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eProntuário Transdisciplinar
Projeto Terapêutico
HumanizaSUS
CARTILHADAPNH
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Brasília - DF
2004
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria-Executiva
Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização
HumanizaSUS
PRONTUÁRIO TRANSDISCIPLINAR E
PROJETO TERAPÊUTICO
Série B. Textos Básicos de Saúde
Brasília − DF
2004
© 2004 Ministério da Saúde
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e não
seja para venda ou qualquer fim comercial.
Todos os direitos patrimoniais de autor, cedidos ao Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização do Ministério
da Saúde.
Série B. Textos básicos de Saúde
Tiragem: 1.ª
edição – 2004 – 15.000 exemplares
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MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria-Executiva
Núcleo Técnico de Política Nacional de Humanização
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CEP: 70058-900, Brasília – DF
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Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização.
HumanizaSUS: prontuário transdisciplinar e projeto terapêutico / Ministério da Saúde, Secretaria-
Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
22 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde)
1. SUS (BR). 2. Política de saúde. 3. Prestação de cuidados de saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde.
Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. II. Título. III. Série.
NLM WA 30 DB8
Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2004/1159
Títulos para indexação:
Em inglês: HumanizaSUS. Transdiscipline Medical Dossier and Therapeutic Project
Em espanhol: HumanizaSUS. Informe Médico Transdisciplinar y Proyecto Terapéutico
Equipe editorial:
Normalização: Leninha Silvério
Revisão: Denise Carnib
EDITORA MS
Documentação e Informação
SIA, trecho 4, lotes 540 / 610
CEP: 71200-040, Brasília – DF
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Texto:
Adail Rollo
Organização das cartilhas da PNH:
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Elaboração de texto, diagramação e layout:
Cristina Maria Eitler (Kita)
Fotos:
Delegados participantes da 12.ª Conferência
Nacional de Saúde (realizada em Brasília,
de 7 a 11 de dezembro de 2003),
fotografados no stand do HumanizaSUS
Fotógrafo:
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O Ministério da Saúde implementa a
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HumanizaSUS
HumanizaSUS é a proposta para enfrentar o desafio
de tomar os princípios do SUS no que eles impõem de
mudança dos modelos de atenção e de gestão das
práticas de saúde. O Ministério da Saúde decidiu priorizar
o atendimento com qualidade e a participação integrada
dos gestores, trabalhadores e usuários na consolidação
do SUS. Eis a aposta do HumanizaSUS.
Por humanização entendemos a valorização
dos diferentes sujeitos implicados no processo
de produção de saúde. Os valores que
norteiam esta política são a autonomia e o
protagonismo dos sujeitos, a co-
responsabilidade entre eles, o
estabelecimento de vínculos solidários, a
participação coletiva no processo de gestão
e a indissociabilidade entre atenção e gestão.
O
A PNH não é para nós um mero conjunto de propostas abstratas
que esperamos poder tornar concreto. Ao contrário, partimos do
SUS que dá certo. Para nós, então, o HumanizaSUS se apresenta
como uma política construída a partir de experiências concretas que
identificamos e queremos multiplicar. Daí a importância da função
multiplicadora das “Cartilhas da PNH”. Com elas, esperamos poder
disseminar algumas tecnologias de humanização da atenção e da
gestão no campo da Saúde.
Brasília, 2004
4
5
Esta proposta é um esforço de transformar as idéias e definições
da PNH em material concreto de trabalho no dia a dia das unidades
de atenção à saúde. Apresentamos esta proposta como uma
ferramenta de trabalho, com sugestões de passos e detalhamentos,
entendendo, porém, que sua utilização deve ser ajustada a cada
realidade.
O trabalho transdisciplinar, isto é, que envolve um conhecimento
orientado por um sentido comum e que atravessa as várias práticas
profissionais, é um potente meio de modificação dessas práticas
centradas nas doenças e em procedimentos e tarefas que não
abordam o ser humano de modo integral, no sentido de vê-lo
como um todo e não somente dividido em partes. Práticas
fragmentadas geram alienação e desmotivação do profissional de
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico6
saúde, pois, quando o seu trabalho fica restrito a uma pequena
parcela do processo terapêutico, o profissional não consegue ter
uma dimensão do resultado global do estado de saúde do seu
paciente.
O Prontuário Transdisciplinar na saúde estimula e fortalece
o trabalho em equipe e o diálogo entre os profissionais,
favorecendo troca de conhecimentos, inclusive com os
doentes e familiares. Contribui também para a produção
de vínculos e para o fortalecimento do sentido de grupo
(fomento da grupalidade), que visa a sustentar as
construções que foram elaboradas coletivamente, além
de estimular o empenho no trabalho (fomento do
protagonismo).
Além disso, o Prontuário Transdisciplinar está referenciado em uma
série de conjeturas, como, por exemplo, a clínica ampliada, que
propõe considerar o doente como sujeito, no sentido de que ele
tenha mais autonomia em relação à sua doença e ao seu tratamento.
Considera também a dimensão subjetiva e social no processo de
adoecer, procura modificar a escuta e a entrevista, valorizando a
relação construída ao longo do tempo de vínculo entre os
profissionais, doentes e familiares, trabalho com equipes de
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico 7
referência, apoio matricial (veja Cartilha Equipe
de Referência e Apoio Matricial) e atuação em
rede. A organização do Prontuário
Transdisciplinar obedece a uma seqüência já
conhecida e bastante utilizada na identificação
de demandas e necessidades dos usuários:
conhecimento, percepção e definição
dos problemas e demandas do doente;
definição dos objetivos terapêuticos e das
ações e tarefas que serão negociadas com
o paciente;
divisão de responsabilidades entre a
equipe;
avaliação das ações e novas condutas.
O Prontuário Transdisciplinar tem como
objetivo:
padronizar a maneira de fazer o registro
e organizá-lo a partir de problemas e
necessidades relevantes do usuário, identificado
por equipe multiprofissional, de modo objetivo
nos três campos de ação: biológico, psicológico
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico8
e sociocultural;
melhorar a comunicação e a integração
entre os vários profissionais que assistem aos
usuários, estimulando a transdisciplinaridade
para conseguir melhores resultados terapêuticos,
aumento da satisfação de pacientes e familiares,
assim como da equipe de saúde;
valorizar o prontuário do paciente
perante os profissionais de saúde;
estimular a constituição de equipes de
referência que perpassem os profissionais de
saúde, as equipes e os usuários, de forma que
amplie o compromisso dos profissionais com a
produção de saúde e que favoreça a troca de
informações e a elaboração do Projeto
Terapêutico;
facilitar a realização de relatórios,
resumos de alta, processamento de dados,
análise e auditoria pelas Comissões de
Prontuário, Óbito e Ética.
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico 9
IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS E
DEMANDAS DO CIDADÃO
A partir da fala do usuário, de sua rede social
significativa, de informações contidas em fichas
de encaminhamento, do Exame Físico e do quadro
psicossocial, é possível compor a lista dos
principais problemas e demandas do usuário.
O modo de colher os dados pelos vários
profissionais envolvidos no processo, como, por
exemplo, médico, enfermeiro, assistente social e
fisioterapeuta, é feito de maneira própria por cada
um desses profissionais, levando em conta a
gravidade da situação clínica do usuário.
Os registros devem ser objetivos e
resumidos, anotando os dados importantes
da situação do doente e de seu problema e
o motivo da procura pela unidade.
A interação com o doente e a família deve
levar em conta as seguintes questões:
a) Quais são os problemas e as prioridades
de atuação? Deve ser levado em conta a
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico10
gravidade de cada situação para uma melhor
atuação diagnóstica e terapêutica.
b) Por que ficou doente? Quais são as
causas desses problemas? São causas biológicas,
socioculturais, psicológicas? Tem a ver com o
estilo de vida ou com a profissão? Ou o
agravamento do problema está relacionado com
a rede de cuidados à saúde que o doente recebeu
ou vem recebendo?
c) Que percepção o doente e a família têm
sobre o agravo?
d) O que o doente e familiares devem saber
sobre causas, procedimentos necessários e
diagnóstico para atuarem de maneira positiva
no decorrer do tratamento?
e) É necessário notificar à Vigilância
Epidemiológica ou Sanitária, à Defesa Civil, aos
gestores do SUS, à Promotoria Pública ou indicar
ação de saúde coletiva para prevenir que outros
cidadãos venham também ser acometidos por
esse problema?
