Este documento é um questionário complementar para uma proposta de seguro de responsabilidade civil para teleféricos e similares. Ele solicita informações como o nome, endereço e CNPJ do proponente, detalhes sobre os equipamentos, extensão da linha, número de passageiros transportados, localização, existência de reclamações anteriores, cobertura de seguro anterior e previsão de ampliação das atividades.

1. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL - TELEFÉRICOS E SIMILARES
(Questionário Complementar à Proposta de Seguro)
1 - Nome do proponente:
Nº. do CNPJ:
Endereço do Segurado (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
Endereço de Cobrança (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
2 – Data de início das operações:
3 – Localização (endereço completo):
4 – Nº de passageiros transportados nos últimos 12 meses:
5 – Descrição dos equipamentos:
6 – Extensão da linha:
7 – O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a
empresa? Em caso afirmativo forneça detalhes.
8 – No tocante ao risco proposto, a empresa tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos
últimos cinco anos? Em caso positivo indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que
não tenha havido seguro no período.
Allianz Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

2. 9 – Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu
condições agravadas para sua aceitação ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso
afirmativo, esclareça os motivos alegados para tanto pela Seguradora.
10 – No caso do proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer dos riscos
propostos, indique a Seguradora.
11 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do
seguro proposto?
12 - Importância Segurada pretendida:
_________________________________ ________________________________
Local e Data Assinatura do Proponente ou seu
Representante Legal
(f)teleféricos e similares/quest/rcg
Allianz Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR