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                                                                                                                                          TEMAS LIVRES FREE THEMES
                              Proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno
                              em um hospital universitário

                              Breastfeeding protection, promotion and support
                              at an university hospital




Gabriela Gracia de Almeida 1
Wilza Carla Spiri 2
Carmen Maria Casquel Monti Juliani 2
Bianca Sakamoto Ribeiro Paiva 3




                              Abstract A quantitative and descriptive study          Resumo Estudo de natureza quantitativa des-
                              hold in a University Hospital in São Paulo State       critiva em um Hospital Universitário do Estado
                              aimed at evaluating breastfeeding protection, pro-     de São Paulo, teve como objetivo avaliar a pro-
                              motion and support by ensuring compliance with         moção, proteção e apoio ao aleitamento materno
                              the “Baby-Friendly Hospital’s ten steps” for suc-      através da verificação do cumprimento dos “dez
                              cessful breastfeeding proposed by the Ministry of      passos para o sucesso do aleitamento” de acordo
                              Health. The evaluation has found practices to fa-      com a iniciativa Hospital Amigo da Criança, pro-
                              cilitate breastfeeding, but some changes in the        posta pelo Ministério da Saúde. A avaliação reve-
                              hospital routines in order to meet the “ten steps”     la práticas facilitadoras da amamentação, no en-
                              must be made. On average, 79% of the answers           tanto, faz-se necessário algumas mudanças nas
                              were positive for the compliance with the “ten         rotinas hospitalares para a efetivação dos “dez
                              steps”, which is close to the 80% suggested. How-      passos”. Em média, 79% das respostas foram afir-
                              ever, if we analyze each step, we can identify items   mativas para o cumprimento dos passos, o que
                              which need to be improved. The practice of plac-       está próximo aos 80% preconizado. No entanto,
                              ing the baby with the mother just after birth al-      se analisarmos as respostas para cada passo, iden-
                              lowing breastfeeding at the first half hour, was       tificamos pontos para serem melhorados. Cha-
                              reported by 100% and 80% of the interviewed            mou-nos a atenção o fato de que a prática de
                              mothers who had natural vaginal delivery and           colocar o recém-nascido junto à mãe logo após o
                              cesarean section, respectively. Investments and        nascimento, permitindo a amamentação na pri-
                              changes toward the compliance with the “ten            meira meia hora, foi relatada por 100% das mães
                              steps” will improve the population assistance and      entrevistadas que tiveram parto normal e por 80%
1
  Unidade Básica de Saúde     education of baby-friendly professionals.              daquelas que tiveram parto cesárea. Investimen-
Municipal da Aparecida.
Rua Alexandre Martins 103,
                              Key words Breastfeeding, Baby-friendly hospi-          tos e mudanças em direção ao cumprimento dos
Aparecida. 11025-200          tal, Nursing                                           dez passos contribuirão para um melhor atendi-
Santos SP.                                                                           mento à população e para a formação de profissio-
galmeida_unesp@yahoo.com.br
2
  Departamento de
                                                                                     nais amigos da criança.
Enfermagem, Faculdade de                                                             Palavras-chave Aleitamento materno, Hospital
Medicina de Botucatu,                                                                amigo da criança, Enfermagem
UNESP.
3
  Departamento de
Enfermagem, Faculdade
Marechal Rondon.
488
Almeida, G. G. et al.




                        Introdução                                                No Brasil, a maioria das mulheres inicia o
                                                                              AM; entretanto, mais da metade das crianças já
                        A amamentação oferece inúmeros benefícios para        não se encontra em amamentação exclusiva no
                        a saúde da criança, sendo a melhor maneira ca-        primeiro mês de vida, o que contraria a reco-
                        paz de promover seu desenvolvimento integral,         mendação da OMS13.
                        pois o leite materno fornece os nutrientes neces-         No entanto, apesar de todo o avanço científi-
                        sários para a criança iniciar uma vida saudável e     co e dos esforços de diversos organismos nacio-
                        se modifica conforme seu crescimento para con-        nais e internacionais, as taxas de AM no Brasil,
                        tinuar atendendo às suas necessidades1-4. Por isso,   em especial as de amamentação exclusiva, estão
                        é o alimento ideal não somente para recém-nas-        bastante aquém do recomendado. A mediana de
                        cidos a termo, como também é o mais indicado          amamentação no Brasil é de dez meses, e de ama-
                        para prematuros5.                                     mentação exclusiva, de apenas 23 dias14.
                            Dentre os benefícios trazidos pela prática da         Com o intuito de combater o desmame pre-
                        amamentação, podemos citar: prevenção contra          coce e contribuir para o crescimento saudável da
                        doenças infecciosas e diarréicas; proteção contra     criança, a OMS e o Fundo das Nações Unidas
                        alergias; favorecimento no crescimento e desen-       para a Infância (UNICEF), emitiram a “Declara-
                        volvimento intelectual, entre outros, além de in-     ção de Innocenti”15, estabelecendo um conjunto
                        tensificar as relações da mãe com o neonato2,3.       de medidas para promoção, proteção e apoio ao
                        Não obstante, nota-se também os benefícios eco-       AM, “Os Dez Passos para o Sucesso do AM” 1:
                        nômicos, que impedem a interrupção da alimen-             1 – Ter uma norma escrita sobre o AM, que
                        tação da criança por dificuldades financeiras, e      deve ser rotineiramente transmitida a toda equi-
                        as vantagens para a mãe, como menores possi-          pe de cuidados de saúde.
                        bilidades de desenvolver câncer de mama, maior            2 – Treinar toda a equipe de saúde, capaci-
                        rapidez na involução uterina3 e proteção contra a     tando-a para implementar essa norma.
                        gravidez nos primeiro meses após o parto6.                3 – Informar todas as gestantes sobre as van-
                            A Organização Mundial de Saúde (OMS) pre-         tagens e o manejo do AM.
                        coniza a amamentação exclusiva e sob livre de-            4 – Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na
                        manda até os seis meses de idade, e sua manu-         primeira meia hora após o nascimento.
                        tenção, acrescida de outras fontes nutricionais,          5 – Mostrar as mães como amamentar e
                        até os vinte e quatro meses ou mais1,6.               como manter a lactação, mesmo se vierem a ser
                            No entanto, muitos são os fatores que inter-      separadas de seus filhos.
                        ferem na prática do aleitamento materno (AM)              6 – Não dar ao recém-nascido nenhum ou-
                        levando ao desmame precoce, podendo ser estes         tro alimento ou bebida além do leite materno, a
                        referentes à mãe, como nível socioeconômico, ida-     não ser que tal procedimento seja indicado pelo
                        de, paridade, escolaridade, cultura, inserção no      médico.
                        mercado de trabalho, falta de conhecimento so-            7 – Praticar o alojamento conjunto – permi-
                        bre os benefícios do AM; outros como o serviço        tir que as mães e bebês permaneçam juntos –
                        que recepciona esse binômio, como uso de bicos        vinte e quatro horas por dia.
                        artificiais - mamadeira e chupeta, orientação pre-        8 – Encorajar o aleitamento sob livre de-
                        coce de fórmulas lácteas pelos profissionais, im-     manda.
                        possibilidade de amamentar na sala de parto,              9 – Não dar bicos artificiais ou chupetas a
                        ausência de alojamento conjunto, internação da        crianças amamentadas ao seio.
                        mãe ou criança por longo período de tempo, au-            10 – Encorajar o estabelecimento de grupos
                        sência ou mau funcionamento de banco de leite         de apoio ao aleitamento, para onde as mães de-
                        humano, desestímulo à amamentação, falta de           verão ser encaminhadas, por ocasião da alta do
                        apoio ao AM após a alta hospitalar7-11. Além dis-     hospital ou ambulatório.
                        so, não podemos deixar de citar a influência de           Para implementar os “dez passos” foi criada a
                        familiares e amigos, que acabam por influenciar       Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), que
                        negativamente, uma vez que relatam experiênci-        consiste em mobilizar profissionais da saúde e
                        as e orientam de maneira incorreta.                   maternidades para aderirem a esse conjunto de
                            Em 1984, foi publicada pela primeira vez uma      medidas, modificando suas rotinas e condutas
                        meta-análise mostrando que amamentar exclu-           que levam ao desmame precoce16. Os hospitais
                        sivamente até cerca de 4-6 meses protege a crian-     credenciados como Amigos da Criança já somam
                        ça contra a morte por doenças infecciosas12.          mais de quatro mil em 170 países. Os hospitais
                                                                              estão assim distribuídos: 2.117 no Leste da Ásia e
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                                                                                                            Ciência & Saúde Coletiva, 13(2):487-494, 2008
Pacífico, 487 na América Latina e Caribe, 483 no      fornecido pela SES1, aos hospitais que desejam se
Sul da Ásia, 434 na África, 89 em países industria-   tornar Amigos da Criança.
lizados e 51 no Centro e no Leste Europeu17.              O questionário foi aplicado, após aprovação
    O Brasil foi um dos países escolhidos para        do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição,
dar início a essa implementação, que aconteceu        nas dependências do Ambulatório de Pré-natal,
em 1992, através do Programa Nacional de In-          Maternidade/Alojamento conjunto e Unidade de
centivo ao AM (PNIAM), com a ajuda do Minis-          Berçário Interno (UBI), Cuidados Intensivos
tério da Saúde (MS) e Grupo de Defesa da Saúde        (UCI) e Terapia Intensiva Neonatal (UTI Neo)
da Criança e apoio da UNICEF/OPAS16. Dados            no período de 16 de outubro a 07 de novembro
de 2003 mostraram que, no Brasil, cerca de 272        de 2005. O número de entrevistados foi de acor-
hospitais aderiram à iniciativa; só no ano de 2002,   do com o recomendado no questionário de auto-
57 hospitais foram cadastrados18.                     avaliação de hospitais proposto pelo Ministério
    Para se tornar um HAC, no Brasil, a institui-     da Saúde em parceria com a OMS/OPAS e UNI-
ção deve solicitar uma pré-avaliação à Secretária     CEF. O critério de inclusão foi ao acaso, confor-
Estadual de Saúde (SES), que será realizada atra-     me recomendado no mesmo documento, no pe-
vés de um questionário de auto-avaliação. Tal         ríodo estabelecido.
questionário baseia-se em perguntas referentes            Foram entrevistadas quinze mães, sendo dez
aos dados hospitalares e cumprimento dos “dez         de parto vaginal e cinco de parto cesariano; dez
passos”. É necessário que haja o cumprimento          funcionários da equipe de saúde que cuidavam
de todos os passos para a solicitação de uma          de mães e bebês; chefia de enfermagem da ma-
avaliação global; caso contrário, o hospital rece-    ternidade e berçário; dez gestantes com mais de
be um certificado de compromisso para alcan-          32 semanas e enfermeira do ambulatório de pré-
çar as metas desejadas e posteriormente solicitar     natal. Foram observados recém-nascidos da
uma reavaliação16,19.                                 maternidade/ alojamento conjunto e UBI/UCI,
    O credenciamento, além de torná-lo referên-       bem como práticas dos funcionários dos respec-
cia para as demais instituições de saúde, permite     tivos locais.
ao hospital vinculado ao Sistema Único de Saúde           Todos os participantes concordaram em par-
(SUS) um incentivo financeiro aos procedimen-         ticipar do estudo e assinaram o termo de con-
tos obstétricos, pagos pelo MS, conforme porta-       sentimento livre e esclarecido.
ria 1113/94 16,19.                                        Os dados foram analisados segundo o ques-
    Porém, embora esteja comprovada por vá-           tionário de auto-avaliação da IHAC constituído
rios autores a eficácia da adesão à IHAC, muitos      de 48 questões (perguntas objetivas) que avalia-
hospitais ainda não o fazem por razões como a         vam o cumprimento dos “dez passos”. É impor-
dificuldade de implementação dos passos e             tante salientar que, para cada passo, há um con-
resistências dos profissionais à humanização da       junto de perguntas, que devem ser respondidas
assistência.                                          corretamente por, no mínimo, 80% dos entre-
    Este estudo teve como objetivo avaliar a pro-     vistados, para que o item seja cumprido, confor-
moção, proteção e apoio ao aleitamento mater-         me recomendação do documento já citado.
no, através do cumprimento dos “dez passos” da            Os resultados foram apresentados de acordo
IHAC, em um Hospital Universitário (HU), já           com as respostas correspondentes a cada passo.
que este se constitui principalmente de profissio-
nais em formação e que levarão suas experiên-
cias para as demais instituições.                     Resultados

                                                      Quanto à caracterização da área física, o hospital
Metodologia                                           dispõe de um Banco de Leite Humano (BLH),
                                                      ambulatório de pré-natal e alta hospitalar. A ca-
Estudo quantitativo descritivo com análise das        pacidade de leitos da área pesquisada era de 24 na
práticas de promoção, proteção e apoio ao AM,         enfermaria da maternidade, 09 na área de parto e
de acordo com os “Os Dez Passos para o Sucesso        pré-parto, 32 no berçário de cuidados especiais e
do AM”, da IHAC.                                      50 em outras áreas para mães e crianças.
    O roteiro seguido foi a aplicação do “Questio-        A Tabela 1 mostra o número de partos no
nário de Auto-avaliação dos Hospitais”, contido       ano de 2005 (até o mês de outubro).
na apostila do curso de dezoito horas para trei-          A Tabela 2 revela dados sobre a alimentação
namento dos funcionários, oferecido pelo MS e         da criança.
490
Almeida, G. G. et al.




                            O estabelecimento possui normas escritas que             Quanto ao Passo 3, “informar todas as ges-
                        orientam as práticas de proteção, promoção e             tantes sobre as vantagens e o manejo do AM”,
                        apoio ao AM (Passo 1). Tal norma encontrava-             apenas uma gestante (6,7%) referiu ter partici-
                        se fixada nos corredores da maternidade, aloja-          pado de um grupo sobre AM, apontou dois be-
                        mento conjunto, UBI, UCI e UTI. A enfermeira             nefícios e respondeu corretamente as questões
                        referiu ainda que os funcionários tomaram co-            sobre o manejo da lactação. Enquanto as outras
                        nhecimento da mesma por meio de reuniões.                apontaram como benefício apenas que ‘era bom
                        Porém, não foi encontrado um mecanismo para              para o bebê ’. Contradizendo esta informação, a
                        avaliar a eficácia desta norma.                          fisioterapeuta e a equipe de enfermagem do am-
                            A realização de treinamento e capacitação da         bulatório de pré-natal referiram que existia um
                        equipe de saúde para a implementação da nor-             grupo de amamentação que era realizado pela
                        ma escrita sobre AM (Passo 2) foi referida pela          equipe do BLH.
                        chefia de enfermagem da maternidade e berçá-                 A prática de colocar o recém-nascido junto à
                        rio, a qual ressaltou que existia um treinamento         mãe logo após o nascimento, permitindo a ama-
                        próprio para os funcionários como, por exem-             mentação na primeira meia hora (Passo 4), foi
                        plo, os do banco de leite humano; porém, negou           relatada por 100% das mães entrevistadas que
                        a existência de uma escala para treinamento de           tiveram parto normal; 80% delas relataram ain-
                        novos funcionários. Quando questionamos aos              da que foi oferecida ajuda do funcionário para
                        dez funcionários sobre o treinamento e capacita-         iniciar a amamentação. Quanto às mães que ti-
                        ção, apenas 50% responderam tê-lo feito, e refe-         veram parto cesárea, destas, 80% confirmaram
                        riram ainda tratar-se do curso de dezoito horas          que, ao chegarem no quarto, receberam seus fi-
                        sobre o manejo da lactação, com três horas de            lhos para iniciarem a amamentação.
                        experiência clínica, como preconizado pela IHAC.             Com relação à orientação das mães a respei-
                                                                                 to de como amamentar e manter a lactação (Pas-
                                                                                 so 5) , 100% das mães entrevistadas (dez partos
                                                                                 normais e cinco cesarianas) afirmaram que o
                                                                                 funcionário demonstrou qual seria o posiciona-
                        Tabela 1. Dados sobre o total de partos (2005). São      mento correto do bebê para o estabelecimento
                        Paulo, 2005.                                             de uma boa sucção; porém, quando indagadas
                                                                                 sobre a expressão manual do leite (Gráfico 1)
                            Total de partos            Nº    Porcentagem %       apenas uma das mães (6,6%) relatou que lhe foi
                        No último ano                1.281          _            ensinado, enquanto as outras negaram; mas to-
                        Cesárea                       591         46,2%          das sabiam onde deveriam procurar ajuda caso
                        Com RN baixo peso             223         17,4%          houvesse necessidade. Ao abordarmos cinco mães
                        (< 2500g)                                                de filhos sob cuidados especiais, 100% delas rela-
                        Com RN pré-termo               87          6,7%          taram ter sido encaminhadas para o BLH e que
                        extremo (< 1500g)                                        obtiveram ajuda para iniciar e manter a lactação
                        Com RN sob cuidados           350         27,3%          através da expressão manual do leite.
                        especiais




                        Tabela 2. Dados sobre a alimentação infantil, em
                        relação a parto, obtidos a partir de análise realizada   Gráfico 1. Mostrar às mães como manter a lactação:
                        pela Enfermeira. São Paulo, 2005.                        expressão manual do leite (Passo 5). São Paulo, 2005.

