Questionário complementar para proposta de seguro de responsabilidade civil para clubes, agremiações e associações recreativas. O questionário solicita informações como endereço, número de sócios, atividades realizadas, embarcações sob guarda, programações fora das dependências, reclamações anteriores, coberturas de seguros anteriores e planos de expansão.

1. Allianz Seguros S.A.
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR
SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL CLUBES, AGREMIAÇÕES E
ASSOCIAÇÕES RECREATIVAS
Questionário Complementar à Proposta de Seguro
1 - Nome do proponente:
Nº. do CNPJ:
Endereço do Segurado (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
Endereço de Cobrança (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
2 - Indicar, através de croquí simplificado, a situação do estabelecimento em relação à vizinhança,
fornecendo ainda informações sobre afastamento e ocupação dos prédios vizinhos (residencial, comercial
ou industrial, indicando nestes dois últimos casos, o tipo de atividade desenvolvida).
3 - Informar o número de sócios:
4 - Informar sobre a existência de:
a) restaurantes ou similares ( )
b) instalações esportivas ou recreativas ( )
c) outras atividades e/ou instalações do Clube não previstas acima, descrevendo-as:
4.1 - Quando desejada a cobertura referente a “danos causados a embarcações de terceiros sob as guarda
do proponente”, informar:
a) a quantidade e os tipos de embarcações sob a guarda do proponente;
b) valor médio das embarcações;
c) se tais embarcações são guardadas exclusivamente em hangares e páteos. Em caso negativo, informar o
número de embarcações que não que não são guardadas em hangares e páteos, bem como a forma pela
qual o proponente exerce controle sobre tais embarcações;

2. Allianz Seguros S.A.
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR
4.2 - Quando desejada cobertura referente a “Programações realizadas fora das dependências do Clube”,
informar os tipos de programações.
5 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a
empresa? Em caso afirmativo, forneça detalhes.
6 - No tocante ao risco proposto, o clube tem conhecimento de alguma reclamação contra sí nos últimos
cinco anos? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha
havido seguro no período.
7 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feito pelo proponente, estabeleceu
condições agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caaso
afirmativo, esclareça os motivos alegados para tanto pela Seguradora.
8 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuido seguro para garantia de quaisquer dos riscos
propostos, indique a Seguradora.
9 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do seguro
proposto?
10 - Importância Segurada pretendida:
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Local e data Assinatura do Proponente ou seu
Representante Legal
Clubes