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Otorrino e oftalmo
Março, 2014
Proibida a reprodução total ou parcial.
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O conteúdo deste livro é específico para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre
as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica
ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das
diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no
momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.
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Fátima Rodrigues Morais
Martha Nazareth Fernandes Leite
Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito
R2 - Criações
Denis de Jesus Souza
Vanessa Araújo
Henrique Tadeu Malfará de Souza
Hélen Xavier - Isabela Biz - Leandro Martins - Lívia Stevaux
Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart
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PRINCIPAIS TEMAS EM OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA
OTORRINOLARINGOLOGIA
Bruno Peres Paulucci - Eric Thuler - Vladimir Garcia Dall’Oca
OFTALMOLOGIA
Daniel Cruz Nogueira - Gustavo Malavazzi - Liang Shih Jung - Lincoln Lemes Freitas - Wilson Takashi Hida
Todos os direitos reservados.
Principais temas em Otorrinolaringologia e Oftalmologia para residência médica
/ Bruno Peres Paulucci - Eric Thuler - Vladimir Garcia Dall’Oca - Daniel Cruz
Nogueira - Gustavo Malavazzi - Liang Shih Jung - Lincoln Lemes Freitas - Wilson
Takashi Hida - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2014. --
(Principais temas para residência médica)
Bibliografia.
ISBN: 978-85-7925-447-5
1. Otorrinolaringologia e Oftalmologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)
Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico.
OTORRINOLARINGOLOGIA
Bruno Peres Paulucci
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolarin-
gologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também curso doutorado e é médico
colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pes-
quisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e
da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF).
Eric Thuler
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especia-
lista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrino-
laringologia (ABORL).
Vladimir Garcia Dall’Oca
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinola-
ringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC).
Atualização 2014
Bruno Peres Paulucci
OFTALMOLOGIA
Daniel Cruz Nogueira
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia
pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP). Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Facul-
dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados,
Mato Grosso do Sul. Preceptor de catarata na SCMSP. Estágio em retina vítreo na University of California, San
Francisco (UCSF - EUA).
Gustavo Malavazzi
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-
cialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e em Catarata pela Universida-
de Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Instituto da Catarata.
Liang Shih Jung
Graduado em Medicina e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),
onde é medico assistente do Instituto de Catarata.
Lincoln Lemes Freitas
Graduado em Medicina e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Dou-
tor em Ciências Médicas pela University of California. Diretor científico do Setor de Catarata da Oftalmologia
da UNIFESP.
Wilson Takashi Hida
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oftalmo-
logia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do Setor de Catarata. Research fellow do
Setor de Catarata e pós-graduado pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (HC-FMUSP). Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS).
Atualização 2014
Daniel Cruz Nogueira
AUTORIA E
COLABORAÇÃO
Se a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o
seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga
satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação
possível.
Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e
programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material
didático objetivo e que transmita confiança ao candidato.
A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual
fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa
realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais
concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de
modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
APRESENTAÇÃO
OTORRINOLARINGOLOGIA
Capítulo 1 - Anatomia em
Otorrinolaringologia ........................................23
1. Anatomia nasal............................................................ 23
2. Fisiologia...................................................................... 26
3. Anatomia da orelha..................................................... 26
4. Anatomia da faringe, da laringe e da cavidade oral .... 31
5. Resumo........................................................................ 33
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em
Otorrinolaringologia ........................................35
1. Introdução................................................................... 35
2. Exames de imagem...................................................... 35
3. Exames endoscópicos.................................................. 38
4. Testes auditivos ........................................................... 39
5. Teste otoneurológico................................................... 41
6. Polissonografia ............................................................ 41
7. Resumo........................................................................ 42
Capítulo 3 - Otologia........................................43
1. Doenças da orelha externa.......................................... 43
2. Doenças não infecciosas da orelha média................... 47
3. Doenças infecciosas/inflamatórias da orelha média... 48
4. Distúrbios da orelha interna........................................ 54
5. Fístula perilinfática ...................................................... 56
6. Surdez na infância........................................................ 56
7. Vestibulopatias periféricas .......................................... 57
8. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar.. 59
9. Tumores glômicos do osso temporal........................... 61
10. Paralisia facial periférica............................................ 62
11. Resumo...................................................................... 64
Capítulo 4 - Faringolaringologia .....................65
1. Laringites..................................................................... 65
2. Patologias não inflamatórias da laringe....................... 69
3. Lesões benignas das pregas vocais.............................. 71
4. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais ...... 71
5. Papiloma laríngeo........................................................ 73
6. Paralisia de pregas vocais ............................................ 73
7. Trauma laríngeo........................................................... 73
8. Massas cervicais congênitas........................................ 75
9. Neoplasias de laringe .................................................. 77
10. Faringotonsilites ........................................................ 78
11. Hiperplasia adenotonsilar ......................................... 83
12. Tonsilites de repetição............................................... 84
13. Indicações cirúrgicas.................................................. 84
14. Roncos e síndrome da apneia do sono...................... 85
15. Resumo...................................................................... 86
Capítulo 5 - Rinologia......................................89
1. Rinossinusites.............................................................. 89
2. Rinossinusite aguda..................................................... 89
3. Complicações das rinossinusites ................................. 90
4. Rinossinusite crônica................................................... 90
5. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ....................... 91
6. Desvios septais ............................................................ 92
7. Polipose nasal.............................................................. 93
8. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) ...................... 93
9. Cisto de retenção mucoso ........................................... 94
10. Epistaxes.................................................................... 94
11. Fraturas nasais........................................................... 95
12. Tumores do nariz e dos seios da face........................ 96
13. Resumo...................................................................... 98
Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e
pescoço no território ORL...............................99
1. Glândulas salivares...................................................... 99
2. Neoplasias da cavidade oral e da orofaringe............. 102
3. Neoplasias de lábio ................................................... 103
4. Neoplasias do palato duro......................................... 103
5. Neoplasias do assoalho da boca................................ 104
6. Neoplasias da nasofaringe......................................... 104
7. Resumo...................................................................... 105
r
s
O
0
lugar!
ÍNDICE
OFTALMOLOGIA
Capítulo 1 - Conceitos gerais........................109
1. Anatomia................................................................... 109
2. Equipamentos oftalmológicos................................... 113
3. Resumo...................................................................... 114
Capítulo 2 - Erros de refração ......................115
1. Introdução................................................................. 115
2. Conceitos................................................................... 115
3. Tipos de lentes........................................................... 116
4. Ametropia.................................................................. 117
5. Ambliopia .................................................................. 118
6. Lentes de contato...................................................... 119
7. Resumo...................................................................... 119
Capítulo 3 - Pálpebras ..................................121
1. Introdução ................................................................ 121
2. Blefarite..................................................................... 121
3. Hordéolo.................................................................... 122
4. Calázio ....................................................................... 122
5. Anomalias da margem palpebral............................... 123
6. Tumores benignos palpebrais.................................... 123
7. Tumores malignos palpebrais.................................... 124
8. Resumo...................................................................... 124
Capítulo 4 - Conjuntiva ................................ 125
1. Introdução................................................................. 125
2. Conjuntivite............................................................... 125
3. Conjuntivite por gonococos....................................... 127
4. Conjuntivite alérgica.................................................. 128
5. Conjuntivites autoimunes.......................................... 129
6. Pterígio ...................................................................... 129
7. Distúrbios do olho seco............................................. 129
8. Resumo...................................................................... 130
Capítulo 5 - Esclera e episclera....................131
1. Introdução................................................................. 131
2. Episclerite.................................................................. 131
3. Esclerite..................................................................... 131
4. Resumo...................................................................... 132
Capítulo 6 - Córnea .......................................133
1. Introdução................................................................. 133
2. Ceratites infecciosas.................................................. 133
3. Ceratites intersticiais ................................................. 135
4. Ceratites imunológicas .............................................. 135
5. Ectasias corneais........................................................ 135
6. Resumo...................................................................... 136
Capítulo 7 - Cristalino ...................................137
1. Introdução................................................................. 137
2. Catarata ..................................................................... 137
3. Etiologia..................................................................... 137
4. Classificação .............................................................. 138
5. Tratamento................................................................ 138
6. Resumo...................................................................... 139
Capítulo 8 - Glaucoma ..................................141
1. Introdução................................................................. 141
2. Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma
crônico simples ......................................................... 142
3. Glaucoma de PIO normal........................................... 142
4. Glaucoma primário de ângulo fechado .................... 143
5. Glaucomas secundários............................................. 143
6. Resumo...................................................................... 144
Capítulo 9 - Uveítes.......................................145
1. Introdução................................................................. 145
2. Classificação anatômica ............................................ 145
3. Classificação clínica.................................................... 145
4. Classificação etiológica.............................................. 145
5. Achados clínicos ........................................................ 145
6. Tratamento................................................................ 147
7. Etiologias ................................................................... 148
8. Resumo...................................................................... 150
Capítulo 10 - Retina ......................................151
1. Introdução................................................................. 151
2. Descolamento ........................................................... 151
3. Doença macular relacionada à idade ........................ 152
4. Retinopatia diabética................................................. 152
5. Retinopatia hipertensiva ........................................... 153
6. Oclusão arterial ........................................................ 154
7. Oclusão venosa ......................................................... 155
8. Retinopatia da prematuridade .................................. 156
9. Resumo...................................................................... 156
Capítulo 11 - Órbita.......................................159
1. Introdução................................................................. 159
2. Celulite orbitária........................................................ 159
3. Tumores benignos orbitários..................................... 160
4. Doença ocular tireoidiana ......................................... 160
5. Resumo...................................................................... 162
Capítulo 12 - Tumores malignos .................163
1. Tumores malignos da pálpebra ................................. 163
2. Tumores malignos da órbita...................................... 164
3. Tumores malignos do bulbo ocular ........................... 164
4. Resumo...................................................................... 166
Capítulo 13 - Estrabismo..............................169
1. Introdução................................................................. 169
2. Diagnóstico................................................................ 169
3. Tipos.......................................................................... 169
4. Tratamento................................................................ 170
5. Resumo...................................................................... 170
Capítulo 14 - Traumatismos oculares..........171
1. Introdução................................................................. 171
2. Diagnóstico................................................................ 171
3. Tratamento................................................................ 172
4. Resumo...................................................................... 174
Capítulo 15 - Manifestações oculares na
AIDS................................................................175
1. Definição.................................................................... 175
2. Classificação .............................................................. 175
3. Etiologia..................................................................... 175
4. Quadro clínico ........................................................... 175
5. Diagnóstico laboratorial e tratamento ...................... 176
6. Resumo...................................................................... 178
Capítulo 16 - Toxicidade farmacológica.......179
1. Introdução................................................................. 179
2. Principais fármacos.................................................... 179
3. Resumo...................................................................... 180
Casos Clínicos ...............................................181
QUESTÕES
Otorrinolaringologia
Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .................. 193
Cap. 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia...193
Cap. 3 - Otologia............................................................ 194
Cap. 4 - Faringolaringologia........................................... 198
Cap. 5 - Rinologia .......................................................... 202
Cap. 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no
território ORL .................................................... 205
Oftalmologia
Cap. 1 - Conceitos gerais ............................................... 207
Cap. 2 - Erros de refração.............................................. 207
Cap. 3 - Pálpebras.......................................................... 207
Cap. 4 - Conjuntiva ........................................................ 208
Cap. 5 - Esclera e episclera............................................ 209
Cap. 6 - Córnea.............................................................. 209
Cap. 7 - Cristalino .......................................................... 210
Cap. 8 - Glaucoma ......................................................... 210
Cap. 9 - Uveítes ............................................................. 211
Cap. 10 - Retina ............................................................. 211
Cap. 11 - Órbita ............................................................. 213
Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 214
Cap. 13 - Estrabismo...................................................... 214
Cap. 14 - Traumatismos oculares .................................. 215
Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS .................... 215
Cap. 16 - Toxicidade farmacológica ............................... 216
Outros temas ................................................................ 216
COMENTÁRIOS
Otorrinolaringologia
Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .................. 221
Cap. 2 - Métodos diagnósticos em
Otorrinolaringologia.......................................... 221
Cap. 3 - Otologia............................................................ 222
Cap. 4 - Faringolaringologia........................................... 225
Cap. 5 - Rinologia .......................................................... 228
Cap. 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no
território ORL .................................................... 230
Oftalmologia
Cap. 1 - Conceitos gerais ............................................... 233
Cap. 2 - Erros de refração.............................................. 233
Cap. 3 - Pálpebras.......................................................... 233
Cap. 4 - Conjuntiva ........................................................ 234
Cap. 5 - Esclera e episclera............................................ 235
Cap. 6 - Córnea.............................................................. 235
Cap. 7 - Cristalino .......................................................... 236
Cap. 8 - Glaucoma ......................................................... 236
Cap. 9 - Uveítes ............................................................. 237
Cap. 10 - Retina ............................................................. 237
Cap. 11 - Órbita ............................................................. 239
Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 240
Cap. 13 - Estrabismo...................................................... 240
Cap. 14 - Traumatismos oculares .................................. 241
Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS .................... 241
Cap. 16 - Toxicidade farmacológica ............................... 241
Outros temas ................................................................ 242
Referências bibliográficas ............................245
Otorrino e oftalmo
23
OTORRINOLARINGOLOGIA
CAPÍTULO
1
Anatomia em Otorrinolaringologia
Eric Thuler / Vladimir Garcia Dall’Oca / Bruno Peres Paulucci
1. Anatomia nasal
A - Pirâmide nasal
É a estrutura externa do nariz, visualizada como uma
elevação piramidal na face, tendo na face inferior 2 aber-
turas – as narinas.
A pirâmide é composta por 2 estruturas:
- Óssea: ossos próprios do nariz e processos nasais da
maxila e do osso frontal;
- Cartilaginosa: os 2 terços inferiores são cartilaginosos,
com 2 cartilagens alares superiores, 2 alares inferiores
e 2 sesamoides.
O vestíbulo nasal é a região de entrada do nariz. É reves-
tido internamente por pele e pelos com função protetora,
as vibrissas.
Logo após o vestíbulo nasal, encontra-se uma área de
grande importância na regulação do fluxo aéreo nasal: a
válvula nasal – uma projeção intranasal da união das car-
tilagens alares inferior e superior. Quando estreitada, essa
região pode ocasionar obstrução do fluxo aéreo, causando
obstrução nasal.
Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (A) osso nasal; (B) osso
frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) cartilagem lateral; (E)
cartilagem alar maior; (F) cartilagens alares menores e (G) re-
gião de válvula nasal
B - Fossas nasais
a) Parede medial
Contém o septo nasal, com sua porção cartilagino-
sa (anterior) formada pela cartilagem septal e sua porção
óssea (inferoposterior) formada pelo vômer e pela lâmina
perpendicular do osso etmoide. O terço anteroinferior da
mucosa do septo é denominado zona de Kiesselbach, e é
importante pela presença de um plexo arteriovenoso, o que
torna essa região a mais propensa a sangramentos, princi-
palmente pós-traumáticos e em rinites.
A drenagem venosa dessa região ocorre da face para a
direção intracraniana, favorecendo a disseminação facial e
meníngea de focos infecciosos.
Comumente, o septo nasal está desviado da linha mé-
dia. Isso ocorre em decorrência de desvios isolados da car-
tilagem ou nas regiões de articulação osteocartilaginosa.
O tipo e o grau do desvio são variáveis, podendo chegar a
obstruir o fluxo aéreo nasal.
24
Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do
osso etmoide; (B) osso vômer; (C) cartilagem septal; (D) zona de
Kiesselbach (vermelha); (E) seio esfenoidal e (F) osso maxilar
Figura 3 - Via de disseminação bacteriana intracraniana a partir
da pirâmide nasal
b) Parede lateral do nariz
- Conchas
Nessa região, encontram-se 3 projeções osteomucosas,
conhecidas como conchas e denominadas, de acordo com a
localização, como superior, média e inferior.
A concha inferior ocupa a maior parte do terço inferior
da fossa nasal. Quando aumentada de volume, é uma das
grandes causadoras de obstrução nasal.
A concha média tem anatomia mais complexa e se esten-
de de forma vertical e oblíqua. As conchas superior e média
são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais.
As conchas são úteis no aquecimento, na umidificação e
na filtragem do ar inspirado.
As células olfatórias encontram-se principalmente na
região do teto nasal; durante a inspiração profunda, o fluxo
aéreo aumenta nessa região, permitindo maior sensibilida-
de olfatória.
- Meatos
Abaixo das conchas, encontram-se espaços denomina-
dos meatos, classificados, de acordo com sua localização,
em inferior, médio e superior.
• Superior: região de drenagem dos óstios das células
etmoidais posteriores e do seio esfenoidal;
• Médio: formado anatomicamente por:
* Processo uncinado (1ª lamela);
* Bula etmoidal (2ªlamela);
* Concha média (3ª lamela).
É uma região de drenagem dos óstios do seio maxilar,
das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse me-
ato tem especial importância, pois as patologias que aco-
metem essa região geralmente cursam com obstrução dos
óstios dos seios e geram sinusites.
• Inferior: localiza-se inferiormente à concha inferior.
Neste espaço, encontramos o óstio nasal do ducto
nasolacrimal.
Figura 4 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as
conchas inferior, média e superior. Estão representados estiletes
introduzidos nos óstios dos seios e do ducto lacrimonasal
Tabela 1 - Meatos e estruturas que drenam
Meato superior Esfenoide, etmoide posterior
Meato médio Etmoide anterior, maxilar e frontal
Meato inferior Ducto nasolacrimal
c) Limites do nariz
- Anteriormente: narina;
- Superiormente: teto nasal, formado por uma fina placa
óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região, emer-
gem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par
craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos
de trauma cranioencefálico, sendo um dos sítios mais
comuns de formação de fístulas liquóricas pós-traumá-
ticas;
- Lateralmente: separando a fossa nasal da órbita, tem-
-se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode
permitir a disseminação de infecções dos seios da face
para as órbitas;
- Posteriormente: cóana, onde ocorre a transição com
a faringe. Pode ser sítio de malformações congênitas
(imperfurações coanais).
35
OTORRINOLARINGOLOGIA
CAPÍTULO
2
Métodos diagnósticos em
Otorrinolaringologia
Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci
1. Introdução
Neste capítulo, serão discutidos os principais métodos
diagnósticosusadosnapráticadiáriadootorrinolaringologista.
2. Exames de imagem
A - Raio x de cavum
Radiografia simples da nasofaringe em perfil. O paciente
com boca aberta e fechada permite a visualização da ade-
noide e a avaliação indireta do grau de obstrução da fossa
nasal pela hipertrofia adenoidiana (Figura 1).
Figura 1 - Raio x de cavum: as setas indicam o estreitamento em
rinofaringe por hiperplasia adenoidiana
B - Raio x de seios paranasais
Utilizado no passado para a avaliação de rinossinusi-
tes ou patologias nasossinusais (Figura 2), não é indicado
nem mesmo para avaliação de quadros agudos, já que
não diferencia processos inflamatórios de infecciosos. As
principais alterações que podem ser visualizadas são o
espessamento e o velamento do seio ou a presença de
nível líquido. As grandes incidências dos raios x de seios
da face são frontonaso (para avaliar seios frontais e et-
moidais) e mentonaso (para avaliação de seios maxila-
res). As incidências axial e perfil têm pouca utilidade na
prática clínica.
Figura 2 - Raio x de seios paranasais
C - Raio x de ossos nasais
Utilizado para avaliar os ossos nasais, principalmente na
suspeita de fratura, quando realizado em perfil permite a
avaliação da integridade e do alinhamento dos ossos nasais
(Figura 3).
36
Figura 3 - Ossos nasais em perfil: observar a fratura e o desali-
nhamento
D - Tomografia computadorizada de seios
paranasais
Na Tomografia Computadorizada (TC) de seios parana-
sais, as imagens mais utilizadas são as de cortes axiais e
coronais, principalmente em janelas de partes ósseas. Em
geral, espera-se que as fossas nasais e os seios paranasais
estejam ventilados (preenchidos por ar). Seu velamento in-
dica retenção de secreções ou presença de lesão ocupando
a luz das estruturas. As principais estruturas visualizadas e
suas alterações são:
Tabela 1 - Principais estruturas visualizadas e suas alterações
Septo nasal Presença de desvios.
Cornetos
inferiores
Hipertrofia ou atrofia.
Concha
média
Alterações anatômicas.
Meato
médio
Infundíbulo (região de drenagem do seio maxi-
lar), seios etmoidais anteriores, drenagem do seio
frontal. O velamento dessa região geralmente
ocorre em sinusites, ou secundariamente à poli-
pose e à papilomatose nasal.
Seio maxilar Seu velamento indica processo patológico.
Seios
etmoidais
Em geral, estão acometidos com a região do me-
ato médio.
Seio frontal
e esfenoide
Seguem os princípios dos demais seios.
Órbita
Avaliação de lâmina papirácea e seu acometimen-
to em sinusites.
Base do
crânio
Avaliação de lâmina cribriforme.
As imagens obtidas com janelas para partes moles são
úteis para a visualização de tumores e patologias não ósse-
as da região. No entanto, fornecem menos detalhes anatô-
micos. Os cortes sagitais auxiliam na visualização do seio
frontal e de seu óstio de drenagem.
Figura 4 - TC de seios paranasais normal: a seta amarela indica
uma célula etmoidal infraorbitária
Figura 5 - TC de seios paranasais mostrando velamento maxilar
esquerdo por sinusite infecciosa
E - Tomografia de ouvidos
Usam-se, predominantemente, as imagens em janelas
de partes ósseas, uma vez que se avalia a região do osso
temporal. Normalmente, a orelha média, o mastoide e o
Conduto Auditivo Externo (CAE) estão bem aerados.
Tabela 2 - Principais estruturas avaliadas
CAE Integridade óssea, tumorações.
Cadeia
ossicular
Integridade e continuidade; pode estar erodida.
Cavidade
timpânica
Velamento e erosões. Observar a região de teg-
men tympani (base do crânio).
Esporão
de Chaussé
Correspondente à projeção da parede superior do
CAE no interior da caixa timpânica. Sua erosão é
sugestiva de colesteatoma.
Mastoide
Velamento e aeração; mastoides ebúrneas (poucas
células aeradas) indicam processos crônicos.
Otorrino e oftalmo
121
OFTALMOLOGIA
CAPÍTULO
3
Pálpebras
Wilson Takashi Hida / Liang Shih Jung / Lincoln Lemes Freitas / Daniel Cruz Nogueira
1. Introdução
As pálpebras formam a 1ª estrutura ocular externa ao
olho e a estrutura mais importante para a proteção do bul-
bo ocular. Dividem-se em pálpebras superior e inferior, es-
truturalmente semelhantes.
A epiderme palpebral, semelhante à pele da face, é
a mais fina do corpo humano. Nela se inserem os cílios,
cujos folículos apresentam glândulas sudoríparas apócrinas
(glândulas de Moll) e sebáceas (glândulas de Zeis). Em uma
região chamada “junção mucocutânea”, a epiderme modi-
fica-se abruptamente para epitélio pavimentoso estratifica-
do não queratinizado, abaixo do qual se encontra o tarso
palpebral, uma estrutura fibroelástica em cujo interior são
encontradas as glândulas de Meibomius.
As pálpebras também são formadas por tecido subcutâ-
neo (tecido conjuntivo frouxo), camada muscular e camada
mucosa (Figura 1).
Figura 1 - Anatomia da pálpebra
2. Blefarite
A - Classificação
Trata-se de qualquer processo inflamatório das pálpe-
bras. Pode ser classificada em:
- Dermatoblefarite: processos alérgicos e infecciosos
associados a doenças dermatológicas;
- Blefarite marginal: acometimento das margens palpe-
brais, subdividida em:
• Anterior (Figura 2): frequentemente associada a in-
fecções bacteriana (Staphylococcus), viral (herpes)
e parasitária (pitiríase), ou apresentando a forma
seborreica. A blefarite marginal anterior estafilocó-
cica pode apresentar-se de forma aguda ou crônica:
* Aguda: unilateral, é mais predominantemente
causada pelo S. aureus, que pode acometer folí-
culos ciliares e glândulas lacrimais acessórias;
* Crônica: pode ser causada tanto pela espécie au-
reus quanto pela epidermidis e tende a ser bila-
teral.
• O paciente com blefarite estafilocócica pode ser to-
talmente assintomático ou queixar-se de sensação
de corpo estranho ocular, prurido, queimação e
irritação, que são mais intensos pela manhã e me-
lhoram no decorrer do dia. A margem palpebral na
base dos cílios pode apresentar-se ulcerada, geran-
do exsudação de fibrina que, quando endurecida,
forma crostas envolvendo os cílios. Nas formas crô-
nicas, podem-se observar alterações destes, como
madarose (ausência), poliose (perda da coloração,
tornando-se esbranquiçada) e triquíase (cílios que
crescem em direção ao bulbo ocular);
122
• Posterior: comprometimento das glândulas de Mei-
bomius (chamada também de meibomite), que pode
estar associado a alterações sistêmicas (rosáceas).
Figura 2 - Blefarite anterior
B - Tratamento
Em geral, o tratamento é bem similar entre as rosáceas,
baseia-se na higiene local com xampu neutro de bebê di-
luído em água morna ou géis oftalmológicos, que também
auxiliam na drenagem da secreção proveniente das glându-
las de Meibomius. Quando necessário, o antibiótico tópico
(pomada ou colírios), como eritromicina, cloranfenicol ou
ciprofloxacino, 3x/d, por 7 a 14 dias, pode ser de grande
valia. Convém associar um lubrificante em forma de colírio,
já que em muitos casos o paciente também pode apresen-
tar olho seco. Se existir acometimento corneano (por re-
ação de hipersensibilidade tipo III ou IV), como a ceratite
marginal, pode-se considerar o uso de corticoide tópico.
