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Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR
SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL OBRAS E/OU SERVIÇOS DE MONTAGEM,
DESMONTAGEM, REPARO E INSTALAÇÃO DE MÁQUINAS E/OU EQUIPAMENTOS
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGURO
1 - Nome do proponente:
Nº. do CNPJ:
Endereço do Segurado (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
Endereço de Cobrança (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
2 - Local da obra (endereço completo):
3 - Características locais; informar os seguintes dados:
3.1 - Natureza do terreno:
3.2 - Topografia:
3.3 - Intensidade de trânsito nos logradouros:
( ) pequena ( ) média ( ) grande
3.4 - Vizinhança (prédio, logradouro, etc.); indicar na planta e informar sobre cada prédio:
a) idade provável:
b) condições de estabilidade:
c) número de pavimentos:
d) provável tipo de fundação:
e) tipo de estrutura:
f) estado de conservação:
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g) outras observações:
4 - Medidas de segurança adotadas contra acidentes pessoais e danos a bens de terceiros, informando se há
rigorosa observância das normas e recomendações municipais e das normas da ABNT:
5 - Construção e/ou Demolição de prédios residenciais e/ou comerciais
5.1 - Nome da construtora e/ou demolidora:
5.2 - Tempo de execução da construção e/ou demolição:
5.3 - Situação do prédio no terreno, indicando na planta:
a) afastamentos laterais:
b) afastamentos frontais:
5.4 - Área do prédio:
a) da base do maior pavimento:
b) total:
5.5 - Número de pavimentos:
a) acima do solo:
b) subsolo:
5.6 - Extensão do prédio confrontante com vias públicas ou particulares, ou com áreas a descoberto por onde
circulem pessoas ou veículos.
5.7 - Processo de demolição, indicando se haverá uso de explosivos (descrever o plano de fogo).
6 - Montagem, desmontagem, reparo e instalação de máquinas e/ou equipamentos e outras obras que não
construção e/ou demolição de prédios residenciais e/ou comerciais.
6.1 - Valor do contrato (parte relativa à mão-de-obra)
6.2 - Tempo de execução do contrato:
6.3 - Característica da obra; informar os seguintes dados:
6.3.1 - Serviços a serem executados (descrição sumária):
6.3.2 - No caso de serviços de montagem, desmontagem, reparo e instalação, informar:
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a) a posição das máquinas e/ou equipamentos objeto dos serviços em relação às instalações preexistentes,
bem como o valor estimado dessas instalações:
b) se haverá teste das máquinas e/ou equipamentos objeto dos serviços:
7 - Assinalar, caso haja interesse na contratação das seguintes coberturas:
a) danos materiais causados ao proprietário da obra ( )
b) danos causados por erro de projeto ( )
c) danos causados por sondagens de terreno, rebaixamento do lençol freático, escavações, abertura de
galerias, estaqueamento e serviços correlatos (fundações) ( )
d) RC-Cruzada ( )
d.1) número de participantes da cobertura:
8 - Fundações (responder quando desejada a cobertura adicional indicada na alínea “c” do item anterior)
8.1 - Sistema (descrição sumária):
8.2 - Rebaixamento do lençol d’água (menor distância a prédios vizinhos):
8.3 - Escavações; informar:
a) área em m2:
b) volume em m3:
c) distância menor a prédios vizinhos:
d) diferença de nível*:
e) distância menor a logradouros:
f) diferença de nível*:
(*=diferença de nível em relação à soleira dos prédios ou ao meio fio)
8.4 - Serviços de escoamento (descrição sumária):
8.5 - Uso de explosivos (descrição sumária):
8.6 - Estacas de fundações; informar:
a) processo:
b) número de estacas:
c) distância menor a prédios vizinhos:
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9 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a empresa?
Caso afirmativo, forneça detalhes.
10 - No tocante ao presente risco, o proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos últimos
cinco anos? Em caso afirmativo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha
havido seguro no período.
11 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu condições
agravadas para sua aceitação, recusou a renovação de algum seguro? Em caso afirmativo, esclareça os
motivos alegados pela Seguradora>
12 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantir quaisquer dos riscos propostos
indique a Seguradora.
13 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente no período de vigência do seguro
proposto?
14 – Importância(s) segurada(s) pretendida(s):
______________________________ ________________________________
Local e data Assinatura do Engenheiro Representante
do Proponente CREA nº
15 - Parecer do engenheiro da Seguradora sobre o risco:
( ) Normal ( ) Agravado ( ) Estudo Especial
Justificativa:
15.1 - Sobre a aceitação:
_________________________________ _________________________________
Local e data Assinatura do Engenheiro da Seguradora
CREA no.
