“Incontinência urinária, bexiga neurogênica e neuroplasticidade”, por gabriel valagni, thaigor rezek, wilson junior e winnie beilner » neurociências em debate

Neurociências em Debate“Incontinência Urinária, Bexiga Neurogênica
e Neuroplasticidade”, por Gabriel Valagni,
Thaigor Rezek, Wilson Junior e Winnie
Beilner
06/01/2013
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INTRODUÇÃO
Lesões ou doenças do sistema nervoso são causas frequentes de distúrbios vésico-esfinctéricos,
podendo ter um importante impacto na qualidade de vida dos seus portadores como também
determinar o aparecimento de complicações como infecções do trato urinário (ITU), retenção
urinária e deterioração do trato urinário inferior e superior. A avaliação de pacientes com distúrbios
miccionais neurogênicos requer um bom entendimento da fisiologia da micção, bem como das
alterações fisiopatológicas que podem ocorrer em virtude de variadas doenças neurológicas.
A prevalência da bexiga neurogênica está relacionada com os fatores que desencadeiam sua
ocorrência, pois suas estatísticas cercam, por exemplo, os casos de trauma raquimedular, acidente
vascular cerebral (AVC), lesão no tronco cerebral, lesão do córtex cerebral, lesão no sistema
nervoso periférico (SNP), esclerose múltipla, quadriplegia e paraplegia. Assim, esse distúrbio
funcional torna-se um problema de saúde pública, devido, principalmente, aos fatores decorrentes
a esta disfunção, como: impacto na qualidade de vida, na independência do paciente,
constrangimento social, impacto nos custos de internação e na recorrência de infecções de
repetição, por exemplo.
Os tratamentos conservadores (estimulação voluntária do reflexo vesical e cateterismo
intermitente), farmacológicos e cirúrgicos são bem conhecidos pelos urologistas. No entanto, este
artigo visa abordar a neuroplasticidade funcional que seria responsável por desenvolver um
controle “alternativo” para a micção e correto funcionamento urinário. Por neuroplasticidade,
ou plasticidade cerebral, entende-se a capacidade de remapeamento das conexões das nossas
células nervosas, o processo que nos ajuda a continuamente aprender. Ela se refere à maneira do
nosso sistema nervoso agir e reagir à medida que experimentamos uma mudança em nosso
ambiente– o desenvolvimento da bexiga neurogênica – ou desenvolvemos uma habilidade.
Este artigo apresenta uma revisão sobre o controle emocional da função vesical, a neurofisiologia
da micção, as causas da bexiga neurogênica, a neuroplsticidade que a subjaz, assim como os
efeitos desse distúrbio sobre o paciente, abordando aspectos do contexto social.
DESENVOLVIMENTO
1. Controle emocional da função vesical.
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controle cortical da micção
A regulação vegetativa da bexiga é um exemplo específico do controle motor visceral, que possui
terminais motores viscerais liberadores de neurotransmissores. Esses neurotransmissores
interagem com receptores pós-sinápticos colinérgicos (parassimpático) e noradrenérgicos
(simpático). Na divisão simpática do sistema motor visceral, os neurônios pré-sinápticos que
inervam o sistema urinário localizam-se entre T11 e L2, causando relaxamento do músculo da
parede da bexiga e contração do esfíncter interno, enquanto que as aferências pré-ganglionares da
divisão parassimpática do sistema urinário estão entre S2 e S4 e causam contração da parede da
bexiga e inibição do esfíncter interno.
Essas funções, no entanto, limitam-se ao controle motor visceral, sendo o hipotálamo o responsável
por organizar funções viscerais específicas como o controle vesical. O controle emocional da
função vesical, no entanto, é delimitado por outras áreas específicas do sistema nervoso central,
como o mesencéfalo, que recebe aferências do hipotálamo, da amígdala e dos córtices orbital e
pré-frontal medial. Essas estruturas prosencefálicas participam de circuitos límbicos que avaliam o
risco e o significado emocional de informações contextuais. No momento do enchimento vesical,
eles sinalizam que é seguro e socialmente apropriado urinar.
O sistema límbico também é o responsável pelo esvaziamento indesejável da bexiga, ou seja, o ato
de urinar incontrolavelmente em momentos extremos de estresse emocional, em situações
decisivas ou perigosas. O centro pontino da micção recebe aferências que informam sobre o
enchimento vesical e também coordena a micção. O córtex pré-frontal envia sinais inibitórios para o
tronco cerebral. Sob condições de estresse e ansiedade, no entanto, os sinais inibitórios do lobo
frontal são substituídos pelo sistema límbico. A estimulação do sistema límbico intensifica-se,
nessas condições, a ponto de o tronco cerebral ter dificuldade para seguir os comandos inibitórios
do córtex pré-frontal. Por conta disso, muitos indivíduos urinam com frequência em situações de
estresse emocional.
Para o tratamento de doentes psiquiátricos com quadros de depressão e ansiedade, houve
cirurgiões adotaram no passado a lobotomia, que consistia em uma secção bilateral da parte
anterior dos lobos frontais. Tal cirurgia melhorave de fato os sintomas dos pacientes, que deixavam
de reagir a circunstâncias de estresse emocional. Uma consequência indesejável da lobotomia,
porém, era que muitos pacientes perdiam a capacidade de decidir sobre comportamentos mais
adequados diante de cada situação, podendo, com naturalidade, urinar em público.
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2. Vias aferentes do reflexo da micção e sua modulação:
O processo de micção envolve dois passos principais: primeiro a bexiga se enche
progressivamente até que a tensão na sua parede atinja um nível limiar; isso dá origem ao segundo
passo, que é um reflexo do sistema nervoso parassimpático chamado de reflexo da micção, que,
embora seja autônomo e mediado na medula espinhal, também pode ser inibido ou facilitado por
centros superiores no tronco cerebral e no córtex.
2.1. Neurofisiologia da micção
reflexo da micção
O reflexo da micção é um reflexo espinhal totalmente autônomo, mas pode ser inibido ou facilitado
por centros cerebrais. Conforme a bexiga se enche, muitas contrações de micção que se
sobrepõem ao tônus basal são responsáveis por ativar o estímulo mictório nos centros cerebrais.
Essas contrações são o resultado de um reflexo de estiramento iniciado pelos receptores sensoriais
de estiramento na parede vesical. Estes receptores estão presentes principalmente na uretra
posterior, quando esta área começa a ser preenchida com urina nas pressões vesicais mais altas,
os sinais sensoriais dos receptores de estiramento da bexiga são conduzidos aos segmentos
sacrais da medula através dos nervos pélvicos. Em um ato reflexo, o sinal volta à bexiga através
das fibras nervosas parassimpáticas pelos mesmos nervos pélvicos. Quando a bexiga está apenas
parcialmente cheia, essas contrações de micção geralmente desaparecem espontaneamente após
uma fração de minuto. Isso ocorre pelo relaxamento do músculo detrusor, que leva também a uma
diminuição da pressão para a linha de base. Conforme a bexiga se enche, os reflexos da micção
tornam-se mais frequentes e causam contrações maiores no músculo detrusor.
Uma vez iniciado o reflexo da micção, pode-se considerá-lo “auto-regenerativo”. Isto é, a contração
inicial da bexiga ativa a geração de mais estímulos sensoriais pelos receptores de estiramento da
parede da bexiga e da uretra posterior. Isto leva a um aumento do reflexo na contração da bexiga;
assim, o ciclo se repete continuamente até que a bexiga tenha alcançado um alto grau de
contração. Após um período variável de alguns segundos a mais de um minuto, o reflexo
auto-regenerativo começa a fatigar e o ciclo se interrompe, permitindo que a bexiga relaxe.
No entanto, esse reflexo mictório pode ser facilitado ou inibido pelo cérebro, especificamente nos
centros cerebrais que incluem potentes centros facilitadores e inibitórios no tronco cerebral,
localizados principalmente na ponte, denominado centro pontino da micção (CPM), que é a via final
comum para os motoneurônios da bexiga, e vários centros localizados no córtex cerebral.Em
circunstâncias normais, a micção depende de um reflexo espino-bulbo-espinal liberado pelo CPM.
Este recebe influências do córtex cerebral, cerebelo, gânglios da base, tálamo e hipotálamo
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anatomia masculina
anatomia feminina
(influências suprapontinas), em sua maior parte inibitórios.
O reflexo da micção é a causa básica da micção, mas os centros superiores normalmente exercem
o controle final da micção da seguinte maneira: (a) os centros superiores mantêm o reflexo da
micção parcialmente inibido, exceto quando se tem a vontade de urinar; (b) os centros superiores
podem evitar a micção, até mesmo quando o reflexo da micção está presente, pela contração
tônica do esfíncter vesical externo até o momento conveniente para o esvaziamento; e (c) no
momento da micção, os centros corticais podem auxiliar os centros sacrais a iniciar um reflexo de
micção e ao mesmo tempo inibir o esfíncter urinário externo, de forma que a micção ocorra.
Resumidamente, pode-se descrever o ciclo miccional normal da seguinte forma:
1. Enchimento: a distensão da bexiga leva à ativação progressiva dos nervos aferentes vesicais.
Esta ativação é acompanhada pela inibição reflexa da bexiga, via nervo hipogástrico, e estimulação
simultânea do esfíncter externo via nervo pudendo. O CPM é continuamente monitorado sobre as
condições de enchimento vesical, mantendo sua influência inibitória sobre o centro medular sacral,
que inerva a bexiga, liberando progressivamente a ativação do esfíncter externo.
2. Esvaziamento: após alcançar um nível crítico de enchimento vesical e sendo a micção desejada
naquele momento, o CPM interrompe a inibição sobre o centro sacral da micção (parassimpático),
que ativa a contração vesical através do nervo pélvico. Ao mesmo tempo, a influência inibitória
sobre a bexiga, feita pelo sistema simpático através do nervo hipogástrico, é interrompida e ocorre
simultânea inibição da ativação somática do esfíncter, relaxando o aparelho esfinctérico e
garantindo a coordenação da micção.
Pode-se descrever o ciclo miccional normal como um simples processo de “liga-desliga”, em que,
em um primeiro momento, ocorre inibição dos reflexos da micção (inibição vesical por meio da
estimulação simpática e inibição da estimulação parassimpática) e ativação dos reflexos de
enchimento vesical (estimulação esfinctérica pudenda). Este mecanismo é alternado para ativação
dos reflexos da micção (estimulação vesical parassimpática) e inibição dos reflexos de enchimento
(inibição da ativação esfinctérica) e as duas fases vão se alternando seguidamente.
A micção voluntária é geralmente iniciada da seguinte maneira: primeiro, o indivíduo
voluntariamente contrai a musculatura abdominal, o que aumenta a pressão na bexiga e permite
que uma quantidade extra de urina, pelo aumento de pressão, entre no colo vesical e na uretra
posterior, distendendo suas paredes. Isso estimula os receptores de estiramento e dispara o reflexo
da micção, inibindo, simultaneamente, o esfíncter externo uretral.
2.2. Neuroanatomia da micção
Conforme a bexiga se enche, muitas contrações de micção que se sobrepõem ao tônus basal
começam a aparecer. Elas são o resultado de um reflexo de estiramento iniciado pelos receptores
sensoriais de estiramento na parede vesical. Estes receptores estão presentes principalmente na
uretra posterior, quando esta área começa a ser preenchida com urina nas pressões vesicais mais
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Neurônio e dendritos
altas. Os sinais sensoriais dos receptores de estiramento da bexiga são conduzidos aos segmentos
sacrais da medula através dos nervos pélvicos. Em um ato reflexo, o sinal volta à bexiga através
das fibras nervosas parassimpáticas pelos mesmos nervos pélvicos.
