1. GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL
HOSPITAL EDUARDO RABELLO
CENTRO DIA E CONVIVÊNCIA
TRIAGEM FUNCIONAL DO IDOSO
MATRÍCULA : _________
Data: _____/_____/______
I - Identificação, Acompanhamento de Saúde e Demandas
1. Nome:
__
2. Data de nascimento: _____/_____/______
3. Idade:
___
4. Sexo: ( ) (1) masc
5. Endereço:
(2) fem
6. CEP:
7. Bairro:
____________
9. Telefone:
____
8. Cidade:
____
10. Escolaridade:
anos
11. Qual o motivo pelo qual o(a) senhor(a) procurou o nosso serviço?
_________________
___
12. É acompanhado em algum serviço?(
14. Plano (privado) de saúde? ( )
) (1) sim
(1) sim
(2não)13.Qual
especialidade? _________________________
15. Qual?
(2) não
O(A) senhor(a) é portador(a) de alguma destas doenças ou condições?
16.Parkinson ( )
17.Distúrbio comport.
20.Tonteiras
( )
21.Colesterol alto
24.Perda visual ( )
25.Diabete mellitus
28.AVC
( )
29.Problemas urinários
32.Tremor
( )
33.Hipertensão arterial
II - Aspectos Gerais de Saúde
(
(
(
(
(
36. Nº de quedas no último ano: ____ (00) não caiu
III - Avaliação Funcional
Áreas de Teste
)
)
)
)
)
18.Demência
22.Catarata
26.Perda auditiva
30.Perda de peso
34.Cuidador
(99) não lembra
(0) não se aplica ou não testado
___
( 0) não sabe, lembra ou refere
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
19. Depressão
23. Glaucoma
27. Esquecimento
31. Queixa osteoarticular
35. Outros
37.Informante:(
(1) anormal
(1) sim
(2) não
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)(1) o próprio (2) acompanhante (3) ambos
(2) normal
)
39. Audição
Procedimento
Resultado Anormal
Testar a visão com cartão de Jaeger enquanto o(a) paciente usa lentes
Não lê melhor que
(
corretoras (se aplicável).
20/40
Sussurrar a seguinte pergunta (“qual é o seu nome?”) em cada ouvido,
Não responde
(
com a face do examinador fora da visão direta do paciente.
40. AVD / AIVD
Aplicar escalas de 1º) AVD, 2º) AIVD e 3º) AAVD
(
)
Não anda, não levanta
ou faz o percurso em
tempo
superior
de (
acordo com a idade.
)
38. Visão
Observar o(a) paciente após pedir: “Levante-se da cadeira, ande 3
Tempo de percurso: __________
41. Velocidade de metros, retorne e sente-se.”
Marcha
60 a 69 anos = até 9 segundos 70 a 79 anos = 9,1 a 10,2 segundos 80
a 99 anos = 10,3 a 12,7 segundos
Peso: ______ Kg Alt.: ______ m
42. Nutrição
IMC: ______ Kg/m2
Avaliação do cadeirante: Peso estimado:_______Kg
Altura do joelho:_______cm → _______m
IMC: ______ Kg/m
APLICAR MNA SE IMC
< 22 Kg/m2
)
(
)
2
43. Est. Mental
Aplicar MEEM
(
)
44. Depressão
Aplicar EDG em idosos com MEEM superior a 13
(
)
(
)
Sim
Perguntar: “No último ano, o(a) senhor(a) perdeu urina e molhou roupas
45.
Incontinência
APLICAR ICIQ SE
íntimas sem querer?”
urinária
MEEM SUPERIOR A
13
OBSERVAÇÕES:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO_______________________________________________________________________________

2. IV – Consulta Geriátrica Simples
•
Instruções: Esta etapa deve ter a duração de 15 min.
•
Objetivo:
Esta etapa tem como objetivo definir se o paciente preenche os critérios para permanecer no Serviço.
A – Queixa:
Identifique a queixa principal do paciente e/ou de seu acompanhante.
B - História da doença atual:
A entrevista clínica deve ser focada na queixa principal, de forma sucinta. Lembre-se, mais adiante você terá mais tempo
para uma anamnese detalhada.
 Em caso de EDG >/= a 5 aplique o SCID.
___________________
C - Medicamentos em uso:
Descreva todos os medicamentos ( prescritos ou não) de uso atual pelo paciente com suas posologias.
D – Exame físico
_____
______
_____________
E - Problemas identificados:
____________________
Conduta:
_____________
Conclusão da Consulta Geriátrica Simples: (Sempre após discussão com o supervisor)
(
)Encaminhamento para a Segunda etapa da Avaliação Geriátrica Ampla por::
46. Depressão
48. AVC recente (até 12 meses)
50. Resultado anormal no MEEM
52. Alteração do comportamento
(
(
(
(
(
)
)
)
)
47. Síndrome de Parkinson
49. Desnutrição
51.Distúrbio de equilíbrio e marcha / nº de quedas ≥ 4
( )
( )
( )
)Sem indicação de continuar a Avaliação Geriátrica Ampla
Preencher formulário de alta. Encaminhado para: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________
Assinatura e carimbo do (a) médico(a)
GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL

3. HOSPITAL EDUARDO RABELLO
CENTRO DIA E CONVIVÊNCIA
ÍNDICE DE INDEPENDÊNCIA EM ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVD) - KATZ
Nome:_____________________________________________
Prontuário: ___________
Para cada área de função a ser testada, cheque a descrição que melhor se adapta. O termo “assistência”
utilizado tem a conotação de supervisão ou assistência direta de pessoas. Entrevistar o(a) paciente (pac.) e, em
seguida, o(a) acompanhante (acomp.).
Área de Funcionamento
Independente/dependente
Paciente
Acomp.
Tomar banho (leito, banheira ou chuveiro).
( )Não recebe ajuda (entra e sai da banheira sozinho, se este for o modo habitual
de tomar banho)
( )Recebe ajuda para lavar apenas uma parte do corpo (como, por exemplo, as
costas ou uma perna)
( )Recebe ajuda para lavara mais de uma parte do corpo, ou não toma banho
sozinho.
Vestir-se (pega roupa, inclusive peças íntimas, nos armários e gavetas, e
manuseia fecho, inclusive os de órteses e próteses, quando forem utilizadas)
( )Pega as roupas e veste-se completamente, sem ajuda
( )Pega as roupas e veste-se sem ajuda, exceto para amarrar os sapatos
( )Recebe ajuda para pegar as roupas ou vestir-se, ou permanece parcial ou
completamente sem roupa.
Uso do vaso sanitário (Ida ao banheiro ou local equivalente para evacuar e
urinar; higiene íntima e arrumação das roupas)
( )Vai ao banheiro ou lugar equivalente, limpa-se a ajeita as roupas sem ajuda
(pode ser objetos para apoio como bengala, andador ou cadeira de rodas e pode
usar comadre ou urinol à noite, esvaziando-o de manhã)
( )Recebe ajuda para ir ao banheiro ou local equivalente, ou para limpar-se ou
para ajeitar as roupas após evacuação ou micção, ou para usar a comadre ou
urinol à noite.
( )Não vai ao banheiro ou equivalente para eliminação fisiológicas
Transferências
( ) Deita-se e sai da cama, senta-se e levanta-se da cadeira sem ajuda ( pode
estar usando objeto para apoio como bengala, andador
( )Deita-se e sai da cama e/ou senta-se e levanta-se da cadeira com ajuda
( ) Não sai da cama
Continência
( )Controla inteiramente a micção e a evacuação
( )Tem “acidentes” ocasionais
( )Necessita de ajuda para manter o controle da micção e evacuação; usa cateter
ou é incontinente
(I)
(I)
(D)
(I)
(I)
(D)
(I)
(I)
(D)
(I)
(I)
(D)
(I)
(I)
(D)
(D)
(D)
(D)
(I)
(I)
(D)
(D)
(D)
(D)
(I)
(D)
(D)
(I)
(D)
(D)
(I)
(I)
(D)
(I)
(I)
(D)
Alimentação
( )Alimenta-se sem ajuda
( )Alimenta-se sozinho, mas recebe ajuda para cortar carne ou passar manteiga
no pão
(
)Recebe ajuda para alimentar-se, ou é alimentado parcialmente ou
completamente pelo uso de cateteres ou fluídos intra venoso
0: independente em todas as seis funções; 1: Independente em cinco funções e dependente em uma função; 2: Independente em quatro funções e
dependente em duas funções; 3: Independente em três funções e dependente em três funções; 4: Independente em duas funções e dependente
em quatro funções; 5: Independente em uma função e dependente em cinco funções; 6: dependente em todas as seis funções.
Observações:
________
__________
__________
________
Data: _____._____._____
_________________
Assinatura e Carimbo ______________________________________
GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

4. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL
HOSPITAL EDUARDO RABELLO
CENTRO DIA E CONVIVÊNCIA
ESCALA DE ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AIVD) - LAWTON
Nome:
Prontuário:
Itens / Opções
Pac.
Acomp.
(3)
(3)
(2)
(1)
(2)
(1)
2. Viagens
- capaz de dirigir seu próprio carro ou viajar sozinho de ônibus ou táxi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- capaz de viajar exclusivamente acompanhado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- completamente incapaz de viajar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(3)
(2)
(1)
(3)
(2)
(1)
3. Compras
- capaz de fazer compras, se fornecido transporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- capaz de fazer compras, exclusivamente acompanhado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- completamente incapaz de fazer compras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(3)
(2)
(1)
(3)
(2)
(1)
4. Preparo de Refeições
- capaz de planejar e cozinhar refeições completas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- capaz de preparar pequenas refeições, mas incapaz de cozinhar refeições completas sozinho. .
- completamente incapaz de preparar qualquer refeição. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(3)
(2)
(1)
(3)
(2)
(1)
5. Trabalho Doméstico
- capaz de realizar trabalho doméstico pesado (como esfregar o chão). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- capaz de realizar trabalho doméstico leve, mas necessita de ajuda nas tarefas pesadas. . . . . . .
- completamente incapaz de realizar qualquer trabalho doméstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(3)
(2)
(1)
(3)
(2)
(1)
6. Medicações
- capaz de tomar os remédios na dose certa e na hora certa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- capaz de tomar remédios, mas necessita de lembretes ou de alguém que os prepare. . . . . . . . .
- completamente incapaz de tomar remédios sozinho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(3)
(2)
(1)
(3)
(2)
(1)
(3)
(3)
(2)
(1)
(2)
(1)
1. Telefone
- capaz de ver os números, discar, receber e fazer ligações sem ajuda. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-capaz de responder o telefone, mas necessita de um telefone especial ou de ajuda para
encontrar os números ou para discar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
completamente incapaz no uso do telefone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Dinheiro
- capaz de administrar necessidades de compra, preencher cheques e pagar contas. . . . . . . . . . .
- capaz de administrar necessidades de compra diária, mas necessita de ajuda com cheques e no
pagamento de contas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- completamente incapaz de administrar dinheiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Total
Observações:
Data: _____._____._____
_______________________________________________
Assinatura e Carimbo
GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL
HOSPITAL EDUARDO RABELLO

5. CENTRO DIA E CONVIVÊNCIA
Nome: _________________________________________________ PRONT:________
Atividades Avançadas de Vida Diária de Natureza Social (AAVD)
Eu gostaria de saber qual é a sua relação com as seguintes atividades?
Nunca
(1)
(1)
(1)
PACIENTE
Parou de Fazer
(2)
(2)
(2)
Ainda Faz
(3)
(3)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
Participar de eventos culturais, tais como concertos,
espetáculos, exposições, peças de teatro ou filmes no cinema
Dirigir automóveis
Fazer viagens de 1 dia para fora da cidade
(1)
(2)
(3)
(1)
(1)
(2)
(2)
(3)
(3)
Fazer viagens de duração mais longa para fora da cidade ou
país
(1)
(2)
(3)
10. Fazer trabalho voluntário
11. Fazer trabalho remunerado
12. Participar de diretorias ou conselhos de associações, clubes,
escolas, sindicatos, cooperativas, centros de convivência, ou
desenvolver atividades políticas?
(1)
(1)
(1)
(2)
(2)
(2)
(3)
(3)
(3)
Nunca
(1)
(1)
ACOMPANHANTE
Parou de Fazer
(2)
(2)
Ainda Faz
(3)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
Fazer visitas na casa de outras pessoas
Receber visitas em sua casa
Ir à igreja ou templo para rituais religiosos ou atividades sociais
ligadas à religião
Participar de centro de convivência, universidade da terceira
idade ou algum curso
Participar de reuniões sociais, festas ou bailes
7.
Fazer visitas na casa de outras pessoas
Receber visitas em sua casa
Ir à igreja ou templo para rituais religiosos ou atividades sociais
ligadas à religião
Participar de centro de convivência, universidade da terceira
idade ou algum curso
Participar de reuniões sociais, festas ou bailes
Participar de eventos culturais, tais como concertos,
espetáculos, exposições, peças de teatro ou filmes no cinema
Dirigir automóveis
(1)
(2)
(3)
8.
Fazer viagens de 1 dia para fora da cidade
(1)
(2)
(3)
9.
Fazer viagens de duração mais longa para fora da cidade ou
país
(1)
(2)
(3)
(1)
(1)
(2)
(2)
(3)
(3)
(1)
(2)
(3)
4.
5.
6.
10. Fazer trabalho voluntário
11. Fazer trabalho remunerado
12. Participar de diretorias ou conselhos de associações, clubes,
escolas, sindicatos, cooperativas, centros de convivência, ou
desenvolver atividades políticas?
OBSERVAÇÕES:( Importante registrar o motivo porque parou de fazer determinada atividade)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
DATA___/___/_____
Assinatura e Carimbo
___________________________________________
GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL
HOSPITAL EDUARDO RABELLO

6. MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
Instruções: As palavras em negrito devem ser lidas alto, clara e lentamente pelo examinador. Substituições
aparecem entre parenteses. Circule o “0” se a resposta for incorreta ou o “1” se a resposta for correta. Comece
formulando as duas questões seguintes: O Sr(a) tem algum problema com a sua memória? Eu posso fazer
algumas perguntas a respeito de sua memória?
Nome: ____________________________________________
Pront._______________
ORIENTAÇÃO NO TEMPO
Data: ___/___/____
RESPOSTA
ESCORE
Em que ano nós estamos?
0
1
Em que estação do ano nós estamos?
0
1
Em que mês nós estamos?
0
1
Em que dia da semana nós estamos?
0
1
Em que dia do mês nós estamos?
0
1
0
1
Onde nós estamos agora?
0
1
Em que Estado nós estamos?
0
1
Em que Cidade nós estamos?
0
1
Em que bairro nós estamos (parte da cidade ou rua próxima)
0
1
O que é este prédio em que estamos? (nome, tipo ou função).
0
1
Em que andar nós estamos?
0
1
REAL
0
1
MALA
0
1
CASA
0
1
ORIENTAÇÃO NO ESPAÇO
REGISTRO
Agora, preste atenção. Eu vou dizer três palavras e o (a) Sr(a) vai repetí-las
quando eu terminar. Memorize-as, pois vou perguntar por elas, novamente,
dentro de alguns minutos. Certo? As palavras são: REAL (pausa), MALA (pausa),
CASA (pausa). Agora, repita as palavras para mim. (permita 5 tentativas, mas
pontue apenas a primeira).
ATENÇÃO E CÁLCULO (SÉRIE DE 7)
Agora, eu gostaria que o(a) Sr(a) subtraísse 7 de 100 e do resultado subtraísse
7. Então, continue subtraindo 7 de cada resposta até eu mandar parar. Entendeu?
(pausa). Vamos começa: quanto é 100 menos 7? (Dê 1 ponto para cada acerto).
Se não atingir o score máximo, peça: Soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros
de soletração e então peça: Agora, soletre a palavra MUNDO de trás para a frente
(O D N U M). (Dê 1 ponto para cada letra na posição correta. Considere o maior
resultado).
(93) __________
0
(86) __________
0
(79) __________
0
(72) __________
0
(65) __________
0
Soma do Cálculo
______________ _____
__ __ __ __ __
O D N U M
_____
Soma do Mundo
1
1
1
1
1
MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO
Peça: Quais são as 3 palavras que eu pedi que o (a) Sr(a) memorizasse? (não forneça pistas).
REAL
0
1
MALA
0
1
CASA
0
1
LINGUAGEM

