Unimed odonto tabela tuss

TABELA DE
HONORÁRIOS

ODONTO
Completa a sua saúde.

Cobertura
Cód.

Descrição

Dente/
Região

UPO

Critérios Técnicos e Observações

Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

-

-

1

S

S

S

ODONTOPEDIATRIA
s

81000030

Consulta Odontológica

ASAI

18

Consulta utilizada em caso de mudança profissional, ou
consulta de avaliação sem necessidade de tratamento.
Necessário justificativa.

81000065

Consulta odontológica inicial

ASAI

18

Anamnese, exame clínico/radiográfico
(se necessário), preenchimento de CPOD.

-

-

6

S

S

S

81000014

Condicionamento em Odontologia

-

18

Relatório com justificativa. Sessão única até 7 anos.

-

-

-

S

S

S

87000032

Condicionamento em Odontologia
para pacientes com necessidades
especiais

-

18

Relatório com justificativa e descrição do tipo de
necessidade especial.

-

-

-

S

S

S

84000244

Teste de fluxo salivar

-

93

Pré-aprovação com justificativa, tipo de teste utilizado e
condição sistêmica do beneficiário.

-

-

-

S

S

S

84000163

Controle do biofilme (placa bacteriana)

ASAI

7

Evidenciação de placa.

-

-

6

S

S

S

85300055

Remoção dos fatores de retenção do
biofilme dental (placa bacteriana)

-

11

Remoção de fatores que dificultam a higienização: excesso
de restaurações e próteses mal adaptadas comprovadas ao
rx - necessário envio de rx e relatório.

S

-

6

S

S

S

84000090

Aplicação tópica de flúor

ASAI

11

-

-

-

6

S

S

S

87000024

Atividade educativa para pais e/ou
cuidadores

-

9

-

-

-

6

S

S

S

84000198

Profilaxia: polimento coronário

ASAI

19

Inclui a raspagem supra gengival.

-

-

6

S

S

S

-

5

Código utilizado para manchas brancas e lesões ativas em
esmalte. Auto excludente para códigos remineralização
(84000201), selante (84000074) e aplicação tópica
de flúor (84000090). Necessário envio de relatório
esclarecendo dente/região envolvidos.

-

-

3

S

S

S

ASAI

21

Indicada para pacientes com alta atividade de cárie.

-

-

6

S

S

S

12

Indicada para pacientes cárie ativos, dentes recémerupcionados com sulcos profundos e pacientes com alta
atividade cariogênica na dentição permanente até erupção
dos segundos molares. Exceções devem ser tratadas com
justificativas.

S

-

12

S

S

S

Dente

12

Indicada para pacientes cárie ativos, dentes recémerupcionados com sulcos profundos e pacientes com alta
atividade cariogênica na dentição permanente até erupção
dos segundos molares. Exceções devem ser tratadas com
justificativas.

S

-

12

S

S

S

-

15

Presença de mancha branca ativa. Requer relatório com
justificativa.

-

-

6

S

S

S

Dente

27

Relatório com justificativa da necessidade do procedimento.

S

-

12

S

S

S

84000171

Controle de cárie incipiente

84000031

Aplicação de cariostático

84000074

Aplicação de selante de fóssulas e
fissuras

84000058

Aplicação de selante- técnica invasiva

84000201

Remineralização

83000135

Restauração atraumática em dente
decíduo

Dente

Cobertura
Cód.

Descrição

Dente/
Região

UPO


Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

85100080

Restauração atraumática em dente
permanente

Dente

27

Relatório com justificativa da necessidade do procedimento.

S

-

12

S

S

S

85000787

Imobilização dentária em dentes
decíduos

Dente

88

Diagnóstico/Prognóstico.

S

-

12

S

S

S

82001707

Ulectomia

Dente

59

Procedimento auto excludente para código 82001715.

S

-

-

S

S

S

82001715

Ulotomia

Dente

59


S

-

-

S

S

S

85100137

Restauração em ionômero de vidro - 1
face

Dente

36

Rx inicial com comprovação de lesão em dentina.

S

-

12

S

S

S

85100145

Restauração em ionômero de vidro
- 2 faces

Dente

37


S

-

12

S

S

S

85100153

- 3 faces

Dente

38


S

-

12

S

S

S

85100161

- 4 faces

Dente

38


S

-

12

S

S

S

85100099

Restauração em amálgama - 1 face

Dente

35


S

-

24

S

S

S

85100102

Restauração em amálgama - 2 faces

Dente

46


S

-

24

S

S

S

85100110


Dente

50


S

-

24

S

S

S

85100129


Dente

77


S

-

24

S

S

S

85100196

Restauração em resina
fotopolimerizável - 1 face

Dente

48


S

-

24

S

S

S

85100200

fotopolimerizável - 2 faces

Dente

56


S

-

24

S

S

S

85100218


Dente

68


S

-

24

S

S

S

85100226


Dente

68


S

-

24

S

S

S

83000151

Tratamento endodôntico em dente
decíduo

Dente

79

-

S

S

36

S

S

S

83000127

Pulpotomia em dente decíduo

Dente

32

Única vez por elemento dental. Radiografias incluídas.

S

S

-

S

S

S

83000046

Coroa de aço em dente decíduo

Dente

86

-

S

S

24

S

S

S

83000020

Coroa de acetato em dente decíduo

Dente

86

-

S

S

24

S

S

S

83000062

Coroa de policarbonato em dente
decíduo

Dente

86

-

S

S

24

S

S

S

83000089

Exodontia simples de decíduo

Dente

33

Sob ciência e consentimento formal dos pais ou
responsáveis.

S

-

-

S

S

S

Cobertura
Cód.

Descrição

Dente/
Região

UPO


Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

83000097

Mantenedor de espaço fixo

AS ou
AI

89

-

-

-

12

-

S

S

83000100

Mantenedor de espaço removível

AS ou
AI

89

-

-

-

12

-

S

S

82000883

Frenulectomia labial

AS ou
AI

77

Necessário relatório com justificativa.

-

-

36

S

S

S

82000905

Frenulotomia labial

AS ou
AI

77


-

-

36

S

S

S

82000891

Frenulectomia lingual

AI

77


-

-

36

S

S

S

82000913

Frenulotomia lingual

AI

77


-

-

36

S

S

S

81000049

Consulta odontológica de urgência

ASAI

56

Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento
executado.

S

S ou
relatório

1

S

S

S

-

-

1

S

S

S

CLÍNICO GERAL
s

81000030

Consulta odontológica

ASAI

18

Consulta utilizada em caso de mudança de profissional,
ou consulta de avaliação sem necessidade de tratamento.
Necessário justificativa.

81000065


ASAI

18

Anamnese, exame clínico/radiográfico (se necessário),
preenchimento de CPOD.

-

-

6

S

S

S

84000163

Controle do biofilme (placa bacteriana)

ASAI

7

Evidenciação de placa.

-

-

6

S

S

S

85300055

Remoção dos fatores de retenção do
biofilme dental (placa bacteriana)

-

11

Remoção de fatores que dificultam a higienização: excesso
de restaurações e próteses mal adaptadas comprovadas ao
rx - necessário envio de rx e relatório.

S

-

6

S

S

S

84000139

Atividade educativa em saúde bucal

-

9

-

-

-

6

S

S

S

Aplicação tópica de flúor

ASAI

11

-

-

-

6

S

S

S

Profilaxia: polimento coronário

ASAI

19

Inclui a raspagem supra gengival.

-

-

6

S

S

S

-

5

Código utilizado para manchas brancas e lesões ativas em
esmalte. Auto excludente para códigos remineralização
(84000201), selante (84000074) e aplicação tópica
de flúor (84000090). Necessário envio de relatório
esclarecendo dente/região envolvidos.

-

-

3

S

S

S

84000090
84000198

84000171

Controle de cárie incipiente

85200085

Restauração temporária/tratamento
expectante

Dente

28

Necessário envio de relatório esclarecendo diagnóstico/
prognóstico do caso. Restauração definitiva só será
autorizada após 60 dias com rx final.

