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482    ARTIGO ARTICLE




      Avaliação do impacto de um programa
      de puericultura na promoção da
      amamentação exclusiva

      Impact of a well baby care program
      on the promotion of exclusive breastfeeding




                                                                                             José Justino Faleiros 1
                                                                                             Gladis Kalil 1
                                                                                             Darci Pegoraro Casarin    1

                                                                                             Paulo A. Laque Jr. 1
                                                                                             Iná S. Santos 1




                                         Abstract                                            Introdução

      1 Faculdade de Medicina,           A historical cohort of children born between        Desde 1979, a Organização Mundial da Saúde
      Universidade Federal de
                                         January 2000 and December 2002 from low-in-         (OMS) recomendava que a duração do aleita-
      Pelotas, Pelotas, Brasil.
                                         come families attending a primary health care       mento materno exclusivo fosse de quatro a seis
      Correspondência                    facility on the periphery of Pelotas, Rio Grande    meses. Em maio de 2001, a Assembléia Mundial
      J. J. Faleiros
                                         do Sul, Brazil, was studied in relation to preva-   da Saúde aprovou a recomendação de ama-
      Departamento de Medicina
      Social, Faculdade de               lence of exclusive breastfeeding. Analysis was      mentação exclusiva por seis meses 1. As vanta-
      Medicina, Universidade             based on a life table focusing on interruption of   gens do aleitamento materno na redução da
      Federal de Pelotas.
                                         exclusive breastfeeding (month-by-month after       morbi-mortalidade por doenças infecciosas
      C. P. 464, Pelotas, RS
      96001-970, Brasil.                 birth) as the target outcome. Among the 112         têm sido amplamente demonstradas 2,3, e há
      jjusfal@terra.com.br               children followed up from birth by the Well Ba-     evidências de que a complementação do leite
                                         by Program, prevalence of exclusive breastfeed-     materno com água ou chás, nos primeiros seis
                                         ing in the first month of life was 95.0%, declin-   meses de vida, é desnecessária do ponto de vis-
                                         ing progressively to 81.0%, 64.0%, 53.0%, 39.0%,    ta biológico, mesmo em dias quentes e secos 4.
                                         and 35.0%, respectively, from the second to the     A amamentação significa, também, menor cus-
                                         sixth month after birth. Median duration of ex-     to para os sistemas de saúde. Até em países on-
                                         clusive breastfeeding was four months. Median       de a mortalidade infantil é baixa, tratamentos
                                         duration of exclusive breastfeeding and preva-      hospitalares demandados por crianças alimen-
                                         lence among six-month-old infants were both         tadas artificialmente ocorrem cinco vezes mais
                                         higher than the Brazilian national rates and in-    do que para as amamentadas exclusiva ou par-
                                         dicate the Program’s adequacy in promoting          cialmente 5.
                                         breastfeeding. However, more effort should be           Apesar do amplo reconhecimento da im-
                                         made to increase the prevalence of exclusive        portância do leite materno, na maioria dos paí-
                                         breastfeeding until the sixth month of life.        ses as taxas de amamentação exclusiva ainda
                                                                                             são baixas, e a sua duração também é insatisfa-
                                         Breast Feeding; Child Care; Services Evaluation     tória 6. Dados brasileiros mostram que, nas ca-
                                                                                             pitais e no Distrito Federal, em 1999, a media-
                                                                                             na do tempo de amamentação exclusiva era de
                                                                                             33,7 dias 7. Em uma coorte de crianças nascidas
                                                                                             em 1998 e 1999, no Município de São Paulo, a
                                                                                             mediana de duração da amamentação foi de



      Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
IMPACTO DE UM PROGRAMA DE PUERICULTURA NA PROMOÇÃO DA AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA                 483




205,0 dias e a da amamentação exclusiva, de        A população estudada
23,0 dias 8. Estudo realizado em 111 municípios
paulistas, envolvendo 34.435 crianças, mostrou     Ao longo de 2002, os agentes comunitários lo-
que apenas 13,9% das mães amamentavam ex-          calizaram 758 famílias moradoras na área de
clusivamente no sexto mês de vida 9. Nos Esta-     cobertura do posto de saúde. O número médio
dos Unidos, em 2001, a prevalência da ama-         de moradores por domicílio era de 3,4; quase a
mentação exclusiva, aos seis meses de idade,       totalidade das famílias (99,0%) tinha abasteci-
foi de 17,2%. As mulheres menos prováveis de       mento de água da rede pública; 76,2% dos do-
amamentar eram negras, menores de vinte anos       micílios estavam ligados a sistema de esgoto; a
de idade, com menor escolaridade, que trabalha-    coleta pública de lixo era universal; 93,0% das
vam à época do estudo e com piores condições       construções eram de tijolo ou adobe; 98,5%
sócio-econômicas 10. No Reino Unido, 69,0%         das crianças de 7 a 14 anos de idade freqüenta-
das crianças nascidas em 2000 foram inicial-       vam a escola e 13,8% dos moradores estavam
mente amamentadas; aos quatro meses de ida-        cobertos por planos de saúde. Entre os 2.603
de, no entanto, apenas 28,0% ainda recebiam        usuários, 38 eram menores de um ano de ida-
leite humano 11.                                   de. Segundo dados do Instituto Brasileiro de
    O objetivo deste estudo foi avaliar o impac-   Geografia e Estatística (Censo demográfico 2000
to de um programa de puericultura na promo-        – resultados do universo. Tabela 3.3.6.23 do sis-
ção do aleitamento materno exclusivo. Esse pro-    tema IBGE de recuperação automática de da-
grama foi desenvolvido dentro do contexto de       dos – SIDRA. http://www.ibge.gov.br), em 2000,
um serviço de atenção primária à saúde.            72,0% dos chefes de família tinham uma renda
                                                   mensal média de, no máximo, dois salários mí-
                                                   nimos, e 70,5% deles tinham escolaridade igual
Material e métodos                                 ou inferior a sete anos.

Com base nos registros do programa, analisou-      O programa de puericultura
se uma coorte histórica de crianças nascidas
entre janeiro de 2000 e dezembro de 2002, as       Cuidados curativos e preventivos são dispensa-
quais foram acompanhadas desde o nascimen-         dos às crianças tanto no posto de saúde, quanto
to em famílias moradoras na área de abrangên-      no domicílio. Os cuidados preventivos são or-
cia do serviço. O Posto de Saúde da Vila Muni-     ganizados sob a forma do programa de pueri-
cipal, na periferia do Município de Pelotas, Rio   cultura, cujas finalidades são executar ações de
Grande do Sul, Brasil, em funcionamento des-       saúde para prevenir doenças e promover a saú-
de o ano de 1977, é mantido pela Universidade      de. Uma nutricionista é responsável pela ope-
Federal de Pelotas, Associação Beneficente Lu-     ração do programa, sendo desenvolvidas as se-
terana de Pelotas, Fundação de Apoio Univer-       guintes ações: monitorização do crescimento e
sitário e Prefeitura Municipal de Pelotas. Além    desenvolvimento das crianças, imunizações,
das ações básicas de saúde, realiza atividades     incentivo à amamentação, educação das mães
de ensino multiprofissional na graduação (me-      e planejamento familiar.
dicina, enfermagem e nutrição) e na pós-gra-           O programa utiliza dois tipos de registros: o
duação (residência em medicina preventiva e        Cartão da Criança, em duas versões, com con-
social e residência multiprofissional em saúde     teúdos semelhantes, uma que é mantida com a
da família). Desde sua criação, essa unidade       mãe e outra que permanece no posto de saúde,
básica teve suas atividades dirigidas ao atendi-   e o Cartão de Imunizações. No Cartão da Crian-
mento individual, mas também deu grande ên-        ça são registrados, mensalmente, o peso e o
fase às intervenções preventivas, particular-      comprimento em relação à idade, a alimenta-
mente na atenção materno-infantil. Em 2001,        ção que a criança recebe e a avaliação do de-
agentes comunitários foram integrados à equi-      senvolvimento neuropsicomotor. Mais infor-
pe e, em 2002, passou a fazer parte da rede do     mações sobre o programa de puericultura po-
Programa Saúde da Família da Secretaria Mu-        dem ser obtidas em outra publicação 14. Os da-
nicipal de Saúde e Bem-Estar de Pelotas. Deta-     dos utilizados para a presente avaliação foram
lhes sobre a organização do serviço e do ensi-     extraídos do Cartão da Criança que permanece
no encontram-se publicados alhures 12,13.          no posto de saúde.




                                                                                Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
484    Faleiros JJ et al.




