resultado, juntamente com os motivos da decisão, em um blog.
Dependendo da estrutura da empresa, pode ser apropriado ter níveis intermediários de concorrência,
por exemplo, no nível da unidade de negócios.
O processo que acaba de descrever “dirige” o sistema de relatórios na direção necessária. Ele
incentiva as pessoas a se concentrarem nos riscos de fatalidade mais significativos, sem a necessidade
de enumerar esses riscos de antemão. Isso também ajudará a reduzir o número de relatos menos
significativos, pois, com o tempo, os relatores entenderão o que está sendo recompensado e o que não
é.

14. Um sistema de relatórios como este falhará se não houver relatórios suficientes. Pode ser necessário
no primeiro mês ou dois para definir uma cota em que cada gerente de site deve solicitar um número
mínimo de relatórios de subordinados.
Princípio 5. Use as circunstâncias locais para orientar o sistema, mas não de forma muito prescritiva
Um sistema de comunicação de más notícias pode ser direcionado em diferentes direções,
dependendo das necessidades específicas da empresa ou do setor. Uma possibilidade é direcionar o
sistema para a identificação de falhas críticas de controle. Isso pode ser feito anunciando de antemão
que os relatórios sobre falhas críticas de controle serão considerados particularmente úteis. No
entanto, as empresas precisam ter cuidado para que o escopo não se torne excessivamente estreito; é
importante não sufocar as iniciativas de relatos que estão fora do que é de interesse atual.
Princípio 6. Incentive relatórios corajosos
Deve ser óbvio que alguns relatórios muito úteis podem refletir mal nos relatores ou podem causar
problemas entre eles e seus colegas de trabalho ou supervisores. Relatar nessas circunstâncias exige
coragem. (Lembre-se do marinheiro do porta-aviões que relatou ter perdido uma ferramenta.) De
tempos em tempos, pode ser apropriado, tanto no nível do local quanto no nível corporativo, dar
reconhecimento especial a relatórios corajosos dessa natureza.
Para ajudar a encorajar relatos corajosos, será necessário conceder imunidade de ação disciplinar a
qualquer pessoa que faça um relato e a qualquer pessoa sobre a qual um relato seja feito. Em outras
palavras, o sistema de relatórios deve ser um sistema sem culpa. Não deve haver nenhuma questão
de aplicar princípios de “cultura justa” neste contexto, pois isso certamente inibiria a comunicação de
erros e violações. Em alguns casos, um relatório pode indicar a necessidade de reciclagem, mas isso
deve ser visto como corretivo, não disciplinar.
Um resultado de um sistema de relato sem culpa é que as pessoas que temem que suas ações possam
dar origem a uma ação disciplinar podem entrar primeiro e relatar suas ações no sistema. Se isso
acontecer, deve ser aceito; esse é um preço que deve ser pago para fazer o sistema funcionar.
Pode haver algumas exceções a este princípio de imunidade. Relatos sobre o comportamento
criminoso de terceiros, por exemplo, roubo ou agressão, não devem resultar em imunidade automática
para a pessoa que comete o comportamento criminoso, mas quaisquer isenções do princípio da
imunidade devem ser claramente especificadas de antemão. Se houver qualquer possibilidade de que
os relatórios possam resultar em disciplina, isso provavelmente sufocará os relatórios
Uma implicação desta abordagem precisa ser destacada. Algumas empresas têm regras que salvam
vidas (ou regras de ouro, etc), cuja violação deve resultar automaticamente em uma resposta
disciplinar. Se as violações das regras que salvam vidas forem relatadas, todos os envolvidos devem
ser isentos de disciplina. Claro, pode haver outras consequências, como coaching. As empresas
precisam deixar muito claro que o princípio da imunidade tem precedência quando os relatos são
sobre violações das regras que salvam vidas. Mais uma vez, essas são questões que precisarão ser
cuidadosamente consideradas em contextos particulares.