S

S

-

S

S

S

85100099

Restauração em amálgama - 1 face

Dente

35


S

-

24

S

S

S

85100102


Dente

46


S

-

24

S

S

S

Cobertura
Cód.

Descrição

Dente/
Região

UPO


Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

85100110


Dente

50


S

-

24

S

S

S

85100129


Dente

77


S

-

24

S

S

S

85100196

fotopolimerizável 1 face

Dente

48


S

-

24

S

S

S

85100200

fotopolimerizável 2 faces

Dente

56


S

-

24

S

S

S

85100218


Dente

68


S

-

24

S

S

S

85100226


Dente

68


S

-

24

S

S

S

85100064

Faceta direta em resina
fotopolimerizável

Dente

75

Envio de relatório com justificativa.

S

-

24

S

S

S

85400211

Núcleo de preenchimento

Dente

44

Enviar RX para pré-aprovação. Solicitação para
restauração indireta e/ou utilização de pino.

S

-

36

S

S

S

85400262

Pino pré-fabricado

Dente

145

Enviar RX para pré-aprovação.

S

S

36

S

S

S

S

S

36

S

S

S

85400220

Núcleo metálico fundido

Dente

132

Enviar RX para pré-aprovação. O comprimento deverá
ser 2/3 do comprimento da raíz . Casos excepcionais
deverão ser esclarecidos através de relatório, assinado pelo
beneficiário.

85400432

Provisório para faceta

Dente

90


S

-

6

-

-

S

85400190

Faceta em cerômero

Dente

429


S

S

36

-

-

S

85400459

Provisório para restauração metálica
fundida

Dente

90


S

-

6

S

S

S

85400556

Restauração metálica fundida

Dente

250


S

S

36

S

S

S

85400440

Provisório para inlay/onlay (cerômero)

Dente

90


S

-

6

-

-

S

85400548

Restauração em cerômero - inlay

Dente

429


S

S

36

-

-

S

85400530

Restauração em cerômero - onlay

Dente

429


S

S

36

-

-

S

85400084

Coroa provisória sem pino

Dente

90


S

-

6

S

S

S

85400076

Coroa provisória com pino

Dente

90


S

-

6

S

S

S

85400092

Coroa total acrílica prensada

Dente

167


S

S

36

-

-

S

Coroa total em cerômero (dentes
anteriores)

Dente

429

Coroa em cerômero - dentes anteriores (Metal free).

S

S

36

S

S

S

85400114

Cobertura
Cód.

Descrição

Dente/
Região

UPO


Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

85400173

Coroa total metalo plástica - resina
acrílica

Dente

426


S

S

36

-

-

S

85400165

Coroa total metalo plástica - cerômero

Dente

426


S

S

36

-

-

S

85400149

Coroa total metálica

Dente

252


S

S

36

S

S

S

82000875

Exodontia simples de permanente

Dente

59

-

S

-

-

S

S

S

82000859

Exodontia de raiz residual

Dente

59

-

S

-

-

S

S

S

82000832

Exodontia de permanente por
indicação ortodôntica/protética

Dente

59

Necessário envio da solicitação do ortodontista/protesista
assinada e carimbada.

S

-

-

S

S

S

81000049


ASAI

56

executado.

S

S ou
relatório

1

S

S

S

Tabela de referência para procedimentos não cobertos
Provisório prensado em resina
(prótese unitária)

Dente

110

Indicado para dentes anteriores.

