O documento aborda a coxartrose e a artroplastia total do quadril, cobrindo aspectos como epidemiologia, diagnóstico e fatores de risco da doença. Detalha as opções de tratamento clínico e cirúrgico, além das técnicas e biomateriais atuais para a artroplastia. Enfatiza a importância do planejamento cirúrgico e a seleção correta dos implantes para a recuperação da qualidade de vida dos pacientes.

1. COXARTROSE E
ARTROPLASTIA TOTAL DO
QUADRIL
Introdução aos tópicos essenciais
Dr. Elmano Loures
Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário
da Universidade Federal de Juiz de Fora
Programa de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia
Curso Preparatório
para o TEOT 2016
Belo Horizonte -2015

2. 1-Coxartrose :
Conceito e dados epidemiológicos
Fatores associados e etiologia
Quadro clínico e diagnóstico diferencial
Classificações
2-Alternativas de tratamento : clínico e cirúrgico
3- Artroplastia total do quadril:
Conceito
Estágio atual da técnica e contexto
Biomateriais – Fixação
Pares tribológicos e tendências na seleção do implante
Planejamento e preparo cirúrgico
O ato cirúrgico e os fatores dificultadores
Riscos e complicações de curto e longo prazo
4-Charnley e o Premio Nobel
“Não existem conflitos de interesse a declarar”

3. Hipócrates ( Grécia , 460 AC a 350 AC)
“Tratado sobre as articulações”
Pilares do raciocínio médico :
 Diagnóstico do fundamental
 Análise dos fatos clínicos
 Correlação de causa e efeito
Margotta ,R. História ilustrada da Medicina. São Paulo, Ed. Manole ,1998

4. Artrose do quadril - Coxartrose
 Doença degenerativa crônica com
deterioração da cartilagem e neoformação
óssea nas superfícies e margens
articulares :perda progressiva da
cartilagem e do osso subcondral
 Prevalência: 20% dos indivíduos acima de
55 anos de idade (EUA)
 50% dos casos = cirurgia
HOADLUNG, T. F.; STEINBACH, L. S. Primary osteoartritis of the hip: etiology and epidemiology.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, v.9, n.5, p.320-327, Sep/Oct 2001.

5. Fatores associados a Artrose
 Aumento da expectativa de vida
 Maior demanda funcional :esportes e
atividades laborais com alto impacto
 Obesidade
 Melhor qualidade no atendimento
traumatológico:jovens com sequelas
 Possível influência genética e imunológica
ARTHRITIS FOUNDATION. The facts about arthritis. [200-]. Disponível em: <http://www.arthritis.org/resources/gettingstarted/default.asp>.

6. Etiologia da coxartrose
 Artrose Primária :
Etiologia desconhecida , multifatorial
 Artrose secundária :
 Displasia do desenvolvimento do quadril
 Osteonecrose da cabeça femoral
 Colagenoses : artrite reumatóide,espondilite anquilosante
 Sequelas de doenças infecciosas
 Sequelas traumáticas e de lesões condrais
 Síndrome do Impacto femoro - acetabular:
CAM,PINCER,MISTO
 Leg-Perthes, Episifiólise proximal do femur
CHARD, J. et al. Osteoartrite do quadril. In: BRITISH MEDICAL JOURNAL. Evidência clínica: conciso – doenças musculoesqueléticas. Porto Alegre: Artmed, 2008. p.42-43.

7. Quadro clínico
 Dor inguinal acentuada por carga e movimento
 Característica protocinética :piora no inicio do ciclo
 Irradiação para face interna da coxa: N. Obturatório
 Diminuição da amplitude de movimentos: RI,abdução
 Claudicação,anormalidades na marcha,dismetrias
 Limitações progressivas para atividades cotidianas e perda
acentuada da qualidade de vida
Loures,E A & Leite , IC : Rev Bras Ortop. 2012;47(4):498-504
 Posições viciosas nos casos avançados:
 Flexo-adução
 Obliquidade pélvica
Exame clínico cuidadoso é fundamental para diagnóstico diferencial

