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Manuseio da Dor Torácica no PS



          Dr. Miguel A. Moretti FACC FAHA
                              InCor – HC – FMUSP
         Coord. Médico PS e UCO Hosp. Bandeirantes
Dça Cardiovascular
                   EUA
              40,6% mortes
12 milhões pcts portadores Dça Coronária
                   Brasil
              > 32% mortes
                São Paulo
         > 13 mil mortes em 2000
        28% das causas de morte
   Neoplasia/SIDA/Morte Violenta: 18%
Importância
                6000 unidades de emergência
                95 milhões consultas/ano no PS
                8 milhões por dor torácica

3 milhões por                         5 milhões por
outras causas                         Ico ou suspeita


                               40% s/                           MS em
                                            Angina
                    5-12%      evidência                        300 mil
                                              ou
    16%              IAM       de Ico        IAM
   Morrem
                              Int.desnec.
                              16-40%        Emereson et al, QJM 1989;30:213-20
                                            Newboy and Mark, NEJM 1998;339:1930-2
                                            CCardiol 1999;22:IV3-9
Dor Torácica - Importância

              PROBLEMA
         Excesso de pacientes
    Emergência vs Urgência vs Eletivo

               DIFICULDADE
  triagem e identificação de pac. de risco




• 21% do “malpractice”das E.U.A.
• Custo - $ 6 bilhões / ano

       Indicadores de qualidade
Indicadores de Qualidade no
 Atendimento da SCA no PS
          Diagnóstico
    Instituição de Tratamento
              Tempo
                 ⇓
               Morte
         Disfunção de VE
ICC - Arritmia - Qualidade de Vida
Dor Torácica - Importância
 • Internações Desnecessárias
   – 16% (Emerson et al) 1
   – 40% (Newby & Mark) 2


 • Pacientes Dispensados com IAM
   – 11.8% (Emerson et al) 1
   – 12.0% (Newby & Mark) 2
   – 5.0% (Ornato) 3


 • Mortalidade dos Pacientes Dispensados
   – 16.0% (Ornato) 3


                  1
                      QJM 1989;30:213-20 2 NEJM 1998;339:1930-2 3 CCardiol 1999;22:IV3-9
Avaliação da Dor Torácica
          - Objetivos
• Reduzir perdas diagnósticas
• Agilizar diagnóstico e início do tratamento
• Evitar internações desnecessárias
• Registro de dados
Dor Torácica - Avaliação

• Objetivo
  – Diagnóstico
  – Otimização do uso de Recursos
• Triagem adequada
  Características
  – Segura
  – Eficaz
  – Sistematizada
Dor Torácica
Diagnóstico Diferencial

  • Abordagem Inicial
       •   História
       •   Exame Físico
       •   Avaliação de Risco
  • Métodos de Apoio
       • Exames
  • Estratégias
       • Terapêutica
            – Inicial
            – Definitiva
Mecanismos da Dor

                  Neocórtex
                                Substâncias
                                Envolvidas
Tálamo

               Medula            Serotonina
                                 Bradicinina
                                 Histamina
   Gânglio                       Adenosina
   Simpático
                              Outros mecanismos
Estruturas e Orgãos Envolvidos

                                               • Orgãos
• Estruturas                                     Subdiafragmáticos
  Intratorácicas                                  –   Estômago
   –   Aorta                                      –   Duodeno
   –   Artéria Pulmonar                           –   Pâncreas
   –                                              –   Vesícula Biliar
       Árvore Traqueobrônquica
   –   Pleura                                  • Parede Torácica e
   –   Mediastino                                Pescoço
   –   Esôfago                                    –   Músculos Torácicos
   –   Diafragma
                                      ên ica      –   Nervos
                               co g
                                                  –   Junções Costocondrais
                           p si                   –   Estruturas do pescoço
                  e u ro                          –   Pele
              N
Diagnóstico Diferencial de Dor torácica
Cardiovascular
Gastrointestinal
   Esophageal (esofagite, espasmo esofágico, hérnia de hiato)
   Úlcera péptica
   Gastrite
   Colecistite
Neuromusculoesquelética
   Costocondrite (Síndorme de Tietze)
   Dor de parede de tórax
   Radiculite torácica ou cervical
   Artropatia de ombro
Torácica - Respiratória
   Pneumotorax
   Mediastinite
   Pleurite
   Cancer em tórax
Psicogênica
Causas Cardiovasculares de
         Dor Torácica
Doença Coronária (com ou sem aterosclerose)
Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência)
Cardiomiopatia
  hipertrófica (obstrutiva ou não)
  dilatada
Pericardite
Dissecção e aneurisma
Prolapso da valva mitral
Tromboembolismo pulmonar
Hipertensão Pulmonar
Caracterização da Dor torácica
       Tipo / Localização
Caracterização da Dor torácica
• Irradiação
• Intensidade
• Fatores de melhora e de piora
• Fatores relacionados ao tempo
   – Duração
   – Frequência
   – Recorrência
   – Relação circadiana
• Sinais/Sintomas e Gestos associados
Diagnóstico Diferencial
              Tipo          Localização      Duração      Desenca-      Fatores de    Outros
                                                          deantes       Melhora       Aspectos
Síndromes     Opressiva     Precordial      5-15 min.     Esforço       Repouso       Circadiano
Isquêmicas    Angústia      Retroesternal                 Estresse      Nitratos      Resposta
              Constrição                                  Repouso                     Tratamento

