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SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL - TELEFÉRICOS E SIMILARES
(Questionário Complementar à Proposta de Seguro)
1 - Nome do proponente:
Nº. do CNPJ:
Endereço do Segurado (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
Endereço de Cobrança (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
2 – Data de início das operações:
3 – Localização (endereço completo):
4 – Nº de passageiros transportados nos últimos 12 meses:
5 – Descrição dos equipamentos:
6 – Extensão da linha:
7 – O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a
empresa? Em caso afirmativo forneça detalhes.
8 – No tocante ao risco proposto, a empresa tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos
últimos cinco anos? Em caso positivo indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que
não tenha havido seguro no período.
Allianz Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR
9 – Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu
condições agravadas para sua aceitação ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso
afirmativo, esclareça os motivos alegados para tanto pela Seguradora.
10 – No caso do proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer dos riscos
propostos, indique a Seguradora.
11 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do
seguro proposto?
12 - Importância Segurada pretendida:
_________________________________ ________________________________
Local e Data Assinatura do Proponente ou seu
Representante Legal
(f)teleféricos e similares/quest/rcg
Allianz Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

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  • 1. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL - TELEFÉRICOS E SIMILARES (Questionário Complementar à Proposta de Seguro) 1 - Nome do proponente: Nº. do CNPJ: Endereço do Segurado (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado Endereço de Cobrança (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado 2 – Data de início das operações: 3 – Localização (endereço completo): 4 – Nº de passageiros transportados nos últimos 12 meses: 5 – Descrição dos equipamentos: 6 – Extensão da linha: 7 – O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a empresa? Em caso afirmativo forneça detalhes. 8 – No tocante ao risco proposto, a empresa tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos últimos cinco anos? Em caso positivo indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período. Allianz Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR
  • 2. 9 – Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu condições agravadas para sua aceitação ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso afirmativo, esclareça os motivos alegados para tanto pela Seguradora. 10 – No caso do proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer dos riscos propostos, indique a Seguradora. 11 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do seguro proposto? 12 - Importância Segurada pretendida: _________________________________ ________________________________ Local e Data Assinatura do Proponente ou seu Representante Legal (f)teleféricos e similares/quest/rcg Allianz Seguros S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR