ESTUDO SOBRE DIVERTICULITE AGUDA

1. D
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Curso Continuado
de Ciirurgiia Gerall – CBC-SP

2. Diverticulum
(latim)
“ pequeno desvio
do trajeto normal ".
95% afeta o sigmóide
35% atinge cólon proximal

3. Nomenclatura
• Diverticulose - doença assintomática
• Doença Diverticular - associação a sintomas
€ não complicada
€ complicada inflamação (diverticulite)
abscesso, fístula, perfuração ou obstrução
hemorragia (não associada a inflamação)
Schoetz DJ - Dis Colon Rectum 42: 703 - 9, 1999
“ Diverticular Disease of the Colon - A Century-Old Problem “

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131 mil internações / ano (EUA)
Popullação em gerrall
 30 % > 45 a 70 anos
 50 % 70 a 85 anos
 65 % > 85 anos
 > no sexo feminino
 > em países ocidentais
ASCRS - DCR 38: 126 - 32, 1995
Makela et al - DCR 41: 1523 - 28, 1998

5. C
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inflamação aguda
obstrução
perfuração
hemorragia
peritonite

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Suspeita com base em dados clínicos
Individualização da escolha do exame realizado
Mais comumente:
• ex. proctológico
• enema opaco
• colonoscopia
Valor específico:
• Rx simples
• ultrassom / CT
• urografia / cistografia
• arteriografia/ mapeamento

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Sintomas
 Diverticulose (assintomática)
 Doença diverticular
- dor, distensão, alt. hábito
- controle sintomático
Diverticulite
 dor quadrrantteiinfferriiorrE((93--100%))
 febre ((57--100%))
 massa abdomiinall,,náuseas
 consttiipação,,diarrrréiia,,diisúrriia
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Woong
& Wexner - DCR 2000; 43: 290 - 9
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7
7

8. • Óstios diverticulares
• Complicações
• Associação com neoplasia
colono
Enema opaco

9. Autores Índices (%)
Doringer, 1992 valor preditivo + 73 %
inflamação pericolônica 88 %
inflamação parietal 100 %
Smith, 1990 sensibilidade > 90%
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• inflamação, abscessos ou tumor
• presença de ar ou alterações vesicais
• local e etiologia do processo associado
• documentação do trajeto da fístula
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10. Hinchey I
Hinchey II + fístula
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“ CT scan of the abdomen and pelvis
is usually the most appropriate
imaging modality in the assessment
of suspected diverticulitis “
Level of evidence: III
Grade of recomendation: A
Standards Committee of the American
Society of Colon and Rectum Surgeons
Dis Colon Rectum 49: 939, 2006

11. 10 a 25%
dos pacientes
diverticulite
aguda
perfuração livre ou bloqueada
€ indicação cirúrgica mais comum e mais grave
€ pode ser a primeira e única manifestação da doença
Stollman & Raskin – Lancet 363: 631-9, 2004
Schoetz DJ. – DCR 42: 703 – 9, 1999
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após quadro agudo inicial
€ 30 % crises recorrentes (1 ano) Stollmann, 2004
€ 25 % readmissão Douglas & Wexner, 2000
€ 2 a 7 % reoperações Corman, 1993
após várias crises agudas
€ complicações são mais freqüentes
€ diminui resposta ao tratamento clínico
€ 70% (1 crise) vs 6% (3 crises)
Parks TG - BMJ 1969; 4: 639 - 45

13. C
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I abscesso pericólico II peritonite localizada
III peritonite purulenta generalizada IV peritonite fecal

14. € Complicação rara
€ Mortalidade 6 % a 35 %
grau de contaminação
magnitude da sepse
momento da operação
Krukowski & Matheson, 84
Auguste et al, 85 ; Hackford et al, 85
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2,5 % 1,5 %
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,Jagelman - DCR 31: 591, 1988

17. Doente assintomático / forma não complicada
• adicionar fibras gradualmente à dieta (20 - 30g)
• psillium, metilcelulose
• ingerir grande quantidade de líquidos
• responder prontamente aos estímulos intestinais
• evitar força para evacuar
• anti - espasmódicos
• controle do stress / exercícios físicos regulares
TratamentoC
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18. TratamentoC
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• pão integral, trigo, aveia e cereais
• frutas (maçã, pêssego, banana)
• vegetais (espinafre, cenoura, brócoli)
• legumes (feijão, ervilha)
* evitar excesso de cascas, sementes, ou grãos
(nozes, milho de pipoca, semente de abóbora ou gergelim)

19. TratamentoC
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• internação
Até melhora (48 - 72h)
• jejum + hidratação
• antibioticoterapia
• anti - espasmódicos
€ febre
€ taquicardia
€ leucocitose
€ irritação peritoneal

20. • Esquemas
€ cipro + metronidazol / clindamicina
€ ampi + aminoglicosídeo + metronidazol
€ cefalosporina + metronidazol
anaeróbios Bacteroides fragilis
Peptostreptococcus
Clostridium
aeróbios Escherichia coli
Klebsiella, Proteus
Streptococcus
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21. pequeno grande
antibioticoterapia + drenagem percutânea
resolução persistência
op. eletiva op. urgência
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22. Tratamento C
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• falha do tratamento clínico
• > 2 episódios agudos (acima dos 50 anos)
• 1 episódio agudo (abaixo dos 50 anos)
• suspeita de associação com câncer colônico
• complicações (estenose, fístula, perfuração, hemorragia)
• pacientes imunedeprimidos

23. C
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Pacientes jovens
 < 40 anos: 2 a 8% dos casos
 predomínio no sexo masculino
 associada a maior morbidade ?
 > risco de quadros recidivantes ?
Imunedeprimidos
corrttiicotterrapiia,quiimiiotterrapiia,,
transplante, IR, AIDS
 curso mais grave
 sinais e sintomas ausentes
 T risco de perrffurração

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Cirurgia Eletiva
€ remover cólon espessado e doente*
€ ressecar todo o cólon sigmóide
€ anastomose com reto sadio seguindo
princípios técnicos adequados
The American Society of Colon & Rectal Surgeons
Dis Colon Rectum 43: 290 - 97, 2000

25. T
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Cirurgia de Urgência
€ ressecção e derivação são geralmente necessárias
€ ressecção primária e anastomose em casos muito selecionados
€ lavagem colônica intra-operatória como adjuvante de RP + A
€ derivação intestinal para proteger anastomose
The American Society of Colon & Rectal Surgeons
Dis Colon Rectum 49: 929 - 944, 2006
Peritonite difusa
Falha do tratamento da crise aguda
Graus: evidência III / recomendação B

26. T
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Indicações Análise Crítica
• 3 tempos > risco cirúrgico >>> morbidade
mantém foco séptico
>>> tempo hospital
• 2 tempos >inflamação
abscesso local
fístula/obstrução
reduz morbi-mortalidade
reduz n operações
reduz custos
• 1 tempo < inflamação
infecção controlada
cólon preparado
ausência de obstrução
< morbidade
< tempo internação
remove foco séptico

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11 %
25 %
Krukowski & Matheson - BrJSurg 71:921-27, 1984

29. Margem proximal segmento não inflamado
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sem hipertrofia
Margem distal reto proximal
Não incluir divertículos na anastomose
Grau de evidência: III
Grau de recomendação: B
The American Society of Colon & Rectal Surgeons
Dis Colon Rectum 49: 929 - 944, 2006

30. D
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€ Identificação do ureter antes da ressecção
€ Evitar dissecção do mesentério friável
€ Vascularização apropriada
€ Preservar nervos pré-sacrais
€ Mobilização da flexura esplênica
€ Anastomose manual ou mecânica

31. L
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€ Permite anastomose primária
Muray et al - DCR 34: 527, 1991
€ Deiscência ~ cirurgia eletiva
Scott-Conner et al Am J Surg 153: 153, 1987
Pouco tempo operatório adicional
Não recomendada
€ Hinchey IV
€ alterações cárdio-pulmonares
€ imunocomprometidos

32. D
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 RP + anastomose ( + colostomia )
 operação e reversão pós-Hartmann
 drenagem laparoscópica ???