Pericardite   Opressiva     Precordial      Contínua      Infecção      Sentar
              Constrição    Retroesternal                 IAM           AINH
              Ardência                                                  AIH
Dissecção     Pontada       Face Anterior   Contínua      HAS
de Aorta      Facada        do Tórax                      Espontânea
              Lascinante
TEP           Pontada       Tórax           > 30 min.     Espontânea    Repouso       Dispneia
              Pleurítica                        Trat/to
Infecção      Pleurítica    Base de Tórax   > 30 min.     Infecção      Deitar de     Dispneia
Pulmonar                    Retroesternal                               Lado

Esôfago       Aperto        Retroesternal   5-60 min.     Esforço       Nitrato
              Espasmo       Epigástrica                   Alimentação   Antiácidos
              Queimação                                   Espontânea    Alimentação

Úlcera        Peso          Epigástrica     Horas         Jejum         Antiácidos    Cólica
              Queimação                                   Alimentação   Alimentação

Vesícula      Espasmo       Epigástrica     Horas         Espontânea    Analgésicos   Cólica
              Aperto                                      Alimentação

Osteomio-     Superficial   Tórax           Contínua      Movimento     Repouso
facial        Fisgadas                      Variável      Trauma        Analgésicos
Da Costa      Angústia      Hemitórax       Variável      Espontânea                  Resp. Dif.
              Opressiva     Precórdial                    Estresse                    ao trat/to
Classificação “Cass” Tipo de Dor
• Definitivamente Anginosa: suas características dão a certeza do
  diagnóstico de ICO.
• Provavelmente Anginosa: características fazem ICo a 1a
  hipotése, mas necessitam de exames para confirmação.
• Provavelmente Não Anginosa: as características não fazem ICo
  a 1a hipótese, mas necessitam de exames para sua exclusão.
• Definitivamente Não Anginosa: as características dão a certeza
  do não diagnóstico de ICo

                                                * NEJM 1979;301:230-35
Complementos

• História Clínica
     Fatores de Risco
     Antecedentes Pessoais
     Hábitos
• Exame Físico
     Geral
     Específico
Fatores de Risco
                 •   Dislipidemias
  Fatores de
     risco       •   Tabagismo
 tradicionais    •   Hipertensão Arterial
                 •   Diabetes e Resistência à Insulina
  Poder de       •   História Familiar
 previsão de
                 •   Distúrbios de hemostase e trombose
  40-50%
                 •   Obesidade
Fatores pouco    •   Sedentarismo
caracterizados   •   Estado hormonal
                 •   Estress mental, alimentação, apnéia de sono, ronco, calvície

Novos fatores
                 •   Homocisteína
  de risco       •   Lipoproteína-(a)
  Poder de       •   Função Fibrinolítica (t-PA, PAI-1)
 previsão de     •   Marcadores Inflamatórios (sistêmicos, endoteliais, de parede
                     arterial, de leucócitos e de plaquetas)
  50-60%
Exames Complementares

• ECG

• Marcadores Séricos Cardíacos

  – ( CPK e frações / Troponina / Outros )

• RX Tórax

• Ecocardiograma

• Avaliação Isquemia Miocárdica

  – Teste Ergométrico/ Cintilografia / ECO-Stress
ECG Inicial
ECG Inicial vs Evolutivo


Artéria        DA        CD          CX

Pacientes      31        16          21
Inicial
< 12hs (%)     100       94          71
Evolutivo
 o
5 dia (%)      100       100         90
Marcadores de lesão
• Presente precocemente após IAM
• Altas concentrações no miocárdio
• Ausência em outros tecidos e no soro
• Rapidamente liberado no sangue
• Relação linear entre o nível plasmático e a
  extensão de lesão miocárdica.
• Persistência no sangue por tempo suficiente
  para prover uma boa janela diagnóstica.
Marcadores de Lesão Miocárdica
Creatinoquinase MB
• Clássico, disponível.
• Isoforma da creatinoquinase  1-3% da CK
• Predomina no miocárdio, sendo encontrada
  no músculo esquelético e cérebro.
• Detectada no sangue 4-8 h após o infarto.
• Pico em 24 horas, não havendo reperfusão.
• Detectada no soro até 2-3dias do IAM.
Complexo troponina

• Presente em outros tecidos.
• Alta especificidade conferida pela
  determinação genética 90-100%.
• Liberação após poucas horas do início do
  IAM. Pico de 24h. Permanece 7 a 14 dias.
• Maior sensibilidade. Até 30% das anginas
  instáveis apresentam elevação de Tn.
Complexo troponina