8. Diagnóstico diferencial da Coxartrose: não
operar a radiografia!
Excluir outras causas de dor no quadril e coxa :
 Bursites , Tendinites ,Artrites
 Síndrome da dor glútea profunda /piriforme
 Patologias da coluna lombar : radiculopatias
 Vascular,dor miofascial,lesões labrais
 Impacto Fêmoro- Acetabular
 Tumores
Loures,E A et al.: Rev Bras Ortop. 2012;47(1):118-23 ; Lombardi et al. ,AAOS SE 05, Mar 2013

9. Classificação radiográfica de Kellgren & Lawrence
Grau Zero:articulação normal
Grau 1: possível estreitamento articular medial e possiveis
osteófitos ao redor da cabeça
Grau 2:estreitamento definido do espaço articular inferior ,
osteófitos definidos,esclerose crescente
Grau 3: estreitamento articular marcante , osteófitos
maiores,esclerose e formação de cistos,deformidade da
cabeça e acetábulo
Grau 4: perda do espaço articular com esclerose e cistos,
deformidade marcante da cabeça e acetábulo, grandes
osteófitos
Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957 Dec;16(4):494-502.
Outras classificações : Bombelli

10. Classificação de Tönnis
 Grau Zero : Sem sinais de OA
 Grau 1: OA leve c/ aumento de esclerose ,
estreitamento articular mínimo, ausencia ou mínima
perda de esfericidade
 Grau 2: OA moderada c/ pequenos cistos,
moderado estreitamento articular , moderada perda
da esfericidade
 Grau 3: OA severa c/ grandes cistos , severo
estreitamento articular e severa deformidade da
cabeça
Tönnis D, Heinecke A: Acetabular and femoral anteversion : Relationship with osteoarthhritis of the hip JBJS Am 1999;81(12):1747-1770

11. Grau I Grau II
Grau III Grau IV

12. Classificação de Crowe para DDQ
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
até 50% 50 a 75% 75 a 100% > 100%
Crowe JF, Mani VJ, Ranawat CS. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 1979;61-A:15–23.

13. Fonte : http://www.orthosurgery.gr/parousiasis/hip/86.pdf

14. Fonte : http://www.orthosurgery.gr/parousiasis/hip/86.pdf

15. Alternativas a ATQ
 Tratamento clínico :órteses , correção dos fatores
associados,analgésicos,AINES,drogas de ação lenta.
 Tratamento cirúrgico:
 Osteotomias femorais :varizante p/ esféricas ,DDQ
valgizante p/ elípticas,Perthes
 Osteotomias pélvicas :Chiari , shelf-procedures
“Bernese” = Ganz
 Artrodese:jovem, unilateral,baixa estatura,braçal
 Artroscopia :técnica em evolução
Lesões pré-artrósicas
Correção das lesões condrais / labrais
Correção do Impacto femoro-acetabular

16. Tratamento conservador
 Objetivos : controle dos sintomas , adaptação à
realidade e mudança /atraso no curso da doença
 Diagnóstico precoce é essencial !
 Pilares :
 controle do peso , condições de saúde
 manter ADM :distribui forças igualmente
 Exercicios : libera endorfinas , fortaleçe mm.
 Medicamentos: controle da dor e inflamação
 Condroprotetores :glicosamina / condroitina + colágeno
 Futuro: terapia celular regenerativa

17. Tratamento cirúrgico
Soluções não artroplásticas
R.F.A. : 12 a., Coxa Vara à esquerda

18. Tratamento cirúrgico
Soluções não artroplásticas
Varizante –DDQ-S.A.T-25 anos
12 meses FU

19. Osteotomia periacetabular de Ganz
Mean 20 year follow up of Bernise Periacetabular Osteotomy’ By Drs. Simon Steppacher, Moritz Tannast, Reinhold Ganz, and Klaus Seibenrock in the journal
Clinical Orthopedics and Related Research 2008, Volume 466 pages 1633-1644. - ‘Periacetabular Osteotomy: A Systemic Literat

20. Tratamento cirúrgico
Soluções não artroplásticas
 Video-artroscopia
 Correção do IFA
 Correção de lesões
labrais e condrais
Varizante –DDQ-S.A.T-25 anos
12 meses FU
Groh MM & Herrea J A comprehensive review of hip labral tears
Curr Rev Musculoskelet Med. 2009 Jun; 2(2): 105–117.