15. Princípio 7. Os prestadores de serviço que trabalham no local devem ser incentivados a participar do
sistema de relatórios da empresa cliente.
Em muitos locais, a força de trabalho é parcialmente ou em grande parte composta por prestadores,
trabalhando para uma empresa contratada ou terceirizada. É vital que essas pessoas sejam
incentivadas a contribuir para o sistema de comunicação de más notícias do cliente da mesma forma
que qualquer funcionário regular pode fazer. O valor do sistema será totalmente prejudicado se não o
fizerem. Esses relatórios serão adicionais a qualquer opção de relatório disponível pela empresa
empregadora. Muitas vezes existem obstáculos consideráveis a essa comunicação, que podem e
devem ser superados. Pode ser necessário coragem para um trabalhador contratado relatar ao sistema
do cliente e esta pode ser uma situação em que é apropriado conceder prêmios por relatores corajosos.
Princípio 8. Não deve haver metas de relatórios
Qual é o número ideal de relatórios? O objetivo deste sistema é obter relatórios suficientes para ajudar
a gerenciar o risco de forma mais eficaz, mas não tantos relatórios que se torne impossível responder a
cada um individualmente.
Isso significa que não pode haver metas, taxas e tendências de dados. Estatísticas agregadas nesta
situação são em grande parte sem sentido. Isso também é verdade para relatos de quase acidentes, que
é uma categoria específica de relatar as más notícias.
O sistema aqui descrito prioriza a qualidade dos relatórios sobre a quantidade de relatórios. Isso evita
o problema de tantos sistemas de relatórios que especificam alvos numéricos; o resultado previsível
de tais sistemas é um grande número de relatórios de baixa qualidade.
Princípio 9. Um sistema de comunicação de más notícias depende do comprometimento organizacional
superior.
Um sistema de comunicação de más notícias requer recursos significativos e não deve ser introduzido
a menos que haja um compromisso claro do Conselho e/ou do CEO para fazê-lo funcionar. O CEO ou
um gerente sênior que se reporta ao CEO deve ser responsabilizado pelo processo. Consulte “Uma
história de advertência sobre um programa HRO”, em outra parte deste documento.

16. Princípio 10. Os governos devem garantir que os sistemas de comunicação de más notícias não
aumentem o risco de processos judiciais.
Os advogados da empresa às vezes temem que esse sistema de relato aumente o risco de processo
judicial. Se assim for, eles devem apresentar ao governo o tipo de imunidade que seria necessário para
acalmar seus medos. Os governos precisam responder positivamente a tais preocupações e encontrar
maneiras de garantir que um sistema de comunicação de más notícias não aumente o risco de
processos judiciais.
Comentário final – um sistema que promove a conscientização sobre o risco
O resultado final de um sistema de comunicação de más notícias que está funcionando bem é uma
força de trabalho altamente consciente dos riscos. Os funcionários estão atentos aos avisos de perigo e
a precursores de todos os tipos. Eles exibem o tipo de atenção plena que é característico de
organizações de alta confiabilidade. Eles fazem isso porque o sistema é aquele que incentiva,
reconhece e recompensa essa mentalidade. Reforça continuamente a conscientização sobre os riscos,
identificando os relatórios que são mais úteis para reduzir o risco de fatalidade.