-

-

8

-

-

-

Faceta laminada de porcelana

Dente

490

-

-

-

36

-

-

-

Coroa de Jaqueta de cerâmica pura

Dente

508

-

-

-

36

-

-

-

Coroa in ceran (metal free)

Dente

567

-

-

-

36

-

-

-

Coroa metalocerâmica

Dente

483

-

-

-

36

-

-

-

Clareamento de dentes com Peróxido
de Carbamida - superior e inferior,
incluindo moldeiras

AS ou
AI

654

-

-

-

-

-

-

-

Observações para Clínica Geral e Odontopediatria:
1- s restaurações acima descritas só deverão ser realizadas em casos de infiltração ou cárie, radiograficamente, comprovada em dentina. Restaurações estéticas não são cobertas pela Operadora e
A
devem ser acordadas diretamente com o beneficiário. Sulcos profundos, acastanhados, lesões de manchas brancas inativas, lesões em esmalte e lesões de abfração deverão ser controladas nas
consultas periódicas e os beneficiários devidamente orientados. Conforme protocolo adotado pela Operadora, em caso de sensibilidade sugere-se como primeira conduta clínica orientação ao
paciente, uso de creme dental dessensibilizante e bochechos caseiros de solução fluoretada.
2- Em casos de pré aprovação de prótese com possibilidade de envolvimento endodôntico ou periodontal, favor anexar ao rx inicial, relatórios pertinentes esclarecendo o prognóstico do elemento dental.

3- Para avaliação final de prótese, em casos em que não há planejamento de núcleo intra canal, favor enviar radiografia interproximal.
4- Os valores dos procedimentos de prótese, cobertos pela Operadora já incluem o valor a ser pago ao laboratório.

5- As restaurações devem ser planejadas e serão pagas por elemento dentário e não por cavidade.

6- Não será efetuado o pagamento de restauração direta realizada em caráter provisório onde há indicação de restauração indireta.
7- A remoção da peça/trabalho protético está contemplada no procedimento definitivo a ser confeccionado.

PRÓTESE
s

81000065
85400211

Núcleo de preenchimento

ASAI

18

Justificar quando estiver sem planejamento de tratamento
na GTO.

Dente

44

Enviar RX para pré-aprovação. Solicitação para
restauração indireta e/ou utilização de pino pré-fabricado.

-

-

1

S

S

S

S

-

36

S

S

S

Cobertura
Cód.

85400262

Descrição

Pino pré-fabricado


Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

145


S

S

36

S

S

S

S

S

36

S

S

S

Dente/
Região

UPO

Dente

85400220

Núcleo metálico fundido

Dente

132

Enviar RX para pré-aprovação. O comprimento deverá
ser 2/3 do comprimento da raíz . Casos excepcionais
deverão ser esclarecidos através de relatório, assinado pelo
beneficiário.

85400432

Provisório para faceta

Dente

90


S

-

6

-

-

S

85400190

Faceta em cerômero

Dente

429


S

S

36

-

-

S

85400459

Provisório para restauração metálica
fundida

Dente

90


S

-

6

S

S

S

85400556

Restauração metálica fundida

Dente

250


S

S

36

S

S

S

85400440

Provisório para inlay/onlay (cerômero)

Dente

90


S

-

6

-

-

S

85400548

Restauração em cerômero - inlay

Dente

429


S

S

36

-

-

S

85400530

Restauração em cerômero - onlay

Dente

429


S

S

36

-

-

S

85400084

Coroa provisória sem pino

Dente

90


S

-

6

S

S

S

85400076

Coroa provisória com pino

Dente

90


S

-

6

S

S

S

85400092

Coroa total acrílica prensada

Dente

167


S

S

36

-

-

S

85400114

Coroa total em cerômero (dentes
anteriores)

Dente

429

Coroa em cerômero - dentes anteriores (Metal free).

S

S

36

S

S

S

85400173

Coroa total metalo plástica - resina
acrílica

Dente

426


S

S

36

-

-

S

85400165

Coroa total metalo plástica - cerômero

Dente

426


S

S

36

-

-

S

85400149

Coroa total metálica

Dente

252


S

S

36

S

S

S

85400017

Ajuste oclusal por acréscimo

-

48

Requer relatório com justificativa (máximo de 3 sessões).

-

-

36

S

S

S

85400025

Ajuste oclusal por desgaste seletivo

-

48

Requer relatório com justificativa (máximo de 3 sessões).

-

-

36

S

S

S

81000049


ASAI

56

executado.