• Diagnóstico mais precoce de IAM 
  50% de aumento em 3-4 horas.
• Maior tempo de permanência no sangue.
• Informação prognóstica a curto e longo
  prazo: mortalidade, choque cardiogênico
  e desenvolvimento de ICC.
DIAGNÓSTICO

         Quadro Clínico

Probabilidade de Doença Coronária
         (fatores de risco)

              ECG
UDT
            Finalidade
Assistir o paciente com dor torácica
     de forma global, promovendo
 qualidade e presteza no diagnóstico
  e tratamento da doença coronária

Educação continuada de pacientes e
           comunidade
Unidade de Dor Torácica
     Impacto UDT (Botsford Hospital)


                                  1993                  1996
Pac. Admitidos                      591                    470 (< 51.1%)
Média Dias Internação                 3.4                    2.1 (< 39.1%)
Pac. com Intern Curta               019                    347(> 1726%)



                    Third National Congress of Chest Pain Centers in Emergency Departaments
Systematic review and modelling of the
   investigation of acute and chronic chest
       pain presenting in primary care.
                J Mant, RJ McManus, RAL Oakes et als
                         Oxford e Birmingham




Publicações de 1966 – 1999
Foram 10.862 elegíveis para inclusão – Excluídos pelo título = 5344
                                              pelo resumo = 4758
                                                 pelo texto = 590
                    Analisados - 170




                                          Health Technology Assessment 2004;vol8:N0.2
Conclusões e achados para SCA

• Na dor torácica aguda, nenhum achado clínico isolado é
  útil na exclusão ou confirmação da SCA. Os únicos
  específicos são a dor pleurítica e a dor a palpação.

• A elevação do ST é o achado ECG mais efetivo na
  confirmação de IAM e o ECG totalmente normal não pode
  afastar essa hipótese.

• Na decisão do manuseio estratégico, a utilização da
  troponina tem elevado custo-efetividade.

• O acesso rápido a unidades de dor não tem a mesma
  vantagem nos casos de angina de esforço como tem nos
  casos de SCA.
                                     J Mant - Health Technology Assessment 2004
DOR TORÁCICA
Dor torácica
Unidade de                                SALA DE
Emergência                               EMERGÊNCIA


                                    AVALIAÇÃO CLÍNICA + ECG



          ICO AGUDA                                            DOR NÃO ISQUÊMICA
                                        SUSPEITA DE ICO


        ECG ISQUÊMICO

    C/ SUPRA ST   S/ SUPRA ST           ECG INESPECÍFICO       ECG NÃO ISQUÊMICO




                                                                AÓRTICA
   TROMBÓLISE     ASPIRINA
                                         DESCARTAR              PULMONAR
       OU         HEPARINA
                                         DISSECÇÀO DE           DIGESTIVA
     ATC 1ária    NITROGLICERINA
                                         AORTA(RX TÓRAX         ÓSTEO-MUSCULAR
                  b- BLOQUEADORES
                                         E CT S/N)
                  INIBIDORES IIB,IIIA




                                                              CONDUTA CONFORME
        UNIDADE
                                             DOR              JULGAMENTO CLÍNICO
        CORONÁRIA
                                          ISQUÊMICA
Dor torácica -
   Unidade de
 Emergência InCor                                  PROTOCOLO
                                                  DOR TORÁCICA
                                                                           (MEDICAÇÃO CONFORME
                DOR < 20 MIN                                                JULGAMENTO CLÍNICO)

                                              INICIO DA DOR HÁ
                                              MENOS DE 12 HORAS              INICIO DA DOR HÁ
                                                                             MAIS DE 12 HORAS
  OBS. CLÍNICA E                   6-12 hs                         < 6hs
  MARCADORES
 DESNECESSÁRIOS
                                                        •CKMB E TnI (ADMISSÃO E
                         CKMB E TnI (ADMISSÃO).                                       TROPONINA NA
                                                         9 hs DE DOR.)
                         ECG DE 3/3 hs E SE DOR                                       ADMISSÃO
      PODE                                              •ECG DE 3/3 hs E SE DOR
     REALIZAR
       TE?
                                              MARCADORES OU
 NÃO               SIM                        ECG ALTERADOS?



ALTA C/            TESTE DE
                                              NÃO                SIM                    +          -
RETORNO            ESFORÇO
EM 72 HS           IMEDIATO
                                     ESTRATIFICAÇÃO         TERAPÊUTICA
                                      NÃO INVASIVA          P/ Ico AGUDA                    ALTA
   ALTA

                 -             +
Hospital Pró-Cardíaco
                   Dor Toracica: A/B/C/D


ECG: ↑ ST     ECG: BRE     ECG ↓ST / T          ECG inesp/nl




         Dor IAM   Dor Não IAM         DT A/B      DT C        DT D




Rota 1                        Rota 2              Rota 3   Rota 5
 UC                            SE                  SE       Alta
Protocolo Heart ER (Cincinnati)
                                     UDT

   Dor Torácica e Sintomas Sugestivos de Isquemia


      ECG                                  ECG não diagnóstico
   Diagnóstico


                    Positivo
                                   Considerar possível
Hospitalizar                    cintilografia em repouso
  e tratar                       injetada durante a dor?