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico 11
Para que não tenhamos uma lista muito
grande e confusa de problemas, apontamos
a seguir o que entendemos como “principais
problemas e demandas” do cidadão:
o problema ou a demanda do paciente
exige da equipe que lhe atende um conjunto
de ações relacionadas e complementares que
resultarão na alteração da situação inicial do
problema. Sinais e sintomas que são
decorrentes de uma dada situação clínica não
devem ser registrados como problema e sim a
situação clínica;
o problema ou a demanda deve se
constituir em um foco de preocupação e atenção
da equipe que mobilizará recursos para resolvê-
lo ou amenizá-lo;
o problema ou a demanda deve ser descrito
de maneira concisa, com o conhecimento que se
tem disponível naquele momento, podendo ser
aprimorado com o passar do tempo.
12
Para contribuir nas identificações de
problemas e demandas, listamos a seguir
alguns exemplos em várias áreas:
um diagnóstico específico, como úlcera
duodenal;
uma síndrome, como hepatoesplenomegalia
a esclarecer;
uma situação clínica que implica em
cuidados transdisciplinares, como escaras,
hemiparesia, secreção pulmonar com atelectasia,
estados confusionais, etc.;
estado de ânimo do doente em relação
ao seu agravo e ao tratamento proposto, seu
relacionamento com os familiares e com quem
lhe cuida, assim como com a equipe de
referência;
ausência de rede de apoio familiar e social
para continuidade dos cuidados após a alta;
pobreza extrema, moradia sem os
recursos necessários para seqüência do
tratamento.
13
PROJETO TERAPÊUTICO
A elaboração do projeto terapêutico, ou
seja, do tratamento, é um processo com momentos
de atuação individual e momentos de troca com
acordo da equipe de saúde (pactuação da
equipe). Os profissionais devem ter momentos de
encontros para discutirem a situação do doente,
os objetivos terapêuticos, as propostas de
intervenção e a avaliação de resultados.
Esse processo ajuda na compreensão e no
sucesso do tratamento, no sentido de reforçar e
aprimorar as opções na abordagem da seqüência
saúde/doença/reabilitação.
Estes são momentos muito ricosem que a transdisciplinaridade seconcretiza, quando os profissionaisde distintas áreas se juntam paracompartilhar e potencializar seusconhecimentos, seja no que temem comum ou de diferente.
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico
Outros profissionais, como especialistas
médicos, farmacêuticos, psicólogos,
nutricionistas, etc., poderão, por meio do apoio
matricial, auxiliar a equipe de referência na
elaboração e implementação do projeto
terapêutico. Isso quer dizer que o usuário terá
sempre uma equipe de referência durante todo
o seu tratamento, mesmo que ele venha a
precisar de outros especialistas. O apoio
matricial é essa forma de organizar a oferta de
ações em saúde, sem utilizar percursos
intermináveis de encaminhamento.
O projeto terapêutico deve,
necessariamente, incluir ações que
visem ao aumento da autonomia do
doente e da família/rede social sobre
o seu problema, no sentido do cuidado
de si e da capacitação de cuidadores,
com a transferência de informações e
técnicas de cuidados.
14
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico
PLANILHA SÍNTESE DO PRONTUÁRIO
TRANSDISCIPLINAR
Essa planilha permite a equipe, de modo
ágil, visualizar a situação do paciente e
as fases do atendimento. Ela é o espelho
do projeto terapêutico e deve ser a
primeira folha do prontuário.
AVALIAÇÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO
Por meio da Ficha de Evolução do Paciente e da
Planilha Síntese, a equipe registra dados que
permitem a avaliação das ações que estão sendo
implementadas.
15
PROBLEMAS/
DEMANDAS
(data do
registro )
OBJETIVOS e
AÇÕES
TERAPÊUTICAS
(responsáveis)
RESULTADOS
(data do
registro)
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico
Na ficha de evolução, os registros devem ser
objetivos e orientados para avaliação das
ações que estão sendo implementadas, tendo
em vista os objetivos terapêuticos propostos
e as intercorrências observadas, seguindo a
sistemática:
percepção do doente e da família sobre
a evolução;
dados e percepção apreendida pelo
profissional por meio da escuta e pelos sinais
observados no exame físico;
resultado de exames complementares e
outras informações obtidas.
Esse conjunto de dados permite uma
melhor interpretação das informações
para a definição da conduta. Os
profissionais responsáveis pela
evolução e pelas avaliações e os que
assistem às intercorrências devem
realizar os devidos registros e assiná-
los.
16
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico
Na avaliação e seguimento, ressaltamos a importância de estimular
o usuário, a família e os amigos a falar livremente. Essa escuta
deve ser valorizada por parte da equipe, tanto na expressão de
suas angústias, seus medos e suas expectativas em relação ao agravo
e ao seu prognóstico, como em relação aos sintomas e ao seu
estado de saúde.
Na interação, evitar amedrontar o paciente, trabalhar, sempre que
possível, com ofertas e possibilidades, considerando que o doente
tem de ter prazer na vida apesar da doença que o acomete.
Segue abaixo um exemplo simulado de registro de evolução de
um doente internado em hospital.
FICHA DE EVOLUÇÃO E REGISTRO DE INTERCORRÊNCIAS
NOME: João Batista de Morais IDADE: 63 anos RG: 8.560.231
PRONTUÁRIO FAMILIAR/LEITO: B-341
EQUIPE RESPONSÁVEL: Azul da Clínica Médica (Luís Carlos, Luíza,
Ana, Joana, Rita e Jussara)
Problemas/demandas: Seqüela de AVC (Problema 1), Hipertensão
Arterial (Problema 2), Escara Sacral (Problema 3) e Abandono
Familiar (Problema 4):
17
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico
DATA HORA AVALIAÇÃO E CONDUTA
13.6.2002 8 h Hipertensão Arterial – PROBLEMA 2
Avaliação
Refere dor de cabeça na região occipital pela
manhã, nega vômitos e dispnéia.
PA 180X120 P=FC=72
Conduta
Aumentar captopril 50 mg 3X, controle de PA
de 3/3 horas, solicitar Na, K, Uréia daqui 3
dias.
Responsável: Dr. Luís Carlos – médico
13.6.2002 9 h Escara Sacral – PROBLEMA 3
Avaliação
Paciente refere diminuição da secreção
Ferida 5X7 cm , +/- 2cm de profundidade
fundo em processo de granulação com
pequena quantidade de secreção.
Melhora progressiva da escara com uso de
SF aquecido e Dersani 2 x ao dia.
Conduta
Mantida
Responsável: Enfermeira Luiza e Dr. Luís Carlos
18
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico 19
DATA HORA AVALIAÇÃO E CONDUTA
13.6.2002 10h Abandono Familiar – PROBLEMA 4
Avaliação
Paciente abriu o coração ao contar sua história,
chorou muito ao relatar que há 20 anos
cometeu um crime passional assassinando sua
esposa. Ficou preso 10 anos, os filhos não o
perdoam. Nunca mais falou com eles. Vivia
com uma irmã que faleceu recentemente. Tem
endereço de duas filhas, porém não tem
coragem de fazer contato.
Conduta
Discutir o caso com a psicóloga para solicitar
dicas de como fazer a aproximação com as
filhas e problematizar essa questão na equipe
de referência.
Responsável: assistente social Ana
11 h Sequela de AVC, Hemiparesia D –
PROBLEMA 1 Avaliação: tenho a impressão
que é possível aumentar a autonomia do
paciente para as atividades básicas de
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico
DATA HORA AVALIAÇÃO E CONDUTA
vida, como se alimentar e higiene pessoal.
Começo hoje atividades nesse sentido, com
apoio da enfermeira Luiza e auxiliares de
enfermagem da manhã Rita e Jussara da
tarde.
Responsável: Joana – Fisioterapeuta
21 h Intercorrência
Paciente referindo falta de ar
FR= 28 P=FC= 88 PA = 160X105
Pulmões: MV+ S/RA ECG: Normal
Lendo a evolução de hoje, quando o paciente
relatou seu trauma com relação aos filhos,
acabei perguntando se tinha passado por
emoções fortes durante o dia, fato que ele
confirmou, voltou a chorar e agradeceu a
assistente social que o possibilitou de falar de
algo que sempre está em sua cabeça e que
nunca fala a ninguém. Após a conversa, Sr.
