Este documento discute o ceticismo e o pensamento crítico na saúde. Resume três pontos principais: 1) define o ceticismo e o distingue do cinismo, enfatizando que o ceticismo promove a independência de pensamento; 2) argumenta que os profissionais de saúde devem aplicar o pensamento crítico e fornecer as melhores informações possíveis aos pacientes; 3) discute ferramentas como a navalha de Occam que podem ajudar a identificar afirmações duvidosas ou sem evidências sobre tratamentos

1. Ceticismo:
Pensamento Crítico em Saúde
Skepticism
Critical thinking in Health Care
André L. Silva
GT P4 SBMFC

2. Byrne, John, M.D. Skeptical Medicine
www.skepticalmedicine.com

3. CONFLITOS DE INTERESSES
Sou MFC titulado
Atuando na APS - formato
ESF no SUS há 10 anos
Aluno de pós-graduação
Facilitador de um GT
que trata do tema do
Seminário
AH! E não sou ateu!!

4. Primeiro: desfazendo mitos!
Ceticismo não é ateísmo
Ceticismo não é cinismo
Cinismo - Diógenes
Ceticismo - Pirro
Diversas ferramentas

5. Lawrence Krauss, Bill Nye e Richard Dawkins - Cinismo, Ceticismo e a Opinião dos Outros (LEGENDADO).mp4

6. Cinismo
Diógenes de Sínope
IV a.C
Kynon
Razão e natureza acima das convenções sociais
Escárnio anti-social
Indiferença < pré-anarquismo

7. Ceticismo
Pirro de Élis – IV a.C
Sexto Empírico – II d.C.?
Sempre haverá convenções
Independência de pensamento
Cegueira inata para descomplicar a vida
Não é inércia!!

8. Mas chega de blá bla blá
E vamos falar de... pensamento
crítico em saúde

9. Pensamento Crítico em Saúde
Profissionais de saúde
altruístas, empáticos?
Metas em comum, fontes de informação
diferentes
Nós devemos as melhores informações aos
nossos pacientes
Premissa do CEM

10. Pela enésima vez...
Prevenção Quaternária
Ação feita para identificar um paciente em risco
de super- medicalização para protegê-lo de uma
nova invasão médica e sugerir a ele intervenções
ETICAMENTE aceitáveis.
(Thank you Marc Jamoulle)

11. Código de Ética Médica
V - Compete ao médico aprimorar
continuamente seus conhecimentos
e usar o melhor do progresso
científico em benefício do paciente

12. Código de Ética Médica
XXIII - Quando envolvido na
produção de conhecimento
científico, o médico agirá com
isenção e independência, visando ao
maior benefício para os pacientes e a
sociedade.

13. Código de Ética Médica
É vedado ao médico:
Art. 104. Deixar de manter
independência profissional e
científica em relação a
financiadores de pesquisa médica,
satisfazendo interesse comercial ou
obtendo vantagens pessoais.

15. Medicina: arte, ciência ou ambos?
ARTE
Relação com pessoas/pacientes/usuários
Habilidades de comunicação
Empatia
CIÊNCIA
Treino
Pensadores clínicos
Cadê o pensamento crítico?

16. Os “50 tons de cinza” do pensador crítico
Falso +
Falso -

17. Teimosia? Ingenuidade?
Ideologia?
DISSONÂNCIA COGNITIVA

18. Dissonância Cognitiva
Leon Festinger, 1956 – 3 mecanismos
1.Pode-se tentar alterar uma ou mais das crenças,
opiniões ou comportamentos envolvidos na dissonância;
2.Pode-se tentar adquirir novas informações ou crenças
que irão aumentar a consonância existente e, assim,
fazer com que a dissonância total seja reduzida, ou,
3.Pode-se tentar esquecer ou reduzir a importância
daquelas cognições que mantêm um relacionamento
dissonante (Festinger 1956: 25-26).

19. Exemplo
Uso de testosterona na medicina
antienvelhecimento

20. Association of Testosterone Therapy With Mortality,
Myocardial Infarction, and Stroke in Men With Low
Testosterone Levels
Rebecca Vigen, MD, MSCS1; Colin I. O’Donnell, MS2,3; Anna E.
Barón, PhD2,3; Gary K. Grunwald, PhD2,3; Thomas M. Maddox,
MD, MSc2,3,4; Steven M. Bradley, MD, MPH2,3,4; Al Barqawi, MD3;
Glenn Woning, MD3; Margaret E. Wierman, MD2,3; Mary E.
Plomondon, PhD2,3,4; John S. Rumsfeld, MD, PhD2,3,4; P. Michael Ho,
MD, PhD2,3,4

21. Conclusions and Relevance Among a cohort of men in the VA
health care system who underwent coronary angiography and had a
low serum testosterone level, the use of testosterone therapy was
associated with increased risk of adverse outcomes. These findings
may inform the discussion about the potential risks of testosterone
therapy.

22. A RESPOSTA ANTI-AGING
"I’m concerned that men will stop taking testosterone because of this
new study,” Erika Schwartz, M.D., told Newsmax Health.
“It contradicts all the previous research that shows the benefits of this
form of therapy. When taken properly, the results of testosterone
therapy can be amazing.”
WTF?

23. Ferramentas
Navalha de Occam
"Achados extraordinários requerem
evidências extraordinárias"
"Correlação nem sempre é
causalidade"
Medicina baseada em CIÊNCIA

24. Navalha de Occam
• Lei da Parcimônia
• Quanto menos novos pressupostos,
menos incógnitas para lidar
• Acupuntura – energia vital vs
crenças, expectativas, relaxamento,
“entrega psíquica”

25. "Achados extraordinários requerem
evidências extraordinárias"
• Como melhora a circulação do
sangue se o ferro naturalmente no
interior da hemácia é não-ionizado?

26. • Post Hoc Ergo Propter Hoc!!
(Depois disso, portanto, por causa disso)

27. A corrupção da evidência
consiste em:
-Falta de proteção contra
viéses nos ECs
-“Maquiagem” (spin) para
enganar o usuário
-Viés de publicação
-Fraude
Montori V, Guyatt GH. Corruption of the evidence as threat and
opportunity for evidence-based medicine. Harvard Health Policy
Rev. 2007; (8): 145-155

28. "Evidence based medicine is the conscientious,
explicit, and judicious use of current best
evidence in making decisions about the care of
individual patients. The practice of evidence
based medicine means integrating individual
clinical expertise with the best available external
clinical evidence from systematic research." (
Sackett et.al.)

30. Evidence Based Medicine Issues
Prior Probability
Focus only on clinical claims
Medicina é uma ciência aplicada, MAS...
Muitas vezes esquece das ciências
básicas
Antibiótico > química, fisiologia e microbiologia
•
,O trial sempre deveria vir precedido de pesquisa básica
•
Por que usar p o tempo todo só se usa p value?

32. Trials with positive findings are published more often, and
more quickly, than trials with negative findings

33. Viés de publicação

34. `Princípios da lógica
1. Conjecture - concerns whether an act actually occurred. There is
little point in arguing over the effects of a phenomenon without
establishing if the phenomenon actually exists.
2. Definition - concerns what an act actually is. An argument cannot
proceed if the topic is not clearly defined.
3. Quality - concerns if an act is justified. For instance, a disease may
be treated, but the treatment may not have an acceptable risk/benefit
ratio. To argue from Quality, one assumes that the disease exists, has a
treatment and both are well-defined.
4. Place - concerns if the argument is occurring in an appropriate
forum ("This is not the time, nor the place to discuss this.")

35. Práticas sem suporte científico
• QUEREM UMA COCEIRA MENTAL?
• Comer de 3 em 3 horas
• Abolir chupetas reduzem a amamentação
• Ponte de artéria mamária
• Uso de vitamina E
• Fenofibrato para prevenção de eventos CV em diabéticos
• Antitussígenos (como difenidramina) para resfriados
• Vitamina C para gripe e prevenção do câncer (sorry, Linus
Pauling!)

