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SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS EM LOCAIS
DE TERCEIROS
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGURO
Atenção : Essa modalidade atende exclusivamente aos serviços prestados abaixo
Quaisquer outros tipos de serviços devem ser enquadrado em outra
modalidade
1 - Nome do proponente:
Nº. do CNPJ:
Endereço do Segurado (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
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Bairro
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2 - Data de início das operações:
3 - Tipo de Serviço prestado (assinalar):
3.1 - Limpeza e conservação de imóveis e seu conteúdo - serviços de escritório - manutenção de
máquinas e aparelhos de uso doméstico e de escritório. ( )
3.2 - Manutenção de equipamentos industriais, elevadores, escadas rolantes e centrais de ar
condicionado. ( )
3.3 - Outros, especificar:
4 - Empregados que prestam serviços em locais de terceiros:
a) número total:
b) número dos que prestam exclusivamente os serviços previstos no subitem 3.1 acima:
5 - Informar os três maiores contratos firmados pela empresa: (nome do cliente e valor de contrato).
6 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato que possa advir em uma reclamação contra a
empresa? Em caso afirmativo, forneça detalhes:
7 - No tocante ao risco proposto, a empresa tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos
últimos cinco anos? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que
não tenha havido seguro no período.
8 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feito pelo proponente, estabeleceu
condições agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso
afirmativo, esclareça os motivos alegados para tanto pela Seguradora.
9 - No caso de o proponente possui ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer dos riscos
propostos, indique a Seguradora.
10 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do
seguro proposto?
11 - Importância Segurada pretendida:
_______________________________ ________________________________
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  • 1. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS EM LOCAIS DE TERCEIROS QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGURO Atenção : Essa modalidade atende exclusivamente aos serviços prestados abaixo Quaisquer outros tipos de serviços devem ser enquadrado em outra modalidade 1 - Nome do proponente: Nº. do CNPJ: Endereço do Segurado (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado Endereço de Cobrança (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado 2 - Data de início das operações: 3 - Tipo de Serviço prestado (assinalar): 3.1 - Limpeza e conservação de imóveis e seu conteúdo - serviços de escritório - manutenção de máquinas e aparelhos de uso doméstico e de escritório. ( ) 3.2 - Manutenção de equipamentos industriais, elevadores, escadas rolantes e centrais de ar condicionado. ( ) 3.3 - Outros, especificar: 4 - Empregados que prestam serviços em locais de terceiros: a) número total: b) número dos que prestam exclusivamente os serviços previstos no subitem 3.1 acima: 5 - Informar os três maiores contratos firmados pela empresa: (nome do cliente e valor de contrato). 6 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato que possa advir em uma reclamação contra a empresa? Em caso afirmativo, forneça detalhes:
  • 2. 7 - No tocante ao risco proposto, a empresa tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos últimos cinco anos? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período. 8 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feito pelo proponente, estabeleceu condições agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso afirmativo, esclareça os motivos alegados para tanto pela Seguradora. 9 - No caso de o proponente possui ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer dos riscos propostos, indique a Seguradora. 10 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do seguro proposto? 11 - Importância Segurada pretendida: _______________________________ ________________________________ Local e Data Assinatura do Proponente ou seu Representante Legal Prest.de Serviços