21. Osteoartrose da articulação
coxofemoral no século 21
 Índice geral de complicações baixo
 Procedimento reprodutível em alta escala
 Transição entre deficiência física e um nível funcional satisfatório a
curto prazo: promove grande incremento na qualidade de vida
George;Ruiz;Sloan,2008;Hamel et al ,2008,Stein,2008,Loures,2012
Artroplastia de
substituição total do
quadril é o
procedimento padrão
para doença avançada

22. O que é uma artroplastia ?
 É a substituição de superfícies articulares
enfermas ou danificadas por materiais bio-
compatíveis
 Objetivos :
 corrigir deformidades
 aliviar a dor
 restabelecer a função articular = movimento
 recuperar o nível de qualidade de vida

23. Estágio atual da técnica
60 anos de evolução tecnológica :
 Desenvolvimento das técnicas
pioneiras
 Implantes ósteo - integrados
 Soluções para aumentar a
durabilidade dos implantes e
minimizar a osteólise e novas
superfícies de apoio
“Não existe nenhuma operação na cirurgia
ortopédica que funcione melhor e tenha melhor
relação custo-benefício que uma ATQ.”
Laupacis et al. 2001

24. Acesso a serviços médicos / urbanização
Acesso à informação / longevidade
Interesses corporativos e comerciais
Aumento no n° de jovens candidatos a ATQ
Vida útil dos implantes convencionais e
sobrevida dos pacientes com curvas divergentes
Adulto jovem é o grande desafio !
Demanda por implantes em contínua
expansão no Brasil (30-35.000/ano ???)
Projeção 2020 :1.800.000 ATQs.primárias /ano/mundo
Kili et al.,2003

25. ATQ em 2012 : 1.000.000 no mundo
Holzwarth et al .JRC Scientific and Policy Reports ,2012
EUA -2011: procedimentos primários
Fonte: aaos.org

26. Biomateriais
Materiais utilizados para substituir ou interagir com sistemas biológicos
 Metais : ligas de Cr-Co, titânio,
aço , revestimento de plasma-
spray de titânio, tantalum
 Cerâmicas : alumina , oxinium,
zircônia
 Plástico: polietileno de ultra alto
peso molecular e polietileno
reticulado (X-linked)
 Cimento ósseo : poli meta -metil-
metacrilato
 Biocerâmicas : revestimentos de
hidroxiapatita
Mirza SB et al Basic Science considerations in primary total hip Replacement
Arthroplasty .Open Orthop J 2010;4
Fonte : engbiomateriais.com
Características essenciais

27. Fixação dos materiais ao osso
 Com cimento PMMA
2 interfaces
 Com metais porosos :
 Superficies macroporosas:
 Superfícies microporosas: ingrowth
 Revestimento com hidroxiapatita
1 interface
 Propriedades físicas relevantes:
 Módulo de elasticidade
 Resistência ao estresse e à fadiga
Fonte : Aesculap B Braun
Campbell’s Operative Orthopaedics - 9ª ed. Chapter 5

28. Superfícies de contato : os pares tribológicos
Tribologia : ciência que estuda o atrito
 Polietileno x metal : 56*
 X-linked poli x metal : 2.8*
 X-linked poli x cer.: 1.7*
 Metal-Metal : 0.9*
 Cerâmica-cerâmica: 0.004*
* Desgaste volumétrico em mm³/ano
 Considerar vantagens e desvantagens de cada par
 Considerar idade e demanda funcional na escolha
The current state of bearing surfaces in total hip replacement.
Rajpura A, Kendoff D, Board TN. Bone Joint J. 2014 Feb____

29. LDH Metal-Metal
M-M associado a alta incidência de reações teciduais adversas:
 Resurfacing :com uso restrito a poucos centros
 LDH: abandonadas (“Horror Hips”)
“Tribo-corrosão ”
Trunions ,tapers : a tribo-corrosão afeta qualquer
conjunto e pseudo –tumores ocorrem em qq. ATQ
Resurfacing metal-metal

30. Australian Joint Registry 2014
Cumulative revision rates at 10 years for 233.604 ATQs.
Metal x X-linked : 4,3%
Cerâmica x X-linked : 4,6%
Cerâmica x Cerâmica : 5,2%
Resurfacing * ( masc. / >50 mm): 5,6%
Metal x Metal * (< 32 mm.) : 5,8%
Metal x Poli convencional : 6.3%
Cerâmica x Poli convencional : 7,4%

31. Índice acumulado de revisões – colo fixo /OA
Aos 13 e 14 anos - 329.240 ATQs. primárias
Comparativo Australian National Joint Replacement Registry -2014 e 2015
Cerâmica x X-linked* : 4,5%(*10 anos) N/A
2013 2014
Metal x X-linked : 4,6% 5,4%
Cerâmica x Cerâmica : 5,8% 6.1%
Resurfacing ( masc. / >50 mm): 5,6% 7,3%
Metal x Metal (< 32 mm.) : 6,6% 7,4%
Metal x Poli convencional : 9,0% 9,9%
Cerâmica x Poli convencional : 9,8% 11,1%

32. Padrão-ouro da ATQ no século XXI ?
Grande diversidade de opções e tendências
Superfície metal-polietileno = parâmetro
Nos países em desenvolvimento:
 Predomínio do metal x polietileno ,
 Próteses híbridas, Cabeças 28 mm
Nos países desenvolvidos / EUA :
 Superfícies duras , cabeças maiores
 Implantes não cimentados
 5 maiores fabricantes são americanos
Bozic et al.,2009; Dicesare,1998

33. O SUCESSO DE UMA ATQ É
MULTIFATORIAL
 Características do implante
 Superfícies articulares
 Cirurgião:
treinamento =performance
 Fixação primária adequada
 Seleção do paciente e
planejamento pré-op
 Ambiente hospitalar
BIERBAUM, B. E.; HOWE, K. K. Total hip arthroplasty: learning from both successes, failure. Early improvements involved
techniques, materials. Orthopaedics today, Thorofare, v.22, n.10, p.752-761, Oct 1999.

34. Planejamento e preparo pré-
operatório*
 Radiografias :bacia ,coxofemoral em AP c/ RI
15° e perfil, fêmur Padrão-ouro é o RX
TC e RNM em condições especiais :Mandatório
reconstrução 3-D em sequela de fraturas
 Avaliação clínica , cardiológica e dentária:
Atenção p/ diabetes, infecção prévia, estados de
imunodeficiencia ,deficit cognitivo
 Aspectos psico-sociais, tabagismo,drogas,IMC
 Escolha do implante individualizada * :
Identificar canais estreitos ou muito largos
Índice de Dorr

35. Tendências na Seleção do implante
Acetábulo:
•Componentes não cimentados : a maioria dos casos
•Cimentados :protusão acetabular , grande volume de
enxerto ,insuficiência do estoque ósseo acetabular ,UK
Fêmur :
•Componentes não cimentados: indivíduos com
expectativa de vida > 15 anos, femur I e II de Dorr
Na America do Norte : praticamente todos os casos !
•Componentes cimentados: menor expectativa de vida,
femur tipo III de Dorr , necessidade de alto nível de
anticoagulação imediata,menor preço do implante.
A maioria nos países em desenvolvimento

36. Fatores dificultadores na ATQ
•Obesidade e condições neuromusculares
•Cirurgias prévias :avaliar incisões existentes
•Deformidades ósseas femorais e protusão
•Displasia alta
•Sequela de traumatismos /fraturas
•Presença de material de osteossíntese
•Musculatura muito desenvolvida
•Grandes encurtamentos
•Artrodese /anquilose
Lieberman & Berry , Advanced Reconstruction Hip .The Hip Society –AAOS ,2011

37. O ato cirúrgico
 Protocolos definidos : planejar é antecipar as dificuldades !
 Usar templates do implante escolhido ,referências radiológicas
 Buscar restabelecer o centro de rotação da articulação
 Acessos: anterior (Smith-Petersen)
lateral direto (Hardinge e modificações )
posterior(Gibson,Moore)c/reparo de partes moles
MIS/LIS :exigem grande experiência e habilidade
 Conhecer as referências anatômicas : posicionamento correto
dos componentes é essencial na longevidade e estabilidade
da ATQ Safe Zone -Lewinnek (40°/15° +- 10°)
 Cuidados para reduzir taxa de infecção, TVP* e ossificação
heterotópica