                                         O incentivo à amamentação                           Resultados

                                         Desde o pós-natal imediato, quando a mãe re-        Foram analisados os registros do programa de
                                         torna do hospital, a enfermeira e, mais recen-      puericultura de 112 crianças acompanhadas
                                         temente, agentes comunitários de saúde fazem        desde o nascimento. Em 2000, 2001 e 2002, in-
                                         visitas domiciliares para apoio às mães quanto      gressaram no programa, respectivamente, 35,
                                         a dificuldades na amamentação.                      32 e 45 recém-nascidos, 59 dos quais (52,6%)
                                             No primeiro ano de vida, o programa pre-        eram do sexo masculino. Entre as 106 crianças
                                         coniza que as crianças sejam vistas mensal-         para as quais havia registro de peso de nasci-
                                         mente. Tipicamente, em cada consulta do pro-        mento, 11 (9,8%) apresentaram baixo peso ao
                                         grama, a mãe é entrevistada quanto à alimen-        nascer (< 2.500g), sendo o peso médio ao nas-
                                         tação da criança e aconselhada a amamentar          cer de 3.100g. A Tabela 1 e a Figura 1 mostram
                                         exclusivamente por seis meses. Todas as mães        a duração da amamentação exclusiva, mês a
                                         são incentivadas a manter a amamentação até,        mês, após o nascimento.
                                         pelo menos, os dois anos de idade. A vacinação          Na Tabela 1, a coluna 1 apresenta o número
                                         da criança é também realizada nessas consul-        de meses após o nascimento. As colunas 2 e 3
                                         tas, de acordo com a idade e o programa de va-      apresentam, respectivamente, o número de
                                         cinação vigente. Portanto, até os seis meses de     crianças com amamentação exclusiva no início
                                         idade, período a que se ateve essa avaliação, ca-   do mês e o número de crianças que passaram a
                                         da mãe deveria ter tido pelo menos seis opor-       receber outros líquidos ou sólidos durante o
                                         tunidades de incentivo à amamentação.               mês correspondente. No primeiro mês de vida,
                                             Foram analisados os registros das crianças      por exemplo, 6 das 112 crianças passaram a re-
                                         nascidas no período de janeiro de 2000 a de-        ceber água ou chás. Ao iniciar o segundo mês
                                         zembro de 2002 cujas mães buscaram o serviço        de vida, 106 recebiam leite materno exclusivo.
                                         no primeiro mês após o nascimento. Apenas               A coluna 4 mostra o número de crianças cen-
                                         uma categoria de prática de amamentação foi         suradas, mês a mês. O número total de crian-
                                         considerada para este trabalho, a amamenta-         ças em risco de interromper a amamentação
                                         ção exclusiva. De acordo com o preconizado          exclusiva, ajustado para essas perdas, é mos-
                                         pela OMS, diz-se que a amamentação é exclu-         trado na coluna 5. A coluna 6 apresenta o risco
                                         siva quando a criança recebe leite materno, di-     de interrupção da amamentação exclusiva em
                                         retamente da mama ou extraído mecanica-             cada mês. Nas colunas 7 e 8 encontram-se as
                                         mente, e nenhum outro líquido ou sólido, com        probabilidades de a criança ser amamentada
                                         exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, mi-       exclusivamente, respectivamente, a cada mês
                                         nerais e/ou medicamentos 15. Crianças rece-         e, acumuladamente, até o mês em estudo. O in-
                                         bendo água ou chás (amamentação predomi-            tervalo de confiança de 95% da probabilidade
                                         nante) ou outros leites ou sólidos, além do leite   acumulada de amamentar até cada um dos me-
                                         materno (amamentação parcial), ou totalmen-         ses após o nascimento é mostrado na coluna 9.
                                         te desmamadas foram consideradas como ten-              O risco de interromper a amamentação ex-
                                         do experimentado o desfecho (interrupção da         clusiva no primeiro mês de vida foi de 0,05 e,
                                         amamentação exclusiva).                             no segundo mês, de 0,19. Sendo assim, as crian-
                                             A duração da amamentação exclusiva foi          ças que não tiveram a amamentação exclusiva
                                         calculada por análise de sobrevivência desde o      interrompida até o final do primeiro mês (95,0%)
                                         nascimento até os seis meses de idade 16. A pro-    tiveram uma probabilidade de 81,0% de conti-
                                         babilidade de mudança no padrão de amamen-          nuarem no mesmo padrão de amamentação
                                         tação ou de desmame foi avaliado para inter-        até o final do segundo mês. A probabilidade de
                                         valos de um mês. As crianças perdidas no acom-      uma criança receber amamentação exclusiva
                                         panhamento contribuíram para o cálculo do           por dois meses foi de 77,0%. No quarto mês de
                                         risco de interrupção da amamentação exclusi-        vida, 53,0% (IC95%:40,0-66,0%) das crianças
                                         va até o mês para o qual tinham informação          acompanhadas recebiam leite materno exclu-
                                         disponível, sendo consideradas censuradas pa-       sivo. Mais de um terço das crianças atendidas
                                         ra os cálculos dos meses subseqüentes. Os da-       pelo Programa (35,0%) recebia leite materno
                                         dos foram processados e analisados manual-          exclusivo ao sexto mês de vida. A mediana da
                                         mente, usando-se calculadora eletrônica.            amamentação exclusiva nessa coorte foi de qua-
                                                                                             tro meses.
                                                                                                 A Figura 1 apresenta a curva de sobrevivên-
                                                                                             cia acumulada da amamentação exclusiva. Me-
                                                                                             tade das crianças recebia leite materno exclu-
                                                                                             sivo após completar o quarto mês de vida.



      Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
IMPACTO DE UM PROGRAMA DE PUERICULTURA NA PROMOÇÃO DA AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA                     485



Tabela 1

Tábua de vida mostrando a duração da amamentação exclusiva entre 112 crianças inscritas desde o nascimento no Programa
de Puericultura do Posto de Saúde da Vila Municipal. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, janeiro de 2000 a dezembro de 2002.


1                    2               3               4                 5                6                 7                   8                   9
Meses          Número de       Interrupção da     Número         Número           Risco de           Probabilidade       Probabilidade       IC95% da
desde o        crianças em     amamentação        de crianças    em risco de      interrupção da     de manter a         de manter           probabilidade
nascimento     amamentação     exclusiva          perdidas       interrupção da   amamentação        amamentação         amamentação         de manter
               exclusiva no    durante o mês      durante        amamentação      exclusiva          exclusiva           exclusiva           amamentação
               início do mês                      o mês          exclusiva*       durante            durante             desde o             exclusiva
                                                                                  o mês**            o mês***            nascimento#         desde o
                                                                                                                                             nascimento

1                 112                6                0            112,0               0,05               0,95                0,95            0,91-0,99
2                 106               19               10            101,0               0,19               0,81                0,77            0,69-0,85
3                  77               13                4                75,0            0,17               0,83                0,64            0,53-0,75
4                  60               10                6                57,0            0,17               0,83                0,53            0,40-0,66
5                  44               11                3                42,5            0,26               0,74                0,39            0,25-0,53
6                  30                3                0                30,0            0,10               0,90                0,35            0,18-0,52

* Número de crianças recebendo amamentação exclusiva no início do mês menos a metade do número
de crianças censuradas [(2) - (4)/2], assumindo que, em média, essas perdas ocorreram no meio do mês;
** (3)/(5);
*** 1 - (6);
# (8 mês anterior) x (7).




Discussão                                                       Figura 1


Esta avaliação mostrou que o Programa de Pue-                   Curva de sobrevivência acumulada para duração da amamentação exclusiva
ricultura da Vila Municipal alcançou uma me-                    entre uma coorte de 112 crianças acompanhadas desde o nascimento
diana de duração da amamentação exclusiva e                     em um Posto de Atenção Primária. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, janeiro
uma prevalência de aleitamento exclusivo no                     de 2000 a dezembro de 2002.
sexto mês de vida superiores ao relatado por
estudos nacionais de base populacional 7,8,9. O
                                                                 100
fato de a população do presente estudo perten-
cer a um baixo estrato sócio-econômico forta-                     90

lece a hipótese de que o programa apresentou                      80
resultados positivos na promoção da amamen-                       70
tação exclusiva. Sabe-se que, nas décadas de 70
                                                                  60
e 80, ocorreu expansão considerável da prática
de amamentação no país 17, sendo essa ten-                        50

dência verificada em todos os estratos da po-                     40
pulação, porém mais acentuadamente na área                        30
urbana, na região Centro-Sul, entre mulheres
                                                                  20
de maior poder aquisitivo e de maior escolari-
dade 18. As coortes de recém-nascidos do Mu-                      10

nicípio de Pelotas de 1982 e 1993 confirmaram                   % 0
esse achado, uma vez que as mães de alta ren-                                 1    2           3          4          5          6       idade em meses
da amamentavam mais nos primeiros meses
de vida do que as de baixa renda 19. Na coorte
de recém-nascidos de São Paulo, a escolarida-
de e a idade da mãe estavam diretamente asso-
ciadas com a duração da amamentação 8. Outros
países registraram achados semelhantes 20.
    Que características do programa de pueri-
cultura seriam promotoras de tal resultado?
Uma das conclusões do estudo dos municípios
paulistas foi que, quanto maior o número de
ações de promoção, proteção e apoio ao aleita-



                                                                                              Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
486    Faleiros JJ et al.




                                         mento materno implementadas pelo municí-           mo intervenção. Em 1999, por exemplo, foi rea-
                                         pio, maior a probabilidade desse ser exclusivo     lizado, no México, um ensaio clínico randomi-
                                         até o sexto mês 18. Entre as ações, considera-     zado com o objetivo de testar a eficácia do acon-
                                         ram-se Iniciativa Hospital Amigo da Criança,       selhamento domiciliar na promoção do aleita-
                                         Banco de Leite, treinamento de profissionais,      mento exclusivo 22. As visitas, feitas por pes-
                                         implementação de atividades na Semana de           soas treinadas da própria comunidade, ocor-
                                         Amamentação, políticas públicas de incentivo       riam durante a gestação e logo após o parto.
                                         à amamentação, monitorização da Norma Bra-         Dois grupos intervenção, com diferentes inten-
                                         sileira de Comercialização de Alimentos para       sidades de aconselhamento (seis ou três visitas),
                                         Lactentes, equipe multiprofissional trabalhan-     foram comparados a um controle (nenhuma
                                         do na promoção do aleitamento e atividades         visita). Aos três meses pós-parto, 67,0% das mães
                                         de pesquisa sobre aleitamento. À época em que      do grupo que recebeu seis visitas amamenta-
                                         foi conduzida a presente avaliação, nenhum         vam exclusivamente, uma prevalência muito
                                         dos hospitais da cidade de Pelotas cumpria to-     semelhante à verificada no presente estudo.
                                         dos os passos da Iniciativa Hospital Amigo da          A estratégia de cuidado à saúde a que o pro-
                                         Criança. A cidade, no entanto, dispunha de um      grama está vinculado também deve ser um fa-
                                         Banco de Leite, os profissionais da Secretaria     tor contribuinte para os resultados encontra-
                                         de Saúde do município eram treinados para in-      dos. A Atenção Primária à Saúde e, mais recen-
                                         centivar o aleitamento materno e inúmeras          temente, o PSF são estratégias facilitadoras da
                                         pesquisas em que a amamentação era tratada         promoção da amamentação, como também da
                                         como desfecho ou exposição haviam sido im-         proteção e do apoio a ela. Em primeiro lugar,
                                         plementadas. Além disso, na Vila Municipal,        essas estratégias atingem as mulheres que não
                                         uma equipe multiprofissional prioriza o aleita-    buscam pré-natal espontaneamente. Em se-
                                         mento materno em todas suas atividades espe-       gundo lugar, a amamentação pode ser promo-
                                         cíficas, ao longo de mais de duas décadas.         vida longitudinalmente (durante o pré-natal;
                                             Outro aspecto a considerar é que tanto a       durante o período pós-natal, quando a mãe tem
                                         promoção da amamentação como as imuniza-           alta hospitalar e retorna para seu domicílio; e
                                         ções são importantes intervenções para a saú-      em eventuais futuras gestações de uma mesma
                                         de da criança 21. A vinculação entre as ativida-   mulher). Em terceiro lugar, a atenção oferecida
                                         des de vacinação e de puericultura pode ter        às gestantes e às mães é personalizada.
                                         contribuído, sinergicamente, para o resultado          Alguns vieses, no entanto, podem haver in-
                                         observado, uma vez que cada contato da mãe e       terferido com os achados desta avaliação. Em
                                         da criança com o serviço poderia ser aprovei-      primeiro lugar, a ausência de um grupo-con-
                                         tado pela equipe de saúde para reforçar as         trole não permite afirmar que o resultado en-
                                         mensagens de ambas as intervenções.                contrado deva-se ao programa. Entretanto, es-
                                             Por meio do programa de puericultura, ca-      te estudo não foi planejado para detectar eficá-
                                         da criança que nasce na população usuária do       cia do programa e, sim, verificar o alcance de
                                         serviço realiza, em média, durante o primeiro      um dos seus objetivos, qual seja o de estimular
                                         ano de vida, sete consultas preventivas. Esti-     amamentação. Preferiu-se utilizar a expressão
                                         ma-se, além disso, que cada mãe receba pelo        “adequação para alcançar objetivos” a “alcan-
                                         menos 2 horas/ano de educação sobre alimen-        çar metas”, uma vez que, até o presente momen-
                                         tação da criança, além de informações sobre        to, não foi estipulada uma quantificação a prio-
                                         saúde, imunizações e planejamento familiar 14.     ri das taxas de amamentação exclusiva ou de
                                         Durante o pré-natal, que atinge mais de 85,0%      duração da amamentação a serem atingidas,
                                         das gestantes residentes na área de abrangên-      nessa população-alvo, nem em quais prazos.
                                         cia, são também rotineiramente veiculadas in-      Essas diferentes abordagens têm sido discuti-
                                         formações sobre as vantagens da amamenta-          das na literatura, num contexto de saúde pú-
                                         ção. No pós-natal, as mães são visitadas em ca-    blica baseada em evidências 23,24.
                                         sa e apoiadas para solucionar problemas com            Vários estudos randomizados 25 evidencia-
                                         a amamentação. É, portanto, plausível que es-      ram o efeito positivo do aconselhamento ma-
                                         ses esforços tenham impacto sobre as taxas de      terno face a face sobre a duração do aleitamen-
                                         amamentação e que os resultados desta avalia-      to exclusivo. Especificamente sobre o impacto
                                         ção reflitam um real efeito do programa de pue-    de intervenções desenvolvidas em Atenção Pri-
                                         ricultura sobre a duração observada da ama-        mária à Saúde na duração da amamentação,
                                         mentação exclusiva até os seis meses de idade.     duas revisões de literatura 26,27, a primeira, uma
                                         Resultados semelhantes foram obtidos em es-        revisão sistemática, e a segunda, que inclui uma
                                         tudos de eficácia e de efetividade que utiliza-    meta-análise, mostraram ser geralmente efeti-
                                         ram o aconselhamento materno face a face co-       vas as que associavam interação face a face com



      Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
IMPACTO DE UM PROGRAMA DE PUERICULTURA NA PROMOÇÃO DA AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA                 487



