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CLÍNICA MÉDICA | ELETROCARDIOGRAFIA | ECG normal
ECG NORMAL
ANATOMIA DO SISTEMA DE CONDUÇÃO
● Composição do Sistema de condução:
○ Nó Sinusal  através das fbras internodais, leva o estímulo até o Nó
Atrioventricular;
○ Nó Atrioventricular  através do feixe de His e seus ramos esquerdo e
direito, leva o estímulo até as fbras de Purkinje;
○ Fibras de Purkinje  terminações nervosas mais fnas que despolarizam o
músculo ventricular;
● Sequência de condução normal: Nó Sinusal > Nó Atrioventricular > Fibras
de Purkinje > Músculo Cardíaco;
Medicina Livre, venda proibida, twitter @livremedicina
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TÉCNICA
● Posicionamento dos eletrodos
○ Derivações Bipolares/ Unipolares (cores segundo padronização
internacional):
§ Membro Inferior Direito (vermelho);
§ Membro Superior Esquerdo (amarelo);
§ Membro Inferior Direito (preto);
§ Membro Inferior Esquerdo (verde);
Dica! Brasil (verde e amarelo) no lado esquerdo do peito.
Asfalto (preto) e grama (verde) embaixo.
§ Alguns monitores apresentam letras para indicar as derivações
(RA, LA, LL);
○ Derivações Precordiais
§ V1  4° EIC, linha paraesternal à direita;
§ V2  4° EIC, linha paraesternal à esquerda;
§ V3  distância média entre V2 e V4;
§ V4  5° EIC, linha hemiclavicular à esquerda;
§ V5  5° EIC, linha axilar anterior à esquerda;
§ V6  5° EIC, linha axilar média à esquerda;

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● Papel do ECG
○ Medidas:
§ cada 1 milímetro de duração equivale a 0,04 segundos;
§ cada 1 milímetro de altura equivale a 0,1 milivolts;
○ Quadrados formados pelas linhas grossas equivalem a 5 quadradinhos de
duração e 5 quadradinhos de altura;
○ Velocidade normal é de 25 mm/segundo;

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● Derivações:
○ Bipolares (polo negativo e positivo):
§ D1, D2 e D3;
○ Unipolares (polo negativo feito pelo aparelho e polo positivo):
§ aVF (foot), aVR (right), aVL (left);
○ Precordiais:
§ V1, V2, V3, V4, V5 e V6;
● Trígono de Einthoven  representação gráfca no plano bidirecional
das derivação uni e bipolares, importante para cálculo do eixo do QRS,
permitindo diagnóstico de algumas doenças (ex: bloqueios divisionais,
sobrecarga de câmaras esquerdas).
Trígono de Einthoven Rosa dos Ventos

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DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR E ATRIAL
● Despolarização atrial;
○ As ondas de despolarização do átrio direito e esquerdo resultam em um
vetor, conforme visto na imagem abaixo. Tal vetor, transforma-se na
onda P
● Despolarização ventricular;
○ O vetor da despolarização dos ventrículos resulta da soma das energias
dos dois ventrículos.

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○ Ordem de despolarização  região septal > paredes livres dos ventrículos
direito e esquerdo.
○ O ventrículo esquerdo apresenta musculatura maior que o lado direito,
infuenciando mais a direção do vetor para a esquerda. O mesmo ocorre
diante do crescimento patológico das paredes, mudando o eixo do QRS.
○ Análise da despolarização ventricular no DII:
§ Q: despolarização do septo ventricular;
§ R: despolarização da parede livre ventricular;
§ S: despolarização da base e parede posterior do coração.