Antonio voltou ao padrão respiratório normal.
Responsável: Roberto – plantonista
20
Cartilha da PNH
Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico 21
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ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
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Prontuario

  • 2. MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria-Executiva Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização HumanizaSUS PRONTUÁRIO TRANSDISCIPLINAR E PROJETO TERAPÊUTICO Série B. Textos Básicos de Saúde Brasília − DF 2004
  • 3. © 2004 Ministério da Saúde Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e não seja para venda ou qualquer fim comercial. Todos os direitos patrimoniais de autor, cedidos ao Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde. Série B. Textos básicos de Saúde Tiragem: 1.ª edição – 2004 – 15.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria-Executiva Núcleo Técnico de Política Nacional de Humanização Esplanada dos Ministérios, bloco G, Edifício Sede, 3.° andar, sala 336 CEP: 70058-900, Brasília – DF Tels.: (61) 315 2587 / 315 2957 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/humanizasus Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: prontuário transdisciplinar e projeto terapêutico / Ministério da Saúde, Secretaria- Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 22 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) 1. SUS (BR). 2. Política de saúde. 3. Prestação de cuidados de saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. II. Título. III. Série. NLM WA 30 DB8 Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2004/1159 Títulos para indexação: Em inglês: HumanizaSUS. Transdiscipline Medical Dossier and Therapeutic Project Em espanhol: HumanizaSUS. Informe Médico Transdisciplinar y Proyecto Terapéutico Equipe editorial: Normalização: Leninha Silvério Revisão: Denise Carnib EDITORA MS Documentação e Informação SIA, trecho 4, lotes 540 / 610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 233 1774 / 233 2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora Texto: Adail Rollo Organização das cartilhas da PNH: Eduardo Passos Elaboração de texto, diagramação e layout: Cristina Maria Eitler (Kita) Fotos: Delegados participantes da 12.ª Conferência Nacional de Saúde (realizada em Brasília, de 7 a 11 de dezembro de 2003), fotografados no stand do HumanizaSUS Fotógrafo: Cléber Ferreira da Silva
  • 4. O Ministério da Saúde implementa a Política Nacional de Humanização (PNH) HumanizaSUS HumanizaSUS é a proposta para enfrentar o desafio de tomar os princípios do SUS no que eles impõem de mudança dos modelos de atenção e de gestão das práticas de saúde. O Ministério da Saúde decidiu priorizar o atendimento com qualidade e a participação integrada dos gestores, trabalhadores e usuários na consolidação do SUS. Eis a aposta do HumanizaSUS. Por humanização entendemos a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde. Os valores que norteiam esta política são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co- responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a participação coletiva no processo de gestão e a indissociabilidade entre atenção e gestão. O
  • 5. A PNH não é para nós um mero conjunto de propostas abstratas que esperamos poder tornar concreto. Ao contrário, partimos do SUS que dá certo. Para nós, então, o HumanizaSUS se apresenta como uma política construída a partir de experiências concretas que identificamos e queremos multiplicar. Daí a importância da função multiplicadora das “Cartilhas da PNH”. Com elas, esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanização da atenção e da gestão no campo da Saúde. Brasília, 2004 4
  • 6. 5 Esta proposta é um esforço de transformar as idéias e definições da PNH em material concreto de trabalho no dia a dia das unidades de atenção à saúde. Apresentamos esta proposta como uma ferramenta de trabalho, com sugestões de passos e detalhamentos, entendendo, porém, que sua utilização deve ser ajustada a cada realidade. O trabalho transdisciplinar, isto é, que envolve um conhecimento orientado por um sentido comum e que atravessa as várias práticas profissionais, é um potente meio de modificação dessas práticas centradas nas doenças e em procedimentos e tarefas que não abordam o ser humano de modo integral, no sentido de vê-lo como um todo e não somente dividido em partes. Práticas fragmentadas geram alienação e desmotivação do profissional de