a mãe, maior número de contatos e duração            miciliares feitas pela equipe de saúde, no en-
mais longa. Outra revisão de literatura 28 evi-      tanto, são oportunidades propícias para que o
denciou que o apoio profissional era efetivo na      uso de mamadeiras, por exemplo, seja detecta-
duração da amamentação de modo geral e, es-          do. Um outro tipo de abordagem, aparentemen-
pecialmente, na redução da interrupção do alei-      te menos influenciada pelo viés de cortesia, foi
tamento exclusivo antes dos seis meses de ida-       desenvolvida em um estudo no Rio de Janeiro,
de. Portanto, se o programa funcionar adequa-        que utilizou como indicador de efetividade a
damente, é esperado que esses benefícios se          satisfação referida pela mãe com o apoio para
reflitam sobre a duração da amamentação ex-          amamentação recebido na unidade básica 29.
clusiva na população atingida. As prevalências           Estudos que avaliem a qualidade dos servi-
de aleitamento materno exclusivo observadas          ços de saúde são ainda escassos no Brasil. A
mês a mês após o nascimento apontam positi-          presente avaliação é um exemplo de metodo-
vamente para o alcance dessa adequação.              logia válida, simples e executável em nível lo-
     Em segundo lugar, o viés de seleção, em que     cal pelos gestores de saúde. Resultados de ava-
seria incluído no estudo apenas um grupo se-         liações como esta podem reforçar estratégias
lecionado de crianças moradoras na comuni-           ou apontar para a necessidade de reorienta-
dade, precisa ser descartado. Seria necessário       ções em programas que estejam sendo execu-
que um número substancial das crianças resi-         tados. Da atual avaliação fica claro que, embo-
dentes na área fosse coberto pelo programa pa-       ra seus resultados apontem para a adequação
ra que este pudesse ter efeito sobre o aleitamen-    do programa, mais esforços necessitam ser des-
to materno na comunidade como um todo. Es-           pendidos de forma a aumentar a prevalência
se foi, provavelmente, o caso, uma vez que, as-      do aleitamento materno exclusivo até os seis
sumindo-se uma taxa bruta de fertilidade de          meses após o parto.
15/1.000 (o que, em uma população de 2.600               Ainda que o uso de microcomputadores es-
pessoas, corresponde a 39 nascimentos/ano),          teja sendo progressivamente introduzido em
as 112 crianças estudadas representam quase o        postos de saúde, nem sempre as equipes dis-
total das residentes na área de abrangência do       põem de profissionais que dominem pacotes
posto de saúde no período do estudo (Censo de-       estatísticos o suficiente, para análise do impac-
mográfico 2000 – resultados do universo. Tabe-       to sobre a saúde das ações implementadas.
la 3.3.6.23 do sistema IBGE de recuperação au-       Além disso, como este estudo demonstrou, da-
tomática de dados – SIDRA. http://www.ibge.          dos epidemiológicos descritivos, simples, refe-
gov.br).                                             rentes a um número pequeno de indivíduos,
     Em terceiro lugar, o viés de cortesia, em que   podem ser processados e analisados facilmen-
as mães responderiam sobre a alimentação da          te e manualmente, com rapidez 30. A análise ma-
criança aquilo que o profissional esperasse ou-      nual tem, outrossim, a vantagem de que os even-
vir, poderia introduzir um erro sistemático de       tuais erros de registro e de codificação podem
informação. O estudo utilizou a informação           ser corrigidos imediatamente e que os analis-
que estava registrada no Cartão da Criança, mas      tas adquirem familiaridade com os dados e com
nenhum mecanismo foi implementado para               seu significado.
certificar-se da veracidade da informação; a             Os resultados deste estudo sugerem a pos-
presença do viés de cortesia não pode ser, por-      sibilidade de que o programa de puericultura,
tanto, descartada. Seu efeito, se presente, seria    dentro de um contexto de atenção primária à
no sentido de superestimar a duração da ama-         saúde, tenha causado, na população estudada,
mentação exclusiva. Tal como no presente es-         impacto positivo sobre a taxa de amamentação
tudo, a maioria dos autores que estudou preva-       exclusiva. Aumentar as taxas amamentação é
lência de amamentação utilizou informação            um objetivo a ser considerado pela sociedade,
relatada pela própria mãe somente, porém, em         pelos gestores dos sistemas de saúde e pelos
virtude da ênfase que o serviço dá à amamen-         provedores. As mães necessitam de maior co-
tação, é possível que o viés de cortesia tenha       nhecimento e maior apoio para tal prática, mui-
ocorrido mais freqüentemente na população            to particularmente aquelas de grupos popula-
deste estudo do que em outras. As visitas do-        cionais mais vulneráveis.




                                                                                  Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
488    Faleiros JJ et al.




                                         Resumo                                                       Referências

                                         Foi estudada a prevalência de amamentação exclusi-           1.    A duração ótima da amamentação exclusiva [Edi-
                                         va numa coorte histórica de crianças nascidas entre                torial]. Atualidades em amamentação 2002; 27/
                                         janeiro de 2000 e dezembro de 2002, de famílias de                 28. http://ibfan.org.br/userhtml/atam2728.pdf
                                         baixo nível sócio-econômico, residentes na área de                 (acessado em 20/Nov/2003).
                                         abrangência de um Posto de Saúde de Atenção Primá-           2.    Victora CG, Smith PG, Vaugham JP, Nobre LC,
                                         ria, na periferia da cidade de Pelotas, Rio Grande do              Lombardi C, Teixeira AM, et al. Evidence for pro-
                                         Sul, Brasil. Para a análise foi construída uma tábua de            tection by breast feeding against infants deaths
                                         vida, cujo desfecho era a interrupção da amamenta-                 from infectious diseases in Brazil. Lancet 1987;
                                         ção exclusiva, mês a mês, após o nascimento. Entre as              2:317-22.
                                         112 crianças estudadas, a prevalência de amamenta-           3.    César JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores
                                         ção exclusiva no primeiro mês de vida foi de 95,0%,                JA. Impact of breast-feeding on admission for
                                         caindo progressivamente para 81,0%, 64,0%, 53,0%,                  pneumonia during postneonatal period in Brazil:
                                         39,0% e 35,0%, respectivamente, do segundo ao sexto                nested case-control study. BMJ 1999; 318: 1316-
                                         mês. A mediana de duração da amamentação exclusi-                  20.
                                         va foi de quatro meses; a mediana de duração da ama-         4.    Cohen RJ, Krown KH, Canahuati J, Rivera LL,
                                         mentação exclusiva e a prevalência de aleitamento ex-              Dewey KG. Effects of age of introduction of com-
                                         clusivo no sexto mês, superiores às taxas nacionais, in-           plementary foods on infant breast milk intake,
                                         dicam adequação do Programa de Puericultura na                     total energy intake, and growth: a randomised in-
                                         promoção da amamentação. No entanto, mais esfor-                   tervention study in Honduras. Lancet 1994; 344:
                                         ços devem ser despendidos para aumentar a prevalên-                288-93.
                                         cia da amamentação exclusiva até o sexto mês de vida.        5.    A warm chain for breastfeeding [Editorial]. Lancet
                                                                                                            1994; 344:1239-41.
                                         Amamentação; Puericultura; Avaliação dos Serviços            6.    Albernaz E, Victora CG, Haisma H, Wright A, Cow-
                                                                                                            ard WA. Lactation counseling increases breast-
                                                                                                            feeding duration but not breast milk intake as
                                                                                                            measured by isotopic methods. J Nutr 2003; 133:
                                                                                                            205-10.
                                         Colaboradores
                                                                                                      7.    Ministério da Saúde. Prevalência de aleitamento
                                                                                                            materno nas capitais brasileiras e no Distrito Fe-
                                         J. J. Faleiros concebeu o trabalho, revisou parte da lite-         deral. Relatório final. Brasília: Ministério da Saú-
                                         ratura e redigiu a primeira versão do texto. G. Kalil, D.          de; 2000.
                                         P. Casarin e P. A. Laque Jr. realizaram o levantamento       8.    Bueno MB, Souza JMP, Souza SB, Paz SMRS, Gi-
                                         dos dados nos registros do programa de puericultura.               meno SGA, Siqueira AAF. Riscos associados ao
                                         I. S. Santos participou no planejamento de análise e               processo de desmame entre crianças nascidas em
                                         fez a revisão final do manuscrito.                                 hospital universitário de São Paulo, entre 1998 e
                                                                                                            1999: estudo de coorte prospectivo do primeiro
                                                                                                            ano de vida. Cad Saúde Pública 2003; 19:1453-60.
                                                                                                      9.    Dias V. Municípios devem implantar ações de in-
                                                                                                            centivo à amamentação para evitar desmame pre-
                                                                                                            coce. Agência USP de Notícias 2003; 1251. http://
                                                                                                            www.usp.br/agen/bols/2003/rede1251.htm#pri
                                                                                                            mdestaq (acessado em 22/Set/2004).
                                                                                                      10.   Ryan AS, Wenjun Z, Acosta A. Breastfeeding con-
                                                                                                            tinues to increase into the new millenium. Pedi-
                                                                                                            atrics 2002; 110:1103-9.
                                                                                                      11.   Graffy J, Taylor J, Williams A, Eldrige S. Random-
                                                                                                            ized controlled trial of support from volunteer
                                                                                                            counselors for mothers considering breastfeed-
                                                                                                            ing. BMJ 2004; 328:26-30.
                                                                                                      12.   Faleiros JJ, Piccini RX, Gigante AG, Neutzling M.
                                                                                                            Praticando e ensinando medicina na comunida-
                                                                                                            de: a assistência médica. Rev Bras Educ Méd
                                                                                                            1986; 10:91-4.
                                                                                                      13.   Piccini RX, Faleiros JJ, Gigante AG. Praticando e
                                                                                                            ensinando medicina na comunidade: o ensino.
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                                                                                                      14.   Faleiros JJ, Pinto AC, Faria LH. Avaliação da pue-
                                                                                                            ricultura em populações de baixa renda. Rev As-
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                                                                                                      15.   World Health Organization 1995. World Health
                                                                                                            Organization’s infant feeding recommendation.
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                                                                                                      16.   Kirkwood BR. Essentials of medical statistics. Ox-
                                                                                                            ford: Blackwell; 1988.




      Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
IMPACTO DE UM PROGRAMA DE PUERICULTURA NA PROMOÇÃO DA AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA                   489




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    C, Bravo J, et al. Efficacy of home-based peer            method for the evaluation of primary health care
    counselling to promote exclusive breastfeeding: a         units practice in the promotion, protection, and
    randomized controlled trial. Lancet 1999; 353:            support of breastfeeding: results from the state of
    1226-31.                                                  Rio de Janeiro, Brazil. J Hum Lact 2003; 19:365-73.
23. Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP. Evaluation de-    30. Vaughan JP, Morrow RH. Epidemiologia para os
    signs for adequacy, plausibility and probability of       municípios: manual para gerenciamento dos dis-
    public health programme performance and im-               tritos sanitários. São Paulo: Editora Hucitec; 1992.
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24. Victora CG, Habicht JP, Bryce J. Evidence-based           Recebido em 01/Jun/2004
    public health: moving beyond randomized trials.           Versão final reapresentada em 29/Set/2004
    Am J Public Health 2004; 94:400-5.                        Aprovado em 19/Out/2004




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AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da AmamentaçãO Exclusiva

  • 1. 482 ARTIGO ARTICLE Avaliação do impacto de um programa de puericultura na promoção da amamentação exclusiva Impact of a well baby care program on the promotion of exclusive breastfeeding José Justino Faleiros 1 Gladis Kalil 1 Darci Pegoraro Casarin 1 Paulo A. Laque Jr. 1 Iná S. Santos 1 Abstract Introdução 1 Faculdade de Medicina, A historical cohort of children born between Desde 1979, a Organização Mundial da Saúde Universidade Federal de January 2000 and December 2002 from low-in- (OMS) recomendava que a duração do aleita- Pelotas, Pelotas, Brasil. come families attending a primary health care mento materno exclusivo fosse de quatro a seis Correspondência facility on the periphery of Pelotas, Rio Grande meses. Em maio de 2001, a Assembléia Mundial J. J. Faleiros do Sul, Brazil, was studied in relation to preva- da Saúde aprovou a recomendação de ama- Departamento de Medicina Social, Faculdade de lence of exclusive breastfeeding. Analysis was mentação exclusiva por seis meses 1. As vanta- Medicina, Universidade based on a life table focusing on interruption of gens do aleitamento materno na redução da Federal de Pelotas. exclusive breastfeeding (month-by-month after morbi-mortalidade por doenças infecciosas C. P. 464, Pelotas, RS 96001-970, Brasil. birth) as the target outcome. Among the 112 têm sido amplamente demonstradas 2,3, e há jjusfal@terra.com.br children followed up from birth by the Well Ba- evidências de que a complementação do leite by Program, prevalence of exclusive breastfeed- materno com água ou chás, nos primeiros seis ing in the first month of life was 95.0%, declin- meses de vida, é desnecessária do ponto de vis- ing progressively to 81.0%, 64.0%, 53.0%, 39.0%, ta biológico, mesmo em dias quentes e secos 4. and 35.0%, respectively, from the second to the A amamentação significa, também, menor cus- sixth month after birth. Median duration of ex- to para os sistemas de saúde. Até em países on- clusive breastfeeding was four months. Median de a mortalidade infantil é baixa, tratamentos duration of exclusive breastfeeding and preva- hospitalares demandados por crianças alimen- lence among six-month-old infants were both tadas artificialmente ocorrem cinco vezes mais higher than the Brazilian national rates and in- do que para as amamentadas exclusiva ou par- dicate the Program’s adequacy in promoting cialmente 5. breastfeeding. However, more effort should be Apesar do amplo reconhecimento da im- made to increase the prevalence of exclusive portância do leite materno, na maioria dos paí- breastfeeding until the sixth month of life. ses as taxas de amamentação exclusiva ainda são baixas, e a sua duração também é insatisfa- Breast Feeding; Child Care; Services Evaluation tória 6. Dados brasileiros mostram que, nas ca- pitais e no Distrito Federal, em 1999, a media- na do tempo de amamentação exclusiva era de 33,7 dias 7. Em uma coorte de crianças nascidas em 1998 e 1999, no Município de São Paulo, a mediana de duração da amamentação foi de Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
  • 2. IMPACTO DE UM PROGRAMA DE PUERICULTURA NA PROMOÇÃO DA AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA 483 205,0 dias e a da amamentação exclusiva, de A população estudada 23,0 dias 8. Estudo realizado em 111 municípios paulistas, envolvendo 34.435 crianças, mostrou Ao longo de 2002, os agentes comunitários lo- que apenas 13,9% das mães amamentavam ex- calizaram 758 famílias moradoras na área de clusivamente no sexto mês de vida 9. Nos Esta- cobertura do posto de saúde. O número médio dos Unidos, em 2001, a prevalência da ama- de moradores por domicílio era de 3,4; quase a mentação exclusiva, aos seis meses de idade, totalidade das famílias (99,0%) tinha abasteci- foi de 17,2%. As mulheres menos prováveis de mento de água da rede pública; 76,2% dos do- amamentar eram negras, menores de vinte anos micílios estavam ligados a sistema de esgoto; a de idade, com menor escolaridade, que trabalha- coleta pública de lixo era universal; 93,0% das vam à época do estudo e com piores condições construções eram de tijolo ou adobe; 98,5% sócio-econômicas 10. No Reino Unido, 69,0% das crianças de 7 a 14 anos de idade freqüenta- das crianças nascidas em 2000 foram inicial- vam a escola e 13,8% dos moradores estavam mente amamentadas; aos quatro meses de ida- cobertos por planos de saúde. Entre os 2.603 de, no entanto, apenas 28,0% ainda recebiam usuários, 38 eram menores de um ano de ida- leite humano 11. de. Segundo dados do Instituto Brasileiro de O objetivo deste estudo foi avaliar o impac- Geografia e Estatística (Censo demográfico 2000 to de um programa de puericultura na promo- – resultados do universo. Tabela 3.3.6.23 do sis- ção do aleitamento materno exclusivo. Esse pro- tema IBGE de recuperação automática de da- grama foi desenvolvido dentro do contexto de dos – SIDRA. http://www.ibge.gov.br), em 2000, um serviço de atenção primária à saúde. 72,0% dos chefes de família tinham uma renda mensal média de, no máximo, dois salários mí- nimos, e 70,5% deles tinham escolaridade igual Material e métodos ou inferior a sete anos. Com base nos registros do programa, analisou- O programa de puericultura se uma coorte histórica de crianças nascidas entre janeiro de 2000 e dezembro de 2002, as Cuidados curativos e preventivos são dispensa- quais foram acompanhadas desde o nascimen- dos às crianças tanto no posto de saúde, quanto to em famílias moradoras na área de abrangên- no domicílio. Os cuidados preventivos são or- cia do serviço. O Posto de Saúde da Vila Muni- ganizados sob a forma do programa de pueri- cipal, na periferia do Município de Pelotas, Rio cultura, cujas finalidades são executar ações de Grande do Sul, Brasil, em funcionamento des- saúde para prevenir doenças e promover a saú- de o ano de 1977, é mantido pela Universidade de. Uma nutricionista é responsável pela ope- Federal de Pelotas, Associação Beneficente Lu- ração do programa, sendo desenvolvidas as se- terana de Pelotas, Fundação de Apoio Univer- guintes ações: monitorização do crescimento e sitário e Prefeitura Municipal de Pelotas. Além desenvolvimento das crianças, imunizações, das ações básicas de saúde, realiza atividades incentivo à amamentação, educação das mães de ensino multiprofissional na graduação (me- e planejamento familiar. dicina, enfermagem e nutrição) e na pós-gra- O programa utiliza dois tipos de registros: o duação (residência em medicina preventiva e Cartão da Criança, em duas versões, com con- social e residência multiprofissional em saúde teúdos semelhantes, uma que é mantida com a da família). Desde sua criação, essa unidade mãe e outra que permanece no posto de saúde, básica teve suas atividades dirigidas ao atendi- e o Cartão de Imunizações. No Cartão da Crian- mento individual, mas também deu grande ên- ça são registrados, mensalmente, o peso e o fase às intervenções preventivas, particular- comprimento em relação à idade, a alimenta- mente na atenção materno-infantil. Em 2001, ção que a criança recebe e a avaliação do de- agentes comunitários foram integrados à equi- senvolvimento neuropsicomotor. Mais infor- pe e, em 2002, passou a fazer parte da rede do mações sobre o programa de puericultura po- Programa Saúde da Família da Secretaria Mu- dem ser obtidas em outra publicação 14. Os da- nicipal de Saúde e Bem-Estar de Pelotas. Deta- dos utilizados para a presente avaliação foram lhes sobre a organização do serviço e do ensi- extraídos do Cartão da Criança que permanece no encontram-se publicados alhures 12,13. no posto de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
