A atuacao da_fisioterapia_no_paciente com

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A atuacao da_fisioterapia_no_paciente com

  1. 1. 0 Curso de Fisioterapia Monique Fernandes Teixeira A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL UNILATERAL Rio de Janeiro 2008.2
  2. 2. 1 MONIQUE FERNANDES TEIXEIRA A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL UNILATERAL Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Profº Othon Luiz Rio de Janeiro 2008.2
  3. 3. 2 MONIQUE FERNANDES TEIXEIRA A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL UNILATERAL Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: ____/____/2008. Banca Examinadora: Profª. Drª. Ione Moézia Professora da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Profº. Drº. João Carlos Moreno de Azevedo Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Profº. Drº. Othon Luiz Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Grau: ___________________.
  4. 4. 3 Dedico, em especial, a Deus por ter permitido que eu chegasse até aqui, sem Ele jamais teria conseguido. À minha família, que é extremamente importante e essencial na minha vida, principalmente ao meu pai Carlos, que sempre se esforçou e me incentivou para que eu terminasse o curso e pudesse estar aqui concluindo este lindo trabalho, à minha mãe Márcia por ter me apoiado em todas as decisões que tomei ao longo do curso, pelos conselhos e por ter acreditado em mim e aos meus irmãos Rafael e Douglas, por terem contribuído e compreendido os momentos de aflição durante o término do trabalho. Dedico também a todos os meus amigos, os quais a faculdade me apresentou, pois sempre se mostraram dispostos a ajudar e estiveram presentes nessa longa caminhada de realizações.
  5. 5. 4 AGRADECIMENTOS Ao meu ilustre e querido orientador, Professor Othon Luiz, pelos conselhos sempre úteis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho.
  6. 6. 5 “Eterno, é tudo aquilo que dura uma fração de segundos, mas com tamanha intensidade que se petrifica, e nenhuma força jamais o resgata.” - Carlos Drummond de Andrade -
  7. 7. 6 RESUMO Apesar dos avanços tecnológicos nas áreas biomédicas, a amputação continua sendo utilizada como opção terapêutica em situações traumáticas e de doenças. Complicações do diabetes mellitus e doenças vasculares periféricas, podendo ser combinadas ou não, ainda são as principais causas de amputações de membros inferiores. Um tratamento preventivo do diabetes mellitus seria uma das soluções para a diminuição da taxa de amputações. A amputação transfemoral é realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril e representa uma desvantagem muito grande comparada com as amputações abaixo do joelho, pois, perde duas articulações importantes para a realização da marcha: a articulação do joelho e tornozelo. Quando se torna inevitável a amputação, uma equipe multidisciplinar deve trabalhar junta na reabilitação desse paciente, habilitando-o a exercer funções que, antes do ato cirúrgico, eram exercidas pelos mesmos e possibilitando ao retorno do seu papel social e produtivo perante a sociedade. Cabe aos profissionais da área de fisioterapia, preparar um programa de tratamento, pós- cirurgia, pré e pós- protetização, adequado a cada tipo de paciente, respeitando a idade, etiologia, nível de amputação e condição clínica. O tratamento pós- cirúrgico é indispensável na reabilitação do amputado transfemoral, permitindo a utilização da prótese mais futuramente. Palavras-chave: amputação, transfemoral, fisioterapia.
  8. 8. 7 ABSTRACT Despite technological advances in biomedical fields, amputation is still used as a therapeutic option in trauma and disease. Complications of diabetes mellitus and peripheral vascular diseases and can be combined or not, are still the main causes of lower limb amputations. A preventive treatment of diabetes mellitus is one of the keys to reducing the rate of amputations. The transfemoral amputation is performed between the dislocation of the hip and knee and is a very big disadvantage compared with amputations below the knee, therefore, loses two joints important for the realization of movement: the knee joint and ankle. When it becomes inevitable to amputation, a multidisciplinary team must work together in the rehabilitation of the patient, enabling him to act as that before the surgery, were performed by them and allowing the return of their social and productive role towards society. It is for professionals in the area of physiotherapy, prepare a program of treatment, post-surgery, pre and postprosthesicion, appropriate to each type of patient, respecting the age, etiology, level of amputation and clinical condition. The post-surgical treatment is essential in the rehabilitation of transfemoral amputee, allowing the use of the prosthesis more in the future. Key words: amputation, transfemoral, physiotherapy.
  9. 9. 8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 11 CAPÍTULO 1 ANATOMIA DA COXA E ARTICULAÇÃO DO QUADRIL ............ 14 1.1 ESTRUTURA ÓSSEA DA COXA ............................................................................... 14 1.2 ESTRUTURA ÓSSEA DO ACETÁBULO .................................................................. 15 1.3 MÚSCULOS QUE ATUAM NA COXA ..................................................................... 16 1.3.1 Músculos da região anterior e medial da coxa ........................................................... 16 1.3.2 Músculos da região glútea .......................................................................................... 17 1.3.3 Músculos da região posterior da coxa ........................................................................ 18 1.4 LIGAMENTOS DA COXOFEMORAL ....................................................................... 19 1.5 SUPRIMENTO SANGÜÍNEO ..................................................................................... 20 1.5.1 Artéria ......................................................................................................................... 20 1.5.2 Veias ........................................................................................................................... 21 1.6 NERVOS ....................................................................................................................... 22 1.6.1 Nervos terminais do plexo lombo- sacral ................................................................... 22 CAPÍTULO 2 BIOMECÂNICA DA COXOFEMORAL .............................................. 24 2.1 REVISÃO ANATÔMICA DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL .............................. 24 2.2 MOVIMENTOS ARTICULARES ............................................................................... 26 2.2.1 Movimento de flexão do quadril ................................................................................ 26 2.2.2 Movimento de extensão do quadril ............................................................................ 27 2.2.3 Movimento de abdução do quadril ............................................................................. 27 2.2.4 Movimento de adução do quadril ............................................................................... 28 2.2.5 Movimento de rotação externa ou lateral do quadril .................................................. 28 2.2.6 Movimento de rotação interna ou medial do quadril ................................................. 29 CAPÍTULO 3 NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES.............. 30 3.1 AMPUTAÇÃO INTERFALANGIANA ....................................................................... 31 3.2 AMPUTAÇÃO METATARSO FALANGIANA ......................................................... 31 3.3 AMPUTAÇÃO TRANSMETATARSIANA ................................................................ 31 3.4 AMPUTAÇÃO DE LISFRANC ................................................................................... 31 3.5 AMPUTAÇÃO DE CHOPART .................................................................................... 31 3.6 AMPUTAÇÃO DE SYME ........................................................................................... 32 3.7 AMPUTAÇÃO PIROGOFF ......................................................................................... 32 3.8 AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL .................................................................................. 32 3.9 DESARTICULAÇÃO DO JOELHO ............................................................................ 33 3.10 AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL .......................................................................... 33 3.11 DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL ....................................................................... 34 3.12 HEMIPELVECTOMIA............................................................................................... 34 CAPÍTULO 4 ETIOLOGIA DAS AMPUTAÇÕES ...................................................... 35 4.1 AMPUTAÇÕES POR PATOLOGIAS VASCULARES .............................................. 35 4.2 AMPUTAÇÕES TRAUMÁTICAS .............................................................................. 36 4.3 AMPUTAÇÕES TUMORAIS ...................................................................................... 37 4.4 AMPUTAÇÕES INFECCIOSAS ................................................................................. 37 4.5 AMPUTAÇÕES POR ANOMALIAS CONGÊNITAS................................................ 37
  10. 10. 9 CAPÍTULO 5 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES........................................................... 38 5.1 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES CIRCULATÓRIAS ................................................ 39 5.1.1 Necrose ....................................................................................................................... 39 5.1.2 Edema ......................................................................................................................... 39 5.1.3 Isquemia ..................................................................................................................... 39 5.2 PRINCIPAL COMPLICAÇÃO NEUROLÓGICA ...................................................... 40 5.2.1 Neuroma ..................................................................................................................... 40 5.3 OUTRAS COMPLICAÇÕES ....................................................................................... 40 5.3.1 Infecção ...................................................................................................................... 40 5.3.2 Espículas ósseas ......................................................................................................... 40 5.3.3 Retrações musculares ................................................................................................. 41 5.3.4 Sensação fantasma e dor fantasma ............................................................................. 41 CAPÍTULO 6 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR ..................................................................................................... 44 6.1 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ............................................. 46 6.1.1 Coleta de Dados .......................................................................................................... 46 6.1.2 Exame físico ............................................................................................................... 47 6.1.3 As condições do coto .................................................................................................. 48 6.1.3.1 Cicatrização do coto ................................................................................................ 49 6.1.3.2 Edema ...................................................................................................................... 49 6.1.3.3 Infecção ................................................................................................................... 50 6.1.3.4 Enxertos cutâneos .................................................................................................... 50 6.1.3.5 Neuroma .................................................................................................................. 50 6.1.3.6 Dor fantasma ........................................................................................................... 50 6.1.3.7 Coxim terminal ........................................................................................................ 51 6.1.3.8 Espículas ósseas ...................................................................................................... 51 6.1.4 Avaliação da capacidade física ................................................................................... 51 CAPÍTULO 7 REABILITAÇÃO NOS PACIENTES COM AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL ........................................................................................................... 53 7.1 PÓS- OPERATÓRIO .................................................................................................... 53 7.2 PRÉ- PROTETIZAÇÃO ............................................................................................... 55 7.2.1 Neuromas .................................................................................................................... 56 7.2.2 Edemas ....................................................................................................................... 56 7.2.3 Deformidades e contraturas ........................................................................................ 57 7.2.4 Dor e sensação fanstasma ........................................................................................... 57 7.2.5 Cicatrização ................................................................................................................ 57 7.2.6 Dessensibilização ....................................................................................................... 58 7.2.7 Tratamento global ....................................................................................................... 58 7.3 MARCHA E DEAMBULAÇÃO .................................................................................. 59 7.3.1 Análise da marcha nos amputados transfemorais ....................................................... 59 7.4 PÓS- PROTETIZAÇÃO ............................................................................................... 60 7.4.1 Equilíbrio .................................................................................................................... 61 7.4.2 Transferências ............................................................................................................ 62 7.4.3 Marcha e dissociação de cintura ................................................................................. 62
  11. 11. 10 CAPÍTULO 8 PRÓTESES PARA AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL .................... 63 8.1 TIPOS DE PRÓTESES ................................................................................................. 63 8.2 ENCAIXES ................................................................................................................... 64 CONCLUSÃO ................................................................................................................... 65 REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 66 ANEXOS ............................................................................................................................ 73
  12. 12. 11 INTRODUÇÃO As amputações de membros são tão antigas quanto à própria humanidade (Carvalho 2003). A ablação ou amputação de um membro constitui um processo altamente agressivo para a pessoa que a sofre, agressão que padece tanto no plano físico quanto no psíquico ao modificar-se o esquema corporal do indivíduo, o que gera uma situação de estresse diante da necessidade deste enfrentar a atualidade e o futuro com uma deficiência evidente (Gabriel et al. 2001). Amputação é uma palavra temida, cujo significado é terror, mutilação e derrota (Boccolini 2000). A amputação não deve ser considerada como fim, e sim como o início de uma nova fase, que tem como principal objetivo manter e/ou devolver a dignidade e funcionalidade do paciente (Carvalho et al. 2005). Segundo dados do CENSO (IBGE 2000), revelou a existência de 24,5 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência, o que representa 14,5% da população brasileira, sendo que 5,31% apresenta falta de um membro ou parte dele. Estima-se que a incidência de amputações seja de 13,9 por 100000 habitantes/ano (Spichler et al. 2004). Na literatura mundial, há controvérsias quanto ao número de amputações, variando de 2,8 a 43,9 por 100000 habitantes/ano, sendo mais significantes em pacientes patológicos vasculares (Group 2000). A insuficiência vascular periférica é responsável por 80% de todas amputações de membros inferiores em indivíduos adultos. Os traumatismos são responsáveis por 10,6% das amputações ocorridas em membros inferiores (Carvalho et al. 2005). As taxas de mortalidade associadas às amputações de membros em pacientes “vasculares” (6% a 17%), em particular as transtibiais e transfemorais, indicam a gravidade deste paciente (Luccia; Silva 2003). Entre os níveis de amputações de membro inferior, temos a amputação transfemoral que é realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril (Carvalho 2003). Embora este nível de amputação seja bastante comum, nada é simples na adaptação à vida após a cirurgia. O paciente que vive com a perda de um membro à nível transfemoral, enfrentam diversos desafios, tais como: as exigências para aumentar a energia, problemas de equilíbrio e estabilidade (Smith 2004). A amputação
  13. 13. 12 transfemoral primária é indicada em pacientes nos quais grandes complicações com as lesões não podem ser toleradas (Consenso Internacional sobre o Pé Diabético/DF 2001). Segundo Spichler et al. (2004), através de um estudo realizado em 4.818 amputações maiores de membros inferiores devido a doença arterial periférica e diabetes mellitus no município do Rio de Janeiro entre 1990 e 2000, estimou- se que a incidência das amputações maiores de membros inferiores primárias representaram 97,7% e as secundárias representaram 2,3%. Nos 43 hospitais incluídos no estudo, 56,3% das amputações foram causadas por doença arterial periférica e 43,7% por diabetes melittus. A média de idade foi de 64,89 para o diabetes mellitus e 66,36 para a doença arterial periférica. As amputações maiores de membros inferiores primárias na coxa foram 71,8%, sendo 59,9% por doença arterial periférica e 40,1% por diabetes melittus. A presença de alterações nas condições gerais dos amputados pode impossibilitar o progresso ótimo de cada uma das fases da reabilitação (Lima et al. 2006). As principais causas de complicações no coto são: edema, suturas, dor fantasma, ulceração do coto, inflamações, infecções, retração cicatricial, neuromas e espículas ósseas. Esses tipos de problemas costumam afetar o coto da segunda à terceira semana, após o ato cirúrgico (Friedmann 1994). O paciente amputado tem à sua frente uma grande mudança ao seu estilo de vida, além de incertezas quanto às suas capacidades e às atitudes de familiares e amigos. Sabe-se que esses pacientes se submetem a quatro fases de ajustamento, que são: impacto, isolamento, reconhecimento e reconstrução (Gottschalk apud Brito et al. 2005). O objetivo de qualquer programa de reabilitação é ajudar as pessoas amputadas, desde o momento da cirurgia até um protético com êxito o mais rápido possível e sem complicações (Gailey 2001). Quanto mais precoce o início da fisioterapia, maior o potencial de sucesso. Quanto maior o retardo, provavelmente haverá maior desenvolvimento de complicações secundárias como contraturas articulares (Moore apud Brito 2005). O objetivo final em um programa de reabilitação pré- protetização consiste em proporcionar ao paciente amputado: habilidade para realização de todas as atividades possíveis sem o uso de prótese; preparar o coto de amputação para que possa ser
  14. 14. 13 protetizado; e desenvolver programas de alongamento, transferências de peso, equilíbrio e coordenação visando uma deambulação independente futura. A reabilitação pósprotética é classificada como a última etapa do tratamento de um amputado, é responsável pela independência, pelo sucesso e pela reintegração social do nosso paciente (Carvalho 2003). O presente trabalho tem como objetivo mostrar a importância da atuação da fisioterapia precoce no paciente com amputação transfemoral unilateral e os benefícios que o tratamento, tanto pós- operatório quanto pré- protético, pode proporcionar a esse paciente no momento da protetização.
  15. 15. 14 1. ANATOMIA DA COXA E ARTICULAÇÃO DO QUADRIL 1.1. Estrutura óssea da coxa O fêmur, que forma o esqueleto da coxa, é o mais longo osso do corpo humano (Spence 1991). O fêmur transmite o peso a partir do ílio para a extremidade superior da tíbia (Palastanga et al. 2000). Sua forma é projetada para suportar o peso do corpo e transmitir as forças de reação do solo (Colby; Kisner 2005). O fêmur não está numa linha vertical com o eixo do corpo quando ereto. Em vez disto, posiciona-se num ângulo inclinado para baixo e para dentro (Jacob et al. 1982). Por ser um osso longo, apresenta duas epífises, proximal e distal, e um corpo, ou diáfise. O fêmur articula-se pela sua extremidade proximal com o osso do quadril e pela extremidade distal com a tíbia (Dangelo; Fattini 2000). Apresenta uma cabeça proeminente e arredondada e um colo bem definido, ambos se localizam no ângulo oblíquo ao eixo do fêmur (Seely et al. 1997). A cabeça do fêmur é esférica e articula-se com o acetábulo do osso do quadril. Ela se caracteriza por uma depressão não- articular (fóvea da cabeça do fêmur) em sua superfície medial para a fixação do ligamento da cabeça do fêmur (Drake et al. 2005). A superfície da cabeça é lisa, exceto pela presença de uma pequena depressão chamada fóvea da cabeça do fêmur. Uma região estreitada, o colo do fêmur, articula a cabeça com o corpo do osso e faz ângulo reto com o corpo (Spence 1991). Muitos vasos de pequeno calibre penetram no colo do fêmur e constituem a fonte mais importante de irrigação da cabeça do fêmur (Dangelo; Fattini 2000). O eixo longitudinal apresenta duas tuberosidades: o trocânter maior, lateral ao colo e o trocânter menor, inferior e posterior ao colo (Seely et al. 1997). O trocânter maior é um processo quadrilátero que possui um bordo superior marcado por uma depressão e os bordos posterior e inferior enrugados pela fixação muscular (Palastanga et al. 2000). O trocânter menor é logicamente menor que o trocânter maior e possui um formato cônico rombo. Ele se projeta pósteromedialmente da diáfise do fêmur, imediatamente inferior à junção com o colo (Drake et al. 2005). Na face posterior do longo eixo localiza-se uma linha áspera, que é a área de inserção para diversos músculos
  16. 16. 15 do quadril (Jacob et al. 1982). Na sua extremidade distal, a linha áspera se divide em linhas supracondilares lateral e medial, que englobam uma área triangular achatada entre elas, chamada face poplítea (Spence 1991). Em vista anterior, mostra uma linha saliente, a linha intertrocantérica (Dangelo; Fattini 2000). A crista intertrocantérica localiza-se na superfície posterior do fêmur e desce medialmente através do osso da margem posterior do trocânter maior para a base do trocanter menor (Drake et al. 2005). A superfície superior da diáfise é marcada centralmente pela estreita linha pectínea vertical, enquanto o bordo truncado lateral é contínuo para cima com o bordo posterior do trocânter maior para formar a tuberosidade glútea. O resto da diáfise é ligeiramente achatado nas suas faces anterior, potro medial e potro lateral (Palastanga et al. 2000). A extremidade inferior do fêmur é alargada no côndilo lateral, e mais ainda no côndilo medial, separados pela fossa intercondilar. O fêmur articula-se distalmente com a tíbia (Jacob et al. 1982). Os côndilos medial e lateral do fêmur estão unidos anteriormente numa superfície lisa chamada, face patelar, para receber a patela. Ambos os côndilos apresentam pequena projeção nas suas superfícies não articulares, denominadas epicôndilos medial e lateral (Dangelo; Fattini 2000). A face patelar se articula com a patela quando a perna é estendida (Spence 1991). 1.2. Estrutura óssea do acetábulo O acetábulo do osso do quadril é formado pela união dos três ossos pélvicos, o ílio, o ísquio e o púbis (Rasch 1991). O acetábulo é uma cavidade hemisférica localizada na face lateral da pelve. Apresenta uma margem, sendo esta, revestida por fibrocartilagem, denominada lábio do acetábulo criando então um suporte mais profundo para estabilizar a cabeça femoral em seu interior (Konin 2006). A grossa parede do acetábulo consiste em uma parte de cartilagem semilunar, coberta com cartilagem hialina, aberta embaixo, e uma parte não- articular central profunda, a fossa acetabular (Palastanga et al. 2000). O acetábulo envolve quase que completamente a cabeça hemisférica do fêmur e contribui substancialmente para a estabilidade articular. Exceto para a fóvea, a cabeça do fêmur também é coberta por cartilagem hialina (Drake et al. 2005). Tanto a cabeça do fêmur quanto o acetábulo têm
  17. 17. 16 grandes quantidades de osso esponjoso trabecular, facilitando a distribuição das forças absorvidas pela articulação do quadril (Hamill; Knutzen 1999). 1.3. Músculos que atuam na coxa A maioria dos músculos que agem no fêmur, têm origem na pelve (Spence 1991). Esta grande quantidade de músculos que atuam na estabilização e mobilidade da juntura do quadril é necessária, em virtude das condições funcionais particulares desta articulação (Dangelo; Fattini 2000). Os músculos do presente trabalho serão descritos por região: 1.3.1. Músculos da região anterior e medial da coxa O músculo sartório é o mais superior no compartimento anterior da coxa (Drake et al. 2005). É um músculo parecido com uma correia (Jacob 1982). O músculo sartório cruza obliquamente a coxa, látero- medialmente (Dangelo; Fattini 2000). Tem origem na espinha ilíaca ântero superior (Konin 2006). Insere-se na face proximal medial da tíbia, abaixo da tuberosidade (Spence 1991). O iliopsoas, tem duas porções, o músculo psoas maior, originando-se da região lombar da coluna vertebral e o músculo ilíaco originando-se do ílio (Jacob et al. 1982). O psoas e o ilíaco, cujos, tendões, unidos, se fixam no trocanter, estão classificados como alguns dos músculos mais importantes na flexão do quadril (Kapandji 2000). Pelo fato de o músculo psoas maior ter uma origem comum e agir sinergeticamente com o músculo ilíaco, os dois músculos são freqüentemente referidos como músculo iliopsoas (Spence 1991). O músculo quadríceps da coxa constitui a maior parte da massa muscular da região anterior e medial da coxa. Como o nome indica, apresenta quatro cabeças de origem: vasto medial, vasto lateral, vasto intermédio e reto da coxa (Dangelo; Fattini 2000). Os vastos se inserem nas margens da patela e no tendão quadríceps femoral. Têm origem no fêmur, enquanto o músculo reto femoral se origina no osso do quadril (Drake et al. 2005). Funcionalmente, as quatro cabeças do quadríceps, se inserem na tuberosidade da tíbia (Spence 1991). Os músculos adutores são indispensáveis para o equilíbrio da pelve em apoio unilateral (Kapandji 2000). O pectíneo é um músculo quadrilátero situado na parte
  18. 18. 17 superior e medial da coxa, profundamente na virilha. O adutor magno é o maior e mais posterior do grupo. O adutor longo é um músculo longo e delgado, triangular, situado na face medial da coxa. O adutor curto é também um músculo triangular, sua parte superior é posterior ao pectíneo e a inferior, posterior ao adutor longo (Palastanga et al. 2000). Todos esses músculos adutores originam-se no púbis e estão inseridos na face posterior do fêmur (Spence 1991). O adutor longo e o pectíneo são mais superficiais, enquanto o grácil é o mais medial. Os músculos pectíneo, adutor longo, adutor curto e grácil são inervados pelo ramo anterior do nervo obturatório. O músculo adutor magno recebe inervação da porção adutora pelo ramo posterior do plexo obturatório e da porção extensora pelo nervo isquiático (Dangelo; Fattini 2000). Os adutores trabalham com os abdutores para equilibrar a pelve (Hamill; Knutzen 1999). 1.3.2. Músculos da região glútea Três largos músculos glúteos dão forma às nádegas e servem como poderosos motores da articulação do quadril (Spence 1991). Está constituída, principalmente pelos músculos glúteos, máximo, médio e mínimo, nesta ordem e partindo no plano superficial para o profundo. O glúteo máximo também recobre os músculos curtos desta região: piriforme, obturatório interno, gêmeos superior e inferior, quadrado da coxa e obturatório externo (Dangelo; Fattini 2000). Músculo glúteo máximo é o músculo maior e mais superficial das nádegas, é um extensor da articulação do quadril (Jacob 1982). O glúteo máximo é o músculo mais potente do corpo, também é o mais forte (Kapandji 2000). Este músculo cobre o terço posterior do glúteo médio que é bem menor. O largo tendão do glúteo máximo passa atrás da articulação do quadril (Spence 1991). Possui forma quadrilátera, dando à sua superfície uma aparência grosseira. Acima, ele se fixa na superfície glútea do ílio e também se origina do lado do cóccix e da face posterior do sacro. Suas fibras superiores fixam- se na aponeurose do sacroespinhal, enquanto suas fibras anteriores profundas vêm da fáscia que cobre o glúteo médio (Palastanga et al. 2000). Os músculos glúteos médio e mínimo, agindo na pelve fixada, podem abduzir a coxa (Jacob 1982). Os dois músculos são inervados pelo nervo glúteo superior do plexo lombosacral. Ambos são particularmente importantes na deambulação (Dangelo; Fattini
  19. 19. 18 2000). O glúteo médio e mínimo se originam no ílio e se inserem no trocânter maior (Konin 2006). Os músculos piriforme, obturatório interno, obturatório externo, gêmeos superior e inferior, quadrado da coxa são músculos rotadores externos do quadril. Seu trajeto cruza por trás do eixo vertical do quadril (Kapandji 2000). O obturatório interno, gêmeo inferior e superior e o piriforme contribuem para a rotação externa quando a coxa é estendida (Hamill; Knutzen 1999). Os músculos piriforme, obturatório interno, quadrado da coxa e gêmeos superior e inferior são inervados por ramos do plexo lombo- sacral que levam seus nomes. O músculo obturatório externo é inervado pelo ramo posterior do nervo obturatório (Dangelo; Fattini 2000). O piriforme é encontrado posterior à articulação do quadril estando no mesmo plano que o glúteo médio. O obturador interno situa-se parcialmente na pelve e parcialmente na região glútea posterior à articulação do quadril. O obturador externo tem sua base muscular fixada na superfície externa da membrana obturadora (Palastanga et al. 2000). Os gêmeos superior e inferior são par de músculos triangulares associados às margens superior e inferior do tendão obturador interno. O quadrado femoral (quadrado da coxa) é um músculo mais inferior do grupo muscular profundo na região glútea (Drake et al. 2005). Como a maioria desses músculos inserem-se na região anterior da pelve, eles também exercem controle considerável sobre a pelve e o sacro (Hamill; Knutzen 1999). Embora seja um músculo anterolateral e proximal da coxa, o músculo tensor da fáscia lata, pertence ao grupo glúteo, como indica sua inervação realizado pelo nervo glúteo superior (Dangelo; Fattini 2000). É um músculo lateral da coxa que se insere numa forte faixa de tecido conjuntivo chamada trato iliotibial da fáscia- lata e reveste todos os músculos da coxa (Spence 1991). Origina-se na face lateral da crista ilíaca, entre a espinha ilíaca ântero- superior e o tubérculo ilíaco e se insere no trato iliotibial da fáscia lata (Drake et al. 2005). 1.3.3. Músculos da região posterior da coxa São conhecidos em conjunto como músculos do jarrete e cruzam, posteriormente as articulações do quadril e joelho (Dangelo; Fattini 2000). Participam desse grupo, o
  20. 20. 19 músculo semimembranoso, o músculo semitendinoso e a porção longa do bíceps femoral e tem um importante componente adutor (Kapandji 2000). Os músculos semitendinoso e semimembranoso têm origem pela tuberosidade isquiática, enquanto o bíceps femoral cabeça longa apresenta sua origem pela tuberosidade isquiática e o bíceps femoral cabeça curta pelo lábio lateral da linha áspera do fêmur (Konin 2006). 1.4. Ligamentos da coxofemoral Fortes ligamentos reforçam a cápsula articular em todos os lados (Smith et al. 1997). Os ligamentos do quadril dividem-se em ligamento iliofemoral, pubofemoral, isquiofemoral, redondo e transverso do acetábulo (Lee 2001) Os ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral são ligamentos capsulares, já os ligamentos redondo e transverso do acetábulo são ligamentos intracapsulares (Palastanga et al. 2000). O ligamento iliofemoral, também conhecido como ligamento Y, é um feixe resistente localizado anteriormente. Fixa-se à espinha ilíaca ântero- inferior e à margem do acetábulo e se estende até a linha intertrocantérica do fêmur (Konin 2006). O ligamento iliofemoral cobre a articulação do quadril anteriormente e superiormente, sendo o principal estabilizador do quadril na posição ortostática (Smith et al. 1997). Na face posterior existe um único ligamento, o ligamento isquiofemoral: a sua inserção interna ocupa a parte posterior do rebordo e da orla cotilóides e suas fibras fixam-se na face interna do trocânter maior pela frente da fossa digital (Kapandji 2000). O ligamento pubofemoral reforça a cápsula articular anteriormente (Spence 1991). Possui um formato triangular, com sua base presa medialmente à eminência iliopúbica, ao osso adjacente e à membrana obturadora (Drake et al 2005). O ligamento transverso do acetábulo estende-se, a maneira de ponte, na incisura do acetábulo (Dangelo; Fattini 2000). A deficiência inferior no rebordo acetabular é completada pelo ligamento transverso. A borda superficial do ligamento é rente ao rebordo acetabular (Palastanga et al. 2000). O ligamento redondo une-se lateralmente à parte ântero-superior da fóvea da cabeça do fêmur, medialmente através das três faixas às duas extremidades da face semilunar do acetábulo e inferiormente à margem superior do ligamento transverso do acetábulo (Lee 2001). Está envolvido por um prolongamento da membrana sinovial e através dele chegam alguns vasos à cabeça do fêmur (Dangelo; Fattini 2000).
  21. 21. 20 1.5. Suprimento sangüíneo 1.5.1. Artérias A articulação do quadril recebe o seu suprimento sanguíneo das artérias circunflexas femorais medial e lateral, a artéria obturadora e as artérias glúteas superior e inferior, as quais em conjunto formam uma anastomose periarticular. A adequação da anastomose periarticular é de importância crítica para a nutrição do osso (Palastanga et al 2000). O sistema circulatório compreende, como se sabe, um sistema fechado de tubos, os vasos, e um órgão central, o coração. Ao coração chegam os vasos aferentes, as veias, e dele saem vasos aferentes, as artérias. O maior dos vasos aferentes é a aorta que se divide nos seus dois ramos terminais, as artérias ilíacas comuns que, por sua vez, se dividem em artérias ilíacas externa e interna (Dangelo; Fattini 2000). A artéria ilíaca interna (hipogástrica) penetra na cavidade pélvica e fornece ramos para irrigação dos músculos da região glútea e região lombar. A artéria ilíaca externa é considerada a continuação da artéria ilíaca comum. Após penetrar na coxa, a artéria ilíaca externa e se torna artéria femoral (Spence 1991). Três artérias entram na coxa: a artéria femoral, a artéria obturatória e a artéria glútea inferior. Destas, a artéria femoral é a maior e supre a maior parte do membro inferior (Drake et al. 2005). A artéria femoral origina-se da aorta abdominal por intermédio da artéria ilíaca comum. Ela entra na coxa por baixo do ligamento inguinal, sendo contida em um prolongamento afunilado da fáscia abdominal, chamado bainha femoral (Palastanga et al. 2000). Na superfície proximal, a artéria femoral origina três pequenas artérias: epigástrica superficial, circunflexa superficial do ílio e pudenda externa. Os outros ramos da artéria femoral são: artéria femoral profunda e artéria descendente do joelho (Dangelo; Fattini 2000). A artéria profunda da coxa se dirige posteriormente para irrigar os músculos do compartimento posterior da coxa (Spence 1991). A profunda da coxa dá vários ramos logo depois do seu começo: a artéria femoral circunflexa lateral, que dá ramos ascendentes, transverso e descendentes, que suprem a região glútea e a articulação do
  22. 22. 21 quadril; a femoral circunflexa medial, que se anastomosa com a femoral circunflexa lateral, dando ramos que suprem áreas semelhantes (Palastanga et al. 2000). A artéria profunda da coxa também possui três ramos perfurantes: a primeira origina- se acima do músculo, a segunda origina- se anteriormente ao músculo, e a terceira origina- se abaixo do músculo. Todas a três penetram através do adutor magno (Drake et al. 2005). A artéria obturatória atravessa o forame obturado, supre os músculos adjacentes e dá ramos que constituem a principal fonte de irrigação para a cabeça do fêmur. As artérias glúteas superior e inferior, nascem na pelve, diretamente na ilíaca interna (Dangelo; Fattini 2000). A artéria glútea inferior origina-se no tronco anterior da artéria ilíaca interna, na cavidade pélvica, enquanto a artéria glútea superior origina-se no tronco posterior. Ambas suprem a região glútea e deixam a pelve através do forame isquiático maior, sendo, a artéria glútea superior acima do piriforme e a glútea inferior, abaixo do piriforme (Drake et. al. 2005). 1.5.2. Veias Uma vez que as veias tendem a ser mais amplas e mais numerosas que as artérias, a capacidade do sistema venoso é maior do que a do sistema arterial. As veias profundas caminham ao lado das artérias (Spence 1991). As veias usualmente são descritas como sendo superficiais e profundas, as veias superficiais sendo maiores e situadas na fáscia superficial, enquanto as veias profundas são normalmente dois pequenos vasos que acompanham as artérias e estão situadas na profundidade do membro (Palastanga et al. 2000) Não é possível estabelecer um padrão rígido quanto à sua distribuição das veias superficiais, sendo constantes as variações, inclusive de um membro para o outro no mesmo indivíduo (Dangelo; Fattini 2000). A maior das veias superficiais da coxa é a veia safena magna que se origina na face dorsal do pé e ascende ao longo da face medial do membro inferior para a região proximal da coxa (Drake et al 2005). A veia safena magna seu une com a veia femoral, logo abaixo do ligamento inguinal (Spence 1991).
  23. 23. 22 A veia femoral ascende no canal adutor para entrar no triângulo femoral, onde ela termina tornando-se a veia ilíaca externa. Durante seu trajeto, ela recebe as veias profundas da coxa e safena longa (Palastanga et al. 2000). A veia safena parva origina- se na extremidade lateral do arco venoso dorsal do pé, situando-se posteriormente ao maléolo lateral. Ao nível da fossa poplítea, irá perfurar a fáscia profunda e desemboca na veia poplítea, sendo freqüentes as variações de desembocadura. Uma delas é: ascender até um terço distal da coxa antes de perfurar a fáscia profunda (Dangelo; Fattini 2000). 1.6. Nervos Existem trinta e um pares de nervos espinhais, entre eles estão cinco pares lombares e cinco pares sacrais. Os nervos espinhais são formados a partir da união das raízes ventral e dorsal que deixam ou entram na medula espinhal (Spence 1991). A inervação dos membros inferiores é feita pelos ramos ventrais de nervos espinhais lombares e sacrais. O plexo lombo- sacral é constituído pelos ramos ventrais dos nervos espinhais L2 a S4 (Dangelo; Fattini 2000). O tronco lombo- sacro passa sobre a asa do sacro para juntar- se aos ramos ventrais do primeiro, segundo, terceiro e parte superior do quarto nervos sacros a fim de formar o plexo lombo- sacro (lombo- sacral) (Palastanga et al. 2000). 1.6.1. Nervos terminais do plexo lombo- sacral Os principais nervos que se originam no plexo lombo sacral e deixam o abdome e a pelve para entrar no membro inferior incluem os nervos femoral, obturatório, isquiático, glúteo superior e glúteo inferior (Drake et al. 2005). O nervo femoral passa inferiormente ao ligamento inguinal para inervar os músculos da região anterior da coxa (Spence 1991). Quase imediatamente o nervo femoral se divide em ramos que são musculares e cutâneos. Na coxa, os ramos musculares inervam os músculos sartório e quadríceps da coxa, já os ramos cutâneos inervam a pele da região anterior e medial da coxa (Dangelo; Fattini 2000). O nervo obturador (obturatório) cruza a articulação sacroilíaca e o obturador interno para entrar no canal obturador. Ao deixar o canal, o nervo situa- se acima do
  24. 24. 23 obturador externo e divide- se em ramos anterior, enviando ramos ao adutor longo e adutor curto e grácil, e posterior, suprindo o obturador externo e o adutor magno (Palastanga et al. 2000). O nervo isquiático é o maior nervo do corpo e transporta contribuições de L4 a S3. Ele deixa a pelve através do forame isquiático maior, entrando e passando através da região glútea, depois penetrando no compartimento posterior da coxa. Também inerva uma grande área de pele no membro inferior (Drake et al. 2005). O nervo isquiático é, na verdade, o conjunto de dois nervos envolvidos em uma bainha comum. Na porção inferior da coxa, esses dois nervos se separam em um nervo fibular comum e um nervo tibial (Spence 1991). O nervo glúteo superior atravessa o forame isquiático maior e acompanha os ramos da artéria glútea superior. Inerva o glúteo médio, mínimo e o tensor da fáscia lata, além de enviar ramos para a articulação do quadril (Dangelo; Fattini 2000). O nervo glúteo inferior origina- se das divisões posteriores de L5, S1 e S2. Deixa a pelve por baixo do músculo piriforme superficial ao nervo ciático (isquiático) e passa diretamente para dentro da superfície profunda do glúteo máximo, suprindo-o (Palastanga et al. 2000).
  25. 25. 24 2. BIOMECÂNICA DA COXOFEMORAL 2.1. Revisão anatômica da articulação do quadril A cabeça do fêmur articula-se com os ossos do quadril, encaixando-se no acetábulo para constituir uma juntura sinovial de tipo esferóide, triaxial, denominada articulação do quadril (Dangelo; Fattini 2000). É a última articulação no complexo da cintura pélvica e apresenta formato tipo bola- e- soquete com grau três de liberdade, apesar de ser muito estável, embora o acetábulo não seja profundo o suficiente para cobrir toda a cabeça do fêmur (Hamill; Knutzen 1999). A coxofemoral é formada pelo encaixamento da cabeça do fêmur no acetábulo do osso do quadril, que por sua vez é formado pela união dos três ossos pélvicos, o ílio, o ísquio e o púbis (Rasch 1991). O acetábulo é uma cavidade hemisférica localizada na face lateral da pelve. Apresenta uma margem, sendo esta, revestida por fibrocartilagem, denominada lábio do acetábulo criando então um suporte mais profundo para estabilizar a cabeça femoral em seu interior (Konin 2006). A cabeça do fêmur é coberta por cartilagem articular e se fixa ao colo do fêmur, que se continue na diáfise femoral. O fêmur cria um braço de alavanca para os músculos e permite movimento na articulação do quadril (Konin 2006). O colo do fêmur por ser formado por osso trabecular esponjoso, apresenta uma fina camada cortical de reforço e seu ângulo no plano transverso é denominado ângulo de anteroversão (Hamill; Knutzen 1999). Existem diferenças relacionadas ao sexo na geometria da pelve humana. Além das diferenças bem conhecidas na largura e altura da pelve entre homens e mulheres, a cabeça do fêmur é significativamente menor (cerca de 30%) nestas. O lábio do acetábulo desempenha um papel crucial na articulação do quadril feminino reduzindo a força na articulação provocada por uma tensão maior causada pela pequena cabeça do fêmur (Rasch 1991). Um ligamento único chamado ligamento da cabeça do fêmur ou ligamento redondo estende-se através da cavidade articular desde a fóvea da cabeça do fêmur até a
  26. 26. 25 incisura da porção inferior do lábio do acetábulo. A cápsula articular, que se estende da margem do acetábulo até o colo anatômico do fêmur, envolve completamente a articulação (Spence 1991). A cápsula articular é extremamente forte e densa. Na frente, onde a maior resistência é necessária, a cápsula é bem mais espessa do que atrás, onde é fina e frouxa (Rasch 1991). A cápsula é revestida anteriormente pelos ligamentos iliofemoral e pubofemoral, e na superfície posterior a cápsula é reforçada pelo ligamento isquifemoral (Spence 1991). A vascularização da articulação coxo-femoral é levada a cabo pela artéria ilíaca primitiva, que tem origem na aorta abdominal, subdividindo-se ao nível do osso ilíaco e dando origem às artérias ilíaca externa e interna. A enervação da articulação depende de três nervos importantes: o obturador e o femoral, emergem do plexo lombar e o ciático que emerge do plexo sagrado (Seeley et al. 1997). Os três ligamentos que se unem com a cápsula e recebem nutrição da articulação. O ligamento iliofemoral é forte e suporta a articulação anterior do quadril na postura em pé (Hamill; Knutzen 1999). Refreia a extensão do quadril e também limita a rotação do fêmur em torno do seu eixo longitudinal (Rasch 1991). Situa-se na face anterior da articulação coxo- femoral, cujo seu vértice se insere no bordo anterior do osso ilíaco ou ílio e a base se adere ao fêmur (Kapandji 2000). O ligamento pubofemoral fortalece as porções anterior e inferior da cápsula articular do quadril e é tensionado durante a extensão e abdução do mesmo (Konin 2006). O ligamento se insere acima, na região anterior da iminência ílio- pectínea e a orla anterior da corredeira infrapúbica. Abaixo se fixa na região anterior da fossa prétrocanteriana (Kapandji 2000). Resiste primariamente à abdução do quadril, bem como a extensão e rotação lateral (Rasch 1991). O último e único ligamento na região externa da articulação é o ligamento isquiofemoral (Hamill; Knutzen 1999). Este ligamento cruza o debrum cotiloideu na sua porção inferior e o colo femoral, na sua porção superior (Seeley et al. 1997). O ligamento isquiofemoral se estende durante a adução e entra em tensão durante a abdução (Kapandji 2000). Limita a rotação medial do quadril (Rasch 1991).
  27. 27. 26 2.2. Movimentos articulares O quadril é uma articulação proximal do membro inferior e tem como função orientar- lhe em todas as direções do espaço (Kapandji 2000). Por ser uma articulação proximal, é significante a sua importância para a tomada de peso durante a realização da marcha. A coxofemoral possui três eixos, sendo possível apresentar três graus de liberdade para realizações dos movimentos permitidos pelo quadril, descritos com referência ao fêmur (Settineri 1988). Os movimentos realizados pela articulação incluem a flexão e extensão que ocorrem no plano frontal sobre o eixo transversal. No eixo vertical que se confunde com o eixo longitudinal do membro inferior quando o quadril está numa posição de alinhamento, este eixo permite os movimentos de rotação medial e rotação lateral (Kapandji 2000). A abdução e adução do quadril, ocorrem no plano frontal sobre o eixo ânteroposterior (Konin 2006). 2.2.1. Movimento de flexão do quadril Vinte e dois músculos atuam sobre a articulação do quadril, dando contribuições importantes para cada uma das ações possíveis na articulação da coxo- femoral. Os músculos que realizam a flexão do quadril, incluem o psoas maior e menor, o ilíaco e os agonistas primários, e o reto da coxa (Rasch 1991). O reto femoral é outro flexor de quadril cuja contribuição depende do posicionamento da articulação do joelho, já que também age como um extensor da articulação do joelho (Hamill; Knutzen 1999). A flexão do quadril é realizada devido ao contato da face anterior da coxa com o tronco, de modo que a coxa e as porções remanescentes do membro inferior ultrapassam o plano frontal da articulação, situando-se por diante dela (Kapandji 2000). A cabeça do fêmur deve deslizar para trás e para baixo para completar o movimento de flexão (Konin 2006). Sua maior amplitude de movimento acontece no plano sagital, onde o músculo ilíaco, assim como o psoas, desempenha um papel predominante na flexão do quadril (Rasch 1991).
  28. 28. 27 A amplitude da flexão varia dependendo se for uma flexão ativa onde o grau de movimento é menor do que na flexão passiva do quadril. A posição do joelho também interfere na amplitude. Quando o joelho está estendido, a amplitude vai de 0° e não passa dos 90°, ao passo que quando o joelho está flexionado, atinge ou ultrapassa os 120° de flexão (Kapandji 2000). 2.2.2. Movimento de extensão do quadril A extensão da coxa é importante no suporte do peso corporal no apoio na medida em que mantém e controla as ações da articulação do quadril em resposta à tração gravitacional para baixo (Hamill; Knutzen 1999). A extensão leva o membro inferior para trás do plano frontal. (Kapandji 2000). Os músculos extensor do quadril estão situados atrás do plano frontal que passa pelo centro da articulação e tem a função de estabilizar a pelve no sentido ântero-posterior (Settineri 1988). O grupo extensor do quadril inclui os músculos semimembranáceo, semitendíneo e cabeça longa do bíceps da coxa, O músculo glúteo máximo também é um forte extensor durante esforços pesados ou moderados (Rasch 1991). Quando há o tensionamento do ligamento ílio-femoral, a extensão ativa é menos ampla que a passiva (Settineri 1988). Quando o joelho está estendido, a extensão é 20° mais ampla do que quando está flexionado. Isso se deve ao fato do músculo ísquiostibiais perderem a sua eficiência enquanto realizam a extensão do quadril, pois eles utilizam grande parte de seu percurso para flexão do joelho. Na extensão passiva a amplitude é de apenas 20° no passo para diante (Kapandji 2000). 2.2.3. Movimento de abdução do quadril A abdução leva o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo (Kapandji 2000). A abdução da coxa e os músculos abdutores são importantes, principalmente em seu papel como estabilizadores da pelve e da coxa durante a marcha. Os abdutores podem levantar a coxa lateralmente no plano frontal, ou se o pé estiver no solo, podem mover a pelve sobre o fêmur no plano frontal. O principal abdutor da coxa na
  29. 29. 28 articulação coxo- femoral é o glúteo médio, sua efetividade é determinada por sua vantagem mecânica (Hamill; Knutzen 1999). O músculo glúteo médio é considerado agonista para esta ação (Rasch 1991). O glúteo mínimo, o tensor da fáscia lata e o piriforme também contribuem para a abdução da coxa, com o glúteo mínimo sendo o mais ativo dos três (Hamill; Knutzen 1999). A abdução está limitada pelo impacto ósseo do colo do fêmur com o rebordo cotilóide, porém antes que isso aconteça, intervém os músculos adutores e os ligamentos iliofemoral e pubofemoral. Apresentando assim uma amplitude máxima de abdução de quadril de 45°. Com o exercício e treinamento adequados, é possível aumentar notavelmente a amplitude de abdução, podendo chegar aos 120° de abdução ativa (Kapandji 2000). 2.2.4. Movimento de adução do quadril A adução leva o membro inferior para dentro do plano de simetria do corpo (Kapandji 2000). Os adutores trabalham com os abdutores para equilibrar a pelve. Os abdutores de um lado da pelve, trabalham com adutores contralaterais para manter o posicionamento pélvico e impedir a inclinação (Hamill; Knutzen 1999). Os músculos adutores do quadril se localizam geralmente dentro do plano sagital que passa pelo centro da articulação (Kapandji 2000). O grupo adutor do quadril é composto pelo grácil, adutor longo, adutor curto, adutor magno e pectíneo. Situados na face medial da coxa, os adutores formam a maior parte da massa muscular nesta área (Rasch 1991). Existem movimentos de adução combinada com extensão do quadril e movimentos de adução combinada com flexão do quadril. Em todos estes movimentos de adução combinada, a amplitude máxima de adução apresentada é de 30° (Kapandji 2000). 2.2.5. Movimento de rotação externa ou lateral do quadril Os movimentos de rotação longitudinal do quadril efetuam-se em torno do eixo mecânico do membro inferior. A rotação externa é o movimento que leva a ponta do pé para fora, enquanto que a rotação interna leva a ponta do pé para dentro (Kapandji
  30. 30. 29 2000). Para realização da rotação externa ou lateral, deve haver uma combinação com um deslizamento anterior da cabeça do fêmur com o acetábulo (Konin 2006). Os rotadores externos do quadril são numerosos e potentes. Seu trajeto cruza por trás do eixo vertical do quadril (Kapandji 2000). Os músculos primariamente responsáveis pela rotação externa são o glúteo máximo, obturador externo e quadríceps femoral. O obturador interno, o gêmeo inferior e superior e o piriforme, contribuem para a rotação externa quando a coxa está em extensão (Hamill; Knutzen 1999). A amplitude máxima na rotação externa do quadril, em decúbito ventral, é de 60°. Estando o sujeito sentado no bordo da mesa de exame, quadril e joelhos flexionados em ângulo reto, a amplitude da rotação externa pode ser maior que na posição anterior (Kapandji 2000). 2.2.6. Movimento de rotação interna ou medial do quadril É o resultado da combinação do acetábulo com deslizamento posterior da cabeça do fêmur (Konin 2006). A rotação interna da coxa é um movimento secundário de todos os músculos que se contraem para produzir a ação articular. Como os rotadores internos perdem efetividade no decúbito dorsal estendido, eles definitivamente devem ser exercitados na orientação sentada (Hamill; Knutzen 1999). Os glúteos médio e mínimo, tensor da fáscia lata, adutores longo e magno e grácil podem servir à rotação medial do fêmur (Rasch 1991). Os músculos rotadores internos são menos numerosos que os externos e sua potência é três vezes menor. A trajetória desses músculos passa pela frente do eixo vertical do quadril. A rotação interna varia de 30° a 40° (Kapandji 2000).
  31. 31. 30 3. NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES Não se aceita mais a idéia de que a amputação é o procedimento final em um paciente vasculopata. O adequado acompanhamento clínico especializado do paciente com indicação de amputação determinará o melhor nível de secção, bem como a maior adaptação psicológica à idéia de mutilação que está associada ao ato operatório (Santos; Nascimento 2003). Atualmente, experientes cirurgiões ortopédicos e vasculares dedicam-se às amputações para eliminar tecidos moles e ossos irremediavelmente lesados e, em um segundo momento, reconstruir as partes ósseas, musculares e cutâneas, de modo que proporcionem ao coto, adequada capacidade de sustentação e mobilidade (Boccolini 2000). Apenas a preservação do comprimento pode não garantir a funcionalidade da extremidade, ou seja, sua utilidade para a marcha do paciente. O diagnóstico precoce da inviabilidade da extremidade é decisivo no planejamento do nível da amputação para beneficiar e salvar o doente, reduzindo sua morbidade (Luccia 2003). Só faz sentido falar em nível de amputação quando se considera o potencial de reabilitação que o mesmo oferece. Caso contrário, qualquer ponto do membro é passível de ser um nível de amputação (Lianza 2001). O nível da amputação está subordinado à causa, sendo que nem sempre é possível modificá-lo ou o nível ótimo pode ser indicado. O conceito atual de nível ótimo está dentro de certo limite, o de que é o nível que melhor se preste para a aplicação de uma prótese funcional, atendendo à etiologia e à necessidade de amputação (Brandão et al. 2005). Tanto na extremidade inferior como na superior consideram-se níveis ótimos os terços médios das diáfises dos ossos longos, já que permitem um bom braço de alavanca, ale de apresentarem um recobrimento muscular suficiente (Gabriel et al. 2001). Os níveis de amputação se alteraram sensivelmente desde os primeiros tempos e continuam a sofrer alterações conforme o progresso e desenvolvimento das próteses (Boccolini 2000).
  32. 32. 31 3.1. Amputação interfalangiana A amputação interfalangiana geralmente não apresenta problemas funcionais e estéticos ao paciente. Essas amputações não alteram o equilíbrio e a deambulação dos pacientes (Carvalho 2003). 3.2. Amputação metatarsofalangiana Significa a retirada total do artelho (Azevedo; Fonseca 2002). As amputações interfalangianas quando não é possível suturar a pele sem tendão, pode-se também optar por esse nível de amputação (Carvalho 2003). 3.3. Amputação transmetatarsiana É a amputação através do metatarso, razão pela qual a parte posterior do pé fica intacta (Gabriel et al. 2001). Amputações transmetatarsianas clássicas, apesar de preservarem revestimento cutâneo de pele plantar, passam a ter descarga de peso na região diafisária dos metatarsianos, o que freqüentemente pode causar ulcerações (Luccia 2003). 3.4. Amputação de Lisfranc A articulação de Lisfranc é formada pelas bases dos cinco metatarsianos, com os três cuneiformes e com o cubóide. O médico francês Jacques Lisfranc propunha amputação ao nível tarsometatarsiano, para as lesões decorrentes de traumatismos fechados do pé, com receio de necrose vascular e tecidual (Alves et al 1998). 3.5. Amputação de Chopart Conhecida como amputação do retropé. A amputação de Chopart também é uma desarticulação realizada entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo, respectivamente (Carvalho 2003). A amputação tipo Chopart pode proporcionar bons resultados, mas o ideal é tenha revestimento adequado de pele plantar e a manutenção do calcâneo paralelo ao solo para
  33. 33. 32 permitir a descarga do peso do corpo (Luccia 2003). A descarga de peso poderá ser realizada na parte distal do coto, caso o paciente tolere (Boccolini 2000). 3.6. Amputação de Syme Esta modalidade de desarticulação baseia-se na articulação entre os ossos do tarso e os metatarsos (os ossos cuneiformes medial, intermédio e lateral se articulam com o primeiro segundo e terceiro metatarsos e o cubóide com o quarto e quinto metatarsos) (Luccia; Silva 2003). A amputação de Syme permite descarga distal sobre o coto, e a presença de espaço entre o coto e o solo possibilita uma protetização futura com um pé mecânico. É um excelente nível para amputação, não apresentando grandes complicações (Lianza 2001). 3.7. Amputação de Pirogoff É similar à de Syme, porém tecnicamente mais difícil e mais demorada. Nesse tipo de amputação ocorre uma artrodese entre a tíbia e o calcâneo, tendo em vista que o calcâneo é seccionado verticalmente (Carvalho 2003). 3.8. Amputação transtibial A amputação transtibial é realizada entre a desarticulação tibiotársica e a de joelho. Podemos dividi-la em três níveis, ou seja, amputação transtibial em terço proximal, médio e distal (Carvalho 2003). As amputações transtibiais possuem um melhor prognóstico relacionando-se à reabilitação e funcionalidade na marcha quando comparadas às amputações transfemorais (Tonon et al. 2005). Dentre as vantagens das amputações transtibiais quando comparadas às amputações mais altas, se refere à manutenção da articulação do joelho, ao menor gasto energético durante a marcha, a facilidade para colocação e remoção da prótese além de possibilitar uma marcha mais fisiológica (Boccolini 2000). As amputações transtibiais, afora os problemas, é recomendável a realização da ponte óssea entre a tíbia e a fíbula pra criar uma barra óssea paralela ao solo que
  34. 34. 33 aumente a área de contato e favoreça o apoio terminal e indolor de coto (Sizínio et al. 2003). 3.9. Desarticulação do joelho A remoção total da tíbia caracteriza a desarticulação de joelho, nível que tem vantagens funcionais em relação às amputações transfemorais. As próteses para este nível de amputação devem contar com joelho mecânico (Luccia 2003). A desarticulação de joelho é uma amputação indicada em indivíduos com osteossarcomas mais distais, traumas e anomalias congênitas da tíbia e/ou fíbula, é considerada como uma excelente alavanca ósseo muscular (Smeltzer; Bare 2002). É aconselhável sobre tudo em geriatria, por permitir um controle melhor da prótese, oferecer um braço de alavanca maior, um equilíbrio melhor e uma marcha mais fácil (Gabriel et al. 2001). 3.10. Amputação transfemoral A amputação transfemoral é realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril, e como nas amputações transtibiais, também pode ser divida em três níveis, ou seja, amputação transfemoral em terço proximal, médio e distal, sendo que as amputações podem ser causadas por patologias vasculares, processos traumáticos, infecciosos e neoplásicos ou por anomalias congênitas (Carvalho 2003). Na transfemoral longa (em terço distal) se preserva mais de 60% do comprimento femoral, na transfemoral (em terço médio) se mantém entre 35 a 60% do comprimento femoral, e na transfemoral curta (em terço proximal) se preserva menos de 35% do comprimento femoral (May apud O’Sullivan; Schmitz 1993). A mioplastia, com a sutura dos músculos extensores da coxa, com os flexores e a sutura dos músculos adutores com os abdutores, propiciam equilíbrio ao coto e determinam melhor controle da prótese pelo paciente. Por fim, a sutura da apneurose melhora a coaptação dos músculos incisados, sendo a pele fechada com pontos separados (Luccia; Silva 2003). Em uma amputação transfemoral, a fáscia é o melhor tecido disponível para manter as suturas, mas não é particularmente elevado na maioria dos músculos que estão em meia perna (Smith 2004).