                                           Não

                               Investigar por 6hs:
                                                           Negativo
                                  Monitor ST
                               MNM (0 – 3- 6 hs)
                                                       Alta e seguimento



                                           Negativo
               Positivo
                                Teste Ergométrico

                                           Negativo

                                    Alta
Manuseio da Dor Torácica no PS
Dados Clínicos
  6.149 pacientes
  Chest Pain Study
  Goldman, L
  NEJM,1988;318:797-803




  Baixo risco de IAM < 7%;
  Alto risco de IAM > 7%
  S = 88% E = 74%

MAM 2006
Prática Médica
Fatores:                                       Passos:
    • sociais
    • organizacionais                          • Identificação problema
    • econômicos
    • ambientais                               • Seleção e avaliação das
    • valores,                                 informações diagnósticas
    necessidades e
    preferências do                            • Escolha das intervenções
    indivíduo

                             o

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              nh




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                            Julgamento
Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência

Fatores:                                       Passos:
    • sociais
    • organizacionais                          • Identificação problema
    • econômicos          Baseado na
    • ambientais        Opnião individual      • Seleção e avaliação das
    • valores,                                 informações diagnósticas
    necessidades e
    preferências do                            • Escolha das intervenções
    indivíduo

                             o

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                             Tomada
                     en




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              nh




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                            Julgamento
Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência

Fatores:                                        Passos:
    • sociais
    • organizacionais                           • Identificação problema
    • econômicos            Baseado na
    • ambientais        Evidência Científica    • Seleção e avaliação das
    • valores,                                  informações diagnósticas
    necessidades e
    preferências do                             • Escolha das intervenções
    indivíduo

                              o

                                    Ha
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                             Decisão
              nh




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                            Julgamento
Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência

                                                • Segurança

                      Baseado na                • Eficácia
                  Evidência Científica
                                                • Efetividade

                                                • Eficiência


                        o

                              Ha
                      ic                        • Custo-efetividade
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                       Decisão
         nh




                                            t iv
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                      Julgamento
PROTOCOLO de ATENDIMENTO
           História / Exame Físico / ECG
                         ⇓
            Classificados em Nível 1 - 5
             Definitivamente / Provavelmente
                Anginosa / Não Anginosa


Nível 5 - Pacientes com dor torácica não sugestiva de
  isquemia, sem fatores de risco ou alterações do ECG,
  que podem ser considerados não cardíacos


MAM 2006
PROTOCOLO de ATENDIMENTO

Nível 1 - Pcts com diagnóstico inicial de IAM: dor prolongada +
  ECG com BRE novo ou suprad. de ST > 1 mm em 2
  derivações

Nível 2 - Pcts com dor torácica intermitente, aumento da
  frequência da dor ou diminuíção da tolerância ao esforço ou
  em repouso + ECG indicativo de isquemia



                  Admissão na UCo

    MAM 2006
PROTOCOLO de ATENDIMENTO

Nível 3 - Dor torácica não sugestiva, porém com alteração de
  ECG, ou dor sugestiva sem alteração de ECG; sem
  aumento da frequência, intensidade, duração da dor

Nível 4 - Pcts com apresentação atípicas com ECG normal ou
  não diagnóstico, que cause indecisão diagnóstica




                 Admissão na UDT

   MAM 2006
Nível 3 - 4 ⇒ UDT
• Permanência Máxima: 24 horas
• Estágio 1 (primeiras 12 horas)
   – monitorização clínica e eletrocardiográfica
   – dosagem marcadores séricos cardíacos
   – Medicação: antianginoso, prevenção secundária,
     sintomáticos, antitrombóticos e/ou antitrombínicos.
• Estágio 2
   – estágio 1 sem anormalidades = estratificação funcional
     (Teste Ergométrico; ECO Stress; Cintilografia
     Miocárdica)
   – estágio com anormalidades = UCO/Cate

 MAM 2006
Caracterização de Pacientes com
      Alto Risco Coronário

• Dor recorrente / sintomas relacionados

• Isquemia à monitorização ou ECG

• Arritmia

• Alteração Troponina / CKMB

• Isquemia na Avaliação Funcional


MAM 2006
Manuseio da Dor Torácica no PS

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Manuseio da Dor Torácica no PS

