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CHOQUE-HIPOVOLEMICO-MANEJO E CONDUTA PDF
- 1. Curso de Urgênciase Emergências Ginecológicas Choque Hipovolêmico
- 2. Choque Hipovolêmico Choque Síndrome clínica aguda caracterizadapor hipoperfusão e disfunção grave de órgãos vitais para a sobrevivência Choque hipovolêmico Volume sanguíneo circulante inadequado, resultante de hemorragia ou depleção aguda de volume
- 3. TIPOS DE CHOQUE CardiogênicoHipovolêmico Distributivo 1-Cardiogênico 2-Hipovolêmico: hemorragia-desidratação 3-Distributivo (sepse) 4-Citopático (intoxicação cianeto, monóxido de carbono)
- 4. Choque hipovolêmico Hemorragia Externa (compressível)Laceração Contusão Pós-Op Interna (não Compressíveis) Intraperitoneal Retroperitoneal Fraturas
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- 7. Volume sanguíneo: 7%peso corporal 70 ml/kg : adulto de 70 kg= 5 litros Perda de volume => instabilidade hemodinâmica => < perfusâo capilar ⇒ Lesão celular => morte CHOQUE: condição em que a perfusão tissular é incapaz de sustentar metabolismo aeróbico OBJETIVOS: parar sangramento e restaurar o volume circulante
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- 11. <O2 • Diminuição doO2 disponível para a mitocôndria ATP • P r o d u z i d oG l i c ó l i s e a n a e r ó b i ap o r Piruvat • Aa n a e r ó b i aglicólise o p rod uzd e piruvatoa c ú m u l o Consequência da Redução de O2 Disponível
- 12. Alteração no pH sérico Disfunção Endotelial Estimulaçãoda Cascata Inflamatória e antiinflamatória Estado de Oxiredução Efeitos Sistêmicos da Redução de O2 Disponível
- 13. Choque Hipovolêmico Choque Hipovolêmico Diminuipré carga Aumento da atividade simpática Vasoconstrição Diminui PAM Isquemia Insuficiência de múltiplos órgãos SARA InsuficiênciaHepática Sangramento de estresse GI
- 14. Choque Hipovolêmico • Avaliaçãoclínica : − Medir FC e PA em pé, sentada, deitada com 5 min de intervalo − Alteração ortostática é um aumento postural no pulso de 10 a 15 bpm ou queda na PAS de pelo menos 10 mmHg − A manifestação clínica varia de acordo com a velocidade e do volume total perdido
- 15. Choque Hipovolêmico • AchadosClínicos de Pele e Mucosas: − Pele cianótica: hipoxemia pronunciada − Pele úmida, fria e pegajosa • Estimulação simpática secreção sudorípara − Reenchimento capilar: • Na hipovolemia branda= normal • Na perda de mais de 30%de volume = teste positivo (> 2seg) − Lábios e cavidade oral secos e rachados − “Sede”
- 16. Choque Hipovolêmico • AchadosClínicos Cerebrais: − Sintomas de Hipóxia Cerebral • Quando a PAM cai abaixo de 60 a 70 mmHg − PAM= PAS + (PAD x 2) 3 • Dependem da gravidade e duração da hipovolemia • Alterações sutis na acuidade mental − Classe I e II • Confusão, letargia, obnubilação e coma − Classe III e IV
- 17. Choque Hipovolêmico • AchadosClínicos Hepáticos: − Disfunção hepática primária • Coagulação intravascular disseminada • Sangramento − Disfunção hepática secundária • Hiperbilirrubinemia devido degradação de eritrócitos e disfunção hepatocelular • Mais frequente na sepse
- 18. Choque Hipovolêmico • AchadosClínicos Gastrointestinais: − Sangramento gastrointestinal • Citocinas e radicais livres podem promover lesão adicional que resultam em ulceração ou sangramento • Coloração em borra de café de aspirados gástricos ou sangramento vermelho-vivo • A lesão da mucosa favorece a translocação de bactérias para o sangue o fígado
- 19. Choque Hipovolêmico • AchadosClínicos Pulmonares: − Dispneia, hipoxemia progressiva, − Infiltrados pulmonares bilaterais difusos − Complacência reduzida − Achados radiográficos: edema pulmonar − PO2 baixa (< 65 mmHg) • Estimulação simpática seguida de acidose SARA Permeabilidade capilar aumentada Acúmulo de água pulmonar extra vascular Células inflamatórias destroem células alveolares Proliferação de pneumócitos Fibrose
- 20. Choque Hipovolêmico • Tratamentodo choque − Mneumônico ORDER • Sequência de prioridades de ressuscitação O OXIGENAR R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO D DROGAS E ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE
- 21. Choque Hipovolêmico • OOXIGENAR − Assegurar via aérea adequada − Aplicação de oxigênio por cânula nasal 1 a 6 L/min − Se for necessário máscara fechada: 8 a 10 L/min − Pacientes desorientadas : intubação endotraqueal