38. ATQ : riscos e complicações
imediatas ou a curto prazo
 Instabilidade/ luxação :1 a 10%
 Infecção: 0,2 a 5%
 Fraturas : 2%
 Lesão nervosa : 1 a 2%
 Lesão vascular : 0,2%
 Dismetrias >1 cm. : 1 a 10 %
 Ossificação heterotópica: 3-6%
 Trombo-embolismo : 1%
 Complicações cardíacas,AVC
 Sind.morte súbita p/ cimento
Maior incidência de complicações com cirurgiões com – de 20 ATQs/ano

39. SOLTURA ASSÉPTICA / OSTEÓLISE:
Causa predominante de falha nas ATQs.
“A sobrevida a longo prazo
dos implantes está mais
ligada à osteólise e ao
desgaste do que
à fixação do componentes.”
Rubash/Illgen, 2002
Nenhuma prótese é definitivamente
a última !

40. Qual o limite entre tratamento
conservador e a artroplastia ?
Quando indicar artroplastia ?
Deixe que o paciente o faça !
 Dor intolerável e incontrolável
 Prejuízo funcional incapacitante
 Perda da independência
 Grande deterioração na qualidade de vida
A progressão da degeneração articular é
inexorável e imprevisível : não há cura !

41. Coxartrose
Considerar:
 História natural da artroplastia em jovens
 Soluções não artroplásticas :fase pré-artrose
 Perfil psico-social do paciente e aspectos legais
Indicou artroplastia total ?
 Escolha da configuração e do par tribológico
 Técnica pessoal desenvolvida = treinamento
 Familiaridade com o material /planejamento
 Condições adequadas : hospital e equipe
Nunca banalizar uma grande operação:
O sucesso é compartilhado, já o fracasso ...

42. Artroplastia total do quadril
Histórico e evolução
 Ollier,1880: 1ª artroplastia
interposicional
 Gluck,1891: marfim
1ª hemi artroplastia
 Jones,1912: folha de ouro
 Smith-Petersen,1923:vidro
 1937 : Venable e Stuck
“Vittalium” : liga de Cr-Co-Mo
Amstutz;Clarke,1991; http://www.museumofhealthcare.ca/ 1946 ?

43. Artroplastia total do quadril
Histórico e evolução
Philip Wiles,1938 – Londres
A primeira artroplastia total do quadril em aço inox
Em 1990 :Howse , J reportou 6 casos documentados e 1 caso c/35 anos FU
Pramanik et al.,2005; Sherk HH , Clinical Orthopaedics & Related Research:December 2003 - Volume 417 - Issue - pp 3-16
Philip Wiles

44. Acta Orthop. Belg., 2013, 79, 293-300 The Thrust Plate Prosthesis : Long-term clinical and
radiological results Leon W. Diederix, Peter J.T.S. Van Winterswijk, Sander B. Schouten, Pieter
A.G.M. Bakx, Jaap
Gothenburg Osseointegrated Titanium (GOT) hip (Sweden) The Thrust Plate Prosthesis Huggler and Jacob in 1978.
Acta Orthopaedica Volume 77, Issue 4, 2006 Stepwise introduction of a bone-conserving
osseointegrated hip arthroplasty using RSA and a randomized study: II. Clinical proof of
concept—40 patients followed for 2 years.Carlsoon LV et al
1938
2016
2016

45. O hiato da Segunda Guerra Mundial
 1950 : Retomada dos experimentos e a Prótese de McKee-Farrar

46. O pós-guerra

47. O período pós-guerra
 Hemiartroplastia em acrílico de
Judet, 1946 –França
Salenius P . Acta Orthop. Scand. 44, 451-459, 1973 ; Pramanik, Agarwal e Rai, 2005; Amstutz & Clarke, 1991
1951 :McKee implanta prótese de Cr-Co com parafusos
1958: Charnley inicia uso do meta-metil-metacrilato
1960 :McKee & Farrar 1ª prótese M-M cimentada
com resultados satisfatórios
1961: Maurice Muller utiliza cabeça 32 mm.