7. (Aponte o lápis e o relógio e pergunte:)
O que é isto? (lápis)
O que é isto? (relógio)
______________
______________
1
1
0
Agora eu vou pedir para o(a) Sr(a) repetir o que eu vou dizer. Certo?
Então repita: NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.
0
0
1
0
0
0
1
1
1
0
1
0
1
0
1
Agora ouça com atenção porque eu vou pedir para o(a) Sr(a) fazer uma tarefa
(pausa). Preste atenção, pois eu só vou falar uma vez (pausa). Pegue este papel
com a mão direita (pausa) com as duas mãos dobre-o ao meio uma vez (pausa),
em seguida jogue-o no chão.
Pegar com a mão direita
Dobrar ao meio
Jogar no chão
______________
______________
______________
Por favor, leia isto e faça o que está escrito no papel.
Mostre ao examinado a folha com o comando.
FECHE OS OLHOS.
Peça: Por favor, escreva uma sentença. Se o paciente não responder, peça:
Escreva sobre o tempo.
(Coloque na frente do paciente um pedaço de papel em branco e lápis ou
caneta).
Peça: Por favor, copie esse desenho. (Apresente a folha com os pentágonos
que se intersecionam).
TOTAL
Pontos de corte: analfabetos: 18/19, anos de estudo > ou = 1: 23/24
FRASE: _____________________________________________________________________________
PENTÁGONO
CARIMBO E ASSINATURA
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SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL
HOSPITAL EDUARDO RABELLO
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA - EDG
Instruções: Inicie dizendo: “Vou lhe fazer algumas perguntas para saber como o Sr(a) vem se
sentindo na última semana.”

8. Nome: __________________________________________________________
Pront.: ________________
Data: ______/_______/_______
Perguntas
N ou S
1. O Sr(a) está basicamente satisfeito com sua vida?
(Sim)
3. O Sr(a) sente que sua vida está vazia?
(Sim)
4. O Sr(a) se aborrece com freqüência?
(Sim)
5. O Sr(a) se sente de bom humor a maior parte do tempo?
(Não)
6. O Sr(a) tem medo que algum mal vá lhe acontecer?
(Sim)
7. O Sr(a) se sente feliz a maior parte do tempo?
(Não)
8. O Sr(a) sente que a sua situação não tem saída?
(Sim)
9. O Sr(a) prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?
(Sim)
10. O Sr(a) se sente com mais problemas de memória do que a maioria?
(Sim)
11. O Sr(a) acha maravilhoso estar vivo?
(Não)
12. O Sr(a) se sente um inútil nas atuais circunstâncias?
(Sim)
13. O Sr(a) se sente cheio de energia?
(Não)
14. O Sr(a) acha que a sua situação é cheia de esperança?
(Sim)
15. O Sr(a) sente que a maioria das pessoas está melhor que o Sr(a)?
ou
(Não)
2. O Sr(a) deixou muitos de seus interesses e atividades?
0
(Sim)
TOTAL
Observações:
1. Quando a resposta do paciente for igual a que está entre parênteses, junto à pergunta, o item vale 1 (um) ponto.
2. Quando a resposta do paciente for diferente da que está entre parênteses o item vale 0 (zero) pontos.
3. A soma total de pontos superior a 5 é sugestiva de depressão.
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CENTRO DIA E CONVIVÊNCIA
MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL - MNA
Nome:
Pront:
1

9. Triagem
A- Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou
dificuldade para mastigar ou deglutir?
0 = diminuição severa da ingesta
1 = diminuição moderada da ingesta
2 = sem diminuição da ingesta
( )
B- Perda de peso nos últimos três meses
0 = superior a três quilos
1 = não sabe informar
2 = entre um a três quilos
3 = sem perda de peso
(
)
C-Mobilidade
0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas
1 = deambula mas não é capaz de sair de casa
2 = normal
( )
D- Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses?
0 = sim
2 = não
( )
E- Problemas neuropsicológicos
0 = demência ou depressão
1 = demência leve
2 = sem problemas psicológicos
(
)
F- Índice de massa corpórea [IMC = peso (kg) / estatura (m 2)]
0 = IMC< 19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC< 23
3 = IMC ≥ 23
( )
Escore de triagem (subtotal, máximo de 14 pontos) ( )
12 pontos ou mais
normal; desnecessário continuar a avaliação
11 pontos ou menos
possibilidade de desnutrição.
Continuar a avaliação
Avaliação Global
G- O paciente vive em sua própria casa ( não em casa geriátrica ou hospital)
0 = não
1 = sim
( )
H- Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia?
0 = sim
1 = não
( )
I- Lesões de pele ou escaras ?
0 = sim
1 = não
(
)
J- Quantas refeições faz por dia?
0 = uma refeição
1 = duas refeições
2 = três refeições
(
)