- 22. Choque Hipovolêmico • RRESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO − Cateter venoso calibre 14 ou 16 − Ringer lactato: 1 a 2 L − Colher hemograma completo, eletrólitos, magnésio, cálcio, glicose, fosfato • Quando indicado: beta-HCG, coagulograma, função hepática, lactato e hemocultura
- 23. Choque Hipovolêmico • RRESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO − SF 0,9%: pode ser usado mas o uso prolongado aumento risco de acidose hiperclorêmica − Não usar cloreto de sódio hipertônico pelo risco de desidratação cerebral ou morte − Uso de albumina e colóides não é suportada por dados científicos. • Usar em casos selecionados (cirrose e peritonite)
- 24. ESTIMATIVA DA REPOSIÇÃO •Sangue total: 1:1 (100%) • Cristalóides: 4:1 (20-25%) • 1 unidade de sangue: 1-1,2 g/l (Hb) 3-4% (Ht)
- 25. Choque Hipovolêmico • RRESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO − Normatizar gradiente alveoloarterial em PaCO2 > 30mmHg ou SaO2 > 55 % − Manter Gases sanguíneos: • PaO2 80-100 mmHg • PaCO2 30-35 mmHg • pH > 7,35 − Manter PAS em pelo menos 90 mmHg e PAM em 60 mmHg
- 26. Choque Hipovolêmico • RRESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO − Manter Hg > 7mg/dL e 10 mg/dL em pacientes cardíacos − Manter saturação de oxihemoglobina arterial em pelo menos 92% − Manter bilirrubina < 3mg/dL − Manter débito urinário de 20-30mL/h
- 27. Choque Hipovolêmico • RRESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO − Cateter venoso central não é recomendado na maioria dos casos • Não aumenta velocidade de infusão • Risco de pneumotórax − Melhorar a circulação central • Posição de Trendelenburg − Normalizar distúrbios de coagulação − Manter lactato sérico em 2,2 mMol/L
- 28. Choque Hipovolêmico • RRESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO − Uso de componentes sanguíneos: • 200 a 250 mL de concentrado de hemácias tem hematócrito de 70% • Combinado com soro é o componente de escolha • Como verificado que HG> 7mg/dL mantem transporte de oxigênio satisfatório: não se recomenda a transfusão empírica • Perda sanguínea maior que 25% do sangue total − Administrar sangue total : fornece quantidade de fatores de coagulação semelhante ao plasma fresco congelado exceto fator V e VIII
- 29. Choque Hipovolêmico • RRESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO • Tipo de fluido • Velocidade de infusão • Quando iniciar hemoderivados • Definir até quando tratar • Reposição agressiva pode levar a anemia isovolêmica => lesão endotelial mais precoce (lesão do glycocalyx)
- 33. Choque Hipovolêmico • RRESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO • Hipotensão moderada => reposição volumétrica não agressiva • Casos mais graves: reposição agressiva pode salvar vidas
- 34. Choque Hipovolêmico • DDROGAS − Suporte farmacológico da PA • Agentes inotrópicos e vasopressores − Dopamina e dobutamina » Estimula receptores dopaminérgicos cerebrais, renais e mesentéricos resultando em vasodilatação e aumento de débito cardíaco − Epinefrina e norepinefrina: indicados na hipotensão refratária − Somente depois da reposição adequada de volume
- 35. Choque Hipovolêmico • DDROGAS − Antibioticoterapia (profilática e terapêutica) − Terapias adicionais • Acido Tranexamico • Reposição supra-renal • Antiácidos • Nutrição
- 36. Choque Hipovolêmico • EESTIMATIVA DE RESPOSTA − Determinar a causa − Verificar ventilação adequada: gasometria − Resultados dos exames solicitados: correção RÁPIDA TRANSITÓRIA AUSENTE Sinais vitais Normal Recidiva da PA baixa e taquicardia Taquicardia persistente, hipotensão, estado mental alterado Perda sanguínea estimada Mínima Moderada a continuada Grave Necessidade de cristaloide Baixa Alta Alta Preparação de sangue Baixa Moderada a alta Imediata Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável
- 37. Choque Hipovolêmico Acidose Metabólica Refleteglicólise anaeróbia Aumento do lactato Indicador de Piora
- 38. Choque Hipovolêmico • RREMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE • Cirurgia: sangramento intra-abdominal continuado e associado a instabilidade hemodinâmica • Causas: − Lacerações vaginais − Aborto séptico − Hematoma retro peritoneal pós cirúrgico − Gravidez ectópica − Sangramento pós operatório − Perda sanguínea operatória aguda − Trauma
- 39. Choque Hipovolêmico LIGADURA DASHIPOGÁSTRICAS Can Fam Physician. 2007; 53:58- 64.
- 40. • Considerações SobreTransporte − Limitações − Tipo de Veículo − Distância a ser percorrida − Equipamentos e Medicamentos − Quadro Clínico