17. Um Conto de Advertência sobre um programa HRO.
A introdução de princípios de HRO em uma grande empresa do setor de recursos requer um
comprometimento do topo da corporação e um comprometimento significativo de recursos. Não se
trata apenas de educar a força de trabalho para pensar diferente.
A empresa de petróleo e gás, BP, fez um esforço conjunto para se transformar em uma HRO a partir
do ano 2000. Ela falhou totalmente, culminando em 2005 em um grande acidente em uma refinaria
em Texas City que matou 15 pessoas. A história é instrutiva11
.
A abordagem da BP foi apresentada em seu “livro de campo de liderança” HRO, que foi distribuído
aos líderes em toda a sua organização de refino.
O livro de campo apresenta um pouco da teoria de HROs e inclui um “kit de ferramentas de HRO” de
jogos, exercícios e questionários destinados a ensinar as pessoas a pensar com atenção plena, ou seja,
estar alertas a avisos de perigo, pensar sobre “o que pode mordê-los”, e assim por diante. Em suma, o
programa HRO é um programa educacional, destinado a mudar a forma como as pessoas pensam. É
bastante explícito sobre isso: “… a mudança cultural [é sobre] como as pessoas pensam sobre si
mesmas, seu trabalho e as pessoas com quem trabalham”. A suposição é que, se as pessoas puderem
ser educadas para pensar conscientemente, a BP será transformada em uma HRO.
Um memorando escrito pelo “campeão de HRO” da BP demonstra essa suposição. O memorando era
um comentário sobre uma pesquisa de HRO realizada entre os funcionários da BP. Dizia, entre outras
coisas:
“Pode haver alguma frustração e cinismo por parte dos trabalhadores da linha de frente. Os
trabalhadores da linha de frente também podem ter uma compreensão insuficiente do HRO e podem
não estar efetivamente engajados (com HRO, envelopes operacionais, etc.), podem não ter uma visão
geral da intenção e do propósito das iniciativas em que trabalham e podem realmente não apreciar
seu próprio impacto e influência.
Achamos que uma área comum de melhoria é desenvolver uma melhor compreensão de HRO e
engajamento da linha de frente nos comportamentos e ações que podem ter a maior diferença nos
resultados.”
Fica claro a partir desses comentários que todo o programa de mudança de cultura da HRO visava
educar os trabalhadores da linha de frente a pensar de maneira diferente.
Os comentários acima falam de cinismo por parte dos trabalhadores. A explicação para esse cinismo
pode ser encontrada no relatório de uma pesquisa de cultura feita em Texas City alguns meses antes
do acidente. Os entrevistados aprenderam a linguagem HRO e estavam dispostos a falar sobre sinais
fracos e sinais de alerta. No entanto, na opinião deles, a própria organização não estava levando a
sério os sinais de alerta. Seguem alguns comentários da pesquisa:
11
Hopkins A (2008), Failure to Learn: The BP Texas City Refinery Disaster (CCH, Sydney), Chapter 11,
"Culture"¨¨

18. ● “Temos sinais de alerta ocorrendo todos os dias; como desbaste de tubos.” (Uma referência à
corrosão)
● “Os sinais de alerta estão por toda parte, mas os verdadeiros … [são] a falta de financiamento e
a aplicação de band-aids em cima de band-aids”. (Uma referência ao trabalho de manutenção de
má qualidade, que estava sendo feito.)
● “A causa raiz de um incêndio (em particular) foi a falta de investigação suficiente sobre os sinais
fracos.”
Os programas educacionais têm seu lugar. Mas não se pode esperar que um programa educacional,
por si só, mova a cultura de uma organização na direção de HRO. O que é necessário é um conjunto
diferente de práticas organizacionais em relação ao treinamento, manutenção, auditoria e assim por
diante
— todos os quais estão fora do escopo do programa HRO da BP.
Havia algo mais que tornava improvável uma mudança significativa. A mudança de cultura nas
organizações começa no topo. Um dos problemas com o programa de mudança de cultura HRO da BP
foi que ele não foi conduzido de cima para baixo. Parece que nem o CEO, nem seu subordinado
imediato, o executivo-chefe de refino e marketing (o CE), tiveram nada a ver com isso.
O livro de campo descrito acima foi encomendado por um executivo que estava um degrau abaixo do
CE e foi desenvolvido um pouco mais adiante por um gerente de HRO. Este homem descreveu seu
trabalho como sendo um “líder de torcida para HRO”, auxiliando os gerentes de refinaria a
implementar uma cultura HRO. O programa de mudança de cultura HRO era de responsabilidade dos
gerentes de refinaria, o que significava que tinha que ser financiado pelos orçamentos da refinaria.
Dado que as refinarias estavam sob pressão para cortar custos de manutenção, custos de treinamento,
custos de pessoal e assim por diante, não havia como lugares como Texas City progredirem para o
status de HRO.