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ONDAS E INTERVALOS
● Onda P:
○ Representa a despolarização atrial;
○ Positiva em D1, D2, aVF, V2-V6 e negativa em aVR;

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§ Possui dois componentes:
● Átrio esquerdo;
● Átrio direito;
○ Duração normal 120 ms (3 mm);
○ Amplitude normal 0,25 mV (2,5 mm);
○ Vetor entre 0 e +90°;
● Complexo QRS:
○ Representa a despolarização ventricular:
§ Q: primeira defexão negativa após a onda P;
§ R primeira defexão positiva;
§ S segunda defexão negativa;
§ R’ segunda defexão positiva (ou 1ª defexão positiva pós S);
§ S’ segunda defexão negativa (ou 1ª negativa pós r’);
○ Positivo em D2, D3 e aVF, negativo em aVR;
○ Duração < 120 ms (< 3 mm) - normal;

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○ Amplitude (possui vários critérios para análise):
§ Sokolow-Lyon  onda S (onda negativa) em V1 ou V2 + R (onda
positiva) de V6:
● < 35 mm - normal;
● > 35 mm - aumentado.
§ Cornell  onda R em aVL + onda S em V3:
● > 28 mm - normal.
§ Onda R em aVL:
● > 11 mm - normal.
§ Critérios de Romhilt-Estes  pontuação de vários critérios, que
quando somados > 5, indica sobrecarga ventricular.
○ Voltagem:
§ Baixa = Amplitude menor que 5 mm nas derivações precordiais, ou menor
que 15 mm na soma das bipolares (exemplo, derrame pericárdico).
● Onda T:
○ Representa a repolarização ventricular;
○ Morfologia: Ascensão lenta e descida rápida (assimétrica);
§ Alterações na morfologia indicam patologias, como Síndrome
Coronariana Aguda e distúrbio hidroeletrolítico.
○ Positiva em: D1, D2, aVF, V2-V6 e negativa em aVR (pode ser positiva
D3, aVL e V1).
○ Onda T Juvenil: variação da normalidade:
§ Crianças e adolescentes com T negativa em V1- V4.
● Onda U:
○ Presença não obrigatória, importante em alguns distúrbios
hidroeletrolíticos (hipopotassemia).

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○ Corresponde a despolarização tardia das fbras de Purkinje, melhor
visualizada em V2-V3 e V4.
● Intervalo PR:
○ Compreende o início da onda P até o início do QRS (onda Q ou onda R).
§ Estima o tempo de saída do estímulo nervoso do nó sinusal ao nó
atrioventricular.
○ Duração normal: 120 a 200 ms (3 a 5 mm).
○ Importante dos distúrbios de condução (bloqueios).
● Segmento PR:
○ Intervalo entre o fnal da onda P e o início do QRS.

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○ Importância clínica nas pericardites, caso em que se pode encontrar um
infradesnivelamento do segmento PR.
● Intervalo QT:
○ Intervalo entre o início do QRS e o fnal da onda T.
§ Duração máxima de 450 ms em homens e 470 ms em mulheres
● Intervalo QT longo favorece arritmias.
§ Duração mínima de 340 ms
○ Importante em alguns distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalcemia,
hipercalcemia), doenças genéticas (síndrome do QT longo, síndrome
do QT curto congênito), uso de medicações (neurolépticos,
antidepressivos).
○ Fórmula: QT corrigido = QT do paciente / raiz do intervalo R-R.
● Segmento ST:
○ Intervalo entre o fnal do QRS (ponto J) e o início da onda T.
○ Duração variável.
○ Avaliar se o segmento ST está nivelado (supradesnível, infradesnível),
importante na doença coronariana aguda (SCA).

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○ Repolarização precoce (variante da normalidade): supradesnivelamento
do ST em paciente jovem e assintomático.
● Ritmo Sinusal:
○ Conceito:
§ Ritmo regular, onda P sinusal (isto é, positiva em D1-D2 aVF V2-V6),
que precede todos os QRS (enlace ou relação A/V 1:1)
§ Frequência Cardíaca (FC) normal entre 50 a 99 bpm.
○ Arritmia sinusal (variação da normalidade):
§ Mais comum em crianças.
§ RR com variação de 160-220 ms a depender do ciclo respiratório:
● Inspiração profunda - acelera FC.
● Expiração - desacelera FC.