S

S ou
relatório

1

S

S

S

Coroa de jaqueta de cerâmica pura

Dente

508

-

-

-

-

-

-

-

Coroa in ceram (metal free)

Dente

567

-

-

-

-

-

-

-

Cobertura

Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

483

-

-

-

-

-

-

-

Dente

490

-

-

-

-

-

-

-

Provisório imediato (ponte fixa por
elemento)

Dente

90

-

-

-

-

-

-

-

Provisório prensado (ponte fixa por
elemento)

Dente

110

-

-

-

-

-

-

-

Prótese fixa adesiva direta

Dente

163

-

-

-

-

-

-

-

Prótese fixa adesiva indireta em
metalocerâmica (3 elementos)

Dente

1.072

-

-

-

-

-

-

-

Prótese fixa adesiva indireta em
metaloplástica (3 elementos)

Dente

818

-

-

-

-

-

-

-

Prótese fixa em metalocerâmica
(por elemento)

Dente

580

-

-

-

-

-

-

-

Prótese fixa em metaloplástica
(por elemento)

Dente

349

-

-

-

-

-

-

-

Prótese parcial removível provisória
em acrílico

AS ou
AI

327

-

-

-

-

-

-

-

Prótese parcial removível com
grampos

AS ou
AI

582

-

-

-

-

-

-

-

Prótese parcial removível com
encaixes de precisão ou de semi
precisão

Dente

618

-

-

-

-

-

-

-

Prótese total imediata

AS ou
AI

455

-

-

-

-

-

-

-

Prótese total incolor

AS ou
AI

589

-

-

-

-

-

-

-

Conserto simples (PTR/PPR)

-

51

-

-

-

-

-

-

-

Reembasamento (PPR/PTR)

AS ou
AI

117

-

-

-

-

-

-

-

AS

141

-

-

-

-

-

-

-

UPO

Coroa metalocerâmica

Dente

Restauração inlay/onlay em porcelana

Cód.

Dente/
Região

Descrição

Placa de mordida miorelaxante

Observações para Prótese:
1- m casos de pré-aprovação de prótese com possibilidade de envolvimento endodôntico ou periodontal, favor anexar ao rx inicial os relatórios pertinentes, esclarecendo o prognóstico do elemento
E
dental.
2- Para avaliação final de prótese, em casos onde não há planejamento de núcleo intra canal, favor enviar radiografia interproximal.
3- s valores dos procedimentos de prótese, cobertos pela Operadora, já incluem o valor a ser pago ao laboratório.
O
4- Para efeito de pagamento de núcleo metálico fundido, o conduto preparado deve ser totalmente preenchido pelo mesmo .
5- Não será efetuado o pagamento de restauração direta realizada em caráter provisório onde há indicação de restauração indireta.
6- A remoção da peça/trabalho protético está contemplada no procedimento definitivo a ser confeccionado.

Cobertura
Cód.

Descrição

Dente/
Região

UPO


Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

-

-

1

S

S

S

ENDODONTIA
s

ASAI

18

na GTO.

Capeamento pulpar direto

Dente

24

Permanência mínima de 30 dias. Única vez por elemento
dental. Relatório final com prognóstico.

S

S

-

S

S

S

85200042

Pulpotomia

Dente

32

Única vez por elemento dental. Incluídas as radiografias.

S

S

-

S

S

S

81000065


85100013

85200166

Tratamento endodôntico unirradicular

Dente

147

Incluídas as radiografias.

S

S

36

S

S

S

85200140

Tratamento endodôntico birradicular

Dente

182


S

S

36

S

S

S

85200158

Tratamento endodôntico
multirradicular

Dente

309


S

S

36

S

S

S

85200131

Tratamento endodôntico de dente
com rizogênese incompleta

Dente

67

Máximo de 03 sessões. Não é aplicado para casos de
regressão de lesão periapical.

S

S

-

S

S

S

85200115

Retratamento endodôntico
unirradicular

Dente

182

Incluídas as radiografias. Necessário pré-aprovação com
encaminhamento do clínico/protesista ou relatório com
justificativa. Este procedimento inclui a desobturação e/ou
desobstrução do canal.