Quando a bexiga está apenas parcialmente cheia, essas contrações de micção geralmente
desaparecem espontaneamente após uma fração de minuto. Isso ocorre pelo relaxamento do
músculo detrusor, que leva também a uma diminuição da pressão para a linha de base. Conforme
a bexiga se enche, os reflexos da micção tornam-se mais frequentes e causam contrações maiores
do músculo detrusor.
O reflexo da micção é um ciclo único completo com (1) um aumento rápido e progressivo da
pressão, (2) um período de pressão sustentada e (3) retorno da pressão ao tônus basal da bexiga.
Com a ocorrência de um reflexo de micção, mesmo que este não esvazie totalmente a bexiga,
geralmente os elementos nervosos deste reflexo permanecem inibidos por alguns minutos a mais
de uma hora antes que outro reflexo da micção ocorra. Conforme a bexiga se torna cada vez mais
cheia, o reflexo da micção passa a ocorrer de forma cada vez mais frequente e mais eficaz.
Quando o reflexo da micção se torna suficiente para esvaziar a bexiga, ele produz outro reflexo
para relaxar o esfíncter externo através dos nervos pudendos. Caso este reflexo de relaxamento do
esfíncter externo seja mais potente do que sua inibição voluntária, a micção ocorre. Caso contrário,
a micção não ocorrerá até que a bexiga se encha mais e o reflexo da micção se torne suficiente
para sobrepujar a inibição voluntária.
3. Bexiga Neurogênica
3.1 Definição
A bexiga neurogênica é a perda da função normal da bexiga provocada pela lesão de uma parte do
sistema nervoso central ou nervos periféricos envolvidos no controle da micção. Essa perda pode
ocorrer por uma causa congênita ou adquirida, onde podem promover alterações na inervação do
trato urinário inferior e resultar em uma bexiga hipoativa (incapaz de se contrair, não esvaziando
adequadamente) ou hiperativa (esvaziando por reflexos incontroláveis).
A bexiga hiperativa é resultado de lesão neurológica parcial ou extensa acima do cone medular
(T12), ela funciona ao nível dos reflexos segmentares, no entanto não possui regulação suficiente
dos centros cerebrais superiores. Esse tipo de bexiga apresenta um comportamento hiperrefléxico
que frequentemente está associado a uma anormalidade periférica, como exemplo: prostatite,
hipertrofia prostática benigna ou uretrite.
A bexiga hipoativa é um resultado de uma lesão direta da inervação periférica da bexiga ou dos
segmentos sacrais S2-4 que resultará em uma paralisia flácida da bexiga. Causas comuns deste
acometimento vesical são traumatismo, tumor, espinha bífida e meningomielocele.
3.2. Neuroplasticidade na Bexiga Neurogênica
As funções do trato urinário inferior para armazenar e liberar
periodicamente a urina são dependentes dos circuitos neurais
localizados no cérebro, medula espinhal e gânglios
periféricos. A dependência das funções do trato urinário
inferior sobre complexos centrais de redes neurais torna
estas funções suscetíveis a varias desordens neurológicas
incluindo lesões na medula espinhal. Quando ocorre uma
lesão rostral no nível da lombossacral elimina-se o controle
voluntário supra espinal da micção, e com isso a bexiga
torna-se mais distensível acumulando grande quantidade de
urina, que se leva ao desenvolvimento lento da micção automática e a uma hiperatividade do
músculo detrusor da bexiga. Esses lesões podem muitas vezes serem superadas por meio da
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neuroplasticidade que é uma característica do sistema nervoso de reorganizar-se, alterar-se e criar
vias alternativas para possíveis alterações que essas lesões venham causar. A neuroplasticidade
segundo alguns autores como Mckennaetall é uma alternativa, pois conforme observado em
resultados subjetivos (resposta clinica) e objetivos (urodinâmicos) essa seria responsável por uma
hiperatividade dos músculos do assoalho pélvico que causaria mudanças na inervação da bexiga.
Os autores ainda afirmam que seria necessário um maior período de tempo para se reestabelecer
o controle urodinâmico do trato urinário inferior, e que a neuroplasticidade responsável por isso é
ocasionada por fatores tróficos locais.
A neuroplasticidade tem uma grande influencia na reabilitação das funções, pois por meio de
procedimentos como: diasquise ou depressão funcional transsináptica, supersensibilidade
(pós-sináptica) de desnervação e/ou hiperatividade pré-sináptica, reativação de aferências inativas
e/ou preservação de colaterais, restituição por brotamento regenerativo e colateral, representação
vicária ou substituição funcional e substituição comportamental são responsáveis pela recuperação
funcional após lesões cerebrais. Assim, quando um paciente é diagnosticado com acidente
vascular cerebral na área do córtex que possui controle da micção um dos tratamentos possíveis
seria por meio da neuroplasticidade.
No caso das lesões medulares traumáticas que comprometem o funcionamento da bexiga,
causando a bexiga neurogênica, a neuroplasticidade pode ser utilizada no tratamento, pois
possibilita reabilitar o paciente por meio de estímulos (táteis, dolorosos, térmicos) e a integração
com meio ambiente possibilita que o próprio organismo se adapte. Dessa forma, criam-se novas
vias sinápticas que irão contribuir para um restabelecimento das funções neuronais responsáveis
pelo controle vesical. Em decorrência da lesão medular, a desestimulação vésico-esfincteriana
torna o esvaziamento da bexiga urinária ineficiente, com isso acumula-se um grande volume
urinário e consequentemente uma distensão excessiva do órgão. Esse processo desencadeia uma
resposta morfofisiológica compensatória que alteram a estrutura da parede, podendo desencadear
mudanças nas propriedades morfológicas das fibras nervosas aferentes. Estudos sugerem que a
hipertrofia muscular da parede do órgão levam a mudanças de diâmetro e hipertrofia das células
neurais. Mudanças fisiológicas também são observadas devido ao estresse mecânico de
hiperdistensão muscular, como o aumento da excitabilidade neuronal pela regulação da expressão
de canais de sódio sensíveis e resistentes. Além disso, devido a esse aumento muscular e
obstrução da irrigação sanguínea do órgão ocorre à morte de milhares de células neurais.
Sinapse
Os mecanismos responsáveis por essas mudanças nos neurônios aferentes da bexiga ou na
transmissão sináptica após a lesão medular envolvem fatores neurotróficos liberados na bexiga ou
na medula espinhal e são transportados retrogradamente para o corpo celular neuronal. Essa
comprovação foi possível devido a experimentos realizados em ratos, a lesão medular nessas
cobaias provocou aumento dos níveis de fator de crescimento derivado do nervo (NGF), fator
neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), fator neurotrófico derivado da glia (GDNF), neurotrofinas
3 e 4 (NT3 e 4) na bexiga urinária, de NGF no fluído cerebroespinhal e de NGF e BDNF na medula
espinhal. Essas substancias alteram a excitabilidade das fibras aferentes através dos canais de
sódio, com essa mudança no perfil de excitabilidade foi possível aumentar o reflexo espinhal,
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A placa neural corresponde a
cerca de 125mil células que
formarão com o decorrer do
desenvolvimento embrionário em
cerca de 100 bilhões de neurônios.
A placa neural formadora da
goteira neural e logo do tubo
neural é um componente
embriológico fundamental para a
formação de um sistema nervoso
sadio.
Em casos de problemas de
desenvolvimento embriogênico, a
cerca da terceira para quarta
semana de gestação, poderá
acarretar em graves distúrbios de
constituição do sistema nervoso,
como a
Mielomeningocele, (espinha bífida
ou disrafismo).
Mielomeningocele: Forma de
espinha bífida cística
menos comum. As meninges estão
distendidas, passam por entre as
vértebras que estão abertas,
formando um cisto no local da
lesão. Dentro deste cisto há
tecidos (meninges) e líquido
cefalorraquidiano, mas não há
comprometimento do sistema
nervoso (nervos e medula), por
isso, há pouco comprometimento
das funções neurológicas
caracterizado pela diminuição do limiar para desencadear a contração do músculo detrusor.
3.3.Causas
As principais causas da bexiga neurogênica são lesões ou distúrbios que afetam a medula espinhal
como: trauma raquimedular, uma lesão na região inferior, que é a parte que controla a contração da
bexiga e o relaxamento do esfíncter liso, pode levar a um descontrole na primeira fase da micção,
que é involuntária. O acidente vascular cerebral isquêmico com lesão do tronco cerebral pode
ocasionar a bexiga neurogênica pois o controle da micção envolve o nervo vago e seus núcleos no
tronco encefálico e uma lesão que afete o tronco afeta também o controle da micção.
Já a segunda fase da micção pode ser controlada de forma voluntária, pois o córtex cerebral, além
de receber uma informação sensitiva sempre que a bexiga fica cheia, mantém igualmente ligações
específicas com o esfíncter estriado, que determinam, conforme as circunstâncias, quando este se
deve abrir e quando se deve manter fechado, dessa forma lesões no córtex cerebral podem levar a
bexiga neurogênica, como também lesões no sistema nervoso periférico (SNP), pois o sistema
nervoso periférico é responsável pelo controle de relaxamento e contração do esfíncter da uretra.
A bexiga neurogênica está associada também a questões congênitas ou adquiridas como espinha
bífida e mielomeningocele que promovem alterações na inervação do trato urinário inferior
resultando em uma bexiga hipoativa. A interrupção do controle normal da bexiga decorrente do
cérebro e da medula espinal acarreta na bexiga hiperativa, sendo que primeiramente a bexiga
torna-se flácida durante dias, semanas ou meses(fase de choque). Essa interrupção pode levar ao
esvaziamento da bexiga involuntariamente.
3.4.Classificação
A classificação funcional proposta por Wein e Barret (1988) é a mais aceita e recomendada
atualmente. Ela divide-se em falha de esvaziamento (por causa vesical e infra vesical) e falha de
armazenamento (vesical e infra vesical).
Esvaziamento – Causa vesical: neurológica, miogênica, psicogênica e idiopática.
Esvaziamento – Causa infra vesical: anatômica, obstrução prostática, estenose do colo vesical,
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estenose uretral, compressão uretral, funcional, dissinergia do esfíncter estriado, dissinergia do
esfíncter liso.
Armazenamento – Causa vesical:contrações involuntárias do detrusor; doença ou lesão
neurológica, inflamação, idiopática, obstrução infravesical, déficit de complacência, doença ou
lesão neurológica, fibrótica, hipersensibilidade, inflamatória/infecciosa, neurológica, psicológica.
Armazenamento – Causa infra vesical: incontinência urinária de esforço genuína, falha de suporte
suburetral, relaxamento do assoalho pélvico, hipermobilidade vésico-uretral, deficiência esfinctérica
intrínseca, doença ou lesão neurológica, fibrótica, mista.
Bexiga neurogênica
4. Exames Diagnósticos
O exame físico é fundamental para avaliar a presença de globo vesical, características da próstata,
anormalidades genitais e da região sacral, prolapsos vaginais e déficits neurológicos. A partir desta
avaliação, deve ser possível realizar um diagnóstico presuntivo e o direcionamento dos exames
complementares.
A avaliação urológica deve incluir exames laboratoriais para pesquisa de ITU, hematúria e função
renal, incluindo urina, cultura e urocultura. Nos pacientes com micção espontânea, a medida do
fluxo e resíduo são fundamentais. Idealmente, um diário miccional de 2 a 3 dias deve ser obtido
para ajudar a caracterizar o padrão habitual de ingestão de líquidos, frequência miccional e
severidade da incontinência (quando presente).