33. doença diverticular 74 %
pólipos colônicos 68 %
adenoma viloso 61 %
Ileíte de Crohn 36 %
carcinoma 15 % (curativas)
CA reto alto 8,5 % (curativas)
CA reto baixo 7,0 % (curativas)
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. Mavrantonis C, Wexner SD et al
Surg Endosc 16 (8): 1152-7, 2002
3628 Questionários a membros da SAGES e ASCRS
◗ 85% dos que responderam fazem operações laparoscópicas
Indicações % dos cirurgiões

34. o
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Kockerling F et al -
Surg Endosc 13: 567, 1999
304 (27,2%)
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35. Doença Por cento
neoplasia 40 %
doença diverticular 20 %
megacólon 12 %
procidência 4,3 %
doença de Crohn 4,1 %
pólipos 4,0 %
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Inquérito Nacional em
Cirurgia Laparocópica Colo-Retal
Campos FG et al -
Rev Bras Coloproct 21: 135, 2001
20 %

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Clássicas:
sintomas recorrentes ou após 2 crises agudas
formas cronicas complicadas (fístula, estenose ou sangramento)
suspeita de associação com câncer
Laparoscopia:
formas crônicas não complicadas
formas agudas - estadios Hinchey I e II
Consensus development conference. The Scientific Committee
of the European Association for Endoscopic Surgery
Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E
Surg Endosc 13 (4): 430-6, 1999

37. Número 100 (a) 170 (b) 396 (c)
Conversão (%) 9 4,0 6,8
Morbidade (%) 19 6,5 7,6
Mb tardia (%) 10 5,9 2,7
Mortalidade (%) 0 0 0,5
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a. Perniceni et al- Gastroenterol Clin Biol. 24 (2):189-92, 2000
b. Trebuchet et al - Surg Endosc 16 (1):18-21, 2002
c. Schwandner - Langenbecks Arch Surg 389 (2):97-103, 2004

38. Nationwide Inpatient Samples (1998, 1999, and 2000)
709 laparoscopias (3.8%) vs. 17.735 laparotomias (96.2%)
€ menor hospitalização (7.47 x 9.37 dias (p <.001)
€ menos complicações gastrointestinais (p =.03)
€ menor índice de complicações (p =.007)
Laparoscopic vs. oopeenc
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Existem vantagens ?
“ Laparroscopiic siigmoiidrresecttiionfforrdiiverticular disease has statistically
and clliiniicallllysiigniiffiicanttadvanttag es overropen siigmoiidrresecttiion “

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não complicada complicação Hinchey I-IV
conversão morbilidade mortalidade

40. € operações anteriores
€ obesidade
€ processo inflamatório
€ sépsis abdominal
€ limitações técnicas
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Seleção prévia
Araújo SEA, Haddad LB & Campos FG
Rev Bras Coloproct, 2003

41. ASCRS:
The laparoscopic approach
iisapprroprriiattediinsellecttedpattiientts
Grau de evidência III
Grraude rrecomendação::A
American Society of Colon & Rectal Surgeons
Dis Colon Rectum 49: 929 - 944, 2006

42. “
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Sensação tátil
Tração e dissecção atraumáticas
Controle vascular digital
Reduz curva de aprendizado ?
Diminui chance de conversão ?
Kaban GK, Czerniach DR, Litwin DE, Litwin DE
Surg Technol Int. 11: 63-70, 2003

43. P
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€ Doença não complicada recomendável
€ Doença complicada
> Hinchey I e II
> Hinchey III
> Hinchey IV
após drenagem percutânea
condições selecionadas
contra - indicação
€ Reconstrução do trânsito pós-Hartmann
European Association for Endoscopic Surgery
Consensus Statement - Surg Endosc 13: 430 - 36, 1999