S

S

36

S

S

S

85200093

Retratamento endodôntico birradicular

Dente

231


S

S

36

S

S

S

85200107

Retratamento endodôntico
multirradicular

Dente

375


S

S

36

S

S

S

85200077

Remoção de núcleo intrarradicular

Dente

76


S

-

-

S

S

S

85200050

Remoção de corpo estranho intracanal

Dente

7

Remoção de cones de prata

S

-

-

S

S

S

85200123

Tratamento de perfuração
endodôntica

Dente

73


S

S

-

S

S

S

85200026

Preparo para núcleo intrarradicular

Dente

30

Anexar solicitação do clinico/protesista. O preparo deve ter
comprimento compatível com o tipo de pino solicitado.

S

S

36

S

S

S

85200018

Clareamento de dente desvitalizado

Dente

43

Por elemento dental. Dentes anteriores e pré-molares não
vitais. Inclui desobstrução parcial e selamento do conduto.
Informar cor inicial e final.

S

-

24

-

S

S

81000049


ASAI

56

executado.

S

S ou
relatório

1

S

S

S

Observações para Endodontia:
1- O prognóstico deve levar em consideração não somente a viabilidade endodôntica, mas a possibilidade de reabilitação e manutenção do dente.
2- m caso de prognóstico duvidoso/desfavorável ou intercorrências durante o tratamento, o endodontista deve enviar junto com o rx os relatórios necessários com a assinatura do paciente como ciente
E
do caso.

PERIODONTIA
s

81000065


ASAI

18

na GTO.

-

-

1

S

S

S

Cobertura

Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

54

Inclui profilaxia/polimento. Tratamento não cirúrgico de
periodontite leve - bolsas até 4 mm.

S

-

6

S

S

S

HASD,
HASE,
HAID,
HAIE

65

Comprovação de perda óssea vertical. Tratamento não
cirúrgico de periodontite avançada - bolsas acima de 4 mm.
Idade mínima 15 anos. Exceções anexar relatório.

S

-

12

S

S

S

Descrição

Dente/
Região

UPO

85300047

Raspagem supragengival

AS ou
AI

85300039

Raspagem subgengival/alisamento
radicular

85300012

Dessensibilização dentária

Cód.

ASAI

7

-

-

-

12

S

S

S

56

Já incluída a raspagem do elemento dentário. Anexar
relatório com prognóstico dos elementos envolvidos.

S

-

12

S

S

S

82000921

Gengivectomia

HASD,
HASE,
HAID,
HAIE

82000948

Gengivoplastia

AS ou
AI

120

Anexar relatório com prognóstico dos elementos envolvidos.

S

-

12

S

S

S

82000212

Aumento de coroa clínica

Dente

123

Já incluída a raspagem do elemento dentário. Necessário
pré-aprovação com encaminhamento do clínico/
protesista.

S

-

12

S

S

S

85300020

Imobilização dentária em dentes
permanentes

Dente

88


S

-

12

S

S

S

82000417

Cirurgia periodontal a retalho.

HASD,
HASE,
HAID ,
HAIE

156

Realização prévia de raspagem subgengival. Necessário
pré-aprovação e relatório com diagnóstico e prognóstico.

S

-

12

S

S

S

82000646

Enxerto conjuntivo subepitelial

Dente

264

Necessário pré-aprovação, fotografia e relatório com
diagnóstico e prognóstico.

S

-

24

-

S

S

82000662

Enxerto gengival livre

Dente

133

Necessário pré-aprovação, fotografia e relatório com
diagnóstico e prognóstico.

S

-

24

-

S

S

82000875


Dente

59

-

S

-

-

S

S

S

82000859


Dente

59

-

S

-

-

S

S

S

82000832


59


S

-

-

S

S

S

Dente

82000816

Exodontia a retalho

Dente

88

-

S

-

-

S

S

S

82000557

Cunha proximal

Dente

62

Relatório com diagnóstico.

S

-

36

S

S

S

82001073

Odonto-secção

Dente

88

Procedimento autorizado para separação e manutenção de
uma ou mais raízes. Auto excludente para procedimentos
de exodontia.