  35. 35. 34 A amputação transfemoral primária é indicada em pacientes nos quais grandes complicações com as lesões não podem ser toleradas. Uma amputação transfemoral deve ser também, considerada nos pacientes com contratura da articulação do joelho ou que estão acamados ou bastante debilitados. Esses pacientes se beneficiarão mais com o coto longo, o que facilitará o sentar ou os movimentos no leito (Consenso Internacional sobre o Pé Diabético/DF 2001). Embora este nível de amputação seja bastante comum, nada é simples na adaptação à vida após a cirurgia. O paciente que vive com a perda de um membro à nível transfemoral, enfrentam diversos desafios, tais como: as exigências para aumentar a energia, problemas de equilíbrio e estabilidade (Smith 2004). Nas amputações acima do joelho e nas desarticulações do mesmo, é perdida uma das mais importantes determinantes: a flexoextensão do joelho que regula o comprometimento do membro inferior tornando, o menor possível, a oscilação do centro de gravidade, suavisando a marcha (Boccolini 2000). 3.11. Desarticulação do quadril Consiste na retirada de todo o membro inferior, inclusive a cabeça do fêmur. Não apresenta coto ósseo, restando apenas uma cobertura musculocutânea (Carvalho 2003). É um tipo de cirurgia raramente indicada, pois oferece dificuldade na adaptação da prótese (Brandão et al. 2005). 3.12. Hemipelvectomia Consiste em uma cirurgia radical, na qual é realizada a remoção de metade da pelve e de todo o membro inferior homolateral (Carvalho 2003). A hemipelvectomia é normalmente indicada para o tratamento dos sarcomas da região glútea e da porção proximal posterior da coxa, bem como dos tumores ósseos da pelve com extensão posterior (Vieira et al. 2004).
  36. 36. 35 4. ETIOLOGIA DAS AMPUTAÇÕES A perda da extremidade inferior resulta em alterações na vida diária, no trabalho, na interação social e no atendimento das necessidades pessoais (Diogo 1997). O perfil das amputações mudou muito nos últimos tempos. Isso se deve ao advento de novos medicamentos, à quimioterapia e radioterapia, à utilização de fixadores externos, de câmaras hiperbáricas e às técnicas cirúrgicas de revestimento cutâneo, entre outras (Carvalho 2003). As amputações maiores de membros inferiores representam um relevante impacto socioeconômico, com perda da capacidade laborativa, da socialização e, conseqüentemente, da qualidade de vida, constituindo-se numa das mais devastadoras complicações da doença crônica degenerativa, associada à significativa morbidade, incapacidade e mortalidade (Spichler et al. 2004). Leite et al. (2004) relatam que mais de 300 amputações foram realizadas por um único serviço no período de pouco mais de um ano, com grande número de amputações transfemorais (76%), o baixo percentual de revascularizações (25%) nos dois grupos estudados (amputações unilaterais e bilaterais), e 50% de mortalidade no grupo de amputações bilaterais. 4.1. Amputações por patologias vasculares Estudos apontam a tendência de ocorrência de amputações de membros inferiores devido, principalmente às insuficiências arteriais periféricas, complicações do diabetes mellitus, infecções severas, traumas, neoplasias e deformidades congênitas (Pastre et al. 2005). A causa mais freqüente de amputações é por doença vascular periférica, combinada ou não com diabetes. Os fatores de risco, como idade avançada, tabagismo, diabetes, hipertensão, lipoproteinemia, influenciam o aparecimento de doenças vasculares (Agne et al. 2004). A doença vascular aterosclerótica que afeta os membros inferiores é a forma mais comum de doença arterial periférica, originando condições clínicas que variam desde
  37. 37. 36 claudicação intermitente ou dor em repouso à ulceração e gangrena (Spichler et al. 2004). As amputações de membros inferiores causadas por doenças vasculares periféricas atingem principalmente pacientes com faixa etária mais avançada, os quais estão mais suscetíveis a doenças degenerativas como a arteriosclerose (Carvalho 2003). O diabetes é uma síndrome metabólica de grande importância na atualidade. No Brasil há aproximadamente cinco milhões de diabéticos e 50% deles não conhecem o diagnóstico. A freqüência do diabetes vem aumentando nos últimos anos, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. Isso ocorre devido ao aumento da sobrevida do diabético (Bardui; Cocco 2002). Sabe-se que o paciente diabético tem cerca de quinze vezes mais probabilidade de sofrer amputação de membros inferiores do que o não diabético (Santos; Nascimento 2003). Amputações maiores são 10 vezes mais freqüentes em diabéticos com doença arterial periférica do que em não-diabéticos com o mesmo acometimento (Luccia 2003). O diabetes mellitus destaca-se, no Brasil e no mundo, por sua importância enquanto problema de saúde pública (Gamba et al. 2004). Uma das complicações mais freqüentes do diabetes mellitus é o pé diabético, trata-se de uma complicação crônica que ocorre em média após dez anos de evolução do diabetes mellitus e é a causa mais comum de amputações não traumáticas (Milman et al. 2001). 4.2. Amputações traumáticas Os traumatismos são a segunda maior causa de amputação, acometendo principalmente adultos jovens, sendo indicada quando se torna impossível uma reconstrução do membro lesionado (Brito 2005). As amputações causadas por traumatismos são conseqüência em grande parte de fraturas expostas, contaminação severa de ferida, lesões do tipo esmagamento que levam a necrose muscular progressiva e retardo no tempo de vascularização - menor que 6 horas (Agne et al. 2004). Na coxa, podemos observar as lesões da artéria femoral como resultado das fraturas diafisárias do fêmur. Lesões arteriais complicando fratura dos ossos longos são relatadas por diversos autores, inclusive pseudo- aneurisma (Pereira; Silva 2003). Batalhas e minas perdidas ainda continuam causando amputações traumáticas em alguns países. Com o advento de técnicas cirúrgicas e utilização de
  38. 38. 37 fixadores externos, o índice de amputações por lesões traumáticas tem diminuído razoavelmente (Carvalho 2003). 4.3. Amputações tumorais O objetivo da amputação tumoral, será a retirada do tumor, porém a indicação para essa amputação tem diminuído bastante, graças ao diagnóstico precoce (Tooms 1996). Nessas circunstâncias, o objetivo da amputação é remover o tumor antes deste metastizar. Mas, por vezes, a amputação é necessária, mesmo após o surgimento das metástases (Sampol 2000). Nas amputações por tumores a faixa de idade se situa de 11 a 20 anos de idade (Agne et al. 2004). Os tumores malignos são responsáveis por 5,8% das amputações de membros inferiores (Caromaro et al. 1992). As amputações tumorais têm diminuído consideravelmente, graças a bons resultados obtidos pelo diagnóstico precoce, a radioterapia, a quimioterapia, a utilização de endoprótese, os enxertos e algumas outras cirurgias conservadoras (Carvalho 2003). 4.4. Amputações infecciosas As amputações infecciosas estão diretamente relacionadas a processos traumáticos e vasculares, sendo q sua freqüência vem diminuindo devido aos avanços laboratoriais (Carvalho et al. 2005). A infecção comumente associada à gangrena é muito comum em pacientes diabéticos. A gangrena quase sempre indica a necessidade de amputação; sua extensão e a presença ou ausência de uma linha de delimitação são fatores importantes (Santos; Nascimento 2003). 4.5. Amputações por anomalias congênitas Os pacientes portadores de anomalia congênita que apresentam deformidades importantes, as quais podem impossibilitar a protetização ou dificultar a função do membro residual, geralmente são encaminhadas para procedimentos cirúrgicos, estando, entre elas, a amputação e deve ser realizada nos primeiros anos de vida (Carvalho 2003).
  39. 39. 38 5. PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES Muitos são os fatores que determinam a cicatrização adequada de um coto de amputação, mas sem dúvida o planejamento cuidadoso e conhecimento técnicoanatômico, visando uma reabilitação adequada, podem representar a última chance deste indivíduo de uma reintegração adequada ao seu meio (Luccia; Silva 2003). A seleção correta do nível de amputação é de fundamental importância para garantir uma cicatrização mais rápida da ferida operatória, para evitar que ocorram complicações e para possibilitar ao paciente, maiores condições de reabilitação (Brandão et al. 2005). A presença de alterações nas condições gerais dos amputados pode impossibilitar o progresso ótimo de cada uma das fases da reabilitação (Lima et al. 2006). Durante a reabilitação de um paciente amputado, podemos confrontar- nos com algumas situações que dificultam o processo terapêutico, tais como complicações do próprio coto, neurológicas, sensoriais, psicológicas e clínicas (Carvalho 2003). As principais causas de complicações no coto são: edema, suturas, dor fantasma, ulceração do coto, inflamações, infecções, retração cicatricial, neuromas e espículas ósseas. Esses tipos de problemas costumam afetar o coto da segunda à terceira semana, após o ato cirúrgico (Friedmann 1994). As complicações mais comuns encontradas nos pacientes amputados são as complicações circulatórias, que levam a edema, isquemia e necrose tecidual. Sendo que as complicações de aspecto psicológico, de origem nervosa, como a formação de neuromas e outros sem etiologia bem definida como a dor fantasma, são comuns em amputados (Luccia 2003). Os problemas decorrentes de causas, como neuromas, contraturas musculares e hipotrofias, entre outras, acontecem mais tardiamente; muito embora a dor possa aparecer em qualquer época, apresentando características das mais diversas (Friedmann 1994).
  40. 40. 39 5.1. Principais complicações circulatórias Todos os tecidos necessitam de um suprimento adequado de sangue para que se mantenham vivos. A necrose ocorre quando este princípio básico não é respeitado. Esta necrose é variável, e o grau de comprometimento da estrutura dependerá da trama vascular lesada (Pereira; Silva 2003). 5.1.1. Necrose De acordo com Tooms (1996), a presença de necrose pode ser tratada com medidas conservadoras, porém pode retardar a cicatrização. A necrose mais grave, entretanto, indica uma circulação insuficiente na amputação, havendo necessidade de uma imediata ressecção em cunha ou reamputação em um nível mais proximal. Quando existe necrose ou dor intensa, o risco de morte decorrente de uma cirurgia de revascularização é muito alto, principalmente em pacientes debilitados, há muitos anos, com pouca chance de voltar a andar após a revascularização (Santos; Nascimento 2003). 5.1.2. Edema Definido como aumento anormal do volume de um membro.O edema está presente em todos os pacientes amputados protetizados (Carvalho 2003). O edema é uma das complicações circulatórias que deve ser evitado com o enfaixamento do coto com atadura gessada, ainda na mesa operatória, mesmo que o indivíduo não venha a usar prótese imediata. Nesse procedimento, economizam-se dois a três meses na colocação da prótese, pois se houver o aparecimento de edema no coto, há necessidade de um tempo enorme de enfaixamento para reduzir seu tamanho (Boccolini 2000). 5.1.3. Isquemia Outro problema que pode aparecer é a isquemia, que se manifesta com comprometimento dérmico ou dor e, que normalmente precisa de tratamento analgésico através de anestesias epidurais ou troculares (Gabriel et al. 2001).
  41. 41. 40 5.2. Principal complicação neurológica 5.2.1. Neuromas Os neuromas de amputação ou terminações de nervos no coto, formam um pequeno tumor neural que dá dor ou sensação de choque ao toque (Lianza 2001). O desenvolvimento de um neuroma é um fenômeno natural de reparação que ocorre em qualquer transecção de um nervo periférico (Carvalho 2003). 5.3. Outras complicações 5.3.1. Infecção A infecção representa uma grande destruição tecidual por processo infeccioso, normalmente associado a micróbios anaeróbios (Luccia; Silva 2003). A reação inflamatória e as toxinas produzidas pelos agentes infecciosos levam a um grau de sofrimento celular que culminará com alterações na distribuição do fluxo microcirculatório, com agressão ao endotélio e conseqüente trombose que se estende da microcirculação aos vasos maiores (Santos; Nascimento 2003). A amputação irá conduzir a um aumento da transpiração sobre todo o restante corpo. Desta forma, a transpiração no coto também aumenta, o que poderá conduzir a maceração do coto. Esta maceração predispõe a ocorrência de infecções por bactérias e fungos, bem como lesões por forças externas (Friedmann 1994). As infecções, de acordo com Crenshaw (apud Carvalho et al. 2005), ocorrem consideravelmente com mais freqüência em amputações por doença vascular periférica, especialmente em pacientes diabéticos. 5.3.2. Espículas ósseas As espículas ósseas são observadas por meio de radiografias, sendo um dos motivos de dores localizadas durante a palpação ou uso da prótese, caso há a sua presença a indicação é cirúrgica (Silva 1999; Carvalho 2003).
  42. 42. 41 5.3.3. Retrações musculares É importante, também, evitar o aparecimento de retrações que se instalam precocemente no coto de amputação, devido aos desequilíbrios gerados pela secção de alguns grupos musculares. Em pacientes com amputação transfemoral, é necessário prevenir deformidades de abdução, flexão e rotação externa de quadril (Caromaro et al. 1992) 5.3.4. Sensação fantasma e dor fantasma É sabido que a maioria dos pacientes submetidos à amputação evolui com algum tipo de desconforto no membro ausente. Vale lembrar que sensação fantasma e dor fantasma são entidades distintas, mas que podem coexistir num mesmo paciente, sendo fundamental distingui-las semiologicamente para uma correta abordagem terapêutica (Probstner; Thulern 2006). Um aspecto comum nos portadores de amputação é chamado fenômeno fantásmico, doloroso ou não, normal ou deformado, que estará presente em 95% dos pacientes (Adizck apud BRITO et al. 2005). A sensação da presença do membro ou do órgão após sua extirpação é, muitas vezes, referida com características normais e pode iniciar-se imediatamente após a amputação. O fenômeno manifesta-se 1/3 das vezes imediatamente após a amputação, 1/3 nas primeiras 24 horas e 1/3 nas semanas que se seguem à amputação. A sensação regride progressivamente e desaparece meses ou anos após (Teixeira et al. 1994). Durante muito tempo, acreditava-se que a origem da sensação fantasma era psíquica, no entanto, sabe-se hoje que tal fenômeno está relacionado também com o fisiológico, a partir da reorganização cortical, que consiste em alterações estruturais na representação topográfica dos mapas corticais (Demidoff et al. 2007). É provável que o fenômeno fantasma seja codificado pelo DNA e que dependa da intervenção de várias unidades do sistema nervoso, incluindo o córtex cerebral. As atividades do sistema proprioceptivo, extra-sensitivo e interoceptivo e do sistema visual alimentam os mecanismos do fenômeno fantasma, tornando-o vívido (Melo-Souza 2000).
  43. 43. 42 A sensação-fantasma funciona como uma alucinação nos sujeitos com dificuldade em aceitar a mutilação, e a dor-fantasma seria como um sonho e o desejo de preservar a integridade anatômica corporal (Benedetto et al. 2002). A parte distal do membro é a mais freqüentemente sentida, embora ocasionalmente a pessoa sinta todo o membro. A sensação reage a estímulos externos, como aplicação de bandagens e curativos rígidos (Sampol 2000). A sensação de ter um membro-fantasma é muito real. Muitos indivíduos relatam que, logo que perderam a perna, sentiram o impulso de sair da cama e andar, e acabaram caindo, outras pessoas com mãos fantasmas já tentaram, até mesmo, atender ao telefone. Esses fatos são conseqüências da vívida sensação de um membro fantasma (Demidoff et al. 2007). A sensação fantasma poderá ser somente a sensação de que o membro existe, com perfeita identificação de suas partes ou ser extremamente dolorosa, neste último caso é denominada dor fantasma (Boccolini 2000). A dor fantasma, não é um conceito bem definido clinicamente. Ela compreende, inclusive na literatura, alguns fenômenos sensoriais mal definidos e incomparáveis a qualquer outra experiência. A dor do membro fantasma é uma das mais terríveis e das mais fascinantes de todas as síndromes dolorosas (Teixeira et al. 1994). Quando ocorre a perda da inervação sensorial de uma região ou a amputação de um membro, as informações sensoriais periféricas se tornam inteiramente ausentes, fazendo com que neurônios no sistema nervoso central que até então recebiam informações daquela parte do corpo se tornem anormalmente hiperativos. Na dor do membro fantasma, a ausência dessas informações sensoriais faz com que neurônios nas vias nociceptivas se tornem excessivamente ativos (Demidoff et al. 2007). Ambroise Paré (apud Probstner; Thuler 2006) descreveu perfeitamente a dor fantasma: Na verdade é uma coisa maravilhosamente estranha e prodigiosa, que seria difícil acreditar (salvo por aqueles que a viram com seus próprios olhos e a ouviram com seus próprios ouvidos) que os pacientes se queixem amargamente, vários meses após a amputação, de ainda sentirem uma dor excessivamente forte no membro já amputado. A teoria central sugere que a dor fantasma seja devida a distúrbios do mecanismo supressor nociceptivo segmentar. Há, obviamente, contribuição de fatores psicológicos para a dor fantasma, já que a crise pode ser desencadeada por transtornos emocionais e aliviada pela hipnose, psicoterapia e técnicas de relaxamento (Teixeira et al. 1994).
  44. 44. 43 O fato de a dor fantasma ser um fenômeno não puramente físico, social ou psíquico, mas a integração destes três fatores, nos remete à importância de um tratamento multidisciplinar, em que médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista, psicólogo, assistente social, professor de educação física e técnico protesista devem trabalhar em equipe visando o desenvolvimento e a participação ativa do paciente em seu tratamento (Benedetto et al. 2002). A dor fantasma tende a desaparecer, porém podem durar anos (Carvalho 2003).
  45. 45. 44 6. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR A presença de uma incapacidade funcional, determinada por uma amputação de membros inferiores implica em interferência sobre a autonomia e independência (Diogo 1997). Quanto mais precoce o início da fisioterapia, maior o potencial de sucesso. Quanto maior o retardo, provavelmente haverá maior desenvolvimento de complicações secundárias como contraturas articulares (Moore apud Brito 2005). A visão da sociedade sobre a pessoa portadora de deficiência é alterada drasticamente quando essa pessoa demonstra independência para as atividades da vida diária (AVD’s). A incapacidade física pode ser uma barreira para a independência quando as pessoas assim a vêem ou quando o ambiente a propicia (Diogo 2003). A definição de atividades de vida diária deve referir-se ao desenvolvimento de ações que garantam um patamar digno de qualidade de vida. Vida diária não deve ser sinônimo de sobrevida (BPC/DF 2007). A incapacidade, compreendida como a não possibilidade de realização de determinada atividade, pode ter como causa fatores intrínsecos ou extrínsecos, ou seja, ela pode ser determinada por fatores inerentes ao estado físico do paciente, no caso a amputação, ou pode ainda ser determinada por fatores ambientais, econômicos, culturais e sociais (Diogo 1997). O paciente submetido a esse tipo de cirurgia, entrava no hospital sentindo- se um homem normal; ao ser amputado, tornava-se um mutilado e a partir desse momento era considerado um ser inválido. Para esses pacientes, a amputação acabava destruindo todas as perspectivas futuras, incapacitando o indivíduo para o resto de sua vida. (Carvalho 2003). A amputação faz parte da conduta de tratamento do paciente, que tem por objetivo maior a obtenção de uma saudável integração orgânica, psíquica e social. Não deve ser considerada como um fim em si mesma, devendo o processo cirúrgico propiciar meios para que o paciente se reabilite plenamente (Brandão et al. 2005). A perda da extremidade inferior resulta em alterações na vida diária, no trabalho, na interação social e no atendimento das necessidades pessoais. Conseqüentemente, muitas pessoas com amputação não reassumem um estilo de vida completamente
  46. 46. 45 normal e algum grau de dependência é esperado tanto pelo paciente quanto pelos profissionais de saúde envolvidos no tratamento (Diogo 1997). O paciente amputado tem à sua frente uma grande mudança ao seu estilo de vida, além de incertezas quanto às suas capacidades e às atitudes de familiares e amigos. Sabe-se que esses pacientes se submetem a quatro fases de ajustamento, que são: impacto, isolamento, reconhecimento e reconstrução (Gottschalk apud Brito et al. 2005). Com a perda de parte do corpo, o sujeito pode sofrer uma alteração brusca da imagem corporal, fazendo-se então necessária a reintegração desta imagem ao novo esquema corporal. Uma percepção negativa da própria imagem corporal cria dificuldades para conscientização das atividades musculares e para aquisição de posturas corretas no processo de reabilitação (Benedetto et al. 2002). Por isso, tornar-se fundamental a integração da equipe multidisciplinar no tratamento dos pacientes amputados para identificar, em tempo, qualquer sinal que possa comprometer o resultado do processo de reabilitação (Chamlian; Melo 2008). A avaliação é cada vez mais recomendada para determinar a validade de técnicas e procedimentos de reabilitação (Calmels 2001). A cuidadosa avaliação de cada indivíduo é parte integral do tratamento pré-protético (Chamlian 1999). Para avaliar adequadamente as possibilidades funcionais de um indivíduo amputado é preciso registrar a fundo suas características físicas, psíquicas e ambientais (Gabriel et al. 2001). Nossa avaliação transcorrerá desde o primeiro contato com o paciente até sua despedida. Os pacientes amputados, independente da idade, do nível e da etiologia, poderão apresentar-se por diversos meios: carregados no colo, usando muletas, saltitando ou deambulando com ou sem apoio (Carvalho 2003). A avaliação funcional define as capacidades residuais e potenciais a partir das quais serão estabelecidos meios, metas e parâmetros de seguimento para o processo de reabilitação dos pacientes (Chamlian; Melo 2008). A avaliação global consiste de investigar possíveis desvios corporais, sobrecarga articulares, e os sinais vitais pois pacientes amputados gastam mais energia comparado a um paciente normal, a necessidade também de examinar os membros superiores por causa da amputação de membros inferiores (Chamlian 1999).
  47. 47. 46 6.1. Critérios da avaliação fisioterapêutica A presença da amputação é óbvia e não oferece dificuldade de diagnóstico, porém o mais importante é avaliar o estado geral desse indivíduo e sua motivação para a reabilitação (Carvalho 2003). É importante ser observado que um novo órgão terminal foi criado, denominado de membro residual, chamado coto (Smeltzer; Bare 2002). A avaliação fisioterapêutica em pacientes amputados deve ser bem detalhada, observando toda e qualquer alteração tanto no coto residual quanto no paciente como um todo (Thomson et al. 2005). Por isso a avaliação deve ser direcionada as condições do novo órgão terminal, mas também as condições gerais do indivíduo para uma melhor interação do coto com o indivíduo (May 2003). 6.1.1. Coleta de Dados Dados pessoais devem ser colhidos. Durante a anamnese, deve- se enfatizar a descrição das patologias pregressas e atuais, as quais serão utilizadas para o planejamento do programa de reabilitação. Na história das patologias pregressas, podemos encontrar distúrbios que irão modificar a reabilitação ou impedir uma protetização (Carvalho 2003). Uma anamnese bem feita se impõe para que o fisioterapeuta possa conhecer detalhes do que precedeu à amputação, o que foi feito, que tempo foi gasto entre o diagnóstico e a operação, se houve ou não complicações no pré, trans ou pósoperatório. Procurar saber com segurança, qual o diagnóstico que levou à amputação (Boccolini 2000). Deve- se saber quando ocorreu a amputação, se tinha alguma alteração de coloração e temperatura da pele; se havia sinais ou sintomas de doenças obstrutivas; sinais de parestesias, se teve alguma outra complicação; em amputações traumática se foi imediata ou eletiva e qual o tipo de acidente (Bruschini 1998). A realização de um questionário completo nos fornecerá um perfil de aproximação exata à realidade que deveremos tratar, permitindo-nos chegar a algumas conclusões e a um enfoque objetivo do tratamento, com conseqüente benefício para o paciente (Gabriel et al. 2001).
  48. 48. 47 Deve-se lembrar, no entanto, que a avaliação é um exercício contínuo e que nunca termina. O fisioterapeuta e o paciente devem gradualmente construir uma relação de forma que a comunicação seja livre e a informação subjetiva detalhada possa ser colhida. Muitos pacientes estão confusos, com dor e anseios neste momento, e a informação subjetiva pode estar incorreta neste estágio (Sampol 2000). 6.1.2. Exame físico A inspeção deverá ficar sistematicamente voltada para quatro pontos: ossos, partes moles, cor e textura da pele e cicatrizes. Deve- se observar os ossos, seu alinhamento, suas deformidades ou posturas viciosas. As partes moles serão comparadas com o lado oposto para detectar atrofias ou aumentos de volume (Sizínio 2002). Verificação, por palpação, da pulsação das principais artérias do restante do membro para poder avaliar o estado da circulação (Boccolini 2000). Após a coleta de todos os dados, devemos iniciar o exame físico geral, investigando além do aparelho músculo-esquelético, algumas alterações funcionais. Contudo, uma avaliação do aparelho respiratório e cardiovascular deverá ser realizada, principalmente nos pacientes idosos e nos amputados vasculares (Carvalho 2003). Ao exame do aparelho respiratório, não dever ser esquecido que a presença de enfisema pulmonar pode comprometer seriamente a capacidade respiratória, bem como a possibilidade física de esforço (Boccolini 2000). A força muscular, extensão dos movimentos dos ligamentos e mobilidade funcional devem ser registrados para que sejam possíveis futuras comparações. Durante a medição do grau articular, um goniômetro deve ser usado (Sampol 2000). A avaliação global consiste de investigar possíveis desvios corporais, sobrecarga articulares, e os sinais vitais, pois, pacientes amputados gastam mais energia comparado a um paciente normal, a necessidade também de examinar os membros superiores por causa da amputação de membros inferiores (Chamlian 1999). No exame dos membros superiores, a presença de lesões e de deformidades, tanto quanto a força muscular e amplitude de movimento das principais articulações, devem ser checadas, já que muitos pacientes dependem das boas condições dos membros superiores para certas transferências e meios auxiliares de locomoção (Carvalho 2003). Avaliar o membro inferior não amputado, além de testes, inspeção e a palpação (Gabriel et al. 2001).
  49. 49. 48 Segundo Carvalho (2003), devem ser observados: • Condições da pele: fina ou espessa, normal ou desidratada, temperatura normal ou alterada, alteração em unhas e pêlos; • Coloração do membro: normal, pálida ou cianótica; • Pulsos arteriais: condições das artérias femoral, poplítea e pediosa, principalmente nos pacientes amputados por DVP; • Equilíbrio e mobilidade: realização de equilíbrio sobre o membro não amputado, transferências de leito, cadeira e em pé e saltitamento; • Força muscular e amplitude de movimento: testes com resistência nos principais grupos musculares analisando o tônus, o trofismo e o grau de movimento das principais articulações; • Presença de deformidades: deformidades por contratura muscular, fraturas, alterações reumáticas e vasculares ou quadros neurológicos; • Paresia, plegia, anestesia ou hipotesia no membro avaliado. • A musculatura paravertebral e o abdome também devem ser avaliados. Nos idosos com manifestação ou não de arteriosclerose, procurar palpar a aorta abdominal para detectar possíveis aneurismas (Boccolini 2000). 6.1.3. As condições do coto O fisioterapeuta deve se preocupar com as condições do coto para que não ocorra fatores que possam interferir na protetização do encaixe do coto com a prótese (Sampol 2000). Um bom coto de amputação deve ser firme, sem aderências cicatriciais, contraturas articulares e neuromas, porém, isto dependerá de alguns fatores, tais como: miodese, mioplastia, hemostasia, neurectomia, tecidos ósseos, posicionamento e suturas (Carvalho 2003). O ideal é um coto levemente cônico com cicatriz terminal, o que será obtido através de dois retalhos iguais - um anterior e um posterior (Boccolini 2000). Quando o coto não é enfaixado ou posicionado corretamente, esse pode desenvolver alterações anatômicas e/ou estéticas que inviabilizam sua protetização (Brito et al. 2005). O coto deve apresentar boa mobilidade e circulação sanguínea, ser recoberto por um bom coxim músculo adiposo e pele sadia e não apresentar dor, assim possibilitará
  50. 50. 49 uma adaptabilidade satisfatória às próteses (Luccia 2003). Deve adaptar-se a uma prótese funcional, e a irrigação no nível proposto para amputação deve ser suficiente para permitir a cicatrização cutânea primária (Brandão et al. 2005). 6.1.3.1 Cicatrização do coto Muitos são os fatores que determinam a cicatrização adequada de um coto de amputação, mas sem dúvida o planejamento cuidadoso e conhecimento técnicoanatômico, visando uma reabilitação adequada, podem representar a última chance deste indivíduo de uma reintegração adequada ao seu meio (Luccia; Silva 2003). A seleção correta do nível de amputação é de fundamental importância para garantir uma cicatrização mais rápida da ferida operatória (Brandão et al. 2005). As incisões e cicatrizações não devem ser irregulares, hipertróficas ou aderidas a planos profundos (Carvalho 2003). A cicatriz cirúrgica deve ser examinada, observando se está aderida ou sem aderência e de que forma se apresenta, se é terminal, anterior, posterior, caso esteja aberta deve ser relatado (Sampol 2000). 6.1.3.2. Edema O edema está presente em todos os pacientes amputados nunca protetizados. Em determinados níveis, observamos maior ou menor aumento de volume. Os pacientes amputados transtibiais, transfemorais e desarticulados de joelho exibem cotos bastante volumosos em relação aos outros níveis de amputação (Carvalho 2003). Evita-se o edema com o enfaixamento do coto (Boccolini 1990). A perimetria do coto é o método de controle na diminuição ou aumento do edema no coto de amputação, deve ser realizado na avaliação e semanalmente até obter-se uma constância nos parâmetros mensuráveis, para indicação a da moldagem do encaixe da prótese (Smeltzer; Bare 2002).
  51. 51. 50 6.1.3.3. Infecção A infecção deve ser acompanhada com muita atenção, pois a sua evolução poderá acarretar em nova cirurgia de amputação ou ainda prolongará muito mais o tempo de adaptação à prótese (Sampol 2000). 6.1.3.4. Enxertos cutâneos Em relação aos enxertos cutâneos, observaremos se está presente ou não, pois, são muito utilizados na tentativa de manter o comprimento do coto e juntas importantes, nos casos de pacientes amputados por processos traumáticos. Podem ser consideradas a própria cicatriz do paciente. Observar o local, a maturação do enxerto e sensibilidade (Edelstein 2003). 6.1.3.5. Neuroma A presença do neuroma deve ser observado. Um neuroma sempre se forma na extremidade de um nervo seccionado e pode ser evitado quando os nervos são seccionados em um nível proximal, permitindo que se retraiam (Brito et al. 2005). A importância da formação de um neuroma está em seu tamanho e em sua localização, quanto mais distal o neuroma, maior a sensibilidade notada pelos pacientes, os quais relatam uma sensação de choque dentro do coto no sentido que vai de distal para proximal (Carvalho 2003). 6.1.3.6. Dor fantasma Em cerca de 10% dos amputados, a dor é intensa podendo agravar-se no passar dos anos. A dor pode ser ocasional ou contínua, e é descrita como ardente ou esmagadora. Às vezes surge imediatamente após o processo cirúrgico, ou meses e mesmo anos mais tarde (Souza et al. 2004). É freqüente, pacientes se queixarem de câimbras extremamente incômodas na panturrilha que não mais existe ou que seu pé se encontra em espasticamente contorcido ou que seu calcanhar coce de maneira descabida (Boccolini 2000).
  52. 52. 51 6.1.3.7. Coxim terminal Ao avaliar o coto, também devemos observar como está o coxim terminal, sendo este, o revestimento musculocutâneo da região distal de um membro amputado. É no coxim, que geralmente se encontra os procedimentos como mioplastia e miodese. Esse coxim deve ser firme, ainda podem ser encontrados coxins sem técnicas cirúrgicas apropriadas apresentando áreas de extrema flacidez, como por exemplo, as orelhas de cachorro nos rolos adutores em desarticulações de joelho e amputações transfemorais (Carvalho 2003; Edelstein 2003). 6.1.3.8. Espículas ósseas As complicações relacionadas com a espícula óssea, a partir da manipulação do periósteo da extremidade do coto, devem ser levantadas, e sua gravidade questionada, visando a impedir que interfiram no processo de reabilitação (Brito et al. 2005). Dependendo da região, podem comprometer a protetização (Carvalho 2003). 6.1.4. Avaliação da capacidade física A musculatura tem grande importância para um prognóstico funcional. Fisioterapeuta testa e avalia a força muscular dos diversos segmentos do membro inferior sadio e do coto de amputação, realizando uma resistência ao movimento ativo do paciente, com as próprias mãos (Boccolini 2000). Segundo Kottke Lehmann (1998), as atividades da vida diária devem ser avaliadas, como: transferências (cama para cadeira de rodas, para o banheiro; independente, dependente); estado da deambulação (com muletas, com andador; tipo de marcha; independente, dependente); lar (barreiras arquitetônicas, corrimão de segurança; escadas; outros riscos, como pequenos tapetes, corrimãos inseguros); cuidados pessoais (independente, dependente; envolve os cuidados com o membro residual). O equilíbrio em pé é importante, devemos observar se o paciente amputado consegue manter- se em pé com apoio ou sem. Primeiro com as mãos apoiadas na barra paralela e depois, sem apoiá-las (Boccolini 2000). Sabe-se que o indivíduo amputado de membro inferior pode apresentar dificuldades na manutenção do equilíbrio estático, o
  53. 53. 52 que pode gerar quedas, as quais em casos mais graves, podem levar a fratura (Baraúna et al. 2006).

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