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SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL - PRODUTOS
Questionário Complementar à Proposta de Seguro
1 - Nome do proponente:
Nº. do CNPJ:
Endereço do Segurado (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
Endereço de Cobrança (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
2. Relação completa dos produtos fabricados, vendidos ou distribuídos pelo proponente e
destinados ao mercado brasileiro:
NOME DO 1º. ANO DE
FINALIDADE DE
USO,
AGRÍCOLA,
DADOS
RELATIVOS
MESES
AOS ÚLTIMOS
12
PRODUTO FABRICAÇÃO ALIMENTÍCIO,
FARMACÊUTIC
O, ETC
QUANTIDADE
PRODUZIDA
FATURAMENTO
NO TERRITÓRIO
NACIONAL
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2.1 - Quando o nº de produtos for elevado, o proponente poderá agrupar os produtos afins.
2.2 - Anexar ao questionário um exemplar de catálogo ou publicação própria em que se encontrem
relacionados todos os produtos fabricados, distribuídos ou vendidos pelo proponente.
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3. Produtos no Exterior
Caso o proponente deseje cobertura para danos causados por seus produtos em país estrangeiro,
preencher o questionário específico para o seguro de Responsabilidade Civil Produtos no Exterior,
previsto nas Disposições Tarifárias respectivas.
4. Produtos ou Componentes não Fabricados pelo Proponente
4.1 - Informar se os produtos são fabricados inteiramente pelo proponente. Em caso negativo,
informar:
a) quais as partes essenciais não fabricadas pelo proponente, indicando o respectivo fabricante;
b) se tem o proponente direito de recurso contra esse fabricante ou se renunciou a esse direito.
4.2 - Informações referentes a produtos não fabricados pelo proponente, mas por este vendidos ou
distribuídos, esclarecendo principalmente quais os produtos, desde quando os vende e os
respectivos fabricantes.
5. Produção Suspensa e/ou prevista
5.1 - Indicar os produtos que tiverem sua fabricação cessada nos últimos doze meses, ou no
exercício corrente, e respectivo faturamento.
5.2 - Indicar os produtos cujo início de fabricação esta previsto para o período do seguro e o
faturamento anual estimado.
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6. Controle do Produto
6.1 - Entre os produtos existe algum sujeito a alteração ou deterioração no tempo, por causa de
características intrínsecas ou em função de fatores ambientais de conservação? Em caso
afirmativo, indicar o produto, a causa e se do produto consta alguma data de vencimento ou
advertência quanto a conservação.
6.2 - Antes do produto ser colocado no mercado, tem que ser aprovado por alguma autoridade de
fiscalização e/ou controle? Qual?
6.3 - Que produtos são vendidos com instruções escritas para emprego, uso e eventuais cuidados
a adotar?
6.4 - O proponente fornece alguma garantia de qualidade ou durabilidade do produto? Em caso
afirmativo, esclarecer sob que forma, anexando um comprovante dessa garantia.
7. Experiência do Risco
7.1 - O produto contém algum elemento ou é submetido a algum processo de fabricação que já
tenha causado danos a terceiros ou gerado expectativas nesse sentido? Em caso afirmativo, ilustrar.
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7.2 - Além do mencionado acima, houve no último quinquênio registro de algum sinistro provocado
por produto fabricado, vendido ou distribuído pelo proponente? Em caso afirmativo, indicar o
produto, a data, o valor e a causa de cada reclamação.
7.3 - A presente data, o proponente tem notícia de alguma circunstância ou situação que possa
gerar, durante o período do seguro, uma reclamação de terceiro? Em caso afirmativo, ilustrar.
8. Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu
condições agravadas para a sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso
afirmativo, esclarecer os motivos alegados para tanto pela Seguradora.
9. No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para a garantia de quaisquer dos
riscos propostos, indique a Seguradora.
10. Importância Segurada pretendida:
11. Declaro que as informações acima são verdadeiras e que estou ciente de que, em caso de
sinistro, se for verificado que os valores que serviram de base ao cálculo do prêmio foram inferiores
aos contabilizados, a indenização será reduzida proporcionalmente à diferença entre o prêmio
devido e o pago.