  • 3. 484 Faleiros JJ et al. O incentivo à amamentação Resultados Desde o pós-natal imediato, quando a mãe re- Foram analisados os registros do programa de torna do hospital, a enfermeira e, mais recen- puericultura de 112 crianças acompanhadas temente, agentes comunitários de saúde fazem desde o nascimento. Em 2000, 2001 e 2002, in- visitas domiciliares para apoio às mães quanto gressaram no programa, respectivamente, 35, a dificuldades na amamentação. 32 e 45 recém-nascidos, 59 dos quais (52,6%) No primeiro ano de vida, o programa pre- eram do sexo masculino. Entre as 106 crianças coniza que as crianças sejam vistas mensal- para as quais havia registro de peso de nasci- mente. Tipicamente, em cada consulta do pro- mento, 11 (9,8%) apresentaram baixo peso ao grama, a mãe é entrevistada quanto à alimen- nascer (< 2.500g), sendo o peso médio ao nas- tação da criança e aconselhada a amamentar cer de 3.100g. A Tabela 1 e a Figura 1 mostram exclusivamente por seis meses. Todas as mães a duração da amamentação exclusiva, mês a são incentivadas a manter a amamentação até, mês, após o nascimento. pelo menos, os dois anos de idade. A vacinação Na Tabela 1, a coluna 1 apresenta o número da criança é também realizada nessas consul- de meses após o nascimento. As colunas 2 e 3 tas, de acordo com a idade e o programa de va- apresentam, respectivamente, o número de cinação vigente. Portanto, até os seis meses de crianças com amamentação exclusiva no início idade, período a que se ateve essa avaliação, ca- do mês e o número de crianças que passaram a da mãe deveria ter tido pelo menos seis opor- receber outros líquidos ou sólidos durante o tunidades de incentivo à amamentação. mês correspondente. No primeiro mês de vida, Foram analisados os registros das crianças por exemplo, 6 das 112 crianças passaram a re- nascidas no período de janeiro de 2000 a de- ceber água ou chás. Ao iniciar o segundo mês zembro de 2002 cujas mães buscaram o serviço de vida, 106 recebiam leite materno exclusivo. no primeiro mês após o nascimento. Apenas A coluna 4 mostra o número de crianças cen- uma categoria de prática de amamentação foi suradas, mês a mês. O número total de crian- considerada para este trabalho, a amamenta- ças em risco de interromper a amamentação ção exclusiva. De acordo com o preconizado exclusiva, ajustado para essas perdas, é mos- pela OMS, diz-se que a amamentação é exclu- trado na coluna 5. A coluna 6 apresenta o risco siva quando a criança recebe leite materno, di- de interrupção da amamentação exclusiva em retamente da mama ou extraído mecanica- cada mês. Nas colunas 7 e 8 encontram-se as mente, e nenhum outro líquido ou sólido, com probabilidades de a criança ser amamentada exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, mi- exclusivamente, respectivamente, a cada mês nerais e/ou medicamentos 15. Crianças rece- e, acumuladamente, até o mês em estudo. O in- bendo água ou chás (amamentação predomi- tervalo de confiança de 95% da probabilidade nante) ou outros leites ou sólidos, além do leite acumulada de amamentar até cada um dos me- materno (amamentação parcial), ou totalmen- ses após o nascimento é mostrado na coluna 9. te desmamadas foram consideradas como ten- O risco de interromper a amamentação ex- do experimentado o desfecho (interrupção da clusiva no primeiro mês de vida foi de 0,05 e, amamentação exclusiva). no segundo mês, de 0,19. Sendo assim, as crian- A duração da amamentação exclusiva foi ças que não tiveram a amamentação exclusiva calculada por análise de sobrevivência desde o interrompida até o final do primeiro mês (95,0%) nascimento até os seis meses de idade 16. A pro- tiveram uma probabilidade de 81,0% de conti- babilidade de mudança no padrão de amamen- nuarem no mesmo padrão de amamentação tação ou de desmame foi avaliado para inter- até o final do segundo mês. A probabilidade de valos de um mês. As crianças perdidas no acom- uma criança receber amamentação exclusiva panhamento contribuíram para o cálculo do por dois meses foi de 77,0%. No quarto mês de risco de interrupção da amamentação exclusi- vida, 53,0% (IC95%:40,0-66,0%) das crianças va até o mês para o qual tinham informação acompanhadas recebiam leite materno exclu- disponível, sendo consideradas censuradas pa- sivo. Mais de um terço das crianças atendidas ra os cálculos dos meses subseqüentes. Os da- pelo Programa (35,0%) recebia leite materno dos foram processados e analisados manual- exclusivo ao sexto mês de vida. A mediana da mente, usando-se calculadora eletrônica. amamentação exclusiva nessa coorte foi de qua- tro meses. A Figura 1 apresenta a curva de sobrevivên- cia acumulada da amamentação exclusiva. Me- tade das crianças recebia leite materno exclu- sivo após completar o quarto mês de vida. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
  • 4. IMPACTO DE UM PROGRAMA DE PUERICULTURA NA PROMOÇÃO DA AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA 485 Tabela 1 Tábua de vida mostrando a duração da amamentação exclusiva entre 112 crianças inscritas desde o nascimento no Programa de Puericultura do Posto de Saúde da Vila Municipal. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, janeiro de 2000 a dezembro de 2002. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Meses Número de Interrupção da Número Número Risco de Probabilidade Probabilidade IC95% da desde o crianças em amamentação de crianças em risco de interrupção da de manter a de manter probabilidade nascimento amamentação exclusiva perdidas interrupção da amamentação amamentação amamentação de manter exclusiva no durante o mês durante amamentação exclusiva exclusiva exclusiva amamentação início do mês o mês exclusiva* durante durante desde o exclusiva o mês** o mês*** nascimento# desde o nascimento 1 112 6 0 112,0 0,05 0,95 0,95 0,91-0,99 2 106 19 10 101,0 0,19 0,81 0,77 0,69-0,85 3 77 13 4 75,0 0,17 0,83 0,64 0,53-0,75 4 60 10 6 57,0 0,17 0,83 0,53 0,40-0,66 5 44 11 3 42,5 0,26 0,74 0,39 0,25-0,53 6 30 3 0 30,0 0,10 0,90 0,35 0,18-0,52 * Número de crianças recebendo amamentação exclusiva no início do mês menos a metade do número de crianças censuradas [(2) - (4)/2], assumindo que, em média, essas perdas ocorreram no meio do mês; ** (3)/(5); *** 1 - (6); # (8 mês anterior) x (7). Discussão Figura 1 Esta avaliação mostrou que o Programa de Pue- Curva de sobrevivência acumulada para duração da amamentação exclusiva ricultura da Vila Municipal alcançou uma me- entre uma coorte de 112 crianças acompanhadas desde o nascimento diana de duração da amamentação exclusiva e em um Posto de Atenção Primária. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, janeiro uma prevalência de aleitamento exclusivo no de 2000 a dezembro de 2002. sexto mês de vida superiores ao relatado por estudos nacionais de base populacional 7,8,9. O 100 fato de a população do presente estudo perten- cer a um baixo estrato sócio-econômico forta- 90 lece a hipótese de que o programa apresentou 80 resultados positivos na promoção da amamen- 70 tação exclusiva. Sabe-se que, nas décadas de 70 60 e 80, ocorreu expansão considerável da prática de amamentação no país 17, sendo essa ten- 50 dência verificada em todos os estratos da po- 40 pulação, porém mais acentuadamente na área 30 urbana, na região Centro-Sul, entre mulheres 20 de maior poder aquisitivo e de maior escolari- dade 18. As coortes de recém-nascidos do Mu- 10 nicípio de Pelotas de 1982 e 1993 confirmaram % 0 esse achado, uma vez que as mães de alta ren- 1 2 3 4 5 6 idade em meses da amamentavam mais nos primeiros meses de vida do que as de baixa renda 19. Na coorte de recém-nascidos de São Paulo, a escolarida- de e a idade da mãe estavam diretamente asso- ciadas com a duração da amamentação 8. Outros países registraram achados semelhantes 20. Que características do programa de pueri- cultura seriam promotoras de tal resultado? Uma das conclusões do estudo dos municípios paulistas foi que, quanto maior o número de ações de promoção, proteção e apoio ao aleita- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
  • 5. 486 Faleiros JJ et al. mento materno implementadas pelo municí- mo intervenção. Em 1999, por exemplo, foi rea- pio, maior a probabilidade desse ser exclusivo lizado, no México, um ensaio clínico randomi- até o sexto mês 18. Entre as ações, considera- zado com o objetivo de testar a eficácia do acon- ram-se Iniciativa Hospital Amigo da Criança, selhamento domiciliar na promoção do aleita- Banco de Leite, treinamento de profissionais, mento exclusivo 22. As visitas, feitas por pes- implementação de atividades na Semana de soas treinadas da própria comunidade, ocor- Amamentação, políticas públicas de incentivo riam durante a gestação e logo após o parto. à amamentação, monitorização da Norma Bra- Dois grupos intervenção, com diferentes inten- sileira de Comercialização de Alimentos para sidades de aconselhamento (seis ou três visitas), Lactentes, equipe multiprofissional trabalhan- foram comparados a um controle (nenhuma do na promoção do aleitamento e atividades visita). Aos três meses pós-parto, 67,0% das mães de pesquisa sobre aleitamento. À época em que do grupo que recebeu seis visitas amamenta- foi conduzida a presente avaliação, nenhum vam exclusivamente, uma prevalência muito dos hospitais da cidade de Pelotas cumpria to- semelhante à verificada no presente estudo. dos os passos da Iniciativa Hospital Amigo da A estratégia de cuidado à saúde a que o pro- Criança. A cidade, no entanto, dispunha de um grama está vinculado também deve ser um fa- Banco de Leite, os profissionais da Secretaria tor contribuinte para os resultados encontra- de Saúde do município eram treinados para in- dos. A Atenção Primária à Saúde e, mais recen- centivar o aleitamento materno e inúmeras temente, o PSF são estratégias facilitadoras da pesquisas em que a amamentação era tratada promoção da amamentação, como também da como desfecho ou exposição haviam sido im- proteção e do apoio a ela. Em primeiro lugar, plementadas. Além disso, na Vila Municipal, essas estratégias atingem as mulheres que não uma equipe multiprofissional prioriza o aleita- buscam pré-natal espontaneamente. Em se- mento materno em todas suas atividades espe- gundo lugar, a amamentação pode ser promo- cíficas, ao longo de mais de duas décadas. vida longitudinalmente (durante o pré-natal; Outro aspecto a considerar é que tanto a durante o período pós-natal, quando a mãe tem promoção da amamentação como as imuniza- alta hospitalar e retorna para seu domicílio; e ções são importantes intervenções para a saú- em eventuais futuras gestações de uma mesma de da criança 21. A vinculação entre as ativida- mulher). Em terceiro lugar, a atenção oferecida des de vacinação e de puericultura pode ter às gestantes e às mães é personalizada. contribuído, sinergicamente, para o resultado Alguns vieses, no entanto, podem haver in- observado, uma vez que cada contato da mãe e terferido com os achados desta avaliação. Em da criança com o serviço poderia ser aprovei- primeiro lugar, a ausência de um grupo-con- tado pela equipe de saúde para reforçar as trole não permite afirmar que o resultado en- mensagens de ambas as intervenções. contrado deva-se ao programa. Entretanto, es- Por meio do programa de puericultura, ca- te estudo não foi planejado para detectar eficá- da criança que nasce na população usuária do cia do programa e, sim, verificar o alcance de serviço realiza, em média, durante o primeiro um dos seus objetivos, qual seja o de estimular ano de vida, sete consultas preventivas. Esti- amamentação. Preferiu-se utilizar a expressão ma-se, além disso, que cada mãe receba pelo “adequação para alcançar objetivos” a “alcan- menos 2 horas/ano de educação sobre alimen- çar metas”, uma vez que, até o presente momen- tação da criança, além de informações sobre to, não foi estipulada uma quantificação a prio- saúde, imunizações e planejamento familiar 14. ri das taxas de amamentação exclusiva ou de Durante o pré-natal, que atinge mais de 85,0% duração da amamentação a serem atingidas, das gestantes residentes na área de abrangên- nessa população-alvo, nem em quais prazos. cia, são também rotineiramente veiculadas in- Essas diferentes abordagens têm sido discuti- formações sobre as vantagens da amamenta- das na literatura, num contexto de saúde pú- ção. No pós-natal, as mães são visitadas em ca- blica baseada em evidências 23,24. sa e apoiadas para solucionar problemas com Vários estudos randomizados 25 evidencia- a amamentação. É, portanto, plausível que es- ram o efeito positivo do aconselhamento ma- ses esforços tenham impacto sobre as taxas de terno face a face sobre a duração do aleitamen- amamentação e que os resultados desta avalia- to exclusivo. Especificamente sobre o impacto ção reflitam um real efeito do programa de pue- de intervenções desenvolvidas em Atenção Pri- ricultura sobre a duração observada da ama- mária à Saúde na duração da amamentação, mentação exclusiva até os seis meses de idade. duas revisões de literatura 26,27, a primeira, uma Resultados semelhantes foram obtidos em es- revisão sistemática, e a segunda, que inclui uma tudos de eficácia e de efetividade que utiliza- meta-análise, mostraram ser geralmente efeti- ram o aconselhamento materno face a face co- vas as que associavam interação face a face com Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
  • 6. IMPACTO DE UM PROGRAMA DE PUERICULTURA NA PROMOÇÃO DA AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA 487 a mãe, maior número de contatos e duração miciliares feitas pela equipe de saúde, no en- mais longa. Outra revisão de literatura 28 evi- tanto, são oportunidades propícias para que o denciou que o apoio profissional era efetivo na uso de mamadeiras, por exemplo, seja detecta- duração da amamentação de modo geral e, es- do. Um outro tipo de abordagem, aparentemen- pecialmente, na redução da interrupção do alei- te menos influenciada pelo viés de cortesia, foi tamento exclusivo antes dos seis meses de ida- desenvolvida em um estudo no Rio de Janeiro, de. Portanto, se o programa funcionar adequa- que utilizou como indicador de efetividade a damente, é esperado que esses benefícios se satisfação referida pela mãe com o apoio para reflitam sobre a duração da amamentação ex- amamentação recebido na unidade básica 29. clusiva na população atingida. As prevalências Estudos que avaliem a qualidade dos servi- de aleitamento materno exclusivo observadas ços de saúde são ainda escassos no Brasil. A mês a mês após o nascimento apontam positi- presente avaliação é um exemplo de metodo- vamente para o alcance dessa adequação. logia válida, simples e executável em nível lo- Em segundo lugar, o viés de seleção, em que cal pelos gestores de saúde. Resultados de ava- seria incluído no estudo apenas um grupo se- liações como esta podem reforçar estratégias lecionado de crianças moradoras na comuni- ou apontar para a necessidade de reorienta- dade, precisa ser descartado. Seria necessário ções em programas que estejam sendo execu- que um número substancial das crianças resi- tados. Da atual avaliação fica claro que, embo- dentes na área fosse coberto pelo programa pa- ra seus resultados apontem para a adequação ra que este pudesse ter efeito sobre o aleitamen- do programa, mais esforços necessitam ser des- to materno na comunidade como um todo. Es- pendidos de forma a aumentar a prevalência se foi, provavelmente, o caso, uma vez que, as- do aleitamento materno exclusivo até os seis sumindo-se uma taxa bruta de fertilidade de meses após o parto. 15/1.000 (o que, em uma população de 2.600 Ainda que o uso de microcomputadores es- pessoas, corresponde a 39 nascimentos/ano), teja sendo progressivamente introduzido em as 112 crianças estudadas representam quase o postos de saúde, nem sempre as equipes dis- total das residentes na área de abrangência do põem de profissionais que dominem pacotes posto de saúde no período do estudo (Censo de- estatísticos o suficiente, para análise do impac- mográfico 2000 – resultados do universo. Tabe- to sobre a saúde das ações implementadas. la 3.3.6.23 do sistema IBGE de recuperação au- Além disso, como este estudo demonstrou, da- tomática de dados – SIDRA. http://www.ibge. dos epidemiológicos descritivos, simples, refe- gov.br). rentes a um número pequeno de indivíduos, Em terceiro lugar, o viés de cortesia, em que podem ser processados e analisados facilmen- as mães responderiam sobre a alimentação da te e manualmente, com rapidez 30. A análise ma- criança aquilo que o profissional esperasse ou- nual tem, outrossim, a vantagem de que os even- vir, poderia introduzir um erro sistemático de tuais erros de registro e de codificação podem informação. O estudo utilizou a informação ser corrigidos imediatamente e que os analis- que estava registrada no Cartão da Criança, mas tas adquirem familiaridade com os dados e com nenhum mecanismo foi implementado para seu significado. certificar-se da veracidade da informação; a Os resultados deste estudo sugerem a pos- presença do viés de cortesia não pode ser, por- sibilidade de que o programa de puericultura, tanto, descartada. Seu efeito, se presente, seria dentro de um contexto de atenção primária à no sentido de superestimar a duração da ama- saúde, tenha causado, na população estudada, mentação exclusiva. Tal como no presente es- impacto positivo sobre a taxa de amamentação tudo, a maioria dos autores que estudou preva- exclusiva. Aumentar as taxas amamentação é lência de amamentação utilizou informação um objetivo a ser considerado pela sociedade, relatada pela própria mãe somente, porém, em pelos gestores dos sistemas de saúde e pelos virtude da ênfase que o serviço dá à amamen- provedores. As mães necessitam de maior co- tação, é possível que o viés de cortesia tenha nhecimento e maior apoio para tal prática, mui- ocorrido mais freqüentemente na população to particularmente aquelas de grupos popula- deste estudo do que em outras. As visitas do- cionais mais vulneráveis. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
  • 7. 488 Faleiros JJ et al. Resumo Referências Foi estudada a prevalência de amamentação exclusi- 1. A duração ótima da amamentação exclusiva [Edi- va numa coorte histórica de crianças nascidas entre torial]. Atualidades em amamentação 2002; 27/ janeiro de 2000 e dezembro de 2002, de famílias de 28. http://ibfan.org.br/userhtml/atam2728.pdf baixo nível sócio-econômico, residentes na área de (acessado em 20/Nov/2003). abrangência de um Posto de Saúde de Atenção Primá- 2. Victora CG, Smith PG, Vaugham JP, Nobre LC, ria, na periferia da cidade de Pelotas, Rio Grande do Lombardi C, Teixeira AM, et al. Evidence for pro- Sul, Brasil. Para a análise foi construída uma tábua de tection by breast feeding against infants deaths vida, cujo desfecho era a interrupção da amamenta- from infectious diseases in Brazil. Lancet 1987; ção exclusiva, mês a mês, após o nascimento. Entre as 2:317-22. 112 crianças estudadas, a prevalência de amamenta- 3. César JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores ção exclusiva no primeiro mês de vida foi de 95,0%, JA. Impact of breast-feeding on admission for caindo progressivamente para 81,0%, 64,0%, 53,0%, pneumonia during postneonatal period in Brazil: 39,0% e 35,0%, respectivamente, do segundo ao sexto nested case-control study. BMJ 1999; 318: 1316- mês. A mediana de duração da amamentação exclusi- 20. va foi de quatro meses; a mediana de duração da ama- 4. Cohen RJ, Krown KH, Canahuati J, Rivera LL, mentação exclusiva e a prevalência de aleitamento ex- Dewey KG. Effects of age of introduction of com- clusivo no sexto mês, superiores às taxas nacionais, in- plementary foods on infant breast milk intake, dicam adequação do Programa de Puericultura na total energy intake, and growth: a randomised in- promoção da amamentação. No entanto, mais esfor- tervention study in Honduras. Lancet 1994; 344: ços devem ser despendidos para aumentar a prevalên- 288-93. cia da amamentação exclusiva até o sexto mês de vida. 5. A warm chain for breastfeeding [Editorial]. Lancet 1994; 344:1239-41. Amamentação; Puericultura; Avaliação dos Serviços 6. Albernaz E, Victora CG, Haisma H, Wright A, Cow- ard WA. Lactation counseling increases breast- feeding duration but not breast milk intake as measured by isotopic methods. J Nutr 2003; 133: 205-10. Colaboradores 7. Ministério da Saúde. Prevalência de aleitamento materno nas capitais brasileiras e no Distrito Fe- J. J. Faleiros concebeu o trabalho, revisou parte da lite- deral. Relatório final. Brasília: Ministério da Saú- ratura e redigiu a primeira versão do texto. G. Kalil, D. de; 2000. P. Casarin e P. A. Laque Jr. realizaram o levantamento 8. Bueno MB, Souza JMP, Souza SB, Paz SMRS, Gi- dos dados nos registros do programa de puericultura. meno SGA, Siqueira AAF. Riscos associados ao I. S. Santos participou no planejamento de análise e processo de desmame entre crianças nascidas em fez a revisão final do manuscrito. hospital universitário de São Paulo, entre 1998 e 1999: estudo de coorte prospectivo do primeiro ano de vida. Cad Saúde Pública 2003; 19:1453-60. 9. Dias V. Municípios devem implantar ações de in- centivo à amamentação para evitar desmame pre- coce. Agência USP de Notícias 2003; 1251. http:// www.usp.br/agen/bols/2003/rede1251.htm#pri mdestaq (acessado em 22/Set/2004). 10. Ryan AS, Wenjun Z, Acosta A. Breastfeeding con- tinues to increase into the new millenium. Pedi- atrics 2002; 110:1103-9. 11. Graffy J, Taylor J, Williams A, Eldrige S. Random- ized controlled trial of support from volunteer counselors for mothers considering breastfeed- ing. BMJ 2004; 328:26-30. 12. Faleiros JJ, Piccini RX, Gigante AG, Neutzling M. Praticando e ensinando medicina na comunida- de: a assistência médica. Rev Bras Educ Méd 1986; 10:91-4. 13. Piccini RX, Faleiros JJ, Gigante AG. Praticando e ensinando medicina na comunidade: o ensino. Rev Bras Educ Méd 1986; 10:95-7. 14. Faleiros JJ, Pinto AC, Faria LH. Avaliação da pue- ricultura em populações de baixa renda. Rev As- soc Méd Rio Gd do Sul 1989; 33:277-80. 15. World Health Organization 1995. World Health Organization’s infant feeding recommendation. Bull World Health Organ 1995; 73:165-74. 16. Kirkwood BR. Essentials of medical statistics. Ox- ford: Blackwell; 1988. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005
  • 8. IMPACTO DE UM PROGRAMA DE PUERICULTURA NA PROMOÇÃO DA AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA 489 17. Rea MF. The Brazilian national breastfeeding pro- 25. Albernaz E, Victora CG. Impacto do aconselha- gram: a success story. Int J Gyneacol Obstet 1990; mento face a face sobre a duração do aleitamen- 31:79-82. to exclusivo: um estudo de revisão. Rev Panam 18. Venâncio SI, Monteiro CA. A tendência da prática Salud Publica 2003; 14:17-24. da amamentação no Brasil nas décadas de 70 e 26. De Oliveira MI, Camacho LA, Tedstone AE. Ex- 80. Rev Bras Epidemiol 1998; 1:40-9. tending breastfeeding duration through primary 19. Horta BL, Olinto MTA, Victora CG, Barros FC, Gui- care: a systematic review of prenatal and postna- marães PRV. Amamentação e padrões alimenta- tal interventions. J Hum Lact 2001; 17:326-43. res em crianças de duas coortes de base popula- 27. Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan BK, Helfand cional no Sul do Brasil. Cad Saúde Pública 1996; M, Lieu TA, et al. The effectiveness of primary 12 Suppl 1:43-8. care-based interventions to promote breastfeed- 20. Dennis CL. Breastfeeding initiation and duration: ing: systematic evidence review and meta-analy- a 1990-2000 literature review. J Obstet Gynecol sis for the US Preventive Services Task Force. Ann Neonatal Nurs 2002; 31:12-32. Fam Med 2003; 1:70-8. 21. Kim-Farley R, Collins C, Tinker A. Linkages be- 28. Sikorski J, Renfrew MJ, Pindoria S, Wade A. Sup- tween immunization and breastfeeding promo- port for breastfeeding mothers: a systematic re- tion programs. J Hum Lact 1990; 6:65-7. view. Paediatr Perinat Epidemiol 2003; 17:407-17. 22. Morrow AL, Guerrero ML, Shults J, Calva JJ, Lutter 29. De Oliveira MIC, Camacho LAB, Tedstone AE. A C, Bravo J, et al. Efficacy of home-based peer method for the evaluation of primary health care counselling to promote exclusive breastfeeding: a units practice in the promotion, protection, and randomized controlled trial. Lancet 1999; 353: support of breastfeeding: results from the state of 1226-31. Rio de Janeiro, Brazil. J Hum Lact 2003; 19:365-73. 23. Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP. Evaluation de- 30. Vaughan JP, Morrow RH. Epidemiologia para os signs for adequacy, plausibility and probability of municípios: manual para gerenciamento dos dis- public health programme performance and im- tritos sanitários. São Paulo: Editora Hucitec; 1992. pact. Int J Epidemiol 1999; 28:10-8. 24. Victora CG, Habicht JP, Bryce J. Evidence-based Recebido em 01/Jun/2004 public health: moving beyond randomized trials. Versão final reapresentada em 29/Set/2004 Am J Public Health 2004; 94:400-5. Aprovado em 19/Out/2004 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(2):482-489, mar-abr, 2005