                             Dupla mãe/RN              Nº    Porcentagem %       100%
                                                                                  90%
                        Com alta no último mês         83            –            80%
                        Amamentando no                 83          100%           70%
                                                                                  60%
                        último mês                                                50%
                        Amamentando                    68         81,93%          40%
                        exclusivamente desde o                                    30%
                        parto                                                     20%
                                                                                  10%
                        Que recebeu pelo menos         15          18%             0%
                        uma mamadeira desde o                                                 Sim                          Não
                        parto
                                                                                                    Mães         Funcionários
491




                                                                                                                Ciência & Saúde Coletiva, 13(2):487-494, 2008
    A assistência prestada pelos funcionários, de        pe do BLH. Das mães entrevistadas, a maioria
acordo com as mães, foi praticamente a mesma             (53,4%) referiu que, no caso de dúvidas, procu-
tanto nas primeiras seis horas após o parto              raria o posto de saúde, e apenas uma delas
(53,4%) como nas últimas vinte e quatro horas.           (6,7%) optou por procurar o hospital; 33,3% não
    Quando questionamos aos funcionários se              saberiam o que fazer e 6,7% procurariam ajuda
estes ensinavam o posicionamento correto do              em com algum familiar.
bebê e a pega da aréola, 90% relataram que sim;              Podemos perceber que os passos 1, 3, 4, 5, 6, 7
porém, quando indagados sobre a técnica de ex-           e 8 foram considerados cumpridos, já que obti-
pressão manual do leite, apenas 60% deles afir-          veram um número igual ou superior a 80% de
maram que a faziam e souberam descrevê-la.               afirmações. Os passos 2, 9 e 10 foram considera-
    O oferecimento de outro líquido além do lei-         dos como não cumpridos, já que obtiveram um
te materno aos recém-nascidos normais (Passo             grande número de respostas negativas (Tabela 3).
6) não foi presenciado durante a observação de               Na Tabela 3 foi calculada uma média das res-
uma hora na maternidade/alojamento conjun-               postas afirmativas e negativas para cada passo, a
to, assim como a alimentação com substitutos             fim de visualizarmos quais os passos não atin-
do leite no hospital. A chefia de enfermagem da          giam os 80% de respostas afirmativas conforme
maternidade e berçário confirmou que sempre              preconizado.
que é dado outro líquido ao recém-nascido, que
não o leite materno, isso se deve a uma indicação
médica. Quanto às mães que estavam amamen-               Discussão
tando, 100% afirmaram que seu filho não havia
tomado nenhum outro tipo de líquido.                     Em função da maneira como os dados foram
    A adoção do alojamento conjunto (Passo 7)            coletados, os resultados podem apontar uma
é bem sedimentada na rotina do hospital, e tem           proporção correta de cumprimento dos “dez pas-
início logo após o parto para mães que sofreram          sos” da IHAC, já que foram entrevistados tam-
parto vaginal, e assim que possam responder,             bém os sujeitos da ação, tornando assim a afir-
para mães que sofreram parto cesárea (100%).             mação verdadeira.
Foi relatado pelas mães que seus filhos não esti-           O aumento da promoção e apoio ao AM re-
veram longe dali por nem uma hora, para reali-           presenta um desafio para todos aqueles envolvi-
zação de procedimentos hospitalares.                     dos nos cuidados hospitalares a mães e recém-
    O encorajamento do AM sob livre demanda              nascidos. Índices baixos de AM exclusivo e conti-
(Passo 8) foi relatado por 93,6% das mães, sen-          nuado são divulgados com freqüência14, fazen-
do que uma mãe (6,7%) referiu que lhe foi colo-          do com que haja uma preocupação ainda maior
cada restrição das mamadas, de três em três ho-          destes profissionais.
ras. A duração das mamadas não foi imposta a
nenhuma das mães, de acordo com elas mesmas
e a enfermeira chefe da maternidade.
    O uso de mamadeiras e chupetas (Passo 9)
não foi visto no alojamento conjunto durante a
observação de duas horas. As mães negaram o
uso de bicos artificiais pelos seus filhos e relataram
que foram instruídas a não os usar (100%). Po-           Tabela 3. Porcentagem de respostas afirmativas e
rém, durante a observação em áreas de cuidados           negativas para cada um dos passos. São Paulo, 2005.
especiais (UBI/UCI), foi verificado o uso de ma-
                                                           Passos      Porcentagem %      Porcentagem %
madeira em 84,6% dos treze bebês internados; e o
                                                                       AFIRMATIVAS         NEGATIVAS
uso de chupeta em 53,8%. Os funcionários confir-
maram ser rotineiro o uso de chupeta e mama-              Passo   1          80%               20%
deira, já que os bebês internados não estão mais          Passo   2        66,5%              33,5%
                                                          Passo   3        87,5%              12,5%
sendo amamentados ao seio exclusivamente.
                                                          Passo   4         100%                  0
    O encaminhamento para grupos de apoio ao              Passo   5        83,4%              16,6%
AM após a alta hospitalar (Passo 10) não foi              Passo   6         100%                  0
referido. A enfermeira da maternidade negou o             Passo   7         100%                  0
conhecimento de grupos e referiu que, quando              Passo   8         100%                  0
percebe a necessidade, recomenda que a mãe vol-           Passo   9          50%               50%
te ao hospital e procure a enfermaria e/ou a equi-        Passo   10         20%               80%
492
Almeida, G. G. et al.




                             Pesquisas realizadas sobre a análise da efetivi-   ram como resultado que os cursos de AM com
                        dade da implantação da IHAC nos mostram que             duração de pelo menos dezoito horas foram rea-
                        as maiores dificuldades são encontradas nos pas-        lizados em apenas um quarto dos hospitais pú-
                        sos 2, 5 e 10, conforme presente nos resultados19,20.   blicos e em nenhum dos hospitais privados20. Este
                             De acordo com o questionário de auto-avali-        é um fator preocupante, pois o treinamento é es-
                        ação, um indicador sensível do desempenho do            sencial para o cumprimento dos demais passos e
                        hospital é a taxa de AM exclusivo no período da         somente profissionais treinados podem oferecer
                        alta, em torno de 92%; porém, de acordo com a           às gestantes orientação e apoio efetivos.
                        taxa encontrada neste estudo, foi de 81,63%, o              O treinamento continuado com a existência
                        que nos mostra que há dificuldades na promo-            de uma escala efetiva para novos funcionários é
                        ção do AM.                                              de extrema importância, considerando, sobre-
                             A amamentação deve ser discutida desde a           tudo, a alta rotatividade de profissionais, especial-
                        gestação (Passo 3) e todas as gestantes devem ser       mente em HU19.
                        sensibilizadas e informadas previamente sobre               Um achado relevante foi o número reduzido
                        os benefícios do AM, para que tomem a decisão           de funcionários que sabiam descrever uma téc-
                        de amamentar21.                                         nica aceitável para a expressão manual do leite
                             No presente estudo, apenas uma mãe relatou         (Passo 5), bem como o grande número de mães
                        ter recebido informação sobre amamentação em            que referiram não ter sido informadas sobre essa
                        grupo, o que não significa que não possa ter re-        técnica. Este resultado pode ser conseqüência tan-
                        cebido no atendimento individual. Embora este           to do baixo número de funcionários que realiza-
                        dado seja contraditório à afirmação da equipe           ram o treinamento, bem como do referenciamen-
                        que afirma dispor de um grupo de amamenta-              to para o BLH.
                        ção, que é realizado pelo BLH do hospital, consi-           O que reforça essa hipótese é a afirmação de
                        derando que as entrevistas foram dirigidas às           que todas as mães de bebês sob cuidados especi-
                        mulheres de até 32 semanas de gestação, período         ais foram encaminhadas ao BLH para ordenha
                        em que as consultas são mensais, no período             do leite, o que é fator ímpar para que a mãe man-
                        subseqüente, em que o intervalo entre as consul-        tenha a lactação e possa alimentar seu filho com
                        tas diminui, aumenta a oportunidade de partici-         seu próprio leite, mesmo estando separada do
                        pação nos grupos, sendo provável que esta ain-          mesmo8.
                        da acontecesse. Assim, devido à rotina do servi-            Porém, é preciso ensinar e demonstrar a to-
                        ço, sendo o grupo realizado apenas em três dias         das as mães, sem exceção, como ordenhar o lei-
                        da semana, a gestante pode não ter tido oportu-         te, para que estas possam fazê-lo quando ne-
                        nidade de participar do grupo.                          cessário, para prevenir problemas mamários,
                             É necessário que se faça o encaminhamento ao       como o ingurgitamento e/ou oferecer aos be-
                        grupo de AM, pois facilitaria o trabalho dos pro-       bês, em copinhos2,19.
                        fissionais após o nascimento, bem como incenti-             A prática de iniciar a amamentação na pri-
                        variam a adesão das mães. O conhecimento sobre          meira meia hora após o parto (Passo 4) foi re-
                        as vantagens do AM é um dentre vários fatores           gistrada como sendo rotina no hospital. Tal prá-
                        que influenciam as intenções de amamentar22.            tica traz inúmeros benefícios, como o estímulo
                             O alvo central da IHAC é capacitar os profis-      precoce ao reflexo de sucção do recém-nascido e
                        sionais de saúde e o estabelecimento para presta-       o estabelecimento do vínculo afetivo entre a mãe
                        rem informações corretas, bem como adotarem             e o bebê3,5.
                        as práticas e rotinas que favoreçam o AM 6,16.              Praticar o alojamento conjunto (Passo 7), fa-
                        Porém, este treinamento (Passo 2) foi citado pela       tor imprescindível para a promoção do AM e
                        chefia de enfermagem como sendo o passo mais            facilitação da adoção das práticas estabelecidas
                        difícil de ser realizado, por diversos fatores, entre   nos “dez passos” da IHAC, merece destaque por
                        eles, falta de disponibilidade de tempo, impossi-       ter sido citado por todas as mães. Da mesma
                        bilidade de reunir todos os funcionários e cons-        forma como o Passo 6, não dar ao recém-nasci-
                        tante mudança no quadro dos mesmos. Como                do nenhum outro alimento ou líquido além do
                        conseqüência, encontramos um número reduzi-             leite materno, prática que interfere negativamen-
                        do de funcionários que realizaram o treinamento         te no AM.
                        de dezoito horas, sendo apenas de 50%. Tal resul-           A prática de aceitar doações de fórmulas in-
                        tado condiz com um estudo onde os autores ava-          fantis, uma das estratégias que as indústrias des-
                        liaram a promoção do AM em hospitais públicos           tas usam para ampliação do mercado, proibida
                        e privados do município de São Paulo, e obtive-         pela norma brasileira de comercialização de ali-
493