19. Leitura recomendada
Quando esses materiais são usados para uma oficina, eles podem ser acompanhados de um artigo que
destaca a importância dos sinais de alerta e como a devida atenção a eles pode potencialmente evitar
acidentes graves. O artigo intitula-se - “Uma cultura de negação: semelhanças sociológicas entre os
desastres das minas de Moura e Gretley”. Veja bibliografia. Disponível do autor a pedido.
Bibliografia
Digeronimo M & Koonce B (2016), Extreme Operational Excellence: Applying the US
Nuclear submarine Culture to Your Organizsation, Outskirts 2016, pi
Hopkins A (2000) “A culture of denial: sociological similarities between the Moura and Gretley
mine disasters”, J. of Occupational Health& Safety – ANZ, Vol 16 (1):29-36 Hopkins A (2008),
Failure to Learn: The BP Texas City Refinery Disaster (CCH, Sydney), Chapter 11, "Culture".
Hopkins A (2009)“Defining high reliability organisations”, chapter1 in Hopkins A (ed)
Learning from High Reliability Organisations (CCH Sydney)
Hopkins A (2019), Organising for Safety: How Structure Creates Culture. (CCH: Sydney), Chapter
11
Macrae C, Close Calls: Managing Risk and Resilience in Airline Flight Safety (Palgrave,
Basingstoke, 2014)
Schein, E, 2013, Humble Inquiry: The Gentle Art of Asking Instead of Telling, Berrett-
Koehler Publishers , San Francisco.
Weick, K. & K Sutcliffe (2001). Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an Age
of Complexity. San Francisco: Jossey-Bass
Weick K, K Sutcliffe and D Obstfeld (1999), “Organising for high reliability: processes of
collective mindfulness”, Research in Organisational Behaviour, vol 21, pp81-123.
www.youtube.com/watch?reload=9&v=I5ORFsf3QpQ

20. Declaração biográfica
Andrew Hopkins é professor emérito de sociologia,
Universidade Nacional Australiana, Camberra
Contato: andrew.hopkins@anu.edu.au
Andrew foi um perito na Comissão Real na explosão da usina de gás Exxon em 1998 perto de
Melbourne. Ele foi consultor do US Chemical Safety Board na investigação do desastre da BP Texas
City Refinery em 2005, e também na investigação do derramamento de óleo da BP no Golfo do
México em 2010. Ele escreveu livros sobre esses acidentes, com mais de 100.000 cópias vendidas.
Ele esteve envolvido em várias revisões governamentais de regulamentos e reguladores de Saúde e
Segurança no Trabalho e fez trabalhos de consultoria para grandes empresas nas indústrias de
mineração, petróleo, química e elétrica, bem como para Defesa. Ele fala regularmente para o
público em todo o mundo sobre as causas humanas e organizacionais de grandes acidentes.
● BSc e MA (Sociologia) pela Universidade Nacional Australiana, PhD (Sociologia) pela
Universidade de Connecticut.
● Vencedor do prêmio de segurança do Centro Europeu de Segurança de Processos de
2008, o primeiro na época em que foi concedido a alguém fora da Europa.
● Membro honorário da Instituição de Engenheiros Químicos em reconhecimento às suas
“excelentes contribuições para a segurança do processo e para a análise de incidentes
relacionados à segurança do processo”
● Membro vitalício do Instituto Australiano de Saúde e Segurança e recebedor de seu maior
prêmio pela “conquista ao longo da vida”.
● Membro do conselho consultivo da NOPSEMA - Autoridade Nacional Australiana de
Segurança de Petróleo Offshore e Gestão Ambiental
● Oficial da Ordem da Austrália (AO) em reconhecimento ao seu “serviço
diferenciado à segurança industrial e análise de acidentes”
Livros do professor Hopkins:
Making Safety Work (Allen & Unwin, 1995)
Managing Major Hazards: The Moura Mine Disaster, (Allen & Unwin, 1999)
Lessons from Longford: The Esso Gas Plant Explosion (CCH, 2000)
Lessons from Longford: The Trial. (CCH, 2002)
Safety, Culture and Risk (CCH, 2005)
Lessons from Gretley: Mindful Leadership and the Law, (CCH, 2007)
Learning from High Reliability Organisations (CCH, 2009). Edited
Failure to Learn: the BP Texas City Refinery Disaster (CCH, 2008)
Disastrous Decisions: Human and Organisational Causes of the Gulf of Mexico Blowout (CCH 2012)
Nightmare Pipeline Failures: Fantasy planning, black Swans and Integrity Management. (CCH 2014)
with Jan Hayes
Risky Rewards: The Effect of Company Bonuses on Safety (Ashgate,London,2015) with Sarah Maslen
Quiet Outrage: The Way of a Sociologist (CCH: Sydney, 2016)
Organising for Safety: How Structure Creates Culture. (CCH Sydney, 2019)
Credibility Crisis: Brumadinho and the Politics of Mining Industry Reform (CCH, Sydney, 2021),
with Deanna Kemp