  • 1. Manuseio da Dor Torácica no PS Dr. Miguel A. Moretti FACC FAHA InCor – HC – FMUSP Coord. Médico PS e UCO Hosp. Bandeirantes
  • 2. Dça Cardiovascular EUA 40,6% mortes 12 milhões pcts portadores Dça Coronária Brasil > 32% mortes São Paulo > 13 mil mortes em 2000 28% das causas de morte Neoplasia/SIDA/Morte Violenta: 18%
  • 3. Importância 6000 unidades de emergência 95 milhões consultas/ano no PS 8 milhões por dor torácica 3 milhões por 5 milhões por outras causas Ico ou suspeita 40% s/ MS em Angina 5-12% evidência 300 mil ou 16% IAM de Ico IAM Morrem Int.desnec. 16-40% Emereson et al, QJM 1989;30:213-20 Newboy and Mark, NEJM 1998;339:1930-2 CCardiol 1999;22:IV3-9
  • 4. Dor Torácica - Importância PROBLEMA Excesso de pacientes Emergência vs Urgência vs Eletivo DIFICULDADE triagem e identificação de pac. de risco • 21% do “malpractice”das E.U.A. • Custo - $ 6 bilhões / ano Indicadores de qualidade
  • 5. Indicadores de Qualidade no Atendimento da SCA no PS Diagnóstico Instituição de Tratamento Tempo ⇓ Morte Disfunção de VE ICC - Arritmia - Qualidade de Vida
  • 6. Dor Torácica - Importância • Internações Desnecessárias – 16% (Emerson et al) 1 – 40% (Newby & Mark) 2 • Pacientes Dispensados com IAM – 11.8% (Emerson et al) 1 – 12.0% (Newby & Mark) 2 – 5.0% (Ornato) 3 • Mortalidade dos Pacientes Dispensados – 16.0% (Ornato) 3 1 QJM 1989;30:213-20 2 NEJM 1998;339:1930-2 3 CCardiol 1999;22:IV3-9
  • 7. Avaliação da Dor Torácica - Objetivos • Reduzir perdas diagnósticas • Agilizar diagnóstico e início do tratamento • Evitar internações desnecessárias • Registro de dados
  • 8. Dor Torácica - Avaliação • Objetivo – Diagnóstico – Otimização do uso de Recursos • Triagem adequada Características – Segura – Eficaz – Sistematizada
  • 9. Dor Torácica Diagnóstico Diferencial • Abordagem Inicial • História • Exame Físico • Avaliação de Risco • Métodos de Apoio • Exames • Estratégias • Terapêutica – Inicial – Definitiva
  • 10. Mecanismos da Dor Neocórtex Substâncias Envolvidas Tálamo Medula Serotonina Bradicinina Histamina Gânglio Adenosina Simpático Outros mecanismos
  • 11. Estruturas e Orgãos Envolvidos • Orgãos • Estruturas Subdiafragmáticos Intratorácicas – Estômago – Aorta – Duodeno – Artéria Pulmonar – Pâncreas – – Vesícula Biliar Árvore Traqueobrônquica – Pleura • Parede Torácica e – Mediastino Pescoço – Esôfago – Músculos Torácicos – Diafragma ên ica – Nervos co g – Junções Costocondrais p si – Estruturas do pescoço e u ro – Pele N
  • 12. Diagnóstico Diferencial de Dor torácica Cardiovascular Gastrointestinal Esophageal (esofagite, espasmo esofágico, hérnia de hiato) Úlcera péptica Gastrite Colecistite Neuromusculoesquelética Costocondrite (Síndorme de Tietze) Dor de parede de tórax Radiculite torácica ou cervical Artropatia de ombro Torácica - Respiratória Pneumotorax Mediastinite Pleurite Cancer em tórax Psicogênica
  • 13. Causas Cardiovasculares de Dor Torácica Doença Coronária (com ou sem aterosclerose) Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência) Cardiomiopatia hipertrófica (obstrutiva ou não) dilatada Pericardite Dissecção e aneurisma Prolapso da valva mitral Tromboembolismo pulmonar Hipertensão Pulmonar
  • 14. Caracterização da Dor torácica Tipo / Localização
  • 15. Caracterização da Dor torácica • Irradiação • Intensidade • Fatores de melhora e de piora • Fatores relacionados ao tempo – Duração – Frequência – Recorrência – Relação circadiana • Sinais/Sintomas e Gestos associados
  • 16. Diagnóstico Diferencial Tipo Localização Duração Desenca- Fatores de Outros deantes Melhora Aspectos Síndromes Opressiva Precordial 5-15 min. Esforço Repouso Circadiano Isquêmicas Angústia Retroesternal Estresse Nitratos Resposta Constrição Repouso Tratamento Pericardite Opressiva Precordial Contínua Infecção Sentar Constrição Retroesternal IAM AINH Ardência AIH Dissecção Pontada Face Anterior Contínua HAS de Aorta Facada do Tórax Espontânea Lascinante TEP Pontada Tórax > 30 min. Espontânea Repouso Dispneia Pleurítica Trat/to Infecção Pleurítica Base de Tórax > 30 min. Infecção Deitar de Dispneia Pulmonar Retroesternal Lado Esôfago Aperto Retroesternal 5-60 min. Esforço Nitrato Espasmo Epigástrica Alimentação Antiácidos Queimação Espontânea Alimentação Úlcera Peso Epigástrica Horas Jejum Antiácidos Cólica Queimação Alimentação Alimentação Vesícula Espasmo Epigástrica Horas Espontânea Analgésicos Cólica Aperto Alimentação Osteomio- Superficial Tórax Contínua Movimento Repouso facial Fisgadas Variável Trauma Analgésicos Da Costa Angústia Hemitórax Variável Espontânea Resp. Dif. Opressiva Precórdial Estresse ao trat/to
  • 17. Classificação “Cass” Tipo de Dor • Definitivamente Anginosa: suas características dão a certeza do diagnóstico de ICO. • Provavelmente Anginosa: características fazem ICo a 1a hipotése, mas necessitam de exames para confirmação. • Provavelmente Não Anginosa: as características não fazem ICo a 1a hipótese, mas necessitam de exames para sua exclusão. • Definitivamente Não Anginosa: as características dão a certeza do não diagnóstico de ICo * NEJM 1979;301:230-35
  • 18. Complementos • História Clínica Fatores de Risco Antecedentes Pessoais Hábitos • Exame Físico Geral Específico
  • 19. Fatores de Risco • Dislipidemias Fatores de risco • Tabagismo tradicionais • Hipertensão Arterial • Diabetes e Resistência à Insulina Poder de • História Familiar previsão de • Distúrbios de hemostase e trombose 40-50% • Obesidade Fatores pouco • Sedentarismo caracterizados • Estado hormonal • Estress mental, alimentação, apnéia de sono, ronco, calvície Novos fatores • Homocisteína de risco • Lipoproteína-(a) Poder de • Função Fibrinolítica (t-PA, PAI-1) previsão de • Marcadores Inflamatórios (sistêmicos, endoteliais, de parede arterial, de leucócitos e de plaquetas) 50-60%
  • 20. Exames Complementares • ECG • Marcadores Séricos Cardíacos – ( CPK e frações / Troponina / Outros ) • RX Tórax • Ecocardiograma • Avaliação Isquemia Miocárdica – Teste Ergométrico/ Cintilografia / ECO-Stress
  • 22. ECG Inicial vs Evolutivo Artéria DA CD CX Pacientes 31 16 21 Inicial < 12hs (%) 100 94 71 Evolutivo o 5 dia (%) 100 100 90
  • 23. Marcadores de lesão • Presente precocemente após IAM • Altas concentrações no miocárdio • Ausência em outros tecidos e no soro • Rapidamente liberado no sangue • Relação linear entre o nível plasmático e a extensão de lesão miocárdica. • Persistência no sangue por tempo suficiente para prover uma boa janela diagnóstica.
  • 24. Marcadores de Lesão Miocárdica
  • 25. Creatinoquinase MB • Clássico, disponível. • Isoforma da creatinoquinase  1-3% da CK • Predomina no miocárdio, sendo encontrada no músculo esquelético e cérebro. • Detectada no sangue 4-8 h após o infarto. • Pico em 24 horas, não havendo reperfusão. • Detectada no soro até 2-3dias do IAM.
  • 26. Complexo troponina • Presente em outros tecidos. • Alta especificidade conferida pela determinação genética 90-100%. • Liberação após poucas horas do início do IAM. Pico de 24h. Permanece 7 a 14 dias. • Maior sensibilidade. Até 30% das anginas instáveis apresentam elevação de Tn.
  • 27. Complexo troponina • Diagnóstico mais precoce de IAM  50% de aumento em 3-4 horas. • Maior tempo de permanência no sangue. • Informação prognóstica a curto e longo prazo: mortalidade, choque cardiogênico e desenvolvimento de ICC.
  • 28. DIAGNÓSTICO Quadro Clínico Probabilidade de Doença Coronária (fatores de risco) ECG
  • 29. UDT Finalidade Assistir o paciente com dor torácica de forma global, promovendo qualidade e presteza no diagnóstico e tratamento da doença coronária Educação continuada de pacientes e comunidade
  • 30. Unidade de Dor Torácica Impacto UDT (Botsford Hospital) 1993 1996 Pac. Admitidos 591 470 (< 51.1%) Média Dias Internação 3.4 2.1 (< 39.1%) Pac. com Intern Curta 019 347(> 1726%) Third National Congress of Chest Pain Centers in Emergency Departaments
  • 31. Systematic review and modelling of the investigation of acute and chronic chest pain presenting in primary care. J Mant, RJ McManus, RAL Oakes et als Oxford e Birmingham Publicações de 1966 – 1999 Foram 10.862 elegíveis para inclusão – Excluídos pelo título = 5344 pelo resumo = 4758 pelo texto = 590 Analisados - 170 Health Technology Assessment 2004;vol8:N0.2
  • 32. Conclusões e achados para SCA • Na dor torácica aguda, nenhum achado clínico isolado é útil na exclusão ou confirmação da SCA. Os únicos específicos são a dor pleurítica e a dor a palpação. • A elevação do ST é o achado ECG mais efetivo na confirmação de IAM e o ECG totalmente normal não pode afastar essa hipótese. • Na decisão do manuseio estratégico, a utilização da troponina tem elevado custo-efetividade. • O acesso rápido a unidades de dor não tem a mesma vantagem nos casos de angina de esforço como tem nos casos de SCA. J Mant - Health Technology Assessment 2004
  • 33. DOR TORÁCICA Dor torácica Unidade de SALA DE Emergência EMERGÊNCIA AVALIAÇÃO CLÍNICA + ECG ICO AGUDA DOR NÃO ISQUÊMICA SUSPEITA DE ICO ECG ISQUÊMICO C/ SUPRA ST S/ SUPRA ST ECG INESPECÍFICO ECG NÃO ISQUÊMICO AÓRTICA TROMBÓLISE ASPIRINA DESCARTAR PULMONAR OU HEPARINA DISSECÇÀO DE DIGESTIVA ATC 1ária NITROGLICERINA AORTA(RX TÓRAX ÓSTEO-MUSCULAR b- BLOQUEADORES E CT S/N) INIBIDORES IIB,IIIA CONDUTA CONFORME UNIDADE DOR JULGAMENTO CLÍNICO CORONÁRIA ISQUÊMICA
