O documento discute a classificação e abordagem inicial de pacientes com dor torácica. A dor é classificada em 4 tipos (A a D) dependendo de características como localização, irradiação e relação com esforço. O caso clínico apresentado é classificado como dor torácica aguda sem supradesnível do segmento ST. A abordagem inicial descrita inclui ECG, exames laboratoriais como troponina e medicações como nitrato, AAS e betabloqueador.

1. DORTORÁCICA, IAMSEM
SUPRADESNÍVEL DO
SEGMENTOST, IAMCOM
SUPRADESNÍVEL DO
SEGMENTOST

2. Classificação dos tipos de dor torácica
No manejo inicial ao paciente com dor torácica, a classificação do tipo da dor ajuda no
diagnóstico da angina. Para isso, 3 principais características são levadas em consideração, são
elas:
• Localização (retroesternal) e caracteres típicos como dor em compressão, queimação ou
constrição;
• Irradiação para braço esquerdo, pescoço, região epigástrica, ombro ou mandíbula e sintomas
associados; e
• Dor desencadeada por esforço (ou que piora com estresse e frio) e que melhora com repouso
ou com uso de nitrato.
Assim, ela é dividida em 4 tipos que ajudam, por exemplo, na estratificação dos riscos
associados, a classificação é feita da seguinte forma

3. Tipos de dor torácica
• Tipo A: quando a dor é definitivamente anginosa.Apresenta as 3 principais
características clássicas;
• Tipo B: a dor é classificada como sendo provavelmente anginosa, apresenta 2
características típicas;
• Tipo C: tida como provavelmente não anginosa, com apenas 1 característica típica;
• Tipo D: representada como sendo definitivamente não anginosa, não apresenta nenhuma
das características necessárias.

4. Fatores de risco
• Idade: homens com mais de 45 anos e mulheres com mais de 55 anos;
• História familiar positiva;
• Sexo masculino;
• Dislipidemia;
• Diabetes Mellitus;
• HAS;
• Insuficiência renal;
• Tabagismo;
• Uso de drogas ilícitas, com destaque para anfetaminas e cocaína; e
• Aterosclerose já diagnosticada.

5. CASO CLÍNICO
▸ Homem de 50 anos, tabagista, etilista social, relata que estava fazendo caminhada e
subitamente começou a apresentar dor torácica moderada, em aperto com
irradiação para membro superior direito.
▸ Diz que há uma leve melhora com o repouso
▸ Exame físico sem alterações
O QUE FAZER INICIALMENTE DIANTE DE UM PACIENTECOM DORTORÁCICA?

6. ABORDAGEM INICIAL
• Monitorização
• Punciona acesso venoso
• ECG em até dez minutos - seriado
• Solicito RX de tórax
• TROPONINA
• Exames laboratoriais
RESULTADO DO ECG:
NORMAL

7. DEFINIÇÃO
DORTORÁCICAAGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO
PERSISTENTE DO SEGMENTO ST,
NESTEGRUPO, ESTÃO OS PACIENTES COM ANGINA INSTÁVEL -
SEMALTERAÇÕES DE MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA-, E
AQUELESCOM (IAMSSST), QUANDO HÁ ELEVAÇÃO DE
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA.O DIAGNÓSTICO É
CONFIRMADOQUANDO HÁ PRESENÇA DE ISQUEMIA NA LESÃO
MIOCÁRDICAAGUDA, CONFIRMADA POR ELEVAÇÃO NOS NÍVEIS
DETROPONINA

8. Troponina como principal marcador de necrose miocárdica

9. • Quando a troponina ultrassensível estiver
disponível, a dosagem sérica deve ser
realizada na admissão e reavaliada em 1
hora ou até 2 horas.
• Caso indisponível, a troponina convencional
deve ser coletada na admissão e repetida
pelo menos uma vez, 3 a 6 horas após, caso a
primeira dosagem seja normal ou
discretamente elevada. Em casos em que
somente a troponina qualitativa (positiva ou
negativa) ou nenhuma troponina esteja
disponível a CK-MB massa pode ser
utilizada. A mioglobina não é mais
preconizada para o diagnóstico de SCA.
Troponina como principal marcador de necrose miocárdica