A avaliação radiológica deve ser individualizada podendo incluir uma simples ultra-sonografia de
vias urinárias ou requerer uretrocistografia miccional/retrógrada (UCM/R), urografia intravenosa
(UIV), estudos radioisotópicos ou tomografia computadorizada. Como regra, pacientes com lesões
neurológicas graves devem sempre realizar ultra-sonografia do aparelho urinário e uretrocistografia
ao menos na investigação inicial.
5. Terapêutica Convencional
Após uma lesão neurológica e, consequentemente, o desenvolvimento da bexiga
neurogênica, é realizado a passagem de um cateter pela uretra. Esse procedimento serve
para drenar a bexiga de forma contínua. Com isso, impede-se que os músculos da bexiga
sejam lesados. Essa lesão pode ser ocasionada por ocorrer uma dilatação excessiva desse
tecido. Esse procedimento também visa evitar uma infecção da bexiga.
A manutenção do cateter permanentemente é menos indicada para homens do que para mulheres.
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Pois, em homens ela pode causar inflamação da uretra e do tecido circundante. No entanto,
independente das características anatômicas do homem e da mulher, é preferível o uso do cateter;
de preferência que possa ser removido e colocado pelo próprio paciente (autosondagem; até6
vezes/dia).
O cateter também é indicado para pacientes com bexiga hiperativa, principalmente quando os
espasmos do esfíncter impedem o esvaziamento.No caso de pacientes com quadriplegia, existe a
necessidade de secção do músculo esfinctário, pois esses indivíduos não conseguem realizar a
autosondagem.Nesse caso, usa-se uma bolsa de coleta externa.
Encontra-se em fase experimental, um tratamento usando estimulação elétrica para induzir a
contração da bexiga.
Para melhorar o armazenamento da bexiga e sua capacidade urinária, existem tratamentos
medicamentosos. No caso de bexigas hiperativas, usam-se fármacos que a relaxam (por exemplo:
anticolinérgicos). Entretanto, essas drogas apresentam efeitos colaterais importantes (por exemplo:
boca seca e constipação). No entanto, para o esvaziamento da bexiga ainda não existem
medicamentos eficazes.
Quando não se tem a eficácia do tratamento com o cateter e por meio de medicamentos, ocorre a
necessidade de procedimentos mais incisivos. A cirurgia de desvio da urina é recomendada
nessas situações; cria-se uma abertura externa (ostomia) na parede abdominal. O desvio da urina
proveniente dos rins para a superfície do corpo pode ser realizado por meio da remoção de um
pequeno segmento do intestino delgado e, em seguida, da conexão dos ureteres a esse segmento,
o qual é fixado à ostomia, permitindo que a urina seja coletada em uma bolsa. Em outras situações,
cirurgicamente consegue um aumento da capacidade de armazenamento da bexiga. Ela pode ser
aumentada com um segmento do intestino, em um procedimento denominado cistoplastia. Para os
lactentes, como medida temporária até a criança atingir a idade para a cirurgia definitiva, é criada
uma conexão entre a bexiga e uma abertura na pele (vesicostomia).
Independentemente de o fluxo urinário ter sido desviado ou se o indivíduo faz uso de uma sonda,
são realizados grandes esforços para reduzir o risco da formação de cálculos urinários. A função
renal é rigorosamente monitorizada. Uma infecção renal é tratada imediatamente. A ingestão de 8
copos de líquido por dia é recomendada. Um indivíduo com paralisia deve ser mudado de posição
frequentemente e os outros são estimulados a deambular o mais breve possível. Embora a
recuperação completa seja incomum em qualquer tipo de bexiga neurogênica, alguns indivíduos
apresentam uma recuperação considerável com o tratamento.
Exercícios de Kegel para incontinência de esforço devido ao
enfraquecimento do assoalho pélvico-Arnold Kegel, M.D., da
Universidade do Sul da Califórnia, que os introduziu há meio
século.
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Reabilitação da musculatura do assoalho pélvico com biofeedback:
sensor anal e vaginal
Estimulação sacral: também designada
neuromodulação sacral, envolve o implante de um
estimulador programável via subcutânea, que fornece
estimulação de baixa amplitude eléctrica através de
um cabo para o nervo sacral, geralmente acedida
através do forame S3. Atualmente, o FDA aprovou
como segura a Terapia InterStim da Medtronic com
um estimulador de nervo sacral para o tratamento de
incontinência de urgência urinária, freqüência urinária
e retenção urinária.
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arando vermelho, ou uva
do monte; em inglês:
cranberry; em alemão:
preiselbeeren; em italiano:
mirtilo rosso
Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract
infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD001321. doi:
10.1002/14651858.CD001321.pub5.
Source Department of Nursing and Midwifery, University of
Stirling, Stirling, UK. ruth.jepson@stir.ac.uk.
Abstract
BACKGROUND:
Cranberries have been used widely for several decades for the prevention and
treatment of urinary tract infections (UTIs). This is the third update of our review
first published in 1998 and updated in 2004 and 2008.
OBJECTIVES:
To assess the effectiveness of cranberry products in preventing UTIs in
susceptible populations.
SEARCH METHODS:
We searched MEDLINE, EMBASE, the Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL in The Cochrane Library) and the Internet. We
contacted companies involved with the promotion and distribution of cranberry
preparations and checked reference lists of review articles and relevant
studies.Date of search: July 2012
SELECTION CRITERIA:
All randomised controlled trials (RCTs) or quasi-RCTs of cranberry products for
the prevention of UTIs.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two authors independently assessed and extracted data. Information was
collected on methods, participants, interventions and outcomes (incidence of
symptomatic UTIs, positive culture results, side effects, adherence to therapy).
Risk ratios (RR) were calculated where appropriate, otherwise a narrative
synthesis was undertaken. Quality was assessed using the Cochrane risk of
bias assessment tool.