10. K- O paciente consome:
Pelo menos 1 porção diária de leite ou derivados (queijo, iogurte)?
Duas ou mais porções semanais de legumes ou ovos?
Carne, peixe ou frango todos os dias?
0,0 = nenhuma ou uma resposta “sim”
0,5 = duas respostas “sim”
1,0 = três respostas “sim”
( )
sim (
sim (
sim (
)
)
)
não (
não (
não (
)
)
)
L- O paciente consome duas ou mais porções diárias de frutas ou vegetais?
0 = não
1 = sim
( )
M- Quantos copos de líquidos (água, suco, café, chá, leite) o paciente consome por dia?
0,0 = menos de três copos
0,5 = três a cinco copos
1,0 = mais de cinco copos
( )
N- Modo de se alimentar
0 = não é capaz de se alimentar sozinho
1 = alimenta-se sozinho, porém com dificuldade
2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade
( )
O- O paciente acredita ter algum problema nutricional?
0 = acredita estar desnutrido
1 = não sabe dizer
2 = acredita não ter problema nutricional
( )
P- Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como paciente considera a sua própria saúde?
0,0 = não muito boa
0,5 = não sabe informar
1,0 = boa
2,0 = melhor
( )
Q- Circunferência de braço (CB) em cm
0,0 = CB< 21
0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22
1,0 = CB> 22
(
)
R- Circunferência da panturrilha (CP) em cm
0 = CP< 31
1 = CP ≥ 31
(
)
Avaliação Global (máximo 16 pontos)
(
)
Escore da triagem
Escore total (máximo de 30 pontos)
(
(
)
)
Avaliação do Estado Nutricional
≥ 24 pts.
⇒ Normal
(
De 17 a 23,5 pts.
⇒ Risco de desnutrição(
< 17 pts.
⇒ Desnutrido
(
)
)
)
DATA___/___/_____
________________________________________
Assinatura e Carimbo

11. GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL
HOSPITAL EDUARDO RABELLO
CENTRO DIA E CONVIVÊNCIA
QUESTIONÁRIO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA – ICIQ Short Form
Nome: _______________________________________________________________
_____________
Matr.:
.
Instruções: Inicie dizendo “Observamos que na sua entrevista de triagem o Sr.(a) relatou perda urinária. Muitas pessoas
perdem urina alguma vez. Estamos tentando descobrir quantas pessoas perdem urina e o quanto isso as aborrece.
Ficaríamos agradecidos se você pudesse nos responder às seguintes perguntas, pensando em como você tem passado,
em média nas ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS.”
1) Com que freqüência você perde urina? (
) assinale uma resposta.
Nunca (0)
Uma vez por semana ou menos (1)
Duas ou três vezes por semana (2)
Uma vez ao dia (3)
Diversas vezes ao dia (4)
O tempo todo (5)
2) Gostaríamos de saber a quantidade de urina que você pensa que perde . Assinale uma resposta ( )
Nenhuma(0)
Uma pequena quantidade(2)
Uma moderada quantidade(4)
Uma grande quantidade(6)
3) Em geral quanto que perder urina interfere em sua vida diária? Circule um número entre 0 (não interfere) e
10 (interfere muito)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não interfere
interfere muito
ICIQ Escore: Soma dos resultados 1 + 2 + 3 = ________
4) Quando você perde urina?
(
) (
) (
)
(
)
(
)
(
) (
)
Assinale todas as alternativas que se aplicam ao paciente
Nunca (0)
Perco antes de chegar ao banheiro (1)
Perco quando tusso ou espirro (2)
Perco quando estou dormindo (3)
Perco quando estou fazendo atividades físicas (4)
Perco quando terminei de urinar e estou me vestindo (5)
Perco sem razão óbvia (6)
Perco o tempo todo (7)
DATA: __________
___________________________

12. FECHE OS OLHOS