10. CONDUZINDO DORTORÁCICA
MORFINA ▸ Diminui a absorção das medicações orais ▸ Opção seria a Meperidina ▸ Na prática, usamos em casos
sem resposta com nitrato
OXIGÊNIO ▸ Hiperóxia aumenta mortalidade ▸ Ofertar somente se saturação menor que 90%
NITRATO ▸ Isordil 5 mg, um comprimido sublingual a cada 5 minutos
▸ Nitroglicerina, 10 ml + 240 ml de SG 5%, correr EV em BIC, iniciar a 2 ml/h e tatear de acordo com a dor
▸Pacientes sem melhora da dor com o uso de nitrato, mesmo que em doses altas, deve-se prosseguir com
angioplastia em até duas horas
▸ Fora controle dos sintomas, não há indicação do nitrato - Cuidado em usuários de sildenafil ou suspeita de infarto
de ventrículo direito
AAS ▸ 300 mg, mastigados, agora! ▸ 100 mg, via oral, nos dias seguintes ▸Todos os pacientes devem receber ▸ A
única contraindicação seria reação anafilática grave prévia
BETABLOQUEADOR ▸ Metroprolol, 25 a 100 mg, via oral, uma vez ao dia (comprimidos de 25, 50 e 100 mg) ▸
Propranolol, 10 a 80 mg, via oral, de 8/8 horas (comprimidos de 10, 40 e 80 mg) ▸ Buscar alvo de frequência cardíaca
em torno de 60 bpm ▸ Cuidado em pacientes já hipotensos, > 70 anos, asmáticos, pacientes com frequência já baixa

11. CLOPIDOGREL ▸ Clopidogrel 75 mg, 4 comprimidos (300 mg) via oral, agora ▸ Clopidogrel, 75 mg, 1 comprimido
via oral nos dias seguintes ▸ Pacientes com mais de 75 anos não devem receber a dose de ataque ▸ Pacientes que
vão para cateterismo em menos de 6 horas devem receber 600 mg
HEPARINA
Opções: Heparina não fracionada : Deve ser usada em bomba de infusão com ajuste doTTPA a cada seis horas
▸ Enoxaparina - É usada subcutânea, mais prática, mas deve-se ter cuidado em pacientes renais crônicos, > 75
anos, muito emagrecidos ou muito obesos
Heparina não fracionada: ▸ 12.500 UI subcutânea de 12/12 horas (atenção a apresentação)
▸ Enoxaparina: ▸ 1 mg/kg de 12/12 horas
CONDUZINDO DORTORÁCICA

12. OUTRAS MEDICAÇÕES
▸ Estatinas: Atorvastatina, 40 mg via oral uma vez ao dia para
todos os pacientes (meta de LDL de 50)
▸ IECA: ▸ Enalapril, 5 a 20 mg via oral de 12/12 horas para
aqueles com fração de ejeção reduzida, hipertensão prévia ou
diabetes
▸ Espironolactona: 25 mg via oral, uma vez ao dia para
aqueles com fração de ejeção menor que 40% + diabetes, ou
insuficiência cardíaca
▸ Glicemia < 180
CONDUZINDO DORTORÁCICA

13. RISCO
ESCORES DE GRAVIDADE
▸TIMI
▸ GRACE
▸ HEART

14. SCORE NA
CONDUTA
USANDO OS SCORES
▸ Baixo risco - considerar alta hospitalar com avaliação cardiológica o mais
breve possível
▸ Risco intermediário - Estratificação não invasiva com angiotomografia de
coronárias, teste ergométrico
ou cintilografia (não havendo no seu serviço, estratégia invasiva)
▸ Risco alto - Estratificação invasiva (cateterismo)
▸ < 2 horas - instabilidade hemodinâmica ou elétrica
▸ < 24 horas - Dor mal controlada, infartos “extensos”
▸ < 72 horas - Paciente com dor controlada, eletro normal e etc
Pacientes com angina refratária e/ou instabilidade hemodinâmica e/ou
elétrica (sem comorbidades graves ou contraindicações para esses
procedimentos) devem ser levados ao laboratório de hemodinâmica o
quanto antes....

15. Trazendo o teste ergométrico para dentro do hospital
• Em pacientes de baixo risco, sem alterações nos marcadores de necrose
miocárdica com 9 a 12 horas de observação podem ser encaminhados ao
teste ergométrico ainda na unidade hospitalar e não mais a nível
ambulatorial. Este exame pode ser utilizado como critério de alta, pois
sua normalidade está atrelada a um baixo risco de eventos
cardiovasculares. No entanto, devem ser afastadas as situações de SCA
de moderado a alto risco, doenças agudas da aorta, tromboembolismo
pulmonar, miocardite e pericardite, pois são contraindicações
absolutas para realização desse exame.

16. Referências Bibliográficas
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-117-01-0181/0066-782X-abc-117-01-
0181.x44344.pdf - Nicolau et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto
Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021 ACESSO 29/03/2023

17. Obrigada!