36. “Pacifier use in healthy term breastfeeding infants, started
from birth or after lactation is established, did not
significantly affect the prevalence or duration of exclusive and
partial breastfeeding up to four months of age. However,
evidence to assess the short-term breastfeeding difficulties faced
by mothers and long-term effect of pacifiers on infants' health
is lacking.”
Effect of pacifier use on duration of breastfeeding in full-term infants
Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ
Published Online:
July 11, 2012
- See more at: http://summaries.cochrane.org/CD007202/effect-of-pacifier-use-on-duration-of-breastfeeding-in-fullterm-infants#sthash.F9WSOAfP.dpuf

37. ÓLEO DE COCO

38. 7 benefícios(?!) do óleo de coco
Acelera o metabolismo
Melhora o funcionamento do intestino
Reduz a gordura abdominal
Reduz o LDL-c
Combate a celulite e a flacidez
Diminui a fome e a ansiedade (wtf?)
Retarda o envelhecimento

39. Olhando melhor...
APENAS 3 ESTUDOS:
1.Hargrave KM, Azain MJ, Miner JL. Dietary coconut oil increases conjugated linoleic acid-induced
body fat loss in mice independent of essential fatty acid deficiency. Biochim Biophys Acta.
2005;1737(1):52-60.
2.Assuncao ML, Ferreira HS, dos Santos AF, Cabral CR, Jr., Florencio TM. Effects of dietary coconut
oil on the biochemical and anthropometric profiles of women presenting abdominal obesity. Lipids.
2009;44(7):593-601.
3.
Liau KM, Lee YY, Chen CK, Rasool AH. An open-label pilot study to assess the efficacy and safety
of virgin coconut oil in reducing visceral adiposity. ISRN Pharmacol. 2011;2011:949686.
.

40. Controlando o incontrolável

41. Controlando o incontrolável
International society of drug Bulletin ; http://www.isdbweb.org/
Prescrire fr ; http://www.prescrire.org/fr/
Groupe de Recherche et d’Action pour la Santé ; http://www.grouperechercheactionsante.com/
Australian therapeutic guidelines; http://www.tg.org.au/
Canadian therapeutic initiative : http://www.ti.ubc.ca/
Belgian Minerva: http://www.minerva-ebm.be
The Cochrane Collaboration ; http://www.cochrane.org/
Finnish EBMguidelines ; http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203
Belgian EBMpracticenet ; https://www.ebmpracticenet.be/fr/Pages/Welkom.aspx
Spanish Equipo Cesca ; http://equipocesca.org/
Belgian Centre for Pharmacovigilance : http://www.faggafmps.be/en/human_use/medicines/medicines/pharmacovigilance/bcph/
French centers for pharmacovigilance ; http://www.centres-pharmacovigilance.net
Brazilian Bireme ; http://www.bireme.br/php/level.php?lang=pt&component=107&item=107
Alter Dictionnaire ; http://alterdictionnaire.homovivens.org/
Selling sickness movement : http://sellingsickness.com/
Right Care alliance ; http://lowninstitute.org/right-care-alliance/
Surmedicalisation France : http://surmedicalisation.fr/

42. www.choosingwisely.org

43. www.nationalerx.com

44. Cuidado com os pseudo-céticos!
A tendência de negar, ao invés de duvidar.
A realização de julgamentos sem uma
investigação completa e conclusiva.
Uso de ataques pessoais.
A apresentação de evidências insuficientes.
A tentativa de desqualificar proponentes de
novas idéias taxando-os pejorativamente de
'pseudo-cientistas', 'promotores' ou 'praticantes
de ciência patológica'.

45. Cuidado com os pseudo-céticos!
A apresentação de contra-provas não
fundamentadas ou baseadas apenas em
plausibilidade, ao invés de se basearem em
evidências.
A sugestão de que evidências inconsistentes são
suficientes para se assumir que uma teoria é falsa.
A tendência de desqualificar 'toda e qualquer'
evidência.

47. Misture tudo isso com perspectiva do
paciente
A) Repercussões da doença sobre a vida, família
e/ou trabalho
B) Experiências semelhantes
C) Conselhos recebidos
D) Medidas tomadas
E) Preocupações atuais

48. Mídia
Indústria
Médico
+
Paciente
Políticas
Públicas
A "jaula"
Corpora
ção
médica
da Silva, 2013

49. Mídia
se
li
á ca
n ti
A í
cr
Políticas
Públicas
Indústria
Corpora
ção
médica
Médico
Sistema
+
E/ou
Sanitário
Paciente
da Silva, 2013

50. Por fim...
Sorry for the disappointment!!!
É tudo pela ÉTICA
E lembrem-se: a arte da Medicina é alimentada pela ciência da
Medicina

51. andreldsilva@me.com
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