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  • 1. Allian Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL OBRAS E/OU SERVIÇOS DE MONTAGEM, DESMONTAGEM, REPARO E INSTALAÇÃO DE MÁQUINAS E/OU EQUIPAMENTOS QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGURO 1 - Nome do proponente: Nº. do CNPJ: Endereço do Segurado (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado Endereço de Cobrança (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado 2 - Local da obra (endereço completo): 3 - Características locais; informar os seguintes dados: 3.1 - Natureza do terreno: 3.2 - Topografia: 3.3 - Intensidade de trânsito nos logradouros: ( ) pequena ( ) média ( ) grande 3.4 - Vizinhança (prédio, logradouro, etc.); indicar na planta e informar sobre cada prédio: a) idade provável: b) condições de estabilidade: c) número de pavimentos: d) provável tipo de fundação: e) tipo de estrutura: f) estado de conservação:
  • 2. Allian Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR g) outras observações: 4 - Medidas de segurança adotadas contra acidentes pessoais e danos a bens de terceiros, informando se há rigorosa observância das normas e recomendações municipais e das normas da ABNT: 5 - Construção e/ou Demolição de prédios residenciais e/ou comerciais 5.1 - Nome da construtora e/ou demolidora: 5.2 - Tempo de execução da construção e/ou demolição: 5.3 - Situação do prédio no terreno, indicando na planta: a) afastamentos laterais: b) afastamentos frontais: 5.4 - Área do prédio: a) da base do maior pavimento: b) total: 5.5 - Número de pavimentos: a) acima do solo: b) subsolo: 5.6 - Extensão do prédio confrontante com vias públicas ou particulares, ou com áreas a descoberto por onde circulem pessoas ou veículos. 5.7 - Processo de demolição, indicando se haverá uso de explosivos (descrever o plano de fogo). 6 - Montagem, desmontagem, reparo e instalação de máquinas e/ou equipamentos e outras obras que não construção e/ou demolição de prédios residenciais e/ou comerciais. 6.1 - Valor do contrato (parte relativa à mão-de-obra) 6.2 - Tempo de execução do contrato: 6.3 - Característica da obra; informar os seguintes dados: 6.3.1 - Serviços a serem executados (descrição sumária): 6.3.2 - No caso de serviços de montagem, desmontagem, reparo e instalação, informar:
  • 3. Allian Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR a) a posição das máquinas e/ou equipamentos objeto dos serviços em relação às instalações preexistentes, bem como o valor estimado dessas instalações: b) se haverá teste das máquinas e/ou equipamentos objeto dos serviços: 7 - Assinalar, caso haja interesse na contratação das seguintes coberturas: a) danos materiais causados ao proprietário da obra ( ) b) danos causados por erro de projeto ( ) c) danos causados por sondagens de terreno, rebaixamento do lençol freático, escavações, abertura de galerias, estaqueamento e serviços correlatos (fundações) ( ) d) RC-Cruzada ( ) d.1) número de participantes da cobertura: 8 - Fundações (responder quando desejada a cobertura adicional indicada na alínea “c” do item anterior) 8.1 - Sistema (descrição sumária): 8.2 - Rebaixamento do lençol d’água (menor distância a prédios vizinhos): 8.3 - Escavações; informar: a) área em m2: b) volume em m3: c) distância menor a prédios vizinhos: d) diferença de nível*: e) distância menor a logradouros: f) diferença de nível*: (*=diferença de nível em relação à soleira dos prédios ou ao meio fio) 8.4 - Serviços de escoamento (descrição sumária): 8.5 - Uso de explosivos (descrição sumária): 8.6 - Estacas de fundações; informar: a) processo: b) número de estacas: c) distância menor a prédios vizinhos:
  • 4. Allian Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR 9 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a empresa? Caso afirmativo, forneça detalhes. 10 - No tocante ao presente risco, o proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos últimos cinco anos? Em caso afirmativo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período. 11 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu condições agravadas para sua aceitação, recusou a renovação de algum seguro? Em caso afirmativo, esclareça os motivos alegados pela Seguradora> 12 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantir quaisquer dos riscos propostos indique a Seguradora. 13 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente no período de vigência do seguro proposto? 14 – Importância(s) segurada(s) pretendida(s): ______________________________ ________________________________ Local e data Assinatura do Engenheiro Representante do Proponente CREA nº 15 - Parecer do engenheiro da Seguradora sobre o risco: ( ) Normal ( ) Agravado ( ) Estudo Especial Justificativa: 15.1 - Sobre a aceitação: _________________________________ _________________________________ Local e data Assinatura do Engenheiro da Seguradora CREA no.
  • 5. Allian Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR ObrasCivis - por obra