48. Histórico e evolução da ATQ
1ª GERAÇÃO IMPLANTES CR-CO ANOS 50 e 60:
McKee-Farrar / Stanmore /Sivash/ Muller / Ring
 Falhas precoces coincidiram com o sucesso clínico das
ATQs. de Charnley
 Abandonadas na década de 70

49. 1962 : A era moderna
Prótese total de Charnley
 Low-friction arthoplasty : 22 mm.
 Articulação metal-polietileno
 Uso do metil-metacrilato
 Avanços tecnológicos
 Redução da sepsis
 Sistematização
Reprodutibilidade/confiabilidade
Rapp,2002;www.totaljoints.info/Charnley
Sir John Charnley : “Pai” da artroplastia moderna

50. Sir John Charnley
O “pai” da artroplastia moderna
Dezenas de contribuições científicas que mudaram a história da Ortopedia:
Artroplastia total do quadril : a operação do século XX
Learmonth & Rorabeck in The Lancet .vol 370, Issue 9597,oct 2007 ,pg 1508-1519

51. Charnley @ Wrightington Hospital -1958
Estabeleceu o padrão-ouro para procedimentos de
substituição articular
 +100 publicações sobre cirurgia do quadril ,
tratamento de fraturas(1950) e artrodese
por compressão(1954) : bases p/ AO
 Conceito de “Low friction arthroplasty” ,
desenvolvimento das roupas de exaustão ,
fluxo laminar, bandejas racionais de
instrumentos
 Fim do empirismo : estudos prospectivos
sistemáticos , testes exaustivos de novos
materiais
 Inúmeros prêmios e homenagens
 Museu e fundação para cultuar a memoria
e financiar continuidade de pesquisas :
John Charnley Trust
Fontes :http://www.johncharnleytrust.org ; https://en.wikipedia.org/wiki/John_Charnley
Um homem reconhecido pela
honestidade e persistência: deixou
um legado de 300.000 libras para
a ciência e pesquisa

52. Charnley sterile-air operating theatre enclosure

53. 1ª ATQ Charnley documentada nos EUA realizada por Harlan Amstutz
& Phillip Wilson Jr. no Hospital for Special Surgery – NY , 1968
Prof. Harlan C. Amstutz – Joint Replacement Institute - Los Angeles CA-1999 San Francisco CA -2007
Fonte:https://www.hss.edu/files/AlumniNews_Fall2010_web.pdf

54. FONTE : Mayo Clinic , Rochester -Minnesota

55. 1966- 10 ortopedistas BR na Inglaterra : reportam experiencia na RBO em 1967
Marcio I. Carvalho , Donato D’Angelo e Huckler
Observam uso ATQ Charnley, McKee Farrar e Ring
1969 – 1ª ATQ McKee Farrar por Plinio Souza Dias –Hosp. Serv. Pub –SP
1ª ATQ Ring por Orlando Pinto de Souza –Sta. Casa –SP
1ª ATQ Charnley por Nova Monteiro – RJ
1971 –1ª publicação nacional sobre ATQ-RBO vol. 6 ;23-26
8 casos McKee Farrar - Marcio I. Carvalho
ATQ no Brasil
Marcio Ibrahim de Carvalho

56. Prêmio Nobel
Comitês na Suécia e Noruega (Paz)
Concedido para pessoas que fizeram contribuições
relevantes para a humanidade
em Física,Química, Fisiologia ou
Medicina, Literatura, Paz e Ciências Econômicas
1ª cerimonia em 1901
Alfred Nobel , inventor sueco de explosivos
Herança milionária destinada a premiar pessoas com
grandes serviços prestados a humanidade
Prêmio de 10 milhões de coroas suecas para que
pesquisas e estudos laureados possam prosseguir
Nenhum brasileiro
Premiação mais prestigiada do mundo
Em 2010 : Mario Vargas Lhosa - Perú
Século XX

57. Lasker Foundation Clinical Medical
Research Award, also known as the
"American Nobel Prize" in 1974
Fonte :https://books.google.com.br/books?isbn ; trackandfieldnews.com/discussion/
Learning from our mistakes : Should Nobel Prizes be subject to review?

58. Mensagem importante
 ATQ : 95% de sucesso no curto e médio prazos.
 ATQ : 90% de sobrevivência aos 15 anos com
superfícies de apoio contemporâneas.
Mas...
 As revisões são muito complexas e as
complicações podem ser devastadoras:
esteja preparado para elas !

59. Muito obrigado !
Elmano Loures
loures.elmano@gmail.com
HU-UFJF Serviço de Ortopedia