O documento é uma declaração de desconto em folha de pagamento de 1% da remuneração do declarante a favor do Sindicato dos Trabalhadores. O declarante fornece seus dados pessoais e endereço e concorda com o desconto mensal de 1% em sua folha de pagamento a favor do Sindicato mencionado.

1. Declaração
Eu__________________________________________________________________________
Portador dos documentos RG:__________________CPF:______________________________
Domiciliado na Rua:________________________________Nº:______Cep:_______________
Bairro:________________________________Cidade:____________________Estado:______
Declaro para devidos fins, junto a Prefeitura Municipal de:_____________________________
__________________________________________CNPJ:_____________________________
Que, concordo com o desconto mensal em folha, o valor percentual de 1% (um por cento)
sobre a minha remuneração.
Por estar de acordo, firmo a presente declaração _____/____/________
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Assinatura do filiado Presidente do SINDACS/MT