MAIN RESULTS:
This updated review includes a total of 24 studies (six cross-over studies, 11
parallel group studies with two arms; five with three arms, and two studies with
a factorial design) with a total of 4473 participants. Ten studies were included in
the 2008 update, and 14 studies have been added to this update. Thirteen
studies (2380 participants) evaluated only cranberry juice/concentrate; nine
studies (1032 participants) evaluated only cranberry tablets/capsules; one
study compared cranberry juice and tablets; and one study compared
cranberry capsules and tablets. The comparison/control arms were placebo, no
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treatment, water, methenamine hippurate, antibiotics, or lactobacillus. Eleven
studies were not included in the meta-analyses because either the design was
a cross-over study and data were not reported separately for the first phase,
or there was a lack of relevant data. Data included in the meta-analyses
showed that, compared with placebo, water or not treatment, cranberry products
did not significantly reduce the occurrence of symptomatic UTI overall (RR
0.86, 95% CI 0.71 to 1.04) or for any the subgroups: women with recurrent UTIs
(RR 0.74, 95% CI 0.42 to 1.31); older people (RR 0.75, 95% CI 0.39 to 1.44);
pregnant women (RR 1.04, 95% CI 0.97 to 1.17); children with recurrent UTI
(RR 0.48, 95% CI 0.19 to 1.22); cancer patients (RR 1.15 95% CI 0.75 to 1.77);
or people with neuropathic bladder or spinal injury (RR 0.95, 95% CI: 0.75 to
1.20). Overall heterogeneity was moderate (I² = 55%). The effectiveness of
cranberry was not significantly different to antibiotics for women (RR 1.31, 95%
CI 0.85, 2.02) and children (RR 0.69 95% CI 0.32 to 1.51). There was no
significant difference between gastrointestinal adverse effects from cranberry
product compared to those of placebo/no treatment (RR 0.83, 95% CI 0.31 to
2.27). Many studies reported low compliance and high withdrawal/dropout
problems which they attributed to palatability/acceptability of the products,
primarily the cranberry juice. Most studies of other cranberry products (tablets
and capsules) did not report how much of the ‘active’ ingredient the product
contained, and therefore the products may not have had enough potency to be
effective.
AUTHORS’ CONCLUSIONS:
Prior to the current update it appeared there was some evidence that cranberry
juice may decrease the number of symptomatic UTIs over a 12 month period,
particularly for women with recurrent UTIs. The addition of 14 further studies
suggests that cranberry juice is less effective than previously indicated.
Although some of small studies demonstrated a small benefit for women with
recurrent UTIs, there were no statistically significant differences when the
results of a much larger study were included. Cranberry products were not
significantly different to antibiotics for preventing UTIs in three small studies.
Given the large number of dropouts/withdrawals from studies (mainly attributed
to the acceptability of consuming cranberry products particularly juice, over
long periods), and the evidence that the benefit for preventing UTI is small,
cranberry juice cannot currently be recommended for the prevention of UTIs.
Other preparations (such as powders) need to be quantified using
standardised methods to ensure the potency, and contain enough of the ‘active’
ingredient, before being evaluated in clinical studies or recommended for use.
CONCLUSÃO
O acontecimento de uma lesão em uma parte do sistema nervoso central ou periférico envolvida no
controle da micção leva à bexiga neurogênica. Esta pode ser basicamente de dois tipos: hipoativa,
quando não se esvazia adequadamente, ou hiperativa, quando se esvaziando por reflexos
incontroláveis. Como terapêutica existem cateteres, fármacos e em situações sem eficácia podem
ser realizados procedimentos como o desvio de urina. A neuroplasticidade tem muita importância
no processo de recuperação de controle na micção e a evolução dos conhecimentos sobre seu uso
na bexiga neurogênica já demonstra que causará mudanças na condução do tratamento e melhoria
na recuperação quase que total dos pacientes.
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Uma visão alternativa: O segundo chakra: sexualidade, fertilidade, sistema
urinário, região pélvica, emoções e fluidezChakra é uma palavra sânscrita
que significa Roda ou Vórtice e está relacionada com cada um dos sete centros
energéticos que compõem a nossa consciência, o nosso sistema energético.
Estes chakras, ou centros de energia, funcionam como bombas ou válvulas,
regulando o fluir da energia através do nosso sistema energético. O
funcionamento dos chakras reflete decisões que nós tomamos e o modo como
escolhemos responder às condições da nossa vida. Nós abrimos e fechamos
estas válvulas quando decidimos o que pensar e sentir e com que filtro de
percepção escolhemos conviver com o mundo à nossa volta.
Os chakras não são físicos. Eles são aspectos da consciência. Eles interagem
com o corpo físico através de dois grandes veículos: o sistema endócrino e o
sistema nervoso. Cada um dos sete chakras está associado a uma das sete
glândulas endócrinas e também a um grupo de nervos denominado por Plexo.
Assim, cada chakra pode ser associado a partes e funções específicas do corpo
controlado por esse plexo, ou à glândula endócrina associada a esse chakra.
(extraído de http://www.healer.ch/po/chakras.htm).
O segundo chakra chamado Swadhisthana em sânscrito está localizado logo
abaixo do umbigo, na altura do osso púbico. Os órgãos associados são os
órgãos sexuais, os intestinos, os rins, a vesícula, a parte inferior das costas e as
glândulas supra-renais. Quando este chakra está fora de equilíbrio desconfortos
físicos, tais como, dores nas costas, problemas urinários, dor ciática, dor
pélvica, e problemas ginecológicos podem se manifestar.As emoções em jogo
quando o segundo chakra se encontra em desequilíbrio são culpa, disfunção
sexual e lutas de poder. Quando em sintonia o chakra sacral libera criatividade
e magnetismo. ponto no corpo dianteiro. O segundo chakra tem associações
mais amplas com os quadris, o sacro, a parte inferior das costas, os genitais, o
útero, a bexiga e os rins. O seu elemento é a água e sua influência se faz
sobre todos os fluxos aquosos do corpo: circulação, micção, orgasmo,
menstruação e lágrimas. Suas funções incluem a procriação ea digestão dos
alimentos. Este é o centro da sua vitalidade física e emocional e sua
sexualidade. Ele também está conectado com o inconsciente e com as emoções.
