Este documento fornece um modelo para realizar a análise de perigos e danos de uma atividade, listando a tarefa, os perigos e danos potenciais, a situação operacional, a temporalidade, incidência, severidade, frequência, grau de risco e requisitos legais. O documento deve ser preenchido pelo engenheiro de segurança, supervisor e gerente responsável pela atividade.

1. Nº:
PRSSO – GERENCIAMENTO DE PERIGOS E DANOS DE SSO DATA:
REV.:
OBRA: UNIDADE: LOCAL:
ÁREA: PROCESSO: ATIVIDADE:
REQUISITOS
SIT. G.
TAREFA PERIGOS (*) DANOS (*) TEMP. INC. SEV. F/P LEGAIS e SIG. COMENTÁRIOS / CONTROLES
OP. RISCO
OUTROS
LEGENDA: SIT. OP. = Situação Operacional: P-Planejada e NP-Não Planejada; TEMP. = Temporalidade; INC. = Incidência; SEV = Severidade; F/P = Freqüência / Probabilidade; G. Risco = Grau de Risco;
SIG = Significativos
ENGENHEIRO DE SEGURANÇA SUPERVISOR / ENCARREGADO DA ATIVIDADE GERENTE / ENGENHEIRO RESPONSÁVEL
NOME: ANTONIO FERNANDO NAVARRO NOME: NOME:
ASSINATURA: ASSINATURA: ASSINATURA: