A declaração resume que o declarante está isento de apresentar a Declaração do Imposto de Renda para o ano-base e exercício especificados, por ter adquirido um imóvel residencial com recursos do FGTS ou ter financiamento no SFH. O declarante também reconhece as sanções legais em caso de falsidade na declaração.

1. Declaração de isenção do Imposto de Renda
Nome:__________________________________________________________________
nacionalidade:____________________________________________________________
estado civil:______________________________________________________________
profissão:________________________________________________________________
nº carteira de identidade e órgão expedidor:_____________________________________
nº CPF:________________________________________________________________,
na condição de adquirente de imóvel residencial mediante utilização dos recursos da
conta vinculada do FGTS ou de titular de financiamento no SFH com objetivo de utilizar os
recursos da conta vinculada do FGTS, declara ser isento da apresentação da Declaração
do Imposto de Renda junto à Receita Federal, ano base ____________, exercício
____________, na forma estabelecida pela legislação.
Declara, ainda, estar ciente de que em caso de ser comprovada a falsidade desta
declaração, sujeitar-se-á às sanções civis, administrativas e criminais previstas em Lei.
_______________________________________________
(local e data)
________________________________________________
Assinatura do declarante
Obs.: A declaração somente pode ser firmada por procurador, caso este tenha poderes
específicos, não podendo ser transcrita em papel timbrado da CAIXA.
SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)
Para pessoas com deficiência auditiva: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474 (reclamações não solucionadas e denúncias)
caixa.gov.br
29.072 v008 micro 1
Grau de sigilo
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