Sua cor é o laranja e seu aspecto sensorial é gosto. Suas pedras são: coral,
ouro, âmbar, citrino e topázio. Não surpreendentemente, os seus alimentos são
líquidos e frutas e vegetais de cor laranja.(extraído de
http://yogaeeu.blogspot.com.br/p/chakras.html)Algumas posturas que se
associam ao segundo chakra:
Bhujangasana-postura da
serpente
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Paripurna navasana-
postura do barco Setu Bandha Sarvangasana –
Postura da ponte
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Uma visão alternativa: Mula Bandha e o primeiro chakra
(Muladhara)_ segurança, estabilidade da musculatura pélvica,
vitalidade, fluxo de energia. Bandhas (extraído do texto completo por
Regiane Cristina Rocha 08-02-2007 http://dharmabindu.com/?l=pt&
p=pratica&id=31)
Bandhas são fechos internos do nosso corpo que usamos na prática do
YOGA. Em sânscrito Bandha significa segurar, reter, fechar. Esta definição
descreve a ação física envolvida nas práticas de bandhas e seus efeitos no
corpo prânico (energético). O objetivo é reter o prana (energia vital) em
áreas particulares e redirecionar seu fluxo pela nadi sushumna (canal sutil
central que passa pela base da coluna) com o propósito de despertar a
espiritualidade. Os bandhas podem ser praticados individualmente ou
incorporados aos mudras, asanas e pranayamas. Quando combinados,
eles despertam capacidades psíquicas e proporcionam um adicional às
práticas elevadas do Yoga.
São eles: Mula Bandha, Uddiyana Bandha, Jalandhara Bandha
Quando os três bandhas (mula, uddiyana e jalandhara ) estão ativos ao
mesmo tempo , isso é chamado de Maha Bandha , o quarto bandha ,o
grande fecho.
Os textos antigos nos falam que usando os bandhas, agni (o fogo) é
direcionado para o exato local onde as toxinas estão bloqueando o fluxo
de energia do corpo. Os bandhas intensificam o efeito desse fogo, do
calor.
Mula Bandha: Fecho da raiz. O primeiro dos três fechos interiores usado
na prática de asanas e pranayamas para controlar o fluxo de energia.
Para ativar mula bandha , expire e contraia a área pélvica , desenhando
esse movimento para cima em direção ao umbigo. Se você não consegue
visualizar a área pélvica, pense no espaço entre o osso púbico e o cóccix .
Inicialmente você precisará contrair os músculos ao redor do ânus e
genitais, mas é necessário isolar e trazer o períneo ativo, o períneo
localiza-se entre o ânus e os genitais. Não prenda a respiração. Manter
mula bandha durante a execução dos asanas nos fornece maior
vitalidade. É especialmente útil nos saltos.
Mula bandha é uma técnica para conter e canalizar a energia do
muladhara chacra (primeiro chacra ou chacra da raiz , base da coluna )
que representa o estado de consciência onde a sobrevivência, o instinto
básico dominam. Praticar mula bandha leva atenção à musculatura
pélvica e aumenta a estabilidade dessa área, que é o assento da coluna, e
esta estabilidade possibilita um desenvolvimento seguro dos movimentos
da coluna. Mula bandha oferece,através do fortalecimento da musculatura,
uma sólida fundação ou base para qualquer movimento. Mula bandha
energiza e comprime os intestinos e o baixo abdômen. Isso cria uma
sólida plataforma sob a respiração que possibilita aumentar e diminuir a
pressão dentro do torso e facilitar os movimentos.
Execução: No nível físico, mula bandha requer a contração do períneo
(região entre o ânus e os genitais). A contração do mula bandha é similar
ao exercício usado para corrigir incontinência urinária e fortalecer a
parede vaginal. Um bom treino é interromper o fluxo urinário. Para a
execução completa do mula bandha temos de elevar o diafragma pélvico
15 de 19 03/06/2015 15:26

que é como uma cobertura do assoalho pélvico. É um conjunto de
músculos que se estendem desde o púbis até o cóccix e suportam parte
da vagina, o útero, a próstata, o reto e ainda, regulam o intestino.
Sentiremos com a execução, um levantamento da vagina e útero, uretra ,
próstata e reto. Sinta a contração na base do seu abdômen. Com o tempo
é possível levantar o assoalho pélvico sem contrair o ânus ou a cobertura
externa do períneo. A energia apana** que esta localizada na parte baixa
do corpo é forçada para cima e alcança agni ( fogo digestivo) no manipura
chacra e depois, chega até o anahata chacra provocando uma onda de
calor que aquece todo o corpo. Este forte calor desperta o fogo interno do
corpo e acorda a energia da kundalini ajudando-a a penetrar no canal sutil
central sushumna; Isolar a contração dos músculos que controlam o fluxo
urinário é na verdade, vajaroli ou sahajoli mudra.
**Apana significa literalmente “força que se move para fora”. Controla
todos os processos de excreção (sêmen, urina e fezes) e eliminação
(eliminação de dióxido de carbono na respiração, menstruação e
nascimento). Por causa dessa função de expulsão, o apana é responsável
pelo bom funcionamento do sistema imunológico. No nível sutil, regula a
expulsão das experiências negativas, emocionais e mentais.
Movimenta-se centrifugamente, para baixo e para fora e está localizado na
parte inferior do abdômen.