  • 34. Dor torácica - Unidade de Emergência InCor PROTOCOLO DOR TORÁCICA (MEDICAÇÃO CONFORME DOR < 20 MIN JULGAMENTO CLÍNICO) INICIO DA DOR HÁ MENOS DE 12 HORAS INICIO DA DOR HÁ MAIS DE 12 HORAS OBS. CLÍNICA E 6-12 hs < 6hs MARCADORES DESNECESSÁRIOS •CKMB E TnI (ADMISSÃO E CKMB E TnI (ADMISSÃO). TROPONINA NA 9 hs DE DOR.) ECG DE 3/3 hs E SE DOR ADMISSÃO PODE •ECG DE 3/3 hs E SE DOR REALIZAR TE? MARCADORES OU NÃO SIM ECG ALTERADOS? ALTA C/ TESTE DE NÃO SIM + - RETORNO ESFORÇO EM 72 HS IMEDIATO ESTRATIFICAÇÃO TERAPÊUTICA NÃO INVASIVA P/ Ico AGUDA ALTA ALTA - +
  • 35. Hospital Pró-Cardíaco Dor Toracica: A/B/C/D ECG: ↑ ST ECG: BRE ECG ↓ST / T ECG inesp/nl Dor IAM Dor Não IAM DT A/B DT C DT D Rota 1 Rota 2 Rota 3 Rota 5 UC SE SE Alta
  • 36. Protocolo Heart ER (Cincinnati) UDT Dor Torácica e Sintomas Sugestivos de Isquemia ECG ECG não diagnóstico Diagnóstico Positivo Considerar possível Hospitalizar cintilografia em repouso e tratar injetada durante a dor? Não Investigar por 6hs: Negativo Monitor ST MNM (0 – 3- 6 hs) Alta e seguimento Negativo Positivo Teste Ergométrico Negativo Alta
  • 38. Dados Clínicos 6.149 pacientes Chest Pain Study Goldman, L NEJM,1988;318:797-803 Baixo risco de IAM < 7%; Alto risco de IAM > 7% S = 88% E = 74% MAM 2006
  • 39. Prática Médica Fatores: Passos: • sociais • organizacionais • Identificação problema • econômicos • ambientais • Seleção e avaliação das • valores, informações diagnósticas necessidades e preferências do • Escolha das intervenções indivíduo o Ha ic éd bi li d M ad to Tomada en e Co m de i g ec ni Decisão nh t iv Co a Julgamento
  • 40. Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência Fatores: Passos: • sociais • organizacionais • Identificação problema • econômicos Baseado na • ambientais Opnião individual • Seleção e avaliação das • valores, informações diagnósticas necessidades e preferências do • Escolha das intervenções indivíduo o Ha ic éd bi li d M ad to Tomada en e Co m de i g ec ni Decisão nh t iv Co a Julgamento
  • 41. Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência Fatores: Passos: • sociais • organizacionais • Identificação problema • econômicos Baseado na • ambientais Evidência Científica • Seleção e avaliação das • valores, informações diagnósticas necessidades e preferências do • Escolha das intervenções indivíduo o Ha ic éd bi li d M ad to Tomada en e Co m de i g ec ni Decisão nh t iv Co a Julgamento
  • 42. Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência • Segurança Baseado na • Eficácia Evidência Científica • Efetividade • Eficiência o Ha ic • Custo-efetividade éd bi li d M ad to Tomada en e Co m de i g ec ni Decisão nh t iv Co a Julgamento
  • 43. PROTOCOLO de ATENDIMENTO História / Exame Físico / ECG ⇓ Classificados em Nível 1 - 5 Definitivamente / Provavelmente Anginosa / Não Anginosa Nível 5 - Pacientes com dor torácica não sugestiva de isquemia, sem fatores de risco ou alterações do ECG, que podem ser considerados não cardíacos MAM 2006
  • 44. PROTOCOLO de ATENDIMENTO Nível 1 - Pcts com diagnóstico inicial de IAM: dor prolongada + ECG com BRE novo ou suprad. de ST > 1 mm em 2 derivações Nível 2 - Pcts com dor torácica intermitente, aumento da frequência da dor ou diminuíção da tolerância ao esforço ou em repouso + ECG indicativo de isquemia Admissão na UCo MAM 2006
  • 45. PROTOCOLO de ATENDIMENTO Nível 3 - Dor torácica não sugestiva, porém com alteração de ECG, ou dor sugestiva sem alteração de ECG; sem aumento da frequência, intensidade, duração da dor Nível 4 - Pcts com apresentação atípicas com ECG normal ou não diagnóstico, que cause indecisão diagnóstica Admissão na UDT MAM 2006
  • 46. Nível 3 - 4 ⇒ UDT • Permanência Máxima: 24 horas • Estágio 1 (primeiras 12 horas) – monitorização clínica e eletrocardiográfica – dosagem marcadores séricos cardíacos – Medicação: antianginoso, prevenção secundária, sintomáticos, antitrombóticos e/ou antitrombínicos. • Estágio 2 – estágio 1 sem anormalidades = estratificação funcional (Teste Ergométrico; ECO Stress; Cintilografia Miocárdica) – estágio com anormalidades = UCO/Cate MAM 2006
  • 47. Caracterização de Pacientes com Alto Risco Coronário • Dor recorrente / sintomas relacionados • Isquemia à monitorização ou ECG • Arritmia • Alteração Troponina / CKMB • Isquemia na Avaliação Funcional MAM 2006