Em casos crônicos, a administração sistêmica de doxiciclina
(200mg/d por 7 dias e redução para 100mg/d por 1 ou 2
meses) ou tetraciclina (1g/d por 7 dias e depois 500mg/d
por 1 ou 2 meses) pode auxiliar na resolução.
A blefarite seborreica está fortemente associada à der-
matite seborreica, sendo, portanto, crônica e de difícil tra-
tamento. Outras regiões do corpo podem apresentar as
mesmas lesões. As queixas dos pacientes são semelhantes
às queixas de blefarite estafilocócica e, ao exame ocular, os
achados de crostas grandes aderidas aos cílios podem indi-
car a infecção por Staphylococcus.
O tratamento preconizado é semelhante ao da blefarite
estafilocócica, incluindo medidas de higiene e medicamen-
tos tópicos e sistêmicos.
Mais raras, as infecções fúngicas surgem de maneira se-
cundária nas pálpebras. A candidíase palpebral, mais fre-
quente em imunodeprimidos, assemelha-se à estafilocóci-
ca. A blastomicose também pode acometer as pálpebras,
região ocular mais afetada por esse fungo. O tratamento
constitui-se de higiene e utilização de pomada de anfoteri-
cina B. Em casos rebeldes à terapia tópica, deve ser consi-
derado o uso de antifúngico sistêmico.
As infecções parasitárias palpebrais mais comuns são
provocadas por Demodex e Phthirus pubis. O Demodex
pode afetar até 100% dos pacientes acima dos 70 anos. Os
sintomas são inespecíficos, semelhantes aos de blefarites
de outras etiologias. Como não existe medicação específi-
ca eficaz, o mais aconselhável é adotar medidas de higiene
e usar antibióticos tópicos e/ou sistêmicos. Já o Phthirus
pubis pode ser encontrado também em regiões de grande
concentração de pelos, como axilas, couro cabeludo, barba
e pelos pubianos, assim como na base dos cílios. O trata-
mento é feito com pomada de óxido amarelo de mercúrio a
1%, 2x/d, por 1 semana.
As infecções virais mais comuns são por herpes-simples
e herpes-zóster. Outros vírus incluem poxvírus (molusco
contagioso) e papilomavírus. O tratamento é feito à base de
antivirais específicos, sendo necessária, em alguns casos, a
excisão cirúrgica do molusco contagioso.
3. Hordéolo
O hordéolo (ou terçol) é uma infecção aguda estafilocó-
cica das glândulas de Meibomius, que pode estar relaciona-
da à blefarite.
O quadro clínico pode iniciar-se abruptamente, com si-
nais flogísticos localizados. À palpação, verifica-se uma área
endurecida e dolorosa que, com o passar dos dias, torna-se
nodular, flutuante, podendo haver drenagem espontânea.
Em indivíduos predispostos, existe tendência à recidiva no
mesmo local ou na outra pálpebra.
O tratamento é feito com compressas mornas, antibi-
ótico tópico e/ou sistêmico, dependendo da severidade, e
corticoterapia tópica, em casos de acometimento da con-
juntiva bulbar.
4. Calázio
O calázio é um processo inflamatório não infeccioso das
glândulas de Meibomius, decorrente da reação granuloma-
tosa à secreção da glândula por tecidos vizinhos (Figura 3). A
diferença em relação ao hordéolo é que este é uma infecção
dentro da própria glândula, e não há reação granulomatosa
adjacente. Pode, ainda, ocorrer um calázio infectado secun-
dariamente com S. aureus, conhecido como hordéolo inter-
no. O tratamento do calázio consiste na exérese cirúrgica.
Figura 3 - Calázio
125
OFTALMOLOGIA
CAPÍTULO
4
Conjuntiva
Wilson Takashi Hida / Liang Shih Jung / Lincoln Lemes Freitas / Daniel Cruz Nogueira
1. Introdução
A conjuntiva é um tecido conectivo transparente e vas-
cularizado que recobre internamente as pálpebras (conjun-
tiva palpebral) e envolve o globo ocular (conjuntiva bulbar)
e a região de transição entre as 2 citadas (fórnice conjun-
tival). A drenagem linfática da conjuntiva e das pálpebras
ocorre pelos sistemas pré-auriculares e submandibulares,
por isso, nas afecções conjuntivais, estes gânglios podem
estar infartados.
2. Conjuntivite
Conjuntivite é todo processo inflamatório que acomete
a conjuntiva. Pode ser totalmente benigna ou causar seque-
las visuais importantes, dependendo do agente etiológico e
da imunidade do hospedeiro.
A - Ceratoconjuntivite viral
a) Definição
Dez dos 31 sorotipos de adenovírus estão relacionados
à causa de conjuntivites virais. O espectro da doença varia
de quadro clínico leve, aparentemente assintomático, até a
apresentação de 1 das 2 síndromes: febre faringoconjunti-
val (FFC) ou ceratoconjuntivite epidêmica (CCE).
A FFC é causada pelos adenovírus tipos 3, 4 e 7 e afeta
crianças. O quadro ocular associa-se a infecção de vias aé-
reas superiores.
A CCE é mais frequentemente causada pelos tipos 8
e 19 e não se associa a quadros sistêmicos. Em ambas as
situações, o período de transmissibilidade é de até 2 se-
manas, quando se deve evitar o contato direto ou indireto
(fômites).
b) Quadro clínico
Compõe-se de surgimento abrupto de hiperemia con-
juntival, lacrimejamento, fotofobia e sensação de corpo
estranho. Ao exame oftalmológico, observam-se folícu-
los conjuntivais (pequenos nódulos linfáticos – Figura 1),
geralmente associados à linfadenopatia pré-auricular. Em
casos mais severos, pode-se encontrar hemorragia sub-
conjuntival.
Figura 1 - Folículos conjuntivais causados por adenovírus
c) Tratamento
Baseia-se em medidas de suporte (higiene, compressas
com água gelada na região periocular, colírios lubrifican-
tes) para diminuir os sintomas. Geralmente, o quadro tem
remissão espontânea em 2 semanas, porém, dependendo
da virulência e do sorotipo adenoviral, pode-se ter com-
prometimento corneano e formação de pseudomembrana
conjuntival (Figura 2), com a chamada ceratite viral, mais
frequente na FFC e mais rara na CCE. A esses casos se indi-
cam corticoides tópicos.
126
Figura 2 - Retirada de pseudomembrana conjuntival
d) Outras formas de conjuntivite virais
Conjuntivite hemorrágica, causada pelo enterovírus 70,
da família dos picornavírus. O quadro clínico é semelhante
ao provocado pelo adenovírus, assim como as medidas te-
rapêuticas, uma vez que a conjuntivite é autolimitada. Ou-
tra causa de conjuntivite viral é a provocada pelo poxvírus,
estreitamente relacionado com o desenvolvimento do mo-
lusco contagioso palpebral. O tratamento definitivo inclui a
excisão cirúrgica da lesão palpebral, seja mecanicamente,
por crioterapia ou cauterização.
B - Conjuntivite bacteriana aguda
a) Definição
A conjuntivite bacteriana aguda é uma doença comum
e geralmente autolimitada, causada pelo contato direto do
olho com secreções infectadas. Os organismos causadores
mais frequentes são H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus
e Moraxella catarrhalis.
b) Quadro clínico
Diferencia-se do quadro da conjuntivite viral, pois há
papilas conjuntivais (hiperplasia do epitélio conjuntival,
com reação inflamatória mista do estroma subconjuntival
e vasos dilatados no centro) ao invés de folículos. Pode até
começar com secreção aquosa, mas depois evolui para mu-
copurulenta. As pálpebras podem ficar aderidas ao acordar,
devido à secreção (Figura 3).
c) Tratamento
Cerca de 60% dos casos regridem sem tratamento den-
tro de 5 dias. Colírios antibióticos de amplo espectro devem
ser utilizados para acelerar a recuperação, como cloranfeni-
col, quinolonas, neomicina e polimixina B, além de higiene
e compressas com água gelada.
Figura 3 - Conjuntivite bacteriana, hiperemia conjuntival e papi-
las conjuntivais
C - Conjuntivite por Chlamydia trachomatis
O acometimento conjuntival por Chlamydia (bactéria
Gram negativa) acontece em 3 situações distintas: conjun-
tivite por inclusão do adulto, tracoma e conjuntivite por in-
clusão neonatal.
a) Conjuntivite por inclusão do adulto
- Definição
Esta forma de conjuntivite tem origem na doença sexu-
almente transmissível causada por Chlamydia trachomatis
(sorotipos D a K). As lesões oculares surgem por volta de 1
semana após o contato sexual e podem estar associadas a
uretrites ou cervicites.
- Quadro clínico
É composto por olho vermelho crônico unilateral, com
secreção mucopurulenta. Ao exame oftalmológico, obser-
vam-se folículos na conjuntiva palpebral, e em casos se-
veros, há acometimento do tarso superior, uma estrutura
fibroelástica de sustentação da pálpebra. Com a progres-
são da doença, a conjuntiva que recobre o bulbo ocular
é afetada. É comum observar linfadenopatia pré-auricular
(Figura 4).
A diferenciação etiológica entre Chlamydia e vírus
pode ser realizada por exames complementares, como
citologia por coloração de Giemsa ou imunofluorescência
direta.
- Tratamento
Compõe-se de medicação tópica (pomada de tetraci-
clina, 4x/d, por 6 semanas) e uso de drogas sistêmicas: te-
traciclina, 250mg 4x/d por 6 semanas, azitromicina dose
única 20mg/kg a 1g ou doxiciclina 100mg 12/12h por 10
dias.
CASOS CLÍNICOS
183
OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA
CASOSCLÍNICOS
Otorrinolaringologia
MEDCEL
1. Um paciente de 16 anos chega ao pronto atendimento
com queixa de mal-estar, odinofagia e febre de até 38,7°C
há 3 dias. Usou dipirona e diclofenaco irregularmente, sem
melhora do quadro, e nega patologias de base. Ao exame
físico, apresenta micropoliadenopatia cervical difusa e a
seguinte oroscopia:
a) O que há de alterado no exame?
b) Qual é a sua hipótese diagnóstica?
c) Qual seria sua conduta diante do caso?
Três dias após o atendimento, o paciente retorna referin-
do manter febre de até 38,5°C e dor, evoluindo desde en-
tão com disfonia, voz abafada, dificuldade em abrir a boca,
abaulamento lateral no pescoço e dificuldade na rotação
cervical, com piora importante do estado geral. Ao exame
físico, o paciente encontra-se febril (Tax = 38,3°C) e eup-
neico, e notam-se:
Oroscopia:
Exame cervical:
d) Qual é a sua hipótese diagnóstica?
e) Qual é a principal conduta diagnóstica diante desse
caso?
188
CASOS CLÍNICOS
b) Qual é a hipótese diagnóstica?
c) Quais são os focos infecciosos e os agentes prováveis?
d) Qual é o tratamento?
RESPOSTAS
Otorrinolaringologia
Caso 1
a) Notam-se placas purulentas recobrindo as amígdalas
palatinas do paciente, principalmente à esquerda, asso-
ciadas a hiperemia e edema local.
b) Trata-se de amigdalite purulenta, causada por germes
de comunidade.
c) Pode-se solicitar investigação laboratorial com hemo-
grama, que provavelmente evidenciará leucocitose e
provável desvio celular para a esquerda. Provas infla-
matórias estarão alteradas. No entanto, esses exames
não são essenciais no momento, de forma que se pode
iniciar o tratamento. Em geral, inicia-se com amoxicilina
via oral por 7 a 10 dias ou penicilina benzatina intramus-
cular. Sintomáticos são recomendados.
d) Aparentemente, houve complicação da amigdalite ini-
cial, com formação de abscesso periamigdaliano e dis-
seminação para outros espaços cervicais profundos.
e) Solicitação de tomografia computadorizada de pescoço
com contraste.
f) Nota-se formação de imagem hipoatenuante com real-
ce hiperatenuante periférico na região periamigdaliana
direita (Figura à esquerda), que se estende até o espa-
ço parafaríngeo e vascular ipsilateral (Figura à direita).
Nota-se, também, micropoliadenotapia inflamatória re-
acional difusamente, principalmente à esquerda.
g) Trata-se de um abscesso cervical profundo que acomete
os espaços profundos já descritos (periamigdaliano, pa-
rafaríngeo e vascular).
h) A maioria dos abscessos cervicais tem flora polimicro-
biana, sendo mais frequentes os estreptococos (S. viri-
dans e beta-hemolítico) e os anaeróbios. H. influenzae,
S. pneumoniae, M. catarrhalis podem também estar en-
volvidos.
i) - Internação hospitalar;
- Jejum;
- Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo
os germes descritos.
Em geral, inicia-se com ceftriaxona (Gram positivos,
Gram negativos) e clindamicina (anaeróbios). Outra
combinação que
se usa é penicilina cristalina com metronidazol;
- Corticoterapia intravenosa;
QUESTÕES
193
QUESTÕES
Anatomia em Otorrinolaringologia
2014 HSPE CLÍNICA CIRÚRGICA
1. Não é inervado pelo nervo laríngeo inferior o músculo:
a) tireoaritenóideo
b) cricoaritenóideo
c) cricotireóideo
d) vocal
e) tireoidiano
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA
2. Sobre a abertura de drenagem dos seios paranasais na
cavidade nasal, assinale a alternativa correta:
a) o seio esfenoidal e as células etmoidais posteriores dre-
nam no meato nasal superior
b) o seio frontal drena no meato nasal superior
c) o seio maxilar drena no meato nasal inferior
d) o seio maxilar e as células etmoidais anteriores drenam
no meato nasal médio
e) o seio maxilar e o seio esfenoidal drenam no meato na-
sal médio
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2009 UFRN
3. Denomina-se epistaxe o sangramento proveniente da
mucosa nasal. Sobre esse agravo, é correto afirmar que:
a) a quase totalidade dos casos decorre de sangramento
na região posterior
b) o sistema da artéria carótida interna provê a maior par-
te do fluxo sanguíneo nasal
c) o sistema da artéria carótida externa provê a maior par-
te do fluxo sanguíneo nasal
d) o tamponamento tem uma eficácia maior do que a cau-
terização
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2008 FMUSP RIBEIRÃO PRETO
4. Um paciente, de 15 anos, chega à sala de emergência
após acidente automobilístico apresentando-se torpo-
roso, hipotenso, com dificuldade respiratória e pulso fino,
e foi feito o diagnóstico clínico de pneumotórax hiperten-
sivo à esquerda. Na avaliação secundária, após estabiliza-
ção inicial, verificou-se turvação da visão. Observam-se
trauma na região cefálica à esquerda, assimetria facial e
paralisia completa dos músculos da mímica, além de feri-
mento cortante profundo de 5cm de extensão, com perda
tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao iluminar o
olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar o
estímulo luminoso para o olho esquerdo, a pupila desse
olho se dilatava. A otoscopia mostrava hemotímpano à
esquerda. Em que local do trajeto do nervo facial houve
lesão e como obter a confirmação do diagnóstico?
a) central; audiometria
b) central; eletromiografia
c) periférica; tomografia computadorizada de ouvido
d) periférica; visualização durante o ato cirúrgico
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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Métodos diagnósticos em
Otorrinolaringologia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2013 FHEMIG CLÍNICA MÉDICA
5. Um homem de 56 anos, hipertenso e obeso (IMC =
32kg/m2
), comparece ao Centro de Saúde com a esposa,
que relata crises de apneia noturna do seu marido. In-
forma sobre sonolência excessiva diurna. Foi optado
pela realização da polissonografia. Seriam achados desse
exame, exceto:
a) bloqueio sinoatrial e atrioventricular durante o sono
REM
b) dessaturação da oxi-hemoglobina
c) índice de hipopneia/apneia menor do que 5
d) múltiplos despertares e microdespertares
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2010 UFRJ CLÍNICA MÉDICA
6. São alterações observadas no carcinoma de cavidade
oral:
a) disfonia e odinofagia
b) úlceras de difícil resolução
c) artralgia e neuralgia do trigêmeo
d) paresia lingual
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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1
207
QUESTÕES
Conceitos gerais
2013 MEDCEL
84. Assinale a alternativa que contém glândulas sebáceas
das pálpebras:
a) Moll, Zeiss
b) Meibomius e Zeiss
c) Moll e lacrimal
d) Meibomius e lacrimal
e) Moll e Zeiss
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2013 MEDCEL
85. Qual é o trajeto da lágrima?
a) glândulas lacrimais → canalículos → pontos lacrimais
→ saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal
inferior
b) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos
→ ducto nasolacrimal → saco lacrimal → meato nasal
inferior
c) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos →
saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior
d) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos →
saco lacrimal → meato nasal inferior → ducto nasolacrimal
e) pontos lacrimais → glândulas lacrimais → canalículos
→ saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal
inferior
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2013 MEDCEL
86. Qual estrutura é responsável pelo maior poder dióp-
trico do olho?
a) retina
b) cristalino
c) íris
d) coroide
e) córnea
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2012 MEDCEL
87. Sobre as camadas da córnea, qual tem o papel funda-
mental de manter a deturgescência corneana?
a) epitélio
b) camada de Bowman
c) estroma
d) membrana de Descemet
e) endotélio
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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Erros de refração
2002 UNIFESP
88. Qual ametropia faz o usuário de óculos aos 50 anos
enxergar melhor de perto, sem o uso da correção óptica?
a) presbiopia
b) hipermetropia
c) miopia
d) astigmatismo hipermetrópico
e) astigmatismo misto
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Pálpebras
2014 INCA
89. Uma adolescente de 12 anos apresenta um nódulo na
pálpebra inferior pela 2ª vez no mês. Respondeu adequa-
damente ao tratamento com antibiótico oral no episódio
anterior, e agora o nódulo não tem eritema ou enduração.
Não há febre, alteração visual ou alteração conjuntival. A
conduta mais adequada é:
a) aplicar compressa morna
b) injetar dexametasona intralesional
c) corticoide tópico
d) encaminhar ao oftalmologista de urgência
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA
90. Um paciente de 77 anos comparece ao consultório of-
talmológico referindo tumor na pálpebra inferior. O oftal-
mologista, após avaliação, decide por realizar biópsia da
lesão devido às características malignas. Assinale a alter-
nativa que apresenta, corretamente, o diagnóstico mais
provável:
a) carcinoma de células basais
b) carcinoma de células ductais
2
COMENTÁRIOS
221
COMENTÁRIOS
Anatomia em Otorrinolaringologia
Questão 1. A questão não cobra raciocínio clínico. Para
resolvê-la, é necessário ter conhecimentos anatômicos
básicos da anatomia da laringe e saber que todos os seus
músculos intrínsecos, exceto o cricotireóideo, são inerva-
dos pelo nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo vago. O
cricotireóideo, por sua vez, é inervado pelo ramo laríngeo
externo do nervo laríngeo superior do nervo vago.
Gabarito = C
Questão 2. Sobre a anatomia da drenagem dos seios da face:
- Frontais: meato médio;
- Maxilares: meato médio;
- Etmoidais anteriores: meato médio;
- Etmoidais posteriores: meato superior;
- Esfenoide: recesso esfenoetmoidal.
Analisando as alternativas:
a) Incorreta: o esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal.
b) Incorreta: o frontal drena no meato médio.
c) Incorreta: o maxilar drena no meato médio.
d) Correta.
e) Incorreta: O esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal.
Gabarito = D
Questão 3. Analisando as alternativas:
- Alternativa “a”: incorreta, pois a maioria dos sangramen-
tos provém da região anterior, especialmente a zona de
Kisselbach;
- Alternativas “b” e “c”: a cavidade nasal é suprida princi-
palmente pelas artérias esfenopalatinas (ramo da artéria
maxilar) e artérias labiais superiores, todas ramos da ca-
rótida externa. A carótida interna provê pequenos ramos
(artérias etmoidais anterior e posterior), que irrigam a re-
gião do teto nasal;
- Alternativa “d”: a cauterização é, em geral, mais eficaz
que o tamponamento, pois, visualizando-se o foco san-
grante, consegue-se cauterizá-lo e cessar o sangramento.
Já o tamponamento tem ação menos específica, ou seja,
acaba gerando uma compressão de grande parte da mu-
cosa nasal, sem agir necessariamente no ponto sangrante,
ou seja, muitas vezes o paciente mantém o sangramento
mesmo após o tamponamento.
Gabarito = C
Questão 4. A diferenciação entre paralisia facial de origem
periférica e de origem central é feita com base no acome-
timento da musculatura frontal (testa); nas de origem cen-
tral, há movimentação adequada, e nas paralisias de origem
periférica, não há movimentação; além disso, as paralisias
traumáticas são, na sua maioria, de origem periférica. Após
a estabilização do paciente (ABCD do trauma), a avaliação
do acometimento do nervo facial deve ser feita por meio de
TC de ouvido, pois permite observar se há fraturas no osso
temporal, a sua extensão e a relação dessa fratura com o
nervo facial. Em muitos casos, acaba-se optando por trata-
mento cirúrgico da paralisia, com descompressão do nervo,
porém essa conduta não deve ser tomada sem uma avalia-
ção radiológica prévia, o que permite eliminar a opção “d”.
Gabarito = C
Métodos diagnósticos em
Otorrinolaringologia
Questão 5. O enunciado descreve um paciente com sinais
típicos de Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS):
obeso, presença de distúrbio cardiovascular (HAS), sono-
lência diurna e episódios noturnos de apneia. Sendo assim,
na polissonografia poderemos observar:
a) Correta: em alguns casos, podem-se encontrar distúrbios
de condução; acredita-se que decorram do maior esforço
cardíaco associado a hipóxia.
b) Correta: os períodos de apneia cursam com queda da oxi-
genação periférica.
c) Incorreta: o padrão universalmente aceito como diagnós-
tico de SAOS é um Índice de Apneia e Hipopneia (IAH) maior
do que 5.
d) Correta: em pacientes com apneia, os microdespertares/
despertares facilitam o retorno da oxigenação. Ocorrem,
portanto, com mais frequência entre portadores desse dis-
túrbio.
Gabarito = C
Questão 6. As ulcerações da mucosa da cavidade oral de
difícil cicatrização, principalmente as não dolorosas e com
bordas elevadas, são patognomônicas de lesões carcinoma-
tosas e devem ser sempre biopsiadas.
Gabarito = B
Questão 7. Não é preciso saber o diagnóstico de sinusite
para resolver essa questão. Basta lembrar que:
1 - Quando há baixo valor preditivo negativo: a normalidade
do exame não exclui a presença da patologia; gera muitos
“falsos negativos”.
2 - Quando há baixo valor preditivo positivo: a alteração do
exame não necessariamente indica a presença da doença,
gerando muitos “falsos positivos”.
1
233
COMENTÁRIOS
Conceitos gerais
Questão 84. - Glândulas de Meibomius: são glândulas se-
báceas modificadas e localizadas na placa tarsal, em uma
fileira de cerca de 30 aberturas em cada pálpebra;
- Glândulas de Zeiss: são glândulas sebáceas modificadas e
localizadas nos folículos ciliares;
- Glândulas de Moll: são glândulas sudoríparas modificadas
que se comunicam com um folículo ciliar;
- Glândulas lacrimais: principais e acessórias, são responsá-
veis pela secreção da lágrima.
Gabarito = B
Questão 85. As vias lacrimais são formadas pela produção
e pelo escoamento da lágrima. A produção é realizada pela
glândula lacrimal principal, na porção superolateral anterior
da órbita. As glândulas acessórias são pequenas e adjacen-
tes à principal. O escoamento é feito pelos pontos lacrimais
superior e inferior, ambos na porção medial das pálpebras;
destes a lágrima passa para os canalículos, que se juntam e
formam o canalículo comum, desembocando no saco lacri-
mal. Este, por sua vez, é localizado na fossa do osso lacrimal
e a lágrima continua pelo ducto nasolacrimal, que se abre
no meato nasal inferior.
Gabarito = C
Questão 86. A córnea é responsável por cerca de 2/3 do po-
der refracional do olho, cerca de 43 dioptrias, e o cristalino,
por cerca de 1/3 do total, cerca de 22 dioptrias. As demais
estruturas não exercem refração significativa.
Gabarito = E
Questão 87. A córnea mede 11,5mm de diâmetro na ver-
tical e 12mm na horizontal e é constituída pelas seguintes
camadas:
- Epitélio: estratificado, escamoso e não queratinizado. A
renovação do epitélio ocorre principalmente pelas célu-
las-tronco, que se localizam no limbo, com migração celu-
lar centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal
do epitélio;
- Camada de Bowman: camada acelular do estroma;
- Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea,
composto, principalmente, por fibrilas de colágeno;
- Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno;
- Endotélio: consiste em uma camada única de células hexa-
gonais que não se regeneram e tem o papel fundamental
de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação)
corneana.
Gabarito = E
Erros de refração
Questão 88. Essa questão induz o estudante a marcar a al-
ternativa “a”. Porém, presbiopia é a perda da capacidade
visual para perto, decorrente da idade, e inicia-se por volta
dos 40 anos. Um paciente de 50 anos já possui presbiopia,
que é corrigida com o uso de lentes positivas, para compen-
sar a acomodação perdida. Um paciente míope necessita
de lentes negativas para ter uma visão de longe. Se esse
paciente tiver 50 anos, vai continuar a precisar dessas len-
tes para continuar com uma boa visão de longe, mas vai
precisar de uma adição de lentes positivas para enxergar de
perto (já é presbita). E, se somar uma lente negativa com
uma positiva? Não ficará mais próximo de zero? Por exem-
plo, se o paciente for míope de -2.0 e presbita de +2.0, sem
óculos ele enxergará perfeitamente de perto (+2.0 -2.0 = 0),
mas, de longe, continuará a precisar de seus óculos de mío-
pe. Todas as demais alternativas piorarão a visão de perto.
Gabarito = C
Pálpebras
Questão 89. O quadro clínico é de hordéolo, popularmen-
te chamado de terçol. Nessa recidiva, o nódulo pode ser
flutuante. Contudo, no quadro inicial, há sinais flogísticos
localizados. Na fase em que não há esses sinais, apenas as
compressas mornas abundantes resolvem, porém, nos ca-
sos mais graves, podem ser necessárias antibioticoterapias
tópica e sistêmica e/ou corticoide tópico. Analisando as al-
ternativas:
a) Correta.
b) Pode ser feita em casos refratários, mas não como 1ª
opção.
c) Pode ser feita nas fases em que há flogismo.
d) Não é urgência oftalmológica, e não há dano irreversível
para o olho.
Gabarito = A
Questão 90. Questão respondida por informações epide-
miológicas. O carcinoma basocelular (CBC), o tumor maligno
mais comum (de 85 a 95%) da pálpebra e do corpo, acomete
o canto medial e apresenta aspecto nodular, plano com te-
langiectasias. O CBC não apresenta disseminação metastáti-
ca. Geralmente, acomete pessoas da raça branca (99%) entre
40 e 80 anos (95%). O tratamento é feito com a excisão con-
firmada por histologia, biópsia de congelação ou incisional
até reconstrução palpebral. Radioterapia, fototerapia e crio-
terapia podem ser utilizadas como terapia adjuvante.
Gabarito = A
2

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Otorrino e oftalmo

  • 2. Março, 2014 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil www.medcel.com.br (11) 3511 6161 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) O conteúdo deste livro é específico para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos. Organizadores: Produção Editorial: Coordenação Editorial e de Arte: Diagramação: Criação de Capa: Assistência Editorial: Edição de Texto: Revisão Final: Revisão: Assistência de Produção Gráfica: Serviços Editoriais: Atílio G. B. Barbosa - Sandriani Darine Caldeira Fátima Rodrigues Morais Martha Nazareth Fernandes Leite Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito R2 - Criações Denis de Jesus Souza Vanessa Araújo Henrique Tadeu Malfará de Souza Hélen Xavier - Isabela Biz - Leandro Martins - Lívia Stevaux Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart Daniel Del Fiore Andreza Queiroz - Eliane Cordeiro - Luan Vanderlinde © 2014 by PRINCIPAIS TEMAS EM OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA OTORRINOLARINGOLOGIA Bruno Peres Paulucci - Eric Thuler - Vladimir Garcia Dall’Oca OFTALMOLOGIA Daniel Cruz Nogueira - Gustavo Malavazzi - Liang Shih Jung - Lincoln Lemes Freitas - Wilson Takashi Hida Todos os direitos reservados. Principais temas em Otorrinolaringologia e Oftalmologia para residência médica / Bruno Peres Paulucci - Eric Thuler - Vladimir Garcia Dall’Oca - Daniel Cruz Nogueira - Gustavo Malavazzi - Liang Shih Jung - Lincoln Lemes Freitas - Wilson Takashi Hida - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2014. -- (Principais temas para residência médica) Bibliografia. ISBN: 978-85-7925-447-5 1. Otorrinolaringologia e Oftalmologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina) Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico.
  • 3. OTORRINOLARINGOLOGIA Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolarin- gologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também curso doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pes- quisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF). Eric Thuler Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especia- lista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrino- laringologia (ABORL). Vladimir Garcia Dall’Oca Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinola- ringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC). Atualização 2014 Bruno Peres Paulucci OFTALMOLOGIA Daniel Cruz Nogueira Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP). Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Facul- dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados, Mato Grosso do Sul. Preceptor de catarata na SCMSP. Estágio em retina vítreo na University of California, San Francisco (UCSF - EUA). Gustavo Malavazzi Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe- cialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e em Catarata pela Universida- de Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Instituto da Catarata. Liang Shih Jung Graduado em Medicina e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é medico assistente do Instituto de Catarata. Lincoln Lemes Freitas Graduado em Medicina e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Dou- tor em Ciências Médicas pela University of California. Diretor científico do Setor de Catarata da Oftalmologia da UNIFESP. Wilson Takashi Hida Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oftalmo- logia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do Setor de Catarata. Research fellow do Setor de Catarata e pós-graduado pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS). Atualização 2014 Daniel Cruz Nogueira AUTORIA E COLABORAÇÃO
  • 4. Se a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também. APRESENTAÇÃO
  • 5. OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia ........................................23 1. Anatomia nasal............................................................ 23 2. Fisiologia...................................................................... 26 3. Anatomia da orelha..................................................... 26 4. Anatomia da faringe, da laringe e da cavidade oral .... 31 5. Resumo........................................................................ 33 Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia ........................................35 1. Introdução................................................................... 35 2. Exames de imagem...................................................... 35 3. Exames endoscópicos.................................................. 38 4. Testes auditivos ........................................................... 39 5. Teste otoneurológico................................................... 41 6. Polissonografia ............................................................ 41 7. Resumo........................................................................ 42 Capítulo 3 - Otologia........................................43 1. Doenças da orelha externa.......................................... 43 2. Doenças não infecciosas da orelha média................... 47 3. Doenças infecciosas/inflamatórias da orelha média... 48 4. Distúrbios da orelha interna........................................ 54 5. Fístula perilinfática ...................................................... 56 6. Surdez na infância........................................................ 56 7. Vestibulopatias periféricas .......................................... 57 8. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar.. 59 9. Tumores glômicos do osso temporal........................... 61 10. Paralisia facial periférica............................................ 62 11. Resumo...................................................................... 64 Capítulo 4 - Faringolaringologia .....................65 1. Laringites..................................................................... 65 2. Patologias não inflamatórias da laringe....................... 69 3. Lesões benignas das pregas vocais.............................. 71 4. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais ...... 71 5. Papiloma laríngeo........................................................ 73 6. Paralisia de pregas vocais ............................................ 73 7. Trauma laríngeo........................................................... 73 8. Massas cervicais congênitas........................................ 75 9. Neoplasias de laringe .................................................. 77 10. Faringotonsilites ........................................................ 78 11. Hiperplasia adenotonsilar ......................................... 83 12. Tonsilites de repetição............................................... 84 13. Indicações cirúrgicas.................................................. 84 14. Roncos e síndrome da apneia do sono...................... 85 15. Resumo...................................................................... 86 Capítulo 5 - Rinologia......................................89 1. Rinossinusites.............................................................. 89 2. Rinossinusite aguda..................................................... 89 3. Complicações das rinossinusites ................................. 90 4. Rinossinusite crônica................................................... 90 5. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ....................... 91 6. Desvios septais ............................................................ 92 7. Polipose nasal.............................................................. 93 8. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) ...................... 93 9. Cisto de retenção mucoso ........................................... 94 10. Epistaxes.................................................................... 94 11. Fraturas nasais........................................................... 95 12. Tumores do nariz e dos seios da face........................ 96 13. Resumo...................................................................... 98 Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL...............................99 1. Glândulas salivares...................................................... 99 2. Neoplasias da cavidade oral e da orofaringe............. 102 3. Neoplasias de lábio ................................................... 103 4. Neoplasias do palato duro......................................... 103 5. Neoplasias do assoalho da boca................................ 104 6. Neoplasias da nasofaringe......................................... 104 7. Resumo...................................................................... 105 r s O 0 lugar! ÍNDICE
  • 6. OFTALMOLOGIA Capítulo 1 - Conceitos gerais........................109 1. Anatomia................................................................... 109 2. Equipamentos oftalmológicos................................... 113 3. Resumo...................................................................... 114 Capítulo 2 - Erros de refração ......................115 1. Introdução................................................................. 115 2. Conceitos................................................................... 115 3. Tipos de lentes........................................................... 116 4. Ametropia.................................................................. 117 5. Ambliopia .................................................................. 118 6. Lentes de contato...................................................... 119 7. Resumo...................................................................... 119 Capítulo 3 - Pálpebras ..................................121 1. Introdução ................................................................ 121 2. Blefarite..................................................................... 121 3. Hordéolo.................................................................... 122 4. Calázio ....................................................................... 122 5. Anomalias da margem palpebral............................... 123 6. Tumores benignos palpebrais.................................... 123 7. Tumores malignos palpebrais.................................... 124 8. Resumo...................................................................... 124 Capítulo 4 - Conjuntiva ................................ 125 1. Introdução................................................................. 125 2. Conjuntivite............................................................... 125 3. Conjuntivite por gonococos....................................... 127 4. Conjuntivite alérgica.................................................. 128 5. Conjuntivites autoimunes.......................................... 129 6. Pterígio ...................................................................... 129 7. Distúrbios do olho seco............................................. 129 8. Resumo...................................................................... 130 Capítulo 5 - Esclera e episclera....................131 1. Introdução................................................................. 131 2. Episclerite.................................................................. 131 3. Esclerite..................................................................... 131 4. Resumo...................................................................... 132 Capítulo 6 - Córnea .......................................133 1. Introdução................................................................. 133 2. Ceratites infecciosas.................................................. 133 3. Ceratites intersticiais ................................................. 135 4. Ceratites imunológicas .............................................. 135 5. Ectasias corneais........................................................ 135 6. Resumo...................................................................... 136 Capítulo 7 - Cristalino ...................................137 1. Introdução................................................................. 137 2. Catarata ..................................................................... 137 3. Etiologia..................................................................... 137 4. Classificação .............................................................. 138 5. Tratamento................................................................ 138 6. Resumo...................................................................... 139 Capítulo 8 - Glaucoma ..................................141 1. Introdução................................................................. 141 2. Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma crônico simples ......................................................... 142 3. Glaucoma de PIO normal........................................... 142 4. Glaucoma primário de ângulo fechado .................... 143 5. Glaucomas secundários............................................. 143 6. Resumo...................................................................... 144 Capítulo 9 - Uveítes.......................................145 1. Introdução................................................................. 145 2. Classificação anatômica ............................................ 145 3. Classificação clínica.................................................... 145 4. Classificação etiológica.............................................. 145 5. Achados clínicos ........................................................ 145 6. Tratamento................................................................ 147 7. Etiologias ................................................................... 148 8. Resumo...................................................................... 150
  • 7. Capítulo 10 - Retina ......................................151 1. Introdução................................................................. 151 2. Descolamento ........................................................... 151 3. Doença macular relacionada à idade ........................ 152 4. Retinopatia diabética................................................. 152 5. Retinopatia hipertensiva ........................................... 153 6. Oclusão arterial ........................................................ 154 7. Oclusão venosa ......................................................... 155 8. Retinopatia da prematuridade .................................. 156 9. Resumo...................................................................... 156 Capítulo 11 - Órbita.......................................159 1. Introdução................................................................. 159 2. Celulite orbitária........................................................ 159 3. Tumores benignos orbitários..................................... 160 4. Doença ocular tireoidiana ......................................... 160 5. Resumo...................................................................... 162 Capítulo 12 - Tumores malignos .................163 1. Tumores malignos da pálpebra ................................. 163 2. Tumores malignos da órbita...................................... 164 3. Tumores malignos do bulbo ocular ........................... 164 4. Resumo...................................................................... 166 Capítulo 13 - Estrabismo..............................169 1. Introdução................................................................. 169 2. Diagnóstico................................................................ 169 3. Tipos.......................................................................... 169 4. Tratamento................................................................ 170 5. Resumo...................................................................... 170 Capítulo 14 - Traumatismos oculares..........171 1. Introdução................................................................. 171 2. Diagnóstico................................................................ 171 3. Tratamento................................................................ 172 4. Resumo...................................................................... 174 Capítulo 15 - Manifestações oculares na AIDS................................................................175 1. Definição.................................................................... 175 2. Classificação .............................................................. 175 3. Etiologia..................................................................... 175 4. Quadro clínico ........................................................... 175 5. Diagnóstico laboratorial e tratamento ...................... 176 6. Resumo...................................................................... 178 Capítulo 16 - Toxicidade farmacológica.......179 1. Introdução................................................................. 179 2. Principais fármacos.................................................... 179 3. Resumo...................................................................... 180 Casos Clínicos ...............................................181 QUESTÕES Otorrinolaringologia Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .................. 193 Cap. 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia...193 Cap. 3 - Otologia............................................................ 194 Cap. 4 - Faringolaringologia........................................... 198 Cap. 5 - Rinologia .......................................................... 202 Cap. 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL .................................................... 205 Oftalmologia Cap. 1 - Conceitos gerais ............................................... 207 Cap. 2 - Erros de refração.............................................. 207 Cap. 3 - Pálpebras.......................................................... 207 Cap. 4 - Conjuntiva ........................................................ 208 Cap. 5 - Esclera e episclera............................................ 209 Cap. 6 - Córnea.............................................................. 209 Cap. 7 - Cristalino .......................................................... 210 Cap. 8 - Glaucoma ......................................................... 210 Cap. 9 - Uveítes ............................................................. 211 Cap. 10 - Retina ............................................................. 211 Cap. 11 - Órbita ............................................................. 213 Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 214 Cap. 13 - Estrabismo...................................................... 214 Cap. 14 - Traumatismos oculares .................................. 215 Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS .................... 215 Cap. 16 - Toxicidade farmacológica ............................... 216 Outros temas ................................................................ 216
  • 8. COMENTÁRIOS Otorrinolaringologia Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .................. 221 Cap. 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia.......................................... 221 Cap. 3 - Otologia............................................................ 222 Cap. 4 - Faringolaringologia........................................... 225 Cap. 5 - Rinologia .......................................................... 228 Cap. 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL .................................................... 230 Oftalmologia Cap. 1 - Conceitos gerais ............................................... 233 Cap. 2 - Erros de refração.............................................. 233 Cap. 3 - Pálpebras.......................................................... 233 Cap. 4 - Conjuntiva ........................................................ 234 Cap. 5 - Esclera e episclera............................................ 235 Cap. 6 - Córnea.............................................................. 235 Cap. 7 - Cristalino .......................................................... 236 Cap. 8 - Glaucoma ......................................................... 236 Cap. 9 - Uveítes ............................................................. 237 Cap. 10 - Retina ............................................................. 237 Cap. 11 - Órbita ............................................................. 239 Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 240 Cap. 13 - Estrabismo...................................................... 240 Cap. 14 - Traumatismos oculares .................................. 241 Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS .................... 241 Cap. 16 - Toxicidade farmacológica ............................... 241 Outros temas ................................................................ 242 Referências bibliográficas ............................245
  • 10. 23 OTORRINOLARINGOLOGIA CAPÍTULO 1 Anatomia em Otorrinolaringologia Eric Thuler / Vladimir Garcia Dall’Oca / Bruno Peres Paulucci 1. Anatomia nasal A - Pirâmide nasal É a estrutura externa do nariz, visualizada como uma elevação piramidal na face, tendo na face inferior 2 aber- turas – as narinas. A pirâmide é composta por 2 estruturas: - Óssea: ossos próprios do nariz e processos nasais da maxila e do osso frontal; - Cartilaginosa: os 2 terços inferiores são cartilaginosos, com 2 cartilagens alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides. O vestíbulo nasal é a região de entrada do nariz. É reves- tido internamente por pele e pelos com função protetora, as vibrissas. Logo após o vestíbulo nasal, encontra-se uma área de grande importância na regulação do fluxo aéreo nasal: a válvula nasal – uma projeção intranasal da união das car- tilagens alares inferior e superior. Quando estreitada, essa região pode ocasionar obstrução do fluxo aéreo, causando obstrução nasal. Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (A) osso nasal; (B) osso frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) cartilagem lateral; (E) cartilagem alar maior; (F) cartilagens alares menores e (G) re- gião de válvula nasal B - Fossas nasais a) Parede medial Contém o septo nasal, com sua porção cartilagino- sa (anterior) formada pela cartilagem septal e sua porção óssea (inferoposterior) formada pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. O terço anteroinferior da mucosa do septo é denominado zona de Kiesselbach, e é importante pela presença de um plexo arteriovenoso, o que torna essa região a mais propensa a sangramentos, princi- palmente pós-traumáticos e em rinites. A drenagem venosa dessa região ocorre da face para a direção intracraniana, favorecendo a disseminação facial e meníngea de focos infecciosos. Comumente, o septo nasal está desviado da linha mé- dia. Isso ocorre em decorrência de desvios isolados da car- tilagem ou nas regiões de articulação osteocartilaginosa. O tipo e o grau do desvio são variáveis, podendo chegar a obstruir o fluxo aéreo nasal.
  • 11. 24 Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vômer; (C) cartilagem septal; (D) zona de Kiesselbach (vermelha); (E) seio esfenoidal e (F) osso maxilar Figura 3 - Via de disseminação bacteriana intracraniana a partir da pirâmide nasal b) Parede lateral do nariz - Conchas Nessa região, encontram-se 3 projeções osteomucosas, conhecidas como conchas e denominadas, de acordo com a localização, como superior, média e inferior. A concha inferior ocupa a maior parte do terço inferior da fossa nasal. Quando aumentada de volume, é uma das grandes causadoras de obstrução nasal. A concha média tem anatomia mais complexa e se esten- de de forma vertical e oblíqua. As conchas superior e média são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais. As conchas são úteis no aquecimento, na umidificação e na filtragem do ar inspirado. As células olfatórias encontram-se principalmente na região do teto nasal; durante a inspiração profunda, o fluxo aéreo aumenta nessa região, permitindo maior sensibilida- de olfatória. - Meatos Abaixo das conchas, encontram-se espaços denomina- dos meatos, classificados, de acordo com sua localização, em inferior, médio e superior. • Superior: região de drenagem dos óstios das células etmoidais posteriores e do seio esfenoidal; • Médio: formado anatomicamente por: * Processo uncinado (1ª lamela); * Bula etmoidal (2ªlamela); * Concha média (3ª lamela). É uma região de drenagem dos óstios do seio maxilar, das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse me- ato tem especial importância, pois as patologias que aco- metem essa região geralmente cursam com obstrução dos óstios dos seios e geram sinusites. • Inferior: localiza-se inferiormente à concha inferior. Neste espaço, encontramos o óstio nasal do ducto nasolacrimal. Figura 4 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as conchas inferior, média e superior. Estão representados estiletes introduzidos nos óstios dos seios e do ducto lacrimonasal Tabela 1 - Meatos e estruturas que drenam Meato superior Esfenoide, etmoide posterior Meato médio Etmoide anterior, maxilar e frontal Meato inferior Ducto nasolacrimal c) Limites do nariz - Anteriormente: narina; - Superiormente: teto nasal, formado por uma fina placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região, emer- gem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos de trauma cranioencefálico, sendo um dos sítios mais comuns de formação de fístulas liquóricas pós-traumá- ticas; - Lateralmente: separando a fossa nasal da órbita, tem- -se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permitir a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas; - Posteriormente: cóana, onde ocorre a transição com a faringe. Pode ser sítio de malformações congênitas (imperfurações coanais).
  • 12. 35 OTORRINOLARINGOLOGIA CAPÍTULO 2 Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci 1. Introdução Neste capítulo, serão discutidos os principais métodos diagnósticosusadosnapráticadiáriadootorrinolaringologista. 2. Exames de imagem A - Raio x de cavum Radiografia simples da nasofaringe em perfil. O paciente com boca aberta e fechada permite a visualização da ade- noide e a avaliação indireta do grau de obstrução da fossa nasal pela hipertrofia adenoidiana (Figura 1). Figura 1 - Raio x de cavum: as setas indicam o estreitamento em rinofaringe por hiperplasia adenoidiana B - Raio x de seios paranasais Utilizado no passado para a avaliação de rinossinusi- tes ou patologias nasossinusais (Figura 2), não é indicado nem mesmo para avaliação de quadros agudos, já que não diferencia processos inflamatórios de infecciosos. As principais alterações que podem ser visualizadas são o espessamento e o velamento do seio ou a presença de nível líquido. As grandes incidências dos raios x de seios da face são frontonaso (para avaliar seios frontais e et- moidais) e mentonaso (para avaliação de seios maxila- res). As incidências axial e perfil têm pouca utilidade na prática clínica. Figura 2 - Raio x de seios paranasais C - Raio x de ossos nasais Utilizado para avaliar os ossos nasais, principalmente na suspeita de fratura, quando realizado em perfil permite a avaliação da integridade e do alinhamento dos ossos nasais (Figura 3).
  • 13. 36 Figura 3 - Ossos nasais em perfil: observar a fratura e o desali- nhamento D - Tomografia computadorizada de seios paranasais Na Tomografia Computadorizada (TC) de seios parana- sais, as imagens mais utilizadas são as de cortes axiais e coronais, principalmente em janelas de partes ósseas. Em geral, espera-se que as fossas nasais e os seios paranasais estejam ventilados (preenchidos por ar). Seu velamento in- dica retenção de secreções ou presença de lesão ocupando a luz das estruturas. As principais estruturas visualizadas e suas alterações são: Tabela 1 - Principais estruturas visualizadas e suas alterações Septo nasal Presença de desvios. Cornetos inferiores Hipertrofia ou atrofia. Concha média Alterações anatômicas. Meato médio Infundíbulo (região de drenagem do seio maxi- lar), seios etmoidais anteriores, drenagem do seio frontal. O velamento dessa região geralmente ocorre em sinusites, ou secundariamente à poli- pose e à papilomatose nasal. Seio maxilar Seu velamento indica processo patológico. Seios etmoidais Em geral, estão acometidos com a região do me- ato médio. Seio frontal e esfenoide Seguem os princípios dos demais seios. Órbita Avaliação de lâmina papirácea e seu acometimen- to em sinusites. Base do crânio Avaliação de lâmina cribriforme. As imagens obtidas com janelas para partes moles são úteis para a visualização de tumores e patologias não ósse- as da região. No entanto, fornecem menos detalhes anatô- micos. Os cortes sagitais auxiliam na visualização do seio frontal e de seu óstio de drenagem. Figura 4 - TC de seios paranasais normal: a seta amarela indica uma célula etmoidal infraorbitária Figura 5 - TC de seios paranasais mostrando velamento maxilar esquerdo por sinusite infecciosa E - Tomografia de ouvidos Usam-se, predominantemente, as imagens em janelas de partes ósseas, uma vez que se avalia a região do osso temporal. Normalmente, a orelha média, o mastoide e o Conduto Auditivo Externo (CAE) estão bem aerados. Tabela 2 - Principais estruturas avaliadas CAE Integridade óssea, tumorações. Cadeia ossicular Integridade e continuidade; pode estar erodida. Cavidade timpânica Velamento e erosões. Observar a região de teg- men tympani (base do crânio). Esporão de Chaussé Correspondente à projeção da parede superior do CAE no interior da caixa timpânica. Sua erosão é sugestiva de colesteatoma. Mastoide Velamento e aeração; mastoides ebúrneas (poucas células aeradas) indicam processos crônicos.
  • 15. 121 OFTALMOLOGIA CAPÍTULO 3 Pálpebras Wilson Takashi Hida / Liang Shih Jung / Lincoln Lemes Freitas / Daniel Cruz Nogueira 1. Introdução As pálpebras formam a 1ª estrutura ocular externa ao olho e a estrutura mais importante para a proteção do bul- bo ocular. Dividem-se em pálpebras superior e inferior, es- truturalmente semelhantes. A epiderme palpebral, semelhante à pele da face, é a mais fina do corpo humano. Nela se inserem os cílios, cujos folículos apresentam glândulas sudoríparas apócrinas (glândulas de Moll) e sebáceas (glândulas de Zeis). Em uma região chamada “junção mucocutânea”, a epiderme modi- fica-se abruptamente para epitélio pavimentoso estratifica- do não queratinizado, abaixo do qual se encontra o tarso palpebral, uma estrutura fibroelástica em cujo interior são encontradas as glândulas de Meibomius. As pálpebras também são formadas por tecido subcutâ- neo (tecido conjuntivo frouxo), camada muscular e camada mucosa (Figura 1). Figura 1 - Anatomia da pálpebra 2. Blefarite A - Classificação Trata-se de qualquer processo inflamatório das pálpe- bras. Pode ser classificada em: - Dermatoblefarite: processos alérgicos e infecciosos associados a doenças dermatológicas; - Blefarite marginal: acometimento das margens palpe- brais, subdividida em: • Anterior (Figura 2): frequentemente associada a in- fecções bacteriana (Staphylococcus), viral (herpes) e parasitária (pitiríase), ou apresentando a forma seborreica. A blefarite marginal anterior estafilocó- cica pode apresentar-se de forma aguda ou crônica: * Aguda: unilateral, é mais predominantemente causada pelo S. aureus, que pode acometer folí- culos ciliares e glândulas lacrimais acessórias; * Crônica: pode ser causada tanto pela espécie au- reus quanto pela epidermidis e tende a ser bila- teral. • O paciente com blefarite estafilocócica pode ser to- talmente assintomático ou queixar-se de sensação de corpo estranho ocular, prurido, queimação e irritação, que são mais intensos pela manhã e me- lhoram no decorrer do dia. A margem palpebral na base dos cílios pode apresentar-se ulcerada, geran- do exsudação de fibrina que, quando endurecida, forma crostas envolvendo os cílios. Nas formas crô- nicas, podem-se observar alterações destes, como madarose (ausência), poliose (perda da coloração, tornando-se esbranquiçada) e triquíase (cílios que crescem em direção ao bulbo ocular);
  • 16. 122 • Posterior: comprometimento das glândulas de Mei- bomius (chamada também de meibomite), que pode estar associado a alterações sistêmicas (rosáceas). Figura 2 - Blefarite anterior B - Tratamento Em geral, o tratamento é bem similar entre as rosáceas, baseia-se na higiene local com xampu neutro de bebê di- luído em água morna ou géis oftalmológicos, que também auxiliam na drenagem da secreção proveniente das glându- las de Meibomius. Quando necessário, o antibiótico tópico (pomada ou colírios), como eritromicina, cloranfenicol ou ciprofloxacino, 3x/d, por 7 a 14 dias, pode ser de grande valia. Convém associar um lubrificante em forma de colírio, já que em muitos casos o paciente também pode apresen- tar olho seco. Se existir acometimento corneano (por re- ação de hipersensibilidade tipo III ou IV), como a ceratite marginal, pode-se considerar o uso de corticoide tópico. Em casos crônicos, a administração sistêmica de doxiciclina (200mg/d por 7 dias e redução para 100mg/d por 1 ou 2 meses) ou tetraciclina (1g/d por 7 dias e depois 500mg/d por 1 ou 2 meses) pode auxiliar na resolução. A blefarite seborreica está fortemente associada à der- matite seborreica, sendo, portanto, crônica e de difícil tra- tamento. Outras regiões do corpo podem apresentar as mesmas lesões. As queixas dos pacientes são semelhantes às queixas de blefarite estafilocócica e, ao exame ocular, os achados de crostas grandes aderidas aos cílios podem indi- car a infecção por Staphylococcus. O tratamento preconizado é semelhante ao da blefarite estafilocócica, incluindo medidas de higiene e medicamen- tos tópicos e sistêmicos. Mais raras, as infecções fúngicas surgem de maneira se- cundária nas pálpebras. A candidíase palpebral, mais fre- quente em imunodeprimidos, assemelha-se à estafilocóci- ca. A blastomicose também pode acometer as pálpebras, região ocular mais afetada por esse fungo. O tratamento constitui-se de higiene e utilização de pomada de anfoteri- cina B. Em casos rebeldes à terapia tópica, deve ser consi- derado o uso de antifúngico sistêmico. As infecções parasitárias palpebrais mais comuns são provocadas por Demodex e Phthirus pubis. O Demodex pode afetar até 100% dos pacientes acima dos 70 anos. Os sintomas são inespecíficos, semelhantes aos de blefarites de outras etiologias. Como não existe medicação específi- ca eficaz, o mais aconselhável é adotar medidas de higiene e usar antibióticos tópicos e/ou sistêmicos. Já o Phthirus pubis pode ser encontrado também em regiões de grande concentração de pelos, como axilas, couro cabeludo, barba e pelos pubianos, assim como na base dos cílios. O trata- mento é feito com pomada de óxido amarelo de mercúrio a 1%, 2x/d, por 1 semana. As infecções virais mais comuns são por herpes-simples e herpes-zóster. Outros vírus incluem poxvírus (molusco contagioso) e papilomavírus. O tratamento é feito à base de antivirais específicos, sendo necessária, em alguns casos, a excisão cirúrgica do molusco contagioso. 3. Hordéolo O hordéolo (ou terçol) é uma infecção aguda estafilocó- cica das glândulas de Meibomius, que pode estar relaciona- da à blefarite. O quadro clínico pode iniciar-se abruptamente, com si- nais flogísticos localizados. À palpação, verifica-se uma área endurecida e dolorosa que, com o passar dos dias, torna-se nodular, flutuante, podendo haver drenagem espontânea. Em indivíduos predispostos, existe tendência à recidiva no mesmo local ou na outra pálpebra. O tratamento é feito com compressas mornas, antibi- ótico tópico e/ou sistêmico, dependendo da severidade, e corticoterapia tópica, em casos de acometimento da con- juntiva bulbar. 4. Calázio O calázio é um processo inflamatório não infeccioso das glândulas de Meibomius, decorrente da reação granuloma- tosa à secreção da glândula por tecidos vizinhos (Figura 3). A diferença em relação ao hordéolo é que este é uma infecção dentro da própria glândula, e não há reação granulomatosa adjacente. Pode, ainda, ocorrer um calázio infectado secun- dariamente com S. aureus, conhecido como hordéolo inter- no. O tratamento do calázio consiste na exérese cirúrgica. Figura 3 - Calázio
  • 17. 125 OFTALMOLOGIA CAPÍTULO 4 Conjuntiva Wilson Takashi Hida / Liang Shih Jung / Lincoln Lemes Freitas / Daniel Cruz Nogueira 1. Introdução A conjuntiva é um tecido conectivo transparente e vas- cularizado que recobre internamente as pálpebras (conjun- tiva palpebral) e envolve o globo ocular (conjuntiva bulbar) e a região de transição entre as 2 citadas (fórnice conjun- tival). A drenagem linfática da conjuntiva e das pálpebras ocorre pelos sistemas pré-auriculares e submandibulares, por isso, nas afecções conjuntivais, estes gânglios podem estar infartados. 2. Conjuntivite Conjuntivite é todo processo inflamatório que acomete a conjuntiva. Pode ser totalmente benigna ou causar seque- las visuais importantes, dependendo do agente etiológico e da imunidade do hospedeiro. A - Ceratoconjuntivite viral a) Definição Dez dos 31 sorotipos de adenovírus estão relacionados à causa de conjuntivites virais. O espectro da doença varia de quadro clínico leve, aparentemente assintomático, até a apresentação de 1 das 2 síndromes: febre faringoconjunti- val (FFC) ou ceratoconjuntivite epidêmica (CCE). A FFC é causada pelos adenovírus tipos 3, 4 e 7 e afeta crianças. O quadro ocular associa-se a infecção de vias aé- reas superiores. A CCE é mais frequentemente causada pelos tipos 8 e 19 e não se associa a quadros sistêmicos. Em ambas as situações, o período de transmissibilidade é de até 2 se- manas, quando se deve evitar o contato direto ou indireto (fômites). b) Quadro clínico Compõe-se de surgimento abrupto de hiperemia con- juntival, lacrimejamento, fotofobia e sensação de corpo estranho. Ao exame oftalmológico, observam-se folícu- los conjuntivais (pequenos nódulos linfáticos – Figura 1), geralmente associados à linfadenopatia pré-auricular. Em casos mais severos, pode-se encontrar hemorragia sub- conjuntival. Figura 1 - Folículos conjuntivais causados por adenovírus c) Tratamento Baseia-se em medidas de suporte (higiene, compressas com água gelada na região periocular, colírios lubrifican- tes) para diminuir os sintomas. Geralmente, o quadro tem remissão espontânea em 2 semanas, porém, dependendo da virulência e do sorotipo adenoviral, pode-se ter com- prometimento corneano e formação de pseudomembrana conjuntival (Figura 2), com a chamada ceratite viral, mais frequente na FFC e mais rara na CCE. A esses casos se indi- cam corticoides tópicos.
  • 18. 126 Figura 2 - Retirada de pseudomembrana conjuntival d) Outras formas de conjuntivite virais Conjuntivite hemorrágica, causada pelo enterovírus 70, da família dos picornavírus. O quadro clínico é semelhante ao provocado pelo adenovírus, assim como as medidas te- rapêuticas, uma vez que a conjuntivite é autolimitada. Ou- tra causa de conjuntivite viral é a provocada pelo poxvírus, estreitamente relacionado com o desenvolvimento do mo- lusco contagioso palpebral. O tratamento definitivo inclui a excisão cirúrgica da lesão palpebral, seja mecanicamente, por crioterapia ou cauterização. B - Conjuntivite bacteriana aguda a) Definição A conjuntivite bacteriana aguda é uma doença comum e geralmente autolimitada, causada pelo contato direto do olho com secreções infectadas. Os organismos causadores mais frequentes são H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus e Moraxella catarrhalis. b) Quadro clínico Diferencia-se do quadro da conjuntivite viral, pois há papilas conjuntivais (hiperplasia do epitélio conjuntival, com reação inflamatória mista do estroma subconjuntival e vasos dilatados no centro) ao invés de folículos. Pode até começar com secreção aquosa, mas depois evolui para mu- copurulenta. As pálpebras podem ficar aderidas ao acordar, devido à secreção (Figura 3). c) Tratamento Cerca de 60% dos casos regridem sem tratamento den- tro de 5 dias. Colírios antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados para acelerar a recuperação, como cloranfeni- col, quinolonas, neomicina e polimixina B, além de higiene e compressas com água gelada. Figura 3 - Conjuntivite bacteriana, hiperemia conjuntival e papi- las conjuntivais C - Conjuntivite por Chlamydia trachomatis O acometimento conjuntival por Chlamydia (bactéria Gram negativa) acontece em 3 situações distintas: conjun- tivite por inclusão do adulto, tracoma e conjuntivite por in- clusão neonatal. a) Conjuntivite por inclusão do adulto - Definição Esta forma de conjuntivite tem origem na doença sexu- almente transmissível causada por Chlamydia trachomatis (sorotipos D a K). As lesões oculares surgem por volta de 1 semana após o contato sexual e podem estar associadas a uretrites ou cervicites. - Quadro clínico É composto por olho vermelho crônico unilateral, com secreção mucopurulenta. Ao exame oftalmológico, obser- vam-se folículos na conjuntiva palpebral, e em casos se- veros, há acometimento do tarso superior, uma estrutura fibroelástica de sustentação da pálpebra. Com a progres- são da doença, a conjuntiva que recobre o bulbo ocular é afetada. É comum observar linfadenopatia pré-auricular (Figura 4). A diferenciação etiológica entre Chlamydia e vírus pode ser realizada por exames complementares, como citologia por coloração de Giemsa ou imunofluorescência direta. - Tratamento Compõe-se de medicação tópica (pomada de tetraci- clina, 4x/d, por 6 semanas) e uso de drogas sistêmicas: te- traciclina, 250mg 4x/d por 6 semanas, azitromicina dose única 20mg/kg a 1g ou doxiciclina 100mg 12/12h por 10 dias.
  • 20. 183 OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA CASOSCLÍNICOS Otorrinolaringologia MEDCEL 1. Um paciente de 16 anos chega ao pronto atendimento com queixa de mal-estar, odinofagia e febre de até 38,7°C há 3 dias. Usou dipirona e diclofenaco irregularmente, sem melhora do quadro, e nega patologias de base. Ao exame físico, apresenta micropoliadenopatia cervical difusa e a seguinte oroscopia: a) O que há de alterado no exame? b) Qual é a sua hipótese diagnóstica? c) Qual seria sua conduta diante do caso? Três dias após o atendimento, o paciente retorna referin- do manter febre de até 38,5°C e dor, evoluindo desde en- tão com disfonia, voz abafada, dificuldade em abrir a boca, abaulamento lateral no pescoço e dificuldade na rotação cervical, com piora importante do estado geral. Ao exame físico, o paciente encontra-se febril (Tax = 38,3°C) e eup- neico, e notam-se: Oroscopia: Exame cervical: d) Qual é a sua hipótese diagnóstica? e) Qual é a principal conduta diagnóstica diante desse caso?