Muladhara chakra-
muladhara chakra
*A palavra muladhara tem o sentido de “raiz” (mula) e de “base” (adhara);
é, portanto, a raiz, o fundamento dos sete chakras. No corpo físico, o
chakra muladhara localiza-se no períneo (a região entre o anus e os
órgãos genitais). Ligado diretamente aos testículos, está associado aos
nervos sensoriais que os alimentam. No corpo feminino, localiza-se no
colo do útero. As antigas escrituras iogues associam o muladhara ao
elemento terra, cujo atributo principal é o olfato; assim, no nível físico o
muladhara está ligado ao sentido do olfato e com o nariz. Segundo a
tradição, o muladhara é representado por um lótus de quatro pétalas
vermelhas. O Muladhara Chakra está relacionado ao cuidado com nossas
necessidades de sobrevivência, à afirmação de uma sensação saudável
de ligação à terra, de proporcionar cuidados básicos ao corpo e limpar as
suas impurezas. Entre as partes do corpo que se associam a ele estão a
base da espinha, as pernas, os pés e o intestino grosso. O Muladhara
Chakra representa o “aterramento” físico e emocional, está associado ao
elemento terra e à cor vermelha, que tem uma vibração mais lenta do que
as cores que simbolizam os outros chakras.
Posturas associadas ao primeiro chakra:
16 de 19 03/06/2015 15:26

yogamudrasana-
variação
Vrksasana-
postura da
árvore
Mulabandhasana-
postura do chakra
da raiz-variação
GABRIEL VALAGNI,THAIGOR REZEK, WILSON JUNIOR e WINNIE BEILNER- alunos de
graduação do curso de Medicina da Faculdade de Ciências da Saúde/UFGD-XIIa TURMA.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
HASSE, V. G.; LACERDA, S. S.; Neuroplasticidade, variação interindividual e recuperação
funcional em neuropsicologia. Temas em Psicologia da SBP, Belo Horizonte, vol. 12, nº 1, p. 28-42,
2004.
MORITZ, J.E.,SAAB L.S.A., GONZAGA M.L.C., LIMA N.F.G., PILAU N.M., SANTOS P.Q., LAUXEN
P. F.; Bexiga Neurogênica. Florianópolis, 2005.
BURKS, F. N., BUI, D. T., PETERS, K. M.; Neuromodulation and the Neurogenic Bladder.UrolClin N
Am, vol. 37, p. 559–565, 2010.
GROAT, W. C., YOSHIMURA, N.;Changes in Afferent Activity After Spinal Cord Injury.
NeurourolUrodyn, vol. 29, p. 63–76, 2010.
OLANDOSKI, K. P., KOCK, V., TRIGO-ROCHA, F. E.; Renal function in children with
congenitalneurogenic bladder.Clinical Science, vol. 66, p. 189-195, 2011.
GRIFFITHS, D; TADIC, SD.; Bladder control, urgency, and urge incontinence: evidence from
functional brain imaging. NeurourolUrodyn, 27(6):466-74, 2008.
ANDRADE, E. L.; Participação do Receptor TRPA1 na Hiperatividade da Bexiga Urinária Induzida
por Lesão Medular em Ratos. Departamento de Farmacologia, UFSC. Florianópolis, 2010.
Link permanente para este artigo: http://cienciasecognicao.org/neuroemdebate/?p=647
9 comentários
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17 de 19 03/06/2015 15:26

claudinei
19/04/2015 em 17:40 (UTC 0)
ola, me chamo claudinei tenho duas meninas gemeas e portadoras de sequelas de
hidrocefalia e mielo,tem 07 anos e tem tambem a bexiga neurogenica,já tentamos a
fisioterapia ,mas não deu certo .Existe algum medicamento que possa melhorar este quadro
ao menos.se poderem me ajudar?
Laurinda
01/04/2015 em 19:55 (UTC 0)
gostaria que enviancem-me todo material
rafaela caroline
07/03/2015 em 21:57 (UTC 0)
muito bom
Helenusa Maria da Silva
13/02/2015 em 3:32 (UTC 0)
Aos 33 fui diagnosticada com mieomenigocele fiz uma cirurgia pra correção,infelizmente não
obtive um resultado muito bom,as dores que eu sentia não sinto mais,mas o problema da
incontinencia urinaria só vem piorando a cada dia que passa,sinto muito dor na coluna oque
causa sangramento e coagulaçao na bexiga preciso tomar um comprimido de diclofenado
sódico todos os dias oque tem me causado preocupação pois tem prejudicado meus rins,meu
medico diz que tenho bexiga neurogenica sensitiva motora hiperativa,tomo de vez em quando
retemic ud mas me causa um
mal estar muito grande,não sei o que fazer pois esse problema me tem limitado muito,moro
em um estado onde não tem desenvolvimento nessa aréa,gostaria de saber sobre tratamento
mais indicado,uso sonda de alivio e fralda geriatrica o tempo todo,por favor me responda essa
pergunta.grato
Denis Leão de Souza
30/01/2015 em 14:12 (UTC 0)
Olá, Ciência e Cognição!
Graça e Paz.
Somos do Instituto de Pessoas com Deficiência de Ananindeua do Estado do Pará no Brasil.
Gostaríamos de receber artigos sobre Lesão Medular para nosso Acervo de Referências
Bibliográficas e a ajudar nossos associados, familiares e comunidade sobre assuntos
relacionados a Lesão Medular.
Abraços Fraternos,
Edson
15/01/2015 em 7:58 (UTC 0)
Necessito de modalidades de exercícios para incontinência urinária.
Gisele Oliveira
29/01/2015 em 21:38 (UTC 0)
Os exercícios de Kegel como descritos são indicados para incontinência urinária de
esforço, contudo, o sucesso da terapêutica é a avaliação da consciência perineal por um
fisioterapeuta.
elisabeth ferraz
11/08/2014 em 15:43 (UTC 0)
18 de 19 03/06/2015 15:26

Necessito muitissimo aprender com rigor e afinco esse exercicio tao salvador!!! Tenho
incontinencia urinaria e prefiro ir pela fisioterapia do que fazer a cirurgia porque ja me foi
indicada, meu grau é serio… Obrigada
Gisele Oliveira
29/01/2015 em 21:40 (UTC 0)
Isso mesmo. Procure um fisioterapeuta especialista em saúde da mulher.
19 de 19 03/06/2015 15:26

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