Notas do Editor

  1. Após a realização do ECG já se começa a especificar o tratamento pois pode-se deparar, em geral, com 3 situações: 1 - ECG normal ou quase - grupo heterogêneo onde meu objetivo principal passa a ser confirmar diagnóstico, estrificar risco e programar alta precoce. 2 - ECG com infra desnivelo ST ou outras alterações fortemente sugestivas de isquemia - o maior desafio é evitar que a artéria se obstrua de uma vez e que o paciente evolua para situações mais graves. Utilizando antitrombínicos e antitrombóticos mais potentes e específicos. 3 - ECG com supra desnível ST - IAM com supra, principal objetivo passa a ser a reperfusão do miocárdio, já que muito provavelmente a artéria está ocluída.
  2. Apesar dos avanços significativos no conhecimento médico e na tecnologia, a tomada de decisão clínica habilidosa continua a ser a pedra fundamental da prática médica. Essa tomada de decisão exige integração e aplicação de habilidades cognitivas, conhecimento científico e julgamento com sensibilidade social, cultural e interpessoal. Todas as decisões clínicas são passsíveis de um certo grau de incerteza. De modo paradoxal, o enorme progresso da ciência médica, ao mesmo tempo em que intensifica nossa habilidade de diagnosticar e tratar a doença e a incapacidade, tornou o processo de tomada de decisão clínica ainda mais complexo e difícil. A tarefa de tomada de decisão fica ainda mais difícil em virtude de fatores sociais, organizacionais, econômicos e ambientais, incluindo-se a necessidade de se incorporarem as perspectivas, preferências, valores e necessidades de pacientes famílias e provedores, de sistemas de financiamento.
  3. O conceito de medicina baseada em evidência foi cunhado e usado pela primeira vez em 1980, para denominar uma estratégia de aprendizado clínico. A MBE não só se utiliza mas também agrega valores à experiência médica e segue os mesmos formadores da decisão médica. Só que para uma tomada de decisão necessita-se de mais do que a experiência clínica (individual ou não) e raciocínio mecanistico, pois esses desatualizam-se rápido.
  4. Apesar dos avanços significativos no conhecimento médico e na tecnologia, a tomada de decisão clínica habilidosa continua a ser a pedra fundamental da prática médica. Essa tomada de decisão exige integração e aplicação de habilidades cognitivas, conhecimento científico e julgamento com sensibilidade social, cultural e interpessoal. Todas as decisões clínicas são passsíveis de um certo grau de incerteza. De modo paradoxal, o enorme progresso da ciência médica, ao mesmo tempo em que intensifica nossa habilidade de diagnosticar e tratar a doença e a incapacidade, tornou o processo de tomada de decisão clínica ainda mais complexo e difícil. A tarefa de tomada de decisão fica ainda mais difícil em virtude de fatores sociais, organizacionais, econômicos e ambientais, incluindo-se a necessidade de se incorporarem as perspectivas, preferências, valores e necessidades de pacientes famílias e provedores, de sistemas de financiamento.
  5. Apesar dos avanços significativos no conhecimento médico e na tecnologia, a tomada de decisão clínica habilidosa continua a ser a pedra fundamental da prática médica. Essa tomada de decisão exige integração e aplicação de habilidades cognitivas, conhecimento científico e julgamento com sensibilidade social, cultural e interpessoal. Todas as decisões clínicas são passsíveis de um certo grau de incerteza. De modo paradoxal, o enorme progresso da ciência médica, ao mesmo tempo em que intensifica nossa habilidade de diagnosticar e tratar a doença e a incapacidade, tornou o processo de tomada de decisão clínica ainda mais complexo e difícil. A tarefa de tomada de decisão fica ainda mais difícil em virtude de fatores sociais, organizacionais, econômicos e ambientais, incluindo-se a necessidade de se incorporarem as perspectivas, preferências, valores e necessidades de pacientes famílias e provedores, de sistemas de financiamento.