_________________________ ________________________________________
Local e data Assinatura do Proponente ou
seu Representante Legal
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  • 1. Allianz Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL - PRODUTOS Questionário Complementar à Proposta de Seguro 1 - Nome do proponente: Nº. do CNPJ: Endereço do Segurado (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado Endereço de Cobrança (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado 2. Relação completa dos produtos fabricados, vendidos ou distribuídos pelo proponente e destinados ao mercado brasileiro: NOME DO 1º. ANO DE FINALIDADE DE USO, AGRÍCOLA, DADOS RELATIVOS MESES AOS ÚLTIMOS 12 PRODUTO FABRICAÇÃO ALIMENTÍCIO, FARMACÊUTIC O, ETC QUANTIDADE PRODUZIDA FATURAMENTO NO TERRITÓRIO NACIONAL
  • 2. Allianz Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR 2.1 - Quando o nº de produtos for elevado, o proponente poderá agrupar os produtos afins. 2.2 - Anexar ao questionário um exemplar de catálogo ou publicação própria em que se encontrem relacionados todos os produtos fabricados, distribuídos ou vendidos pelo proponente.
  • 3. Allianz Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR 3. Produtos no Exterior Caso o proponente deseje cobertura para danos causados por seus produtos em país estrangeiro, preencher o questionário específico para o seguro de Responsabilidade Civil Produtos no Exterior, previsto nas Disposições Tarifárias respectivas. 4. Produtos ou Componentes não Fabricados pelo Proponente 4.1 - Informar se os produtos são fabricados inteiramente pelo proponente. Em caso negativo, informar: a) quais as partes essenciais não fabricadas pelo proponente, indicando o respectivo fabricante; b) se tem o proponente direito de recurso contra esse fabricante ou se renunciou a esse direito. 4.2 - Informações referentes a produtos não fabricados pelo proponente, mas por este vendidos ou distribuídos, esclarecendo principalmente quais os produtos, desde quando os vende e os respectivos fabricantes. 5. Produção Suspensa e/ou prevista 5.1 - Indicar os produtos que tiverem sua fabricação cessada nos últimos doze meses, ou no exercício corrente, e respectivo faturamento. 5.2 - Indicar os produtos cujo início de fabricação esta previsto para o período do seguro e o faturamento anual estimado.
  • 4. Allianz Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR 6. Controle do Produto 6.1 - Entre os produtos existe algum sujeito a alteração ou deterioração no tempo, por causa de características intrínsecas ou em função de fatores ambientais de conservação? Em caso afirmativo, indicar o produto, a causa e se do produto consta alguma data de vencimento ou advertência quanto a conservação. 6.2 - Antes do produto ser colocado no mercado, tem que ser aprovado por alguma autoridade de fiscalização e/ou controle? Qual? 6.3 - Que produtos são vendidos com instruções escritas para emprego, uso e eventuais cuidados a adotar? 6.4 - O proponente fornece alguma garantia de qualidade ou durabilidade do produto? Em caso afirmativo, esclarecer sob que forma, anexando um comprovante dessa garantia. 7. Experiência do Risco 7.1 - O produto contém algum elemento ou é submetido a algum processo de fabricação que já tenha causado danos a terceiros ou gerado expectativas nesse sentido? Em caso afirmativo, ilustrar.
  • 5. Allianz Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR 7.2 - Além do mencionado acima, houve no último quinquênio registro de algum sinistro provocado por produto fabricado, vendido ou distribuído pelo proponente? Em caso afirmativo, indicar o produto, a data, o valor e a causa de cada reclamação. 7.3 - A presente data, o proponente tem notícia de alguma circunstância ou situação que possa gerar, durante o período do seguro, uma reclamação de terceiro? Em caso afirmativo, ilustrar. 8. Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu condições agravadas para a sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso afirmativo, esclarecer os motivos alegados para tanto pela Seguradora. 9. No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para a garantia de quaisquer dos riscos propostos, indique a Seguradora. 10. Importância Segurada pretendida: 11. Declaro que as informações acima são verdadeiras e que estou ciente de que, em caso de sinistro, se for verificado que os valores que serviram de base ao cálculo do prêmio foram inferiores aos contabilizados, a indenização será reduzida proporcionalmente à diferença entre o prêmio devido e o pago. _________________________ ________________________________________ Local e data Assinatura do Proponente ou seu Representante Legal Produtos-TN