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SEQUÊNCIA DE ANÁLISE
● Ritmo:
○ Regular ou irregular..
○ Sinusal ou não.
● Frequência:
○ Taqui, bradi ou eucardia.
○ Só pode ser aplicado em ritmos regulares.
○ Calculada por 1500/ intervalo RR em mm.
§ FC = 1500/iRR.
Exemplo: Intervalo entre R-R = 25 mm >> FC = 1500/25 >> FC = 60 bpm.
● Cálculo do Eixo QRS:
○ Eixo D1  eixo horizontal, negativo à esquerda e positivo à direita.
○ Eixo aVF  eixo vertical, negativo acima e positivo abaixo.
○ Determinar localização de D1 e aVF nos eixos com relação a positividade
ou negatividade, encontrar quadrante em que há sobreposição dos dois.

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● Onda P:
○ Duração (< 120 ms) e amplitude (< 0,25 milivolts) (normais).

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● Intervalo PR:
○ Duração 120-200 ms (normal).
● Complexo QRS:
○ Duração <120 ms (normal).
○ Avaliar amplitude, segundo Sokolow-Lyon, por exemplo..
○ Avaliar morfologia.
● Segmento ST:
○ Procurar desnivelamentos (anormal).
● Onda T:
○ Avaliar morfologia.
● Intervalo QT:
○ Avaliar duração.
QUESTÃO
1) O posicionamento correto do eletrodo para a derivação torácica V4 do
eletrocardiograma é no:
a) Quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda.
b) Quinto espaço intercostal, entre a região paraesternal esquerda e a linha
hemiclavicular esquerda.
c) Quinto espaço intercostal, na linha axilar média esquerda.
d) Quarto espaço intercostal, na região paraesternal direita.
e) Quarto espaço intercostal, na região paraesternal esquerda.

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2) Paciente de 72 anos, hipertenso, ex-tabagista de 40 maços-ano (cessou há 3
anos). Faz uso ambulatorial de enalapril, hidroclorotiazida e atenolol (todos em
doses máximas). Apresentava bom controle pressórico, contudo, há cerca de 6
meses vem apresentando medidas residenciais de PA mais elevadas (média de
190x100) sem alterações da prescrição e mantendo boa aderência. Ao exame
físico, apresentando-se em bom estado geral, corado, hidratado, com FC=101
bpm, PA 192x96 mmHg (MSD) e 194x94 mmHg (MSE) e restante do
exame sem alterações. Trouxe exames complementares: Na: 139 mEq/L, K: 4,9
mEq/L, Cr: 1,0 mg/dL, U: 40 mg/dL. ECG demonstrado abaixo.
a) Dextrocardia
b) Troca de eletrodos
c) Taquicardia sinusal e sobrecarga de ventrículo esquerdo
d) Ritmo sinusal com ondas T cerebrais
e) Área inativa lateral

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3) Homem de 48 anos de idade, casado, comparece em retorno de consulta
ambulatorial com queixa de episódios em que seu “coração passa a bater para
fora da boca, com batidas fora de hora e com a sensação que pode parar a
qualquer momento”. Já procurou serviços de urgência e emergência. Porém
ao chegar ao Pronto-Socorro de cardiologia a crise já passou e os médicos
não acham nada alterado nos exames complementares. Refere que quando
faz atividade física o coração começa a bater mais rápido. Nesse processo por
vezes lhe falta ar e sente medo muito grande de que possa infartar cedo como
seu pai, que faleceu aos 52 anos de idade. Está dormindo mal, fca pensando
no que fazer se tiver novas crises e como pode chegar rápido no hospital para
poder descobrir o que é. É ex-fumante 1 maço/dia por 15 anos (parou há 12
anos). O exame clínico está normal. Os exames complementares solicitados
na primeira consulta mostram glicemia de jejum e colesterol total e frações
normais. O eletrocardiograma atual é apresentado abaixo. O registro de
Holter durante uma das crises referidas está representado abaixo.
a) Depressão ansiosa; introdução de ansiolítico não benzodiazepínico.
b) Angina estável; introdução de AAS, atorvastatina e nitrato.
c) Síndrome do pânico; antidepressivo serotoninérgico.
d) Taquicardia por reentrada nodal; ablação cardíaca.

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GABARITO
1) A
2) C
3) C

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