  • 7. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico6 saúde, pois, quando o seu trabalho fica restrito a uma pequena parcela do processo terapêutico, o profissional não consegue ter uma dimensão do resultado global do estado de saúde do seu paciente. O Prontuário Transdisciplinar na saúde estimula e fortalece o trabalho em equipe e o diálogo entre os profissionais, favorecendo troca de conhecimentos, inclusive com os doentes e familiares. Contribui também para a produção de vínculos e para o fortalecimento do sentido de grupo (fomento da grupalidade), que visa a sustentar as construções que foram elaboradas coletivamente, além de estimular o empenho no trabalho (fomento do protagonismo). Além disso, o Prontuário Transdisciplinar está referenciado em uma série de conjeturas, como, por exemplo, a clínica ampliada, que propõe considerar o doente como sujeito, no sentido de que ele tenha mais autonomia em relação à sua doença e ao seu tratamento. Considera também a dimensão subjetiva e social no processo de adoecer, procura modificar a escuta e a entrevista, valorizando a relação construída ao longo do tempo de vínculo entre os profissionais, doentes e familiares, trabalho com equipes de
  • 8. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico 7 referência, apoio matricial (veja Cartilha Equipe de Referência e Apoio Matricial) e atuação em rede. A organização do Prontuário Transdisciplinar obedece a uma seqüência já conhecida e bastante utilizada na identificação de demandas e necessidades dos usuários: conhecimento, percepção e definição dos problemas e demandas do doente; definição dos objetivos terapêuticos e das ações e tarefas que serão negociadas com o paciente; divisão de responsabilidades entre a equipe; avaliação das ações e novas condutas. O Prontuário Transdisciplinar tem como objetivo: padronizar a maneira de fazer o registro e organizá-lo a partir de problemas e necessidades relevantes do usuário, identificado por equipe multiprofissional, de modo objetivo nos três campos de ação: biológico, psicológico
  • 9. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico8 e sociocultural; melhorar a comunicação e a integração entre os vários profissionais que assistem aos usuários, estimulando a transdisciplinaridade para conseguir melhores resultados terapêuticos, aumento da satisfação de pacientes e familiares, assim como da equipe de saúde; valorizar o prontuário do paciente perante os profissionais de saúde; estimular a constituição de equipes de referência que perpassem os profissionais de saúde, as equipes e os usuários, de forma que amplie o compromisso dos profissionais com a produção de saúde e que favoreça a troca de informações e a elaboração do Projeto Terapêutico; facilitar a realização de relatórios, resumos de alta, processamento de dados, análise e auditoria pelas Comissões de Prontuário, Óbito e Ética.
  • 10. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico 9 IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS E DEMANDAS DO CIDADÃO A partir da fala do usuário, de sua rede social significativa, de informações contidas em fichas de encaminhamento, do Exame Físico e do quadro psicossocial, é possível compor a lista dos principais problemas e demandas do usuário. O modo de colher os dados pelos vários profissionais envolvidos no processo, como, por exemplo, médico, enfermeiro, assistente social e fisioterapeuta, é feito de maneira própria por cada um desses profissionais, levando em conta a gravidade da situação clínica do usuário. Os registros devem ser objetivos e resumidos, anotando os dados importantes da situação do doente e de seu problema e o motivo da procura pela unidade. A interação com o doente e a família deve levar em conta as seguintes questões: a) Quais são os problemas e as prioridades de atuação? Deve ser levado em conta a
  • 11. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico10 gravidade de cada situação para uma melhor atuação diagnóstica e terapêutica. b) Por que ficou doente? Quais são as causas desses problemas? São causas biológicas, socioculturais, psicológicas? Tem a ver com o estilo de vida ou com a profissão? Ou o agravamento do problema está relacionado com a rede de cuidados à saúde que o doente recebeu ou vem recebendo? c) Que percepção o doente e a família têm sobre o agravo? d) O que o doente e familiares devem saber sobre causas, procedimentos necessários e diagnóstico para atuarem de maneira positiva no decorrer do tratamento? e) É necessário notificar à Vigilância Epidemiológica ou Sanitária, à Defesa Civil, aos gestores do SUS, à Promotoria Pública ou indicar ação de saúde coletiva para prevenir que outros cidadãos venham também ser acometidos por esse problema?
