INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES

1. INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE
ACIDENTES
• MATÉRIA COMPLEXA
• MÚLTIPLAS POSSIBILIDADES DE
ABORDAGENS
• DIVERSAS FERRAMENTAS DE
ANÁLISES PASSÍVEIS DE
UTILIZAÇÃO

3. BUSCAR A PREVENÇÃO DOS
INFORTÚNIOS QUE OCORREM
NO AMBIENTE DE TRABALHO
É O PRINCIPAL OBJETIVO DO
CONHECIMENTO
DESENVOLVIDO NA ÁREA DE
SEGURANÇA E SAÚDE NO
TRABALHO.
OBJETIVO DO SESMT

4. COMO?
• TER UMAABORDAGEM SISTÊMICA
• FAZER ANÁLISES PRÉVIAS DE PERIGOS
(APR – Análise Preliminar de Risco)
• ESTUDO DAS POSSIBILIDADES DE
OCORRÊNCIAS DE FALHAS (AMFE –
Análise de Modos de Falhas e Efeitos)
• CONSIDERAR TODOS OS ELEMENTOS
ENVOLVIDOS
• UTILIZAR TÉCNICAS DISPONÍVEIS (AAF
– Análise de Árvores de Falhas)

5. ABORDAGEM SISTÊMICA – o que é
um sistema?
Arranjo ordenado de componentes inter-
relacionados e que atuam e interagem com
outros sistemas para cuprir uma tarefa ou
função (objetivos) num determinado ambiente.

6. DUAS IMPORTANTES
PROPRIEDADES DE UM SISTEMA
Estabilidade = atributo que permanentemente
atende os objetivos.
Confiabilidade = probabilidade do sistema
operar, dentro dos limites pré-fixados, operar
sem falhas durante um determinado espaço de
tempo.

7. RISCO (Hazard)
Uma ou mais condições de uma variável
com potencial necessário para causar danos.
Esses danos podem ser entendidos como
lesões as pessoas, danos a equipamentos e
instalações, danos ao meio ambiente, perda
de material em processo, ou redução da
capacidade de produção. Havendo um risco,
persistem as possibilidades de efeitos
adversos.

8. DANOS ( Damage)
É a gravidade (severidade) da perda-
humana, material, ambiental ou financeira -
que pode resultar, caso o controle sob um
risco seja perdido.

10. Um operário desprotegido pode cair de uma
viga a 3 m de altura, e sofrer um dano físico,
por exemplo, uma fratura na perna.
Se a viga estivesse a 90 m de altura, ele, com
certeza, estaria morto.
O risco (possibilidade) e o perigo (exposição)
de queda são os mesmos.
Entretanto, a diferença reside na gravidade
do dano que poderia ocorrer com a queda.
Exemplo:

11. CAUSA
É a origem de caráter humano ou material relacionado com
o evento catastrófico (acidente ou falha), resultante da
materialização de um risco, provocando danos.

12. SEGURANÇA
É frequentemente definida como isenção de
riscos. Entretanto, é praticamente impossível
a eliminação completa de todos os riscos.
Segurança é, portanto, um compromisso
acerca de uma relativa proteção de exposição
a riscos. É antônimo de perigo.

13. PERDAS
É o prejuízo sofrido por uma organização, sem
garantia de ressarcimento por seguro ou outros
meios.

14. INCIDENTE
Qualquer evento ou fato negativo com potencial
para provocar danos. É também chamado de
quase-acidente.

15. INCIDENTE
RISCO
EXPOSIÇÃO
(PERIGO)
CAUSA
ORIGEM:
HUMANA
MATERIAL
FATO EFEITOS
ACIDENTE
OU FALHA DANOS: HUMANOS,
MATERIAIS E
FINANCEIROS

16. • A mais simples ferramenta para alcançar
esses objetivos é analisar sistematicamente
o trabalho e estabelecer procedimentos e
práticas que assegurem que ele esta sendo
feito de maneira correto.

17. • Orientação de tarefas
• Instrução de tarefas
• Observação de tarefas
• Reuniões de grupo
• Regras
organizacionais
Análise e
Procedimentos de
Tarefas
• Treinamento
corretivo e de
desenvolvimento
• Investigação de
acidente / incidente
• Treinamento de
habilidade

18. Identificar tarefas críticas
Analisar as tarefas críticas
Escrever práticas
Identificar exposições a perdas
Escrever procedimentos
Implementar
Dividir as tarefas em passos ou atividades
Listar tarefas de cada ocupação
Desenvolver controles
Inventário de ocupação
Atualizar e manter registros

19. ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS
• É um método lógico-indutivo para
identificar as várias e possíveis
consequências resultantes de um certo
evento inicial indesejável (acidente).
• Nas aplicações de análise de risco, o
evento inicial da árvore de eventos é, em
geral, a falha de um componente ou
subsistema, sendo os eventos
subsequentes determinados pelas
características do sistema.

20. ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS
• a) Definir o evento inicial que pode conduzir ao
acidente;
• b) Definir os sistemas de segurança (ações) que
podem amortecer o efeito do evento inicial;
• c) Combinar em uma árvore lógica de decisões
as várias sequências de acontecimentos que
podem surgir a partir do evento inicial;
• d) Uma vez construída a árvore de eventos,
calcular as probabilidades associadas a cada
ramo do sistema que conduz a alguma falha
(acidente).

21. ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS
• A árvore de eventos deve ser lida da
esquerda para a direita. Na esquerda
começa-se com o evento inicial e segue-
se com os demais eventos sequenciais. A
linha superior é NÃO e significa que o
evento não ocorre, a linha inferior é SIM e
significa que o evento realmente ocorre.

23. ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS
• A árvore de eventos deve ser lida da
esquerda para a direita. Na esquerda
começa-se com o evento inicial e segue-
se com os demais eventos sequenciais. A
linha superior é NÃO e significa que o
evento não ocorre, a linha inferior é SIM e
significa que o evento realmente ocorre.

24. ÁRVORE DE FALHAS
A árvore de eventos é construída sobre
possibilidades, trata com hipóteses que se
materializando de uma determinada forma
pode ensejar a ocorrência de um fato para
o qual se pretende a prevenção.

25. ÁRVORE DE CAUSAS
O recurso da árvore de causas foi
utilizado no início pelo INRS Institut
Nacional de Recherche et de Sécurité da
França na década de 70 para a análise dos
acidentes de trabalho.

26. ÁRVORE DE CAUSAS
o método pode ser resumido em duas
grandes etapas:
Coleta e tratamento de informações
Construção do diagrama

27. COMPARAÇÃO ÁRVORE DE FALHAS E ÁRVORE DE CAUSAS
A árvore de falhas trabalha com um fato
que hipoteticamente pode ocorrer
sendo viável calcular a probabilidade
deste fato ocorrer.
A árvore de causas opera com um fato
realmente ocorrido e representa
gráfica e logicamente as combinações
dos fatos que ocorreram no sistema e
que confluíram para o acidente objeto
da investigação.

28. COMPARAÇÃO ÁRVORE DE FALHAS E ÁRVORE DE CAUSAS
A árvore de falhas trabalha com
duas comportas E e OU.
A árvore de causas trabalha apenas
com uma comporta E.

29. COMPARAÇÃO ÁRVORE DE FALHAS E ÁRVORE DE CAUSAS
A árvore de falhas faz uma análise
a priori.
A árvore de causas faz a análise
a posteriori

30. COMPARAÇÃO ÁRVORE DE FALHAS E ÁRVORE DE CAUSAS
As duas árvores se complementam e
são capazes de evidenciar aspectos
úteis para o melhoramento contínuo da
política de segurança e saúde no
trabalho da empresa.

31. Acidente com caminhão
Operador de um caminhão que transporta
material para foram de uma mina, tomou
como caminho uma rampa muito inclinada.
Ao frear os freios não respondem e o
caminhão que estava sobrecarregado colide
contra um barranco e o operador é ferido
sem gravidade na cabeça.

32. Coleta de informações
• Estava sendo utilizado o caminhão de reserva
• O caminhão titular estava em reparos
• Não havia sido checado os freios do veículo de
reserva
• O caminho que normalmente era tomado era
menos extenso e menos inclinado
• O gerente de produção estava com operações
programadas que impediam de usar o caminho
normal.

35. ÁRVORE DE CAUSAS

36. ÁRVORE DE CAUSAS
Suporta análise que vão além das evidências imediatas
ou superficiais.
Cada elemento representa uma situação, uma condição
permanente ou transitória que é referida como
antecedente que pode ser usual (que não muda) ou
variável (exige a adoção de referências).

37. ÁRVORE DE CAUSAS
Na abordagem sistêmica o acidente é conceituado como
uma das manifestações de disfunção do sistema.
Outros eventos que podem ser classificados como disfunção:
•Incidentes
•Desperdícios de matéria-prima, mão de obra, tempo;
•Frequência anormal de manutenção corretiva;
•Taxa anormal de defeitos ou de retrabalho

38. A utilização da árvore de causas terá bons
resultados quando:
Um SESMT com boas
condições de trabalho tanto
técnicas como
administrativas.
For obtido a
colaboração dos
trabalhadores de
todos os níveis
hierárquicos;