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Allianz Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR
SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL
ESTABELECIMENTOS DE ENSINO
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGURO
1 - Nome do proponente:
Nº. do CNPJ:
Endereço do Segurado (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
Endereço de Cobrança (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
2 - Indicar, através de croqui simplificado, a situação do estabelecimento em relação à vizinhança,
fornecendo ainda informações sobre afastamento e ocupação dos prédios vizinhos (residencial, comercial ou
industrial, indicando nestes dois últimos casos, o tipo de atividade desenvolvida)
3 – Informar o número de alunos :
4 – Informar sobre a existência de:
a) regime de internato: ( ) sim ( ) não
número de alunos:
b) regime de escola maternal, jardim de infância ou equivalente: ( ) sim ( ) não
número de alunos:
c) restaurante ou similar: ( ) sim ( ) não
d) laboratórios: ( ) sim ( ) não
e) instalações esportivas e/ou recreativas: ( ) sim ( ) não
f) elevadores e/ou escadas rolantes: ( ) sim ( ) não
g) atividades educacionais ou recreativas realizadas fora do estabelecimento de ensino:
( ) sim ( ) não.
Caso positivo, informar se deseja cobertura para tais atividades, especificando-as:
( ) sim ( ) não
h) outras atividades ou instalações não previstas acima, descrevendo-as: ( ) sim ( ) não
Allianz Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR
5 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a
empresa? Em caso afirmativo, forneça detalhes:
6 - No tocante ao presente risco, o proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos
últimos cinco anos? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não
tenha havido seguro no período.
7 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu
condições agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso
afirmativo, esclareça os motivos alegados para tanto pela Seguradora.
8 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer riscos propostos,
indique a Seguradora.
9 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do seguro
proposto?
10 - Importância Segurada pretendida:
_______________________________ ________________________________
Local e data Assinatura do Proponente ou seu
Representante Legal
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  • 2. Allianz Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR 5 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a empresa? Em caso afirmativo, forneça detalhes: 6 - No tocante ao presente risco, o proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos últimos cinco anos? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período. 7 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu condições agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso afirmativo, esclareça os motivos alegados para tanto pela Seguradora. 8 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer riscos propostos, indique a Seguradora. 9 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do seguro proposto? 10 - Importância Segurada pretendida: _______________________________ ________________________________ Local e data Assinatura do Proponente ou seu Representante Legal Estab.de Ensino