                                                                                                            Ciência & Saúde Coletiva, 13(2):487-494, 2008
mentos para lactentes23, não foi referida pela che-   Conclusões
fia de enfermagem.
    A amamentação sob livre demanda (Passo                O processo de avaliação da promoção, pro-
8) permite que o bebê pegue o peito espontanea-       teção e apoio ao aleitamento materno, utilizan-
mente e sugue a quantidade de leite necessário,       do o questionário de auto-avaliação da IHAC,
assim como faz com que a mãe reconheça e fa-          mostrou que apenas 79% dos “dez passos para o
miliarize-se com as necessidades de seu filho1,       sucesso do aleitamento materno” estavam sendo
conduta que também foi considerada como ro-           cumpridos.
tina no hospital.                                         Percebemos que as maiores dificuldades fo-
    Um outro achado importante foi o amplo            ram encontradas nos passos 2 (treinamento da
uso de madeiras e chupetas (Passo 9) na UBI/          equipe de saúde capacitando-a para implemen-
UCI, que foi justificado pelos funcionários com       tar a norma escrita), 9 (não dar bicos artificiais
o fato de nenhum bebê estar em AM exclusivo. O        ou chupetas a crianças amamentadas ao seio) e
uso da chupeta já observado em vários estudos         10 (encaminhar mães para grupos de apoio ao
leva ao desmame precoce19,20. O uso da mama-          aleitamento materno após alta hospitalar).
deira poderia se evitado com o uso do copinho             O banco de leite humano como referencial
ou xícara, evitando assim que a criança desen-        tornou-se importante e foi um diferencial, pois
volva padrões indesejáveis de sucção. E, além do      mesmo sem o treinamento efetivo de toda equi-
desmame precoce, o uso de bicos artificiais po-       pe de saúde que cuida das mães e crianças, pôde-
dem afetar os desenvolvimentos sensorial, respi-      se contar com funcionários capacitados para
ratório e odontológico da criança e pode torná-       promover e apoiar o aleitamento materno.
la mais vulnerável a doenças24.                           O Hospital Universitário estudado apresen-
    O uso de chupetas e a presença de mamadei-        tou práticas facilitadoras da amamentação. Para
ras na UBI/UCI podem demonstrar pouca con-            que as mudanças nas rotinas hospitalares e o
vicção dos profissionais na promoção do AM16,         restante dos “dez passos” sejam implantados, há
e ainda transmiti-la às mães, que são suscetíveis     uma grande necessidade de sensibilização dos
a este comportamento.                                 profissionais sobre a importância dessas ações,
    Após ser estabelecido o AM durante a inter-       bem como o empenho dos mesmos para execu-
nação, o hospital deve garantir que este terá con-    tá-las no cotidiano dos serviços de saúde.
tinuidade após a alta, através do encaminhamen-           Consideramos que investir nas mudanças é
to das mães para grupos de apoio à amamenta-          um esforço válido, tendo em vista que, além de
ção (Passo 10), estabelecendo um suporte contí-       melhorar as condições do aleitamento materno
nuo para fortalecimento e manutenção do pro-          na população atendida no hospital, contribuirá
cesso, especialmente porque já foi demonstrado        para a formação de profissionais amigos da crian-
que o grande declínio do AM exclusivo se dá nas       ça, já que se trata de um hospital universitário.
primeiras semanas após o parto8. Porém, a mai-
oria dos hospitais desconhece grupos para os
quais possam encaminhar as mães, tornando o
retorno ao hospital o único recurso disponível.
O estabelecimento de parcerias com a comuni-
dade, bem como unidades básicas de saúde, po-
deria servir de referência para estas gestantes.
    A Iniciativa Unidade Básica Amiga da Crian-
ça (IUBAAM) pode ser uma grande aliada ao
hospital, já que tem potencial para funcionar
como um sistema de encaminhamento das mães
após alta hospitalar, com a realização de ativida-
des diferenciadas sobre AM dentro da comuni-          Colaboradores
dade, e até o encorajamento da formação de gru-
pos de apoio. Pode funcionar como um elo entre        GG Almeida trabalhou na concepção, pesquisa,
a comunidade e o hospital, servindo de referên-       metodologia, análise e interpretação; CMCM
cia para as mães que encontrarem dificuldades         Juliani trabalhou na concepção, delineamento,
no manejo da lactação, bem como contra-refe-          orientação da análise e interpretação; BSR Paiva
rência para o hospital da condição atual da ali-      trabalhou na redação do artigo e WC Spiri reali-
mentação da criança25.                                zou a revisão crítica.
494
Almeida, G. G. et al.




                        Referências


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                              de um ano amamentadas e não amamentadas. J                trição/ Fundo das Nações Unidas para a Infância.
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                              2005. [acessado 2005 Ago 22]. Disponível em: http:/       Sucesso do Aleitamento Materno” nos Hospitais
                              /www.saude.gov.br                                         Amigos da Criança do Brasil. Rev Bras Saúde Mater
                        7.    Vieira GO, Almeida JAG, Silva LR, Cabral VA, Net-         Infant 2003; 3:411-419.
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                              e desmame em Feira de Santana, Bahia. Rev Bras            do aleitamento materno nas maternidades públicas
                              Saúde Mater Infant 2004; 4:143-150.                       e privadas do município de São Paulo. Rev. Saúde
                        8.    Narchi NZ, Fernandes RAQ, Gomes MMF, Quei-                Pública 2001; 35:409-414.
                              roz ML, Higasa DN. Análise da efetividade de um       21. Bicalho-Mancini PG, Meléndez-Velásquez G. Alei-
                              programa de incentivo ao aleitamento materno em           tamento materno exclusivo na alta de recém-nasci-
                              uma comunidade carente de São Paulo. Rev Bras             dos internados em berçário de alto risco e os fatores
                              Saúde Mater Infant 2005; 5:87-92.                         associados a essa prática. J Pediatr 2004; 80:241-247.
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                              ao aleitamento materno em crianças menores de 25          tivo ao aleitamento materno: uma avaliação das
                              meses na região Nordeste do Brasil. Rev Bras Saúde        equipes de saúde de Olinda. Rev Bras Saúde Mater
                              Mater Infant 2003; 3:305-314.                             Infant 2004; 4:399-404.
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                              materno e condições socioeconômico-culturais:             AM; 1993.
                              fatores que levam ao desmame precoce. Rev Bras        24. Giannecchini L Amamentação traz benefícios para
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                        11.   Soares MEM, Giugliani ERJ, Braun ML, Salgado              e da mulher, além de facilitar o orçamento familiar.
                              ACN, Oliveira AP, Aguiar PR. Uso de chupeta e sua         2005. [acessado 2005 Nov 05]. Disponível em: http:/
                              relação com o desmame precoce em população de             /www.aleitamento_materno.blogger.com.br
                              crianças nascidas em um Hospital Amigo da Crian-      25. Carvalho MR. Dez passos para o sucesso do aleita-
                              ça. J Pediatr 2003; 79(4):309-316.                        mento materno da Iniciativa Unidade Básica Ami-
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                              control of diarrhea diseases among young children:        Disponível em: http://www.aleitamento.med.br
                              Promotion of breastfeeding. Bull World Health Or-
                              gan 1984; 62:271-291.
                        13.   Venâncio SI. Dificuldades para o estabelecimento      Artigo apresentado em 22/06/2006
                              da amamentação: o papel das práticas assistenciais    Aprovado em 15/01/2007
                              das maternidades. J Pediatr 2003; 79:1-2.             Versão final apresentada em 03/04/2007

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ProteçãO, PromoçãO E Apoio Ao Aleitamento Materno Em Um Hospital UniversitáRio

  • 1. 487 TEMAS LIVRES FREE THEMES Proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno em um hospital universitário Breastfeeding protection, promotion and support at an university hospital Gabriela Gracia de Almeida 1 Wilza Carla Spiri 2 Carmen Maria Casquel Monti Juliani 2 Bianca Sakamoto Ribeiro Paiva 3 Abstract A quantitative and descriptive study Resumo Estudo de natureza quantitativa des- hold in a University Hospital in São Paulo State critiva em um Hospital Universitário do Estado aimed at evaluating breastfeeding protection, pro- de São Paulo, teve como objetivo avaliar a pro- motion and support by ensuring compliance with moção, proteção e apoio ao aleitamento materno the “Baby-Friendly Hospital’s ten steps” for suc- através da verificação do cumprimento dos “dez cessful breastfeeding proposed by the Ministry of passos para o sucesso do aleitamento” de acordo Health. The evaluation has found practices to fa- com a iniciativa Hospital Amigo da Criança, pro- cilitate breastfeeding, but some changes in the posta pelo Ministério da Saúde. A avaliação reve- hospital routines in order to meet the “ten steps” la práticas facilitadoras da amamentação, no en- must be made. On average, 79% of the answers tanto, faz-se necessário algumas mudanças nas were positive for the compliance with the “ten rotinas hospitalares para a efetivação dos “dez steps”, which is close to the 80% suggested. How- passos”. Em média, 79% das respostas foram afir- ever, if we analyze each step, we can identify items mativas para o cumprimento dos passos, o que which need to be improved. The practice of plac- está próximo aos 80% preconizado. No entanto, ing the baby with the mother just after birth al- se analisarmos as respostas para cada passo, iden- lowing breastfeeding at the first half hour, was tificamos pontos para serem melhorados. Cha- reported by 100% and 80% of the interviewed mou-nos a atenção o fato de que a prática de mothers who had natural vaginal delivery and colocar o recém-nascido junto à mãe logo após o cesarean section, respectively. Investments and nascimento, permitindo a amamentação na pri- changes toward the compliance with the “ten meira meia hora, foi relatada por 100% das mães steps” will improve the population assistance and entrevistadas que tiveram parto normal e por 80% 1 Unidade Básica de Saúde education of baby-friendly professionals. daquelas que tiveram parto cesárea. Investimen- Municipal da Aparecida. Rua Alexandre Martins 103, Key words Breastfeeding, Baby-friendly hospi- tos e mudanças em direção ao cumprimento dos Aparecida. 11025-200 tal, Nursing dez passos contribuirão para um melhor atendi- Santos SP. mento à população e para a formação de profissio- galmeida_unesp@yahoo.com.br 2 Departamento de nais amigos da criança. Enfermagem, Faculdade de Palavras-chave Aleitamento materno, Hospital Medicina de Botucatu, amigo da criança, Enfermagem UNESP. 3 Departamento de Enfermagem, Faculdade Marechal Rondon.
  • 2. 488 Almeida, G. G. et al. Introdução No Brasil, a maioria das mulheres inicia o AM; entretanto, mais da metade das crianças já A amamentação oferece inúmeros benefícios para não se encontra em amamentação exclusiva no a saúde da criança, sendo a melhor maneira ca- primeiro mês de vida, o que contraria a reco- paz de promover seu desenvolvimento integral, mendação da OMS13. pois o leite materno fornece os nutrientes neces- No entanto, apesar de todo o avanço científi- sários para a criança iniciar uma vida saudável e co e dos esforços de diversos organismos nacio- se modifica conforme seu crescimento para con- nais e internacionais, as taxas de AM no Brasil, tinuar atendendo às suas necessidades1-4. Por isso, em especial as de amamentação exclusiva, estão é o alimento ideal não somente para recém-nas- bastante aquém do recomendado. A mediana de cidos a termo, como também é o mais indicado amamentação no Brasil é de dez meses, e de ama- para prematuros5. mentação exclusiva, de apenas 23 dias14. Dentre os benefícios trazidos pela prática da Com o intuito de combater o desmame pre- amamentação, podemos citar: prevenção contra coce e contribuir para o crescimento saudável da doenças infecciosas e diarréicas; proteção contra criança, a OMS e o Fundo das Nações Unidas alergias; favorecimento no crescimento e desen- para a Infância (UNICEF), emitiram a “Declara- volvimento intelectual, entre outros, além de in- ção de Innocenti”15, estabelecendo um conjunto tensificar as relações da mãe com o neonato2,3. de medidas para promoção, proteção e apoio ao Não obstante, nota-se também os benefícios eco- AM, “Os Dez Passos para o Sucesso do AM” 1: nômicos, que impedem a interrupção da alimen- 1 – Ter uma norma escrita sobre o AM, que tação da criança por dificuldades financeiras, e deve ser rotineiramente transmitida a toda equi- as vantagens para a mãe, como menores possi- pe de cuidados de saúde. bilidades de desenvolver câncer de mama, maior 2 – Treinar toda a equipe de saúde, capaci- rapidez na involução uterina3 e proteção contra a tando-a para implementar essa norma. gravidez nos primeiro meses após o parto6. 3 – Informar todas as gestantes sobre as van- A Organização Mundial de Saúde (OMS) pre- tagens e o manejo do AM. coniza a amamentação exclusiva e sob livre de- 4 – Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na manda até os seis meses de idade, e sua manu- primeira meia hora após o nascimento. tenção, acrescida de outras fontes nutricionais, 5 – Mostrar as mães como amamentar e até os vinte e quatro meses ou mais1,6. como manter a lactação, mesmo se vierem a ser No entanto, muitos são os fatores que inter- separadas de seus filhos. ferem na prática do aleitamento materno (AM) 6 – Não dar ao recém-nascido nenhum ou- levando ao desmame precoce, podendo ser estes tro alimento ou bebida além do leite materno, a referentes à mãe, como nível socioeconômico, ida- não ser que tal procedimento seja indicado pelo de, paridade, escolaridade, cultura, inserção no médico. mercado de trabalho, falta de conhecimento so- 7 – Praticar o alojamento conjunto – permi- bre os benefícios do AM; outros como o serviço tir que as mães e bebês permaneçam juntos – que recepciona esse binômio, como uso de bicos vinte e quatro horas por dia. artificiais - mamadeira e chupeta, orientação pre- 8 – Encorajar o aleitamento sob livre de- coce de fórmulas lácteas pelos profissionais, im- manda. possibilidade de amamentar na sala de parto, 9 – Não dar bicos artificiais ou chupetas a ausência de alojamento conjunto, internação da crianças amamentadas ao seio. mãe ou criança por longo período de tempo, au- 10 – Encorajar o estabelecimento de grupos sência ou mau funcionamento de banco de leite de apoio ao aleitamento, para onde as mães de- humano, desestímulo à amamentação, falta de verão ser encaminhadas, por ocasião da alta do apoio ao AM após a alta hospitalar7-11. Além dis- hospital ou ambulatório. so, não podemos deixar de citar a influência de Para implementar os “dez passos” foi criada a familiares e amigos, que acabam por influenciar Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), que negativamente, uma vez que relatam experiênci- consiste em mobilizar profissionais da saúde e as e orientam de maneira incorreta. maternidades para aderirem a esse conjunto de Em 1984, foi publicada pela primeira vez uma medidas, modificando suas rotinas e condutas meta-análise mostrando que amamentar exclu- que levam ao desmame precoce16. Os hospitais sivamente até cerca de 4-6 meses protege a crian- credenciados como Amigos da Criança já somam ça contra a morte por doenças infecciosas12. mais de quatro mil em 170 países. Os hospitais estão assim distribuídos: 2.117 no Leste da Ásia e
  • 3. 489 Ciência & Saúde Coletiva, 13(2):487-494, 2008 Pacífico, 487 na América Latina e Caribe, 483 no fornecido pela SES1, aos hospitais que desejam se Sul da Ásia, 434 na África, 89 em países industria- tornar Amigos da Criança. lizados e 51 no Centro e no Leste Europeu17. O questionário foi aplicado, após aprovação O Brasil foi um dos países escolhidos para do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, dar início a essa implementação, que aconteceu nas dependências do Ambulatório de Pré-natal, em 1992, através do Programa Nacional de In- Maternidade/Alojamento conjunto e Unidade de centivo ao AM (PNIAM), com a ajuda do Minis- Berçário Interno (UBI), Cuidados Intensivos tério da Saúde (MS) e Grupo de Defesa da Saúde (UCI) e Terapia Intensiva Neonatal (UTI Neo) da Criança e apoio da UNICEF/OPAS16. Dados no período de 16 de outubro a 07 de novembro de 2003 mostraram que, no Brasil, cerca de 272 de 2005. O número de entrevistados foi de acor- hospitais aderiram à iniciativa; só no ano de 2002, do com o recomendado no questionário de auto- 57 hospitais foram cadastrados18. avaliação de hospitais proposto pelo Ministério Para se tornar um HAC, no Brasil, a institui- da Saúde em parceria com a OMS/OPAS e UNI- ção deve solicitar uma pré-avaliação à Secretária CEF. O critério de inclusão foi ao acaso, confor- Estadual de Saúde (SES), que será realizada atra- me recomendado no mesmo documento, no pe- vés de um questionário de auto-avaliação. Tal ríodo estabelecido. questionário baseia-se em perguntas referentes Foram entrevistadas quinze mães, sendo dez aos dados hospitalares e cumprimento dos “dez de parto vaginal e cinco de parto cesariano; dez passos”. É necessário que haja o cumprimento funcionários da equipe de saúde que cuidavam de todos os passos para a solicitação de uma de mães e bebês; chefia de enfermagem da ma- avaliação global; caso contrário, o hospital rece- ternidade e berçário; dez gestantes com mais de be um certificado de compromisso para alcan- 32 semanas e enfermeira do ambulatório de pré- çar as metas desejadas e posteriormente solicitar natal. Foram observados recém-nascidos da uma reavaliação16,19. maternidade/ alojamento conjunto e UBI/UCI, O credenciamento, além de torná-lo referên- bem como práticas dos funcionários dos respec- cia para as demais instituições de saúde, permite tivos locais. ao hospital vinculado ao Sistema Único de Saúde Todos os participantes concordaram em par- (SUS) um incentivo financeiro aos procedimen- ticipar do estudo e assinaram o termo de con- tos obstétricos, pagos pelo MS, conforme porta- sentimento livre e esclarecido. ria 1113/94 16,19. Os dados foram analisados segundo o ques- Porém, embora esteja comprovada por vá- tionário de auto-avaliação da IHAC constituído rios autores a eficácia da adesão à IHAC, muitos de 48 questões (perguntas objetivas) que avalia- hospitais ainda não o fazem por razões como a vam o cumprimento dos “dez passos”. É impor- dificuldade de implementação dos passos e tante salientar que, para cada passo, há um con- resistências dos profissionais à humanização da junto de perguntas, que devem ser respondidas assistência. corretamente por, no mínimo, 80% dos entre- Este estudo teve como objetivo avaliar a pro- vistados, para que o item seja cumprido, confor- moção, proteção e apoio ao aleitamento mater- me recomendação do documento já citado. no, através do cumprimento dos “dez passos” da Os resultados foram apresentados de acordo IHAC, em um Hospital Universitário (HU), já com as respostas correspondentes a cada passo. que este se constitui principalmente de profissio- nais em formação e que levarão suas experiên- cias para as demais instituições. Resultados Quanto à caracterização da área física, o hospital Metodologia dispõe de um Banco de Leite Humano (BLH), ambulatório de pré-natal e alta hospitalar. A ca- Estudo quantitativo descritivo com análise das pacidade de leitos da área pesquisada era de 24 na práticas de promoção, proteção e apoio ao AM, enfermaria da maternidade, 09 na área de parto e de acordo com os “Os Dez Passos para o Sucesso pré-parto, 32 no berçário de cuidados especiais e do AM”, da IHAC. 50 em outras áreas para mães e crianças. O roteiro seguido foi a aplicação do “Questio- A Tabela 1 mostra o número de partos no nário de Auto-avaliação dos Hospitais”, contido ano de 2005 (até o mês de outubro). na apostila do curso de dezoito horas para trei- A Tabela 2 revela dados sobre a alimentação namento dos funcionários, oferecido pelo MS e da criança.
  • 4. 490 Almeida, G. G. et al. O estabelecimento possui normas escritas que Quanto ao Passo 3, “informar todas as ges- orientam as práticas de proteção, promoção e tantes sobre as vantagens e o manejo do AM”, apoio ao AM (Passo 1). Tal norma encontrava- apenas uma gestante (6,7%) referiu ter partici- se fixada nos corredores da maternidade, aloja- pado de um grupo sobre AM, apontou dois be- mento conjunto, UBI, UCI e UTI. A enfermeira nefícios e respondeu corretamente as questões referiu ainda que os funcionários tomaram co- sobre o manejo da lactação. Enquanto as outras nhecimento da mesma por meio de reuniões. apontaram como benefício apenas que ‘era bom Porém, não foi encontrado um mecanismo para para o bebê ’. Contradizendo esta informação, a avaliar a eficácia desta norma. fisioterapeuta e a equipe de enfermagem do am- A realização de treinamento e capacitação da bulatório de pré-natal referiram que existia um equipe de saúde para a implementação da nor- grupo de amamentação que era realizado pela ma escrita sobre AM (Passo 2) foi referida pela equipe do BLH. chefia de enfermagem da maternidade e berçá- A prática de colocar o recém-nascido junto à rio, a qual ressaltou que existia um treinamento mãe logo após o nascimento, permitindo a ama- próprio para os funcionários como, por exem- mentação na primeira meia hora (Passo 4), foi plo, os do banco de leite humano; porém, negou relatada por 100% das mães entrevistadas que a existência de uma escala para treinamento de tiveram parto normal; 80% delas relataram ain- novos funcionários. Quando questionamos aos da que foi oferecida ajuda do funcionário para dez funcionários sobre o treinamento e capacita- iniciar a amamentação. Quanto às mães que ti- ção, apenas 50% responderam tê-lo feito, e refe- veram parto cesárea, destas, 80% confirmaram riram ainda tratar-se do curso de dezoito horas que, ao chegarem no quarto, receberam seus fi- sobre o manejo da lactação, com três horas de lhos para iniciarem a amamentação. experiência clínica, como preconizado pela IHAC. Com relação à orientação das mães a respei- to de como amamentar e manter a lactação (Pas- so 5) , 100% das mães entrevistadas (dez partos normais e cinco cesarianas) afirmaram que o funcionário demonstrou qual seria o posiciona- Tabela 1. Dados sobre o total de partos (2005). São mento correto do bebê para o estabelecimento Paulo, 2005. de uma boa sucção; porém, quando indagadas sobre a expressão manual do leite (Gráfico 1) Total de partos Nº Porcentagem % apenas uma das mães (6,6%) relatou que lhe foi No último ano 1.281 _ ensinado, enquanto as outras negaram; mas to- Cesárea 591 46,2% das sabiam onde deveriam procurar ajuda caso Com RN baixo peso 223 17,4% houvesse necessidade. Ao abordarmos cinco mães (< 2500g) de filhos sob cuidados especiais, 100% delas rela- Com RN pré-termo 87 6,7% taram ter sido encaminhadas para o BLH e que extremo (< 1500g) obtiveram ajuda para iniciar e manter a lactação Com RN sob cuidados 350 27,3% através da expressão manual do leite. especiais Tabela 2. Dados sobre a alimentação infantil, em relação a parto, obtidos a partir de análise realizada Gráfico 1. Mostrar às mães como manter a lactação: pela Enfermeira. São Paulo, 2005. expressão manual do leite (Passo 5). São Paulo, 2005. Dupla mãe/RN Nº Porcentagem % 100% 90% Com alta no último mês 83 – 80% Amamentando no 83 100% 70% 60% último mês 50% Amamentando 68 81,93% 40% exclusivamente desde o 30% parto 20% 10% Que recebeu pelo menos 15 18% 0% uma mamadeira desde o Sim Não parto Mães Funcionários
  • 5. 491 Ciência & Saúde Coletiva, 13(2):487-494, 2008 A assistência prestada pelos funcionários, de pe do BLH. Das mães entrevistadas, a maioria acordo com as mães, foi praticamente a mesma (53,4%) referiu que, no caso de dúvidas, procu- tanto nas primeiras seis horas após o parto raria o posto de saúde, e apenas uma delas (53,4%) como nas últimas vinte e quatro horas. (6,7%) optou por procurar o hospital; 33,3% não Quando questionamos aos funcionários se saberiam o que fazer e 6,7% procurariam ajuda estes ensinavam o posicionamento correto do em com algum familiar. bebê e a pega da aréola, 90% relataram que sim; Podemos perceber que os passos 1, 3, 4, 5, 6, 7 porém, quando indagados sobre a técnica de ex- e 8 foram considerados cumpridos, já que obti- pressão manual do leite, apenas 60% deles afir- veram um número igual ou superior a 80% de maram que a faziam e souberam descrevê-la. afirmações. Os passos 2, 9 e 10 foram considera- O oferecimento de outro líquido além do lei- dos como não cumpridos, já que obtiveram um te materno aos recém-nascidos normais (Passo grande número de respostas negativas (Tabela 3). 6) não foi presenciado durante a observação de Na Tabela 3 foi calculada uma média das res- uma hora na maternidade/alojamento conjun- postas afirmativas e negativas para cada passo, a to, assim como a alimentação com substitutos fim de visualizarmos quais os passos não atin- do leite no hospital. A chefia de enfermagem da giam os 80% de respostas afirmativas conforme maternidade e berçário confirmou que sempre preconizado. que é dado outro líquido ao recém-nascido, que não o leite materno, isso se deve a uma indicação médica. Quanto às mães que estavam amamen- Discussão tando, 100% afirmaram que seu filho não havia tomado nenhum outro tipo de líquido. Em função da maneira como os dados foram A adoção do alojamento conjunto (Passo 7) coletados, os resultados podem apontar uma é bem sedimentada na rotina do hospital, e tem proporção correta de cumprimento dos “dez pas- início logo após o parto para mães que sofreram sos” da IHAC, já que foram entrevistados tam- parto vaginal, e assim que possam responder, bém os sujeitos da ação, tornando assim a afir- para mães que sofreram parto cesárea (100%). mação verdadeira. Foi relatado pelas mães que seus filhos não esti- O aumento da promoção e apoio ao AM re- veram longe dali por nem uma hora, para reali- presenta um desafio para todos aqueles envolvi- zação de procedimentos hospitalares. dos nos cuidados hospitalares a mães e recém- O encorajamento do AM sob livre demanda nascidos. Índices baixos de AM exclusivo e conti- (Passo 8) foi relatado por 93,6% das mães, sen- nuado são divulgados com freqüência14, fazen- do que uma mãe (6,7%) referiu que lhe foi colo- do com que haja uma preocupação ainda maior cada restrição das mamadas, de três em três ho- destes profissionais. ras. A duração das mamadas não foi imposta a nenhuma das mães, de acordo com elas mesmas e a enfermeira chefe da maternidade. O uso de mamadeiras e chupetas (Passo 9) não foi visto no alojamento conjunto durante a observação de duas horas. As mães negaram o uso de bicos artificiais pelos seus filhos e relataram que foram instruídas a não os usar (100%). Po- Tabela 3. Porcentagem de respostas afirmativas e rém, durante a observação em áreas de cuidados negativas para cada um dos passos. São Paulo, 2005. especiais (UBI/UCI), foi verificado o uso de ma- Passos Porcentagem % Porcentagem % madeira em 84,6% dos treze bebês internados; e o AFIRMATIVAS NEGATIVAS uso de chupeta em 53,8%. Os funcionários confir- maram ser rotineiro o uso de chupeta e mama- Passo 1 80% 20% deira, já que os bebês internados não estão mais Passo 2 66,5% 33,5% Passo 3 87,5% 12,5% sendo amamentados ao seio exclusivamente. Passo 4 100% 0 O encaminhamento para grupos de apoio ao Passo 5 83,4% 16,6% AM após a alta hospitalar (Passo 10) não foi Passo 6 100% 0 referido. A enfermeira da maternidade negou o Passo 7 100% 0 conhecimento de grupos e referiu que, quando Passo 8 100% 0 percebe a necessidade, recomenda que a mãe vol- Passo 9 50% 50% te ao hospital e procure a enfermaria e/ou a equi- Passo 10 20% 80%
  • 6. 492 Almeida, G. G. et al. Pesquisas realizadas sobre a análise da efetivi- ram como resultado que os cursos de AM com dade da implantação da IHAC nos mostram que duração de pelo menos dezoito horas foram rea- as maiores dificuldades são encontradas nos pas- lizados em apenas um quarto dos hospitais pú- sos 2, 5 e 10, conforme presente nos resultados19,20. blicos e em nenhum dos hospitais privados20. Este De acordo com o questionário de auto-avali- é um fator preocupante, pois o treinamento é es- ação, um indicador sensível do desempenho do sencial para o cumprimento dos demais passos e hospital é a taxa de AM exclusivo no período da somente profissionais treinados podem oferecer alta, em torno de 92%; porém, de acordo com a às gestantes orientação e apoio efetivos. taxa encontrada neste estudo, foi de 81,63%, o O treinamento continuado com a existência que nos mostra que há dificuldades na promo- de uma escala efetiva para novos funcionários é ção do AM. de extrema importância, considerando, sobre- A amamentação deve ser discutida desde a tudo, a alta rotatividade de profissionais, especial- gestação (Passo 3) e todas as gestantes devem ser mente em HU19. sensibilizadas e informadas previamente sobre Um achado relevante foi o número reduzido os benefícios do AM, para que tomem a decisão de funcionários que sabiam descrever uma téc- de amamentar21. nica aceitável para a expressão manual do leite No presente estudo, apenas uma mãe relatou (Passo 5), bem como o grande número de mães ter recebido informação sobre amamentação em que referiram não ter sido informadas sobre essa grupo, o que não significa que não possa ter re- técnica. Este resultado pode ser conseqüência tan- cebido no atendimento individual. Embora este to do baixo número de funcionários que realiza- dado seja contraditório à afirmação da equipe ram o treinamento, bem como do referenciamen- que afirma dispor de um grupo de amamenta- to para o BLH. ção, que é realizado pelo BLH do hospital, consi- O que reforça essa hipótese é a afirmação de derando que as entrevistas foram dirigidas às que todas as mães de bebês sob cuidados especi- mulheres de até 32 semanas de gestação, período ais foram encaminhadas ao BLH para ordenha em que as consultas são mensais, no período do leite, o que é fator ímpar para que a mãe man- subseqüente, em que o intervalo entre as consul- tenha a lactação e possa alimentar seu filho com tas diminui, aumenta a oportunidade de partici- seu próprio leite, mesmo estando separada do pação nos grupos, sendo provável que esta ain- mesmo8. da acontecesse. Assim, devido à rotina do servi- Porém, é preciso ensinar e demonstrar a to- ço, sendo o grupo realizado apenas em três dias das as mães, sem exceção, como ordenhar o lei- da semana, a gestante pode não ter tido oportu- te, para que estas possam fazê-lo quando ne- nidade de participar do grupo. cessário, para prevenir problemas mamários, É necessário que se faça o encaminhamento ao como o ingurgitamento e/ou oferecer aos be- grupo de AM, pois facilitaria o trabalho dos pro- bês, em copinhos2,19. fissionais após o nascimento, bem como incenti- A prática de iniciar a amamentação na pri- variam a adesão das mães. O conhecimento sobre meira meia hora após o parto (Passo 4) foi re- as vantagens do AM é um dentre vários fatores gistrada como sendo rotina no hospital. Tal prá- que influenciam as intenções de amamentar22. tica traz inúmeros benefícios, como o estímulo O alvo central da IHAC é capacitar os profis- precoce ao reflexo de sucção do recém-nascido e sionais de saúde e o estabelecimento para presta- o estabelecimento do vínculo afetivo entre a mãe rem informações corretas, bem como adotarem e o bebê3,5. as práticas e rotinas que favoreçam o AM 6,16. Praticar o alojamento conjunto (Passo 7), fa- Porém, este treinamento (Passo 2) foi citado pela tor imprescindível para a promoção do AM e chefia de enfermagem como sendo o passo mais facilitação da adoção das práticas estabelecidas difícil de ser realizado, por diversos fatores, entre nos “dez passos” da IHAC, merece destaque por eles, falta de disponibilidade de tempo, impossi- ter sido citado por todas as mães. Da mesma bilidade de reunir todos os funcionários e cons- forma como o Passo 6, não dar ao recém-nasci- tante mudança no quadro dos mesmos. Como do nenhum outro alimento ou líquido além do conseqüência, encontramos um número reduzi- leite materno, prática que interfere negativamen- do de funcionários que realizaram o treinamento te no AM. de dezoito horas, sendo apenas de 50%. Tal resul- A prática de aceitar doações de fórmulas in- tado condiz com um estudo onde os autores ava- fantis, uma das estratégias que as indústrias des- liaram a promoção do AM em hospitais públicos tas usam para ampliação do mercado, proibida e privados do município de São Paulo, e obtive- pela norma brasileira de comercialização de ali-
  • 7. 493 Ciência & Saúde Coletiva, 13(2):487-494, 2008 mentos para lactentes23, não foi referida pela che- Conclusões fia de enfermagem. A amamentação sob livre demanda (Passo O processo de avaliação da promoção, pro- 8) permite que o bebê pegue o peito espontanea- teção e apoio ao aleitamento materno, utilizan- mente e sugue a quantidade de leite necessário, do o questionário de auto-avaliação da IHAC, assim como faz com que a mãe reconheça e fa- mostrou que apenas 79% dos “dez passos para o miliarize-se com as necessidades de seu filho1, sucesso do aleitamento materno” estavam sendo conduta que também foi considerada como ro- cumpridos. tina no hospital. Percebemos que as maiores dificuldades fo- Um outro achado importante foi o amplo ram encontradas nos passos 2 (treinamento da uso de madeiras e chupetas (Passo 9) na UBI/ equipe de saúde capacitando-a para implemen- UCI, que foi justificado pelos funcionários com tar a norma escrita), 9 (não dar bicos artificiais o fato de nenhum bebê estar em AM exclusivo. O ou chupetas a crianças amamentadas ao seio) e uso da chupeta já observado em vários estudos 10 (encaminhar mães para grupos de apoio ao leva ao desmame precoce19,20. O uso da mama- aleitamento materno após alta hospitalar). deira poderia se evitado com o uso do copinho O banco de leite humano como referencial ou xícara, evitando assim que a criança desen- tornou-se importante e foi um diferencial, pois volva padrões indesejáveis de sucção. E, além do mesmo sem o treinamento efetivo de toda equi- desmame precoce, o uso de bicos artificiais po- pe de saúde que cuida das mães e crianças, pôde- dem afetar os desenvolvimentos sensorial, respi- se contar com funcionários capacitados para ratório e odontológico da criança e pode torná- promover e apoiar o aleitamento materno. la mais vulnerável a doenças24. O Hospital Universitário estudado apresen- O uso de chupetas e a presença de mamadei- tou práticas facilitadoras da amamentação. Para ras na UBI/UCI podem demonstrar pouca con- que as mudanças nas rotinas hospitalares e o vicção dos profissionais na promoção do AM16, restante dos “dez passos” sejam implantados, há e ainda transmiti-la às mães, que são suscetíveis uma grande necessidade de sensibilização dos a este comportamento. profissionais sobre a importância dessas ações, Após ser estabelecido o AM durante a inter- bem como o empenho dos mesmos para execu- nação, o hospital deve garantir que este terá con- tá-las no cotidiano dos serviços de saúde. tinuidade após a alta, através do encaminhamen- Consideramos que investir nas mudanças é to das mães para grupos de apoio à amamenta- um esforço válido, tendo em vista que, além de ção (Passo 10), estabelecendo um suporte contí- melhorar as condições do aleitamento materno nuo para fortalecimento e manutenção do pro- na população atendida no hospital, contribuirá cesso, especialmente porque já foi demonstrado para a formação de profissionais amigos da crian- que o grande declínio do AM exclusivo se dá nas ça, já que se trata de um hospital universitário. primeiras semanas após o parto8. Porém, a mai- oria dos hospitais desconhece grupos para os quais possam encaminhar as mães, tornando o retorno ao hospital o único recurso disponível. O estabelecimento de parcerias com a comuni- dade, bem como unidades básicas de saúde, po- deria servir de referência para estas gestantes. A Iniciativa Unidade Básica Amiga da Crian- ça (IUBAAM) pode ser uma grande aliada ao hospital, já que tem potencial para funcionar como um sistema de encaminhamento das mães após alta hospitalar, com a realização de ativida- des diferenciadas sobre AM dentro da comuni- Colaboradores dade, e até o encorajamento da formação de gru- pos de apoio. Pode funcionar como um elo entre GG Almeida trabalhou na concepção, pesquisa, a comunidade e o hospital, servindo de referên- metodologia, análise e interpretação; CMCM cia para as mães que encontrarem dificuldades Juliani trabalhou na concepção, delineamento, no manejo da lactação, bem como contra-refe- orientação da análise e interpretação; BSR Paiva rência para o hospital da condição atual da ali- trabalhou na redação do artigo e WC Spiri reali- mentação da criança25. zou a revisão crítica.
  • 8. 494 Almeida, G. G. et al. Referências 1. Organização Mundial de Saúde. Organização Pan- 14. Brasil. Ministério da Saúde. Prevalência de aleita- americana de Assistência à Saúde. Fundo das Na- mento materno nas capitais brasileiras e no Distrito ções Unidas para a Infância. Manejo e promoção do Federal: Relatório preliminar. Brasília: Ministério da aleitamento materno: curso de 18 horas para equipes Saúde; 2001. de maternidades. Nova Iorque: OMS; 1993. 15. World Health Organization. The United Nations 2. Rezende J, Montenegro CAB. Mamas. Lactação. Children’s Fund. Innocenti declaration on the pro- In: Rezende J, organizador. Obstetrícia. Rio de Ja- tection, promotion and support of breastfeeding. neiro: Guanabara Koogan; 2005. p.400-403. Ecol Food Nutr 1991; 26:271-273. 3. Andrade C. Aleitamento materno. In: Fontes JAC, 16. Lamounier JA. Promoção e incentivo ao aleitamento organizador. Manual de Perinatologia. Salvador: Ed. materno: iniciativa Hospital Amigo da Criança. J Byk-Procienx; 1981. p.18-29. Pediatr 1996; 72:363-368. 4. Vieira GO, Silva LR, Vieira TO, Almeida JAG, Ca- 17. Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento bral VA. Hábitos alimentares de crianças menores Materno/ Instituto Nacional de Alimentação e Nu- de um ano amamentadas e não amamentadas. J trição/ Fundo das Nações Unidas para a Infância. Pediatr 2004; 80:411-416. Boletim Nacional Iniciativa Hospital Amigo da Crian- 5. Trindade CEP. Necessidades nutricionais e alimen- ça 1996; 16. tares dos recém nascidos de termo e pré-termo. In: 18. Brasil. Ministério da Saúde. UNICEF. Iniciativa Hos- Faculdade de Medicina de Botucatu. Departamen- pital Amigo da Criança. [acessado 2005 Ago 09]. to de Pediatria. Condutas em Pediatria. Rio de Ja- Disponível em: http://www.aleitamento.org.br/ihac neiro: EPUB; 1999. p.110-121. 19. Araújo MFM, Otto AFN, Schmitz BAS. Primeira 6. Brasil. Ministério da Saúde. Aleitamento materno. avaliação do cumprimento dos “Dez Passos para o 2005. [acessado 2005 Ago 22]. Disponível em: http:/ Sucesso do Aleitamento Materno” nos Hospitais /www.saude.gov.br Amigos da Criança do Brasil. Rev Bras Saúde Mater 7. Vieira GO, Almeida JAG, Silva LR, Cabral VA, Net- Infant 2003; 3:411-419. to PVS. Fatores associados ao aleitamento materno 20. Toma TS, Monteiro CA. Avaliação da promoção e desmame em Feira de Santana, Bahia. Rev Bras do aleitamento materno nas maternidades públicas Saúde Mater Infant 2004; 4:143-150. e privadas do município de São Paulo. Rev. Saúde 8. Narchi NZ, Fernandes RAQ, Gomes MMF, Quei- Pública 2001; 35:409-414. roz ML, Higasa DN. Análise da efetividade de um 21. Bicalho-Mancini PG, Meléndez-Velásquez G. Alei- programa de incentivo ao aleitamento materno em tamento materno exclusivo na alta de recém-nasci- uma comunidade carente de São Paulo. Rev Bras dos internados em berçário de alto risco e os fatores Saúde Mater Infant 2005; 5:87-92. associados a essa prática. J Pediatr 2004; 80:241-247. 9. Lima TM, Osório MM. Perfil e fatores associados 22. Dubeux LS, Frias PG, Vidal AS, Santos DM. Incen- ao aleitamento materno em crianças menores de 25 tivo ao aleitamento materno: uma avaliação das meses na região Nordeste do Brasil. Rev Bras Saúde equipes de saúde de Olinda. Rev Bras Saúde Mater Mater Infant 2003; 3:305-314. Infant 2004; 4:399-404. 10. Escobar AMU, Ogawa AR, Hiratsuka M, Kawashita 23. Brasil. Ministério da Saúde. Norma brasileira para MY, Teruya PY, Grisi S, Tomikawa SO. Aleitamento comercialização de lactentes. Brasília: MS/INAN/PNI- materno e condições socioeconômico-culturais: AM; 1993. fatores que levam ao desmame precoce. Rev Bras 24. Giannecchini L Amamentação traz benefícios para Saúde Mater Infant 2002; 2(3):253-261. o desenvolvimento físico e psicossocial da criança 11. Soares MEM, Giugliani ERJ, Braun ML, Salgado e da mulher, além de facilitar o orçamento familiar. ACN, Oliveira AP, Aguiar PR. Uso de chupeta e sua 2005. [acessado 2005 Nov 05]. Disponível em: http:/ relação com o desmame precoce em população de /www.aleitamento_materno.blogger.com.br crianças nascidas em um Hospital Amigo da Crian- 25. Carvalho MR. Dez passos para o sucesso do aleita- ça. J Pediatr 2003; 79(4):309-316. mento materno da Iniciativa Unidade Básica Ami- 12. Feachem RG, Koblinsky MA. Interventions for the ga da Amamentação. 2003 [acessado 2003 Set 20]. control of diarrhea diseases among young children: Disponível em: http://www.aleitamento.med.br Promotion of breastfeeding. Bull World Health Or- gan 1984; 62:271-291. 13. Venâncio SI. Dificuldades para o estabelecimento Artigo apresentado em 22/06/2006 da amamentação: o papel das práticas assistenciais Aprovado em 15/01/2007 das maternidades. J Pediatr 2003; 79:1-2. Versão final apresentada em 03/04/2007