  • 12. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico 11 Para que não tenhamos uma lista muito grande e confusa de problemas, apontamos a seguir o que entendemos como “principais problemas e demandas” do cidadão: o problema ou a demanda do paciente exige da equipe que lhe atende um conjunto de ações relacionadas e complementares que resultarão na alteração da situação inicial do problema. Sinais e sintomas que são decorrentes de uma dada situação clínica não devem ser registrados como problema e sim a situação clínica; o problema ou a demanda deve se constituir em um foco de preocupação e atenção da equipe que mobilizará recursos para resolvê- lo ou amenizá-lo; o problema ou a demanda deve ser descrito de maneira concisa, com o conhecimento que se tem disponível naquele momento, podendo ser aprimorado com o passar do tempo.
  • 13. 12 Para contribuir nas identificações de problemas e demandas, listamos a seguir alguns exemplos em várias áreas: um diagnóstico específico, como úlcera duodenal; uma síndrome, como hepatoesplenomegalia a esclarecer; uma situação clínica que implica em cuidados transdisciplinares, como escaras, hemiparesia, secreção pulmonar com atelectasia, estados confusionais, etc.; estado de ânimo do doente em relação ao seu agravo e ao tratamento proposto, seu relacionamento com os familiares e com quem lhe cuida, assim como com a equipe de referência; ausência de rede de apoio familiar e social para continuidade dos cuidados após a alta; pobreza extrema, moradia sem os recursos necessários para seqüência do tratamento.
  • 14. 13 PROJETO TERAPÊUTICO A elaboração do projeto terapêutico, ou seja, do tratamento, é um processo com momentos de atuação individual e momentos de troca com acordo da equipe de saúde (pactuação da equipe). Os profissionais devem ter momentos de encontros para discutirem a situação do doente, os objetivos terapêuticos, as propostas de intervenção e a avaliação de resultados. Esse processo ajuda na compreensão e no sucesso do tratamento, no sentido de reforçar e aprimorar as opções na abordagem da seqüência saúde/doença/reabilitação. Estes são momentos muito ricosem que a transdisciplinaridade seconcretiza, quando os profissionaisde distintas áreas se juntam paracompartilhar e potencializar seusconhecimentos, seja no que temem comum ou de diferente.
  • 15. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico Outros profissionais, como especialistas médicos, farmacêuticos, psicólogos, nutricionistas, etc., poderão, por meio do apoio matricial, auxiliar a equipe de referência na elaboração e implementação do projeto terapêutico. Isso quer dizer que o usuário terá sempre uma equipe de referência durante todo o seu tratamento, mesmo que ele venha a precisar de outros especialistas. O apoio matricial é essa forma de organizar a oferta de ações em saúde, sem utilizar percursos intermináveis de encaminhamento. O projeto terapêutico deve, necessariamente, incluir ações que visem ao aumento da autonomia do doente e da família/rede social sobre o seu problema, no sentido do cuidado de si e da capacitação de cuidadores, com a transferência de informações e técnicas de cuidados. 14
  • 16. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico PLANILHA SÍNTESE DO PRONTUÁRIO TRANSDISCIPLINAR Essa planilha permite a equipe, de modo ágil, visualizar a situação do paciente e as fases do atendimento. Ela é o espelho do projeto terapêutico e deve ser a primeira folha do prontuário. AVALIAÇÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO Por meio da Ficha de Evolução do Paciente e da Planilha Síntese, a equipe registra dados que permitem a avaliação das ações que estão sendo implementadas. 15 PROBLEMAS/ DEMANDAS (data do registro ) OBJETIVOS e AÇÕES TERAPÊUTICAS (responsáveis) RESULTADOS (data do registro)
  • 17. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico Na ficha de evolução, os registros devem ser objetivos e orientados para avaliação das ações que estão sendo implementadas, tendo em vista os objetivos terapêuticos propostos e as intercorrências observadas, seguindo a sistemática: percepção do doente e da família sobre a evolução; dados e percepção apreendida pelo profissional por meio da escuta e pelos sinais observados no exame físico; resultado de exames complementares e outras informações obtidas. Esse conjunto de dados permite uma melhor interpretação das informações para a definição da conduta. Os profissionais responsáveis pela evolução e pelas avaliações e os que assistem às intercorrências devem realizar os devidos registros e assiná- los. 16
  • 18. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico Na avaliação e seguimento, ressaltamos a importância de estimular o usuário, a família e os amigos a falar livremente. Essa escuta deve ser valorizada por parte da equipe, tanto na expressão de suas angústias, seus medos e suas expectativas em relação ao agravo e ao seu prognóstico, como em relação aos sintomas e ao seu estado de saúde. Na interação, evitar amedrontar o paciente, trabalhar, sempre que possível, com ofertas e possibilidades, considerando que o doente tem de ter prazer na vida apesar da doença que o acomete. Segue abaixo um exemplo simulado de registro de evolução de um doente internado em hospital. FICHA DE EVOLUÇÃO E REGISTRO DE INTERCORRÊNCIAS NOME: João Batista de Morais IDADE: 63 anos RG: 8.560.231 PRONTUÁRIO FAMILIAR/LEITO: B-341 EQUIPE RESPONSÁVEL: Azul da Clínica Médica (Luís Carlos, Luíza, Ana, Joana, Rita e Jussara) Problemas/demandas: Seqüela de AVC (Problema 1), Hipertensão Arterial (Problema 2), Escara Sacral (Problema 3) e Abandono Familiar (Problema 4): 17
  • 19. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico DATA HORA AVALIAÇÃO E CONDUTA 13.6.2002 8 h Hipertensão Arterial – PROBLEMA 2 Avaliação Refere dor de cabeça na região occipital pela manhã, nega vômitos e dispnéia. PA 180X120 P=FC=72 Conduta Aumentar captopril 50 mg 3X, controle de PA de 3/3 horas, solicitar Na, K, Uréia daqui 3 dias. Responsável: Dr. Luís Carlos – médico 13.6.2002 9 h Escara Sacral – PROBLEMA 3 Avaliação Paciente refere diminuição da secreção Ferida 5X7 cm , +/- 2cm de profundidade fundo em processo de granulação com pequena quantidade de secreção. Melhora progressiva da escara com uso de SF aquecido e Dersani 2 x ao dia. Conduta Mantida Responsável: Enfermeira Luiza e Dr. Luís Carlos 18
  • 20. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico 19 DATA HORA AVALIAÇÃO E CONDUTA 13.6.2002 10h Abandono Familiar – PROBLEMA 4 Avaliação Paciente abriu o coração ao contar sua história, chorou muito ao relatar que há 20 anos cometeu um crime passional assassinando sua esposa. Ficou preso 10 anos, os filhos não o perdoam. Nunca mais falou com eles. Vivia com uma irmã que faleceu recentemente. Tem endereço de duas filhas, porém não tem coragem de fazer contato. Conduta Discutir o caso com a psicóloga para solicitar dicas de como fazer a aproximação com as filhas e problematizar essa questão na equipe de referência. Responsável: assistente social Ana 11 h Sequela de AVC, Hemiparesia D – PROBLEMA 1 Avaliação: tenho a impressão que é possível aumentar a autonomia do paciente para as atividades básicas de
  • 21. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico DATA HORA AVALIAÇÃO E CONDUTA vida, como se alimentar e higiene pessoal. Começo hoje atividades nesse sentido, com apoio da enfermeira Luiza e auxiliares de enfermagem da manhã Rita e Jussara da tarde. Responsável: Joana – Fisioterapeuta 21 h Intercorrência Paciente referindo falta de ar FR= 28 P=FC= 88 PA = 160X105 Pulmões: MV+ S/RA ECG: Normal Lendo a evolução de hoje, quando o paciente relatou seu trauma com relação aos filhos, acabei perguntando se tinha passado por emoções fortes durante o dia, fato que ele confirmou, voltou a chorar e agradeceu a assistente social que o possibilitou de falar de algo que sempre está em sua cabeça e que nunca fala a ninguém. Após a conversa, Sr. Antonio voltou ao padrão respiratório normal. Responsável: Roberto – plantonista 20
  • 22. Cartilha da PNH Prontuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico 21 CONHEÇA AS OUTRAS CARTILHAS DA PNH ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO CLÍNICA AMPLIADA EQUIPE DE REFERÊNCIA E APOIO MATRICIAL GESTÃO E FORMAÇÃO NOS PROCESSOS DE TRABALHO GESTÃO PARTICIPATIVA/CO-GESTÃO GRUPO DE TRABALHO DE HUMANIZAÇÃO VISITA ABERTA E DIREITO A ACOMPANHANTE HUMANIZAÇÃO E REDES SOCIAIS ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○