  • 21. 188 CASOS CLÍNICOS b) Qual é a hipótese diagnóstica? c) Quais são os focos infecciosos e os agentes prováveis? d) Qual é o tratamento? RESPOSTAS Otorrinolaringologia Caso 1 a) Notam-se placas purulentas recobrindo as amígdalas palatinas do paciente, principalmente à esquerda, asso- ciadas a hiperemia e edema local. b) Trata-se de amigdalite purulenta, causada por germes de comunidade. c) Pode-se solicitar investigação laboratorial com hemo- grama, que provavelmente evidenciará leucocitose e provável desvio celular para a esquerda. Provas infla- matórias estarão alteradas. No entanto, esses exames não são essenciais no momento, de forma que se pode iniciar o tratamento. Em geral, inicia-se com amoxicilina via oral por 7 a 10 dias ou penicilina benzatina intramus- cular. Sintomáticos são recomendados. d) Aparentemente, houve complicação da amigdalite ini- cial, com formação de abscesso periamigdaliano e dis- seminação para outros espaços cervicais profundos. e) Solicitação de tomografia computadorizada de pescoço com contraste. f) Nota-se formação de imagem hipoatenuante com real- ce hiperatenuante periférico na região periamigdaliana direita (Figura à esquerda), que se estende até o espa- ço parafaríngeo e vascular ipsilateral (Figura à direita). Nota-se, também, micropoliadenotapia inflamatória re- acional difusamente, principalmente à esquerda. g) Trata-se de um abscesso cervical profundo que acomete os espaços profundos já descritos (periamigdaliano, pa- rafaríngeo e vascular). h) A maioria dos abscessos cervicais tem flora polimicro- biana, sendo mais frequentes os estreptococos (S. viri- dans e beta-hemolítico) e os anaeróbios. H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis podem também estar en- volvidos. i) - Internação hospitalar; - Jejum; - Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo os germes descritos. Em geral, inicia-se com ceftriaxona (Gram positivos, Gram negativos) e clindamicina (anaeróbios). Outra combinação que se usa é penicilina cristalina com metronidazol; - Corticoterapia intravenosa;
  • 23. 193 QUESTÕES Anatomia em Otorrinolaringologia 2014 HSPE CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Não é inervado pelo nervo laríngeo inferior o músculo: a) tireoaritenóideo b) cricoaritenóideo c) cricotireóideo d) vocal e) tireoidiano Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Sobre a abertura de drenagem dos seios paranasais na cavidade nasal, assinale a alternativa correta: a) o seio esfenoidal e as células etmoidais posteriores dre- nam no meato nasal superior b) o seio frontal drena no meato nasal superior c) o seio maxilar drena no meato nasal inferior d) o seio maxilar e as células etmoidais anteriores drenam no meato nasal médio e) o seio maxilar e o seio esfenoidal drenam no meato na- sal médio Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2009 UFRN 3. Denomina-se epistaxe o sangramento proveniente da mucosa nasal. Sobre esse agravo, é correto afirmar que: a) a quase totalidade dos casos decorre de sangramento na região posterior b) o sistema da artéria carótida interna provê a maior par- te do fluxo sanguíneo nasal c) o sistema da artéria carótida externa provê a maior par- te do fluxo sanguíneo nasal d) o tamponamento tem uma eficácia maior do que a cau- terização Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2008 FMUSP RIBEIRÃO PRETO 4. Um paciente, de 15 anos, chega à sala de emergência após acidente automobilístico apresentando-se torpo- roso, hipotenso, com dificuldade respiratória e pulso fino, e foi feito o diagnóstico clínico de pneumotórax hiperten- sivo à esquerda. Na avaliação secundária, após estabiliza- ção inicial, verificou-se turvação da visão. Observam-se trauma na região cefálica à esquerda, assimetria facial e paralisia completa dos músculos da mímica, além de feri- mento cortante profundo de 5cm de extensão, com perda tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao iluminar o olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar o estímulo luminoso para o olho esquerdo, a pupila desse olho se dilatava. A otoscopia mostrava hemotímpano à esquerda. Em que local do trajeto do nervo facial houve lesão e como obter a confirmação do diagnóstico? a) central; audiometria b) central; eletromiografia c) periférica; tomografia computadorizada de ouvido d) periférica; visualização durante o ato cirúrgico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2013 FHEMIG CLÍNICA MÉDICA 5. Um homem de 56 anos, hipertenso e obeso (IMC = 32kg/m2 ), comparece ao Centro de Saúde com a esposa, que relata crises de apneia noturna do seu marido. In- forma sobre sonolência excessiva diurna. Foi optado pela realização da polissonografia. Seriam achados desse exame, exceto: a) bloqueio sinoatrial e atrioventricular durante o sono REM b) dessaturação da oxi-hemoglobina c) índice de hipopneia/apneia menor do que 5 d) múltiplos despertares e microdespertares Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2010 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 6. São alterações observadas no carcinoma de cavidade oral: a) disfonia e odinofagia b) úlceras de difícil resolução c) artralgia e neuralgia do trigêmeo d) paresia lingual Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 1
  • 24. 207 QUESTÕES Conceitos gerais 2013 MEDCEL 84. Assinale a alternativa que contém glândulas sebáceas das pálpebras: a) Moll, Zeiss b) Meibomius e Zeiss c) Moll e lacrimal d) Meibomius e lacrimal e) Moll e Zeiss Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2013 MEDCEL 85. Qual é o trajeto da lágrima? a) glândulas lacrimais → canalículos → pontos lacrimais → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior b) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → ducto nasolacrimal → saco lacrimal → meato nasal inferior c) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior d) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → saco lacrimal → meato nasal inferior → ducto nasolacrimal e) pontos lacrimais → glândulas lacrimais → canalículos → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2013 MEDCEL 86. Qual estrutura é responsável pelo maior poder dióp- trico do olho? a) retina b) cristalino c) íris d) coroide e) córnea Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 MEDCEL 87. Sobre as camadas da córnea, qual tem o papel funda- mental de manter a deturgescência corneana? a) epitélio b) camada de Bowman c) estroma d) membrana de Descemet e) endotélio Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder Erros de refração 2002 UNIFESP 88. Qual ametropia faz o usuário de óculos aos 50 anos enxergar melhor de perto, sem o uso da correção óptica? a) presbiopia b) hipermetropia c) miopia d) astigmatismo hipermetrópico e) astigmatismo misto Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder Pálpebras 2014 INCA 89. Uma adolescente de 12 anos apresenta um nódulo na pálpebra inferior pela 2ª vez no mês. Respondeu adequa- damente ao tratamento com antibiótico oral no episódio anterior, e agora o nódulo não tem eritema ou enduração. Não há febre, alteração visual ou alteração conjuntival. A conduta mais adequada é: a) aplicar compressa morna b) injetar dexametasona intralesional c) corticoide tópico d) encaminhar ao oftalmologista de urgência Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 90. Um paciente de 77 anos comparece ao consultório of- talmológico referindo tumor na pálpebra inferior. O oftal- mologista, após avaliação, decide por realizar biópsia da lesão devido às características malignas. Assinale a alter- nativa que apresenta, corretamente, o diagnóstico mais provável: a) carcinoma de células basais b) carcinoma de células ductais 2
  • 26. 221 COMENTÁRIOS Anatomia em Otorrinolaringologia Questão 1. A questão não cobra raciocínio clínico. Para resolvê-la, é necessário ter conhecimentos anatômicos básicos da anatomia da laringe e saber que todos os seus músculos intrínsecos, exceto o cricotireóideo, são inerva- dos pelo nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo vago. O cricotireóideo, por sua vez, é inervado pelo ramo laríngeo externo do nervo laríngeo superior do nervo vago. Gabarito = C Questão 2. Sobre a anatomia da drenagem dos seios da face: - Frontais: meato médio; - Maxilares: meato médio; - Etmoidais anteriores: meato médio; - Etmoidais posteriores: meato superior; - Esfenoide: recesso esfenoetmoidal. Analisando as alternativas: a) Incorreta: o esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal. b) Incorreta: o frontal drena no meato médio. c) Incorreta: o maxilar drena no meato médio. d) Correta. e) Incorreta: O esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal. Gabarito = D Questão 3. Analisando as alternativas: - Alternativa “a”: incorreta, pois a maioria dos sangramen- tos provém da região anterior, especialmente a zona de Kisselbach; - Alternativas “b” e “c”: a cavidade nasal é suprida princi- palmente pelas artérias esfenopalatinas (ramo da artéria maxilar) e artérias labiais superiores, todas ramos da ca- rótida externa. A carótida interna provê pequenos ramos (artérias etmoidais anterior e posterior), que irrigam a re- gião do teto nasal; - Alternativa “d”: a cauterização é, em geral, mais eficaz que o tamponamento, pois, visualizando-se o foco san- grante, consegue-se cauterizá-lo e cessar o sangramento. Já o tamponamento tem ação menos específica, ou seja, acaba gerando uma compressão de grande parte da mu- cosa nasal, sem agir necessariamente no ponto sangrante, ou seja, muitas vezes o paciente mantém o sangramento mesmo após o tamponamento. Gabarito = C Questão 4. A diferenciação entre paralisia facial de origem periférica e de origem central é feita com base no acome- timento da musculatura frontal (testa); nas de origem cen- tral, há movimentação adequada, e nas paralisias de origem periférica, não há movimentação; além disso, as paralisias traumáticas são, na sua maioria, de origem periférica. Após a estabilização do paciente (ABCD do trauma), a avaliação do acometimento do nervo facial deve ser feita por meio de TC de ouvido, pois permite observar se há fraturas no osso temporal, a sua extensão e a relação dessa fratura com o nervo facial. Em muitos casos, acaba-se optando por trata- mento cirúrgico da paralisia, com descompressão do nervo, porém essa conduta não deve ser tomada sem uma avalia- ção radiológica prévia, o que permite eliminar a opção “d”. Gabarito = C Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Questão 5. O enunciado descreve um paciente com sinais típicos de Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS): obeso, presença de distúrbio cardiovascular (HAS), sono- lência diurna e episódios noturnos de apneia. Sendo assim, na polissonografia poderemos observar: a) Correta: em alguns casos, podem-se encontrar distúrbios de condução; acredita-se que decorram do maior esforço cardíaco associado a hipóxia. b) Correta: os períodos de apneia cursam com queda da oxi- genação periférica. c) Incorreta: o padrão universalmente aceito como diagnós- tico de SAOS é um Índice de Apneia e Hipopneia (IAH) maior do que 5. d) Correta: em pacientes com apneia, os microdespertares/ despertares facilitam o retorno da oxigenação. Ocorrem, portanto, com mais frequência entre portadores desse dis- túrbio. Gabarito = C Questão 6. As ulcerações da mucosa da cavidade oral de difícil cicatrização, principalmente as não dolorosas e com bordas elevadas, são patognomônicas de lesões carcinoma- tosas e devem ser sempre biopsiadas. Gabarito = B Questão 7. Não é preciso saber o diagnóstico de sinusite para resolver essa questão. Basta lembrar que: 1 - Quando há baixo valor preditivo negativo: a normalidade do exame não exclui a presença da patologia; gera muitos “falsos negativos”. 2 - Quando há baixo valor preditivo positivo: a alteração do exame não necessariamente indica a presença da doença, gerando muitos “falsos positivos”. 1
  • 27. 233 COMENTÁRIOS Conceitos gerais Questão 84. - Glândulas de Meibomius: são glândulas se- báceas modificadas e localizadas na placa tarsal, em uma fileira de cerca de 30 aberturas em cada pálpebra; - Glândulas de Zeiss: são glândulas sebáceas modificadas e localizadas nos folículos ciliares; - Glândulas de Moll: são glândulas sudoríparas modificadas que se comunicam com um folículo ciliar; - Glândulas lacrimais: principais e acessórias, são responsá- veis pela secreção da lágrima. Gabarito = B Questão 85. As vias lacrimais são formadas pela produção e pelo escoamento da lágrima. A produção é realizada pela glândula lacrimal principal, na porção superolateral anterior da órbita. As glândulas acessórias são pequenas e adjacen- tes à principal. O escoamento é feito pelos pontos lacrimais superior e inferior, ambos na porção medial das pálpebras; destes a lágrima passa para os canalículos, que se juntam e formam o canalículo comum, desembocando no saco lacri- mal. Este, por sua vez, é localizado na fossa do osso lacrimal e a lágrima continua pelo ducto nasolacrimal, que se abre no meato nasal inferior. Gabarito = C Questão 86. A córnea é responsável por cerca de 2/3 do po- der refracional do olho, cerca de 43 dioptrias, e o cristalino, por cerca de 1/3 do total, cerca de 22 dioptrias. As demais estruturas não exercem refração significativa. Gabarito = E Questão 87. A córnea mede 11,5mm de diâmetro na ver- tical e 12mm na horizontal e é constituída pelas seguintes camadas: - Epitélio: estratificado, escamoso e não queratinizado. A renovação do epitélio ocorre principalmente pelas célu- las-tronco, que se localizam no limbo, com migração celu- lar centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal do epitélio; - Camada de Bowman: camada acelular do estroma; - Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea, composto, principalmente, por fibrilas de colágeno; - Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno; - Endotélio: consiste em uma camada única de células hexa- gonais que não se regeneram e tem o papel fundamental de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana. Gabarito = E Erros de refração Questão 88. Essa questão induz o estudante a marcar a al- ternativa “a”. Porém, presbiopia é a perda da capacidade visual para perto, decorrente da idade, e inicia-se por volta dos 40 anos. Um paciente de 50 anos já possui presbiopia, que é corrigida com o uso de lentes positivas, para compen- sar a acomodação perdida. Um paciente míope necessita de lentes negativas para ter uma visão de longe. Se esse paciente tiver 50 anos, vai continuar a precisar dessas len- tes para continuar com uma boa visão de longe, mas vai precisar de uma adição de lentes positivas para enxergar de perto (já é presbita). E, se somar uma lente negativa com uma positiva? Não ficará mais próximo de zero? Por exem- plo, se o paciente for míope de -2.0 e presbita de +2.0, sem óculos ele enxergará perfeitamente de perto (+2.0 -2.0 = 0), mas, de longe, continuará a precisar de seus óculos de mío- pe. Todas as demais alternativas piorarão a visão de perto. Gabarito = C Pálpebras Questão 89. O quadro clínico é de hordéolo, popularmen- te chamado de terçol. Nessa recidiva, o nódulo pode ser flutuante. Contudo, no quadro inicial, há sinais flogísticos localizados. Na fase em que não há esses sinais, apenas as compressas mornas abundantes resolvem, porém, nos ca- sos mais graves, podem ser necessárias antibioticoterapias tópica e sistêmica e/ou corticoide tópico. Analisando as al- ternativas: a) Correta. b) Pode ser feita em casos refratários, mas não como 1ª opção. c) Pode ser feita nas fases em que há flogismo. d) Não é urgência oftalmológica, e não há dano irreversível para o olho. Gabarito = A Questão 90. Questão respondida por informações epide- miológicas. O carcinoma basocelular (CBC), o tumor maligno mais comum (de 85 a 95%) da pálpebra e do corpo, acomete o canto medial e apresenta aspecto nodular, plano com te- langiectasias. O CBC não apresenta disseminação metastáti- ca. Geralmente, acomete pessoas da raça branca (99%) entre 40 e 80 anos (95%). O tratamento é feito com a excisão con- firmada por histologia, biópsia de congelação ou incisional até reconstrução palpebral. Radioterapia, fototerapia e crio- terapia podem ser utilizadas como terapia adjuvante. Gabarito = A 2