S

-

-

S

S

S

81000049


ASAI

56

executado.

S

S ou
relatório

1

S

S

S

-

-

1

S

S

S

CIRURGIA
s

ASAI

18

na GTO.


Dente

59

-

S

-

-

S

S

S


Dente

59

-

S

-

-

S

S

S

81000065


82000875
82000859

Cobertura

Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

59


S

-

-

S

S

S

Dente

88

-

S

-

-

S

S

S

Dente

167

-

S

-

-

S

S

S

Remoção de dentes semi-inclusos/
impactados

Dente

146

-

S

-

-

S

S

S

82001707

Ulectomia

Dente

59

-

S

-

-

S

S

S

82001715

Ulotomia

Dente

59

-

S

-

-

S

S

S

82000883

Frenulectomia labial

AS ou
AI

77

-

-

-

36

S

S

S

82000905

Frenulotomia labial

AS ou
AI

77

-

-

-

36

S

S

S

82000891

Frenulectomia lingual

AI

77

-

-

-

36

S

S

S

82000913

Frenulotomia lingual

AI

77

-

-

-

36

S

S

S

Dente/
Região

UPO


Dente

82000816

Exodontia a retalho

82001286

Remoção de dentes inclusos/
impactados

82001294

Cód.

82000832

Descrição

82000034

Alveoloplastia

Dente

100

Planejamento de PT ou PPR.

S

-

24

S

S

S

82000190

Aprofundamento/aumento de
vestíbulo

AS ou
AI

168


-

-

24

S

S

S

Reconstrução de sulco gengivo-labial

AS ou
AI

168


-

-

24

S

S

S

82000786

Exérese ou excisão de cistos
odontológicos

Dente

165

-

S

-

24

S

S

S

82000778

Exérese ou excisão de cálculo salivar

AS ou
AI

165

-

S

-

24

S

S

S

82001154

82000794

Exérese ou excisão de mucocele

-

117

-

-

-

24

S

S

S

82000808

Exérese ou excisão de rãnula

-

168

-

-

-

24

S

S

S

82000743

Exérese de lipoma na região
bucomaxilofacial

ASAI

130

-

-

-

24

S

S

S

82000174

Apicetomia - dente unirradicular com
obturação retrógrada

Dente

154

Enviar RX e relatório para pré-aprovação.

S

S

24

S

S

S

82000182

Apicetomia - dente unirradicular sem

Dente

154


S

S

24

S

S

S

82000077

Apicetomia - dente birradicular com

Dente

198


S

S

24

S

S

S

82000085

Apicetomia - dente birradicular sem

Dente

198


S

S

24

S

S

S

82000158

Apicetomia - dente multirradicular
com obturação retrógrada

Dente

198


S

S

24

S

S

S

82000166

Apicetomia - dente multirradicular
sem obturação retrógrada

Dente

198


S

S

24

S

S

S

82001103

Punção aspirativa na região
bucomaxilofacial

-

133

Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado.

-

-

-

S

S

S

Cobertura
Cód.

Descrição

Dente/
Região

UPO


Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

82000239

Biópsia de boca

-

133


-

-

-

S

S

S

82000271

Biópsia de mandíbula

-

133


-

-

-

S

S

S

82000280

Biópsia de maxila

-

133


-

-

-

S

S

S

88000133

Biópsia de glândula salivar

-

133


-

-

-

S

S

S

82000255

Biópsia de lábio

-

133


-

-

-

S

S

S

82000263

Biópsia de língua

-

133


-

-

-

S

S

S

110


-

-

24

S

S

S

82000298

Bridectomia

AS ou
AI

82000301

Bridotomia

AS ou
AI

110


-

-

24

S

S

S

82001545

Tratamento cirúrgico de bridas
constritivas da região bucomaxilofacial

AS ou
AI

110


-

-

24

S

S

S

82001170

Redução cruenta de fratura alvéolodentária

Dente

107

-

S

-

24

S

S

S

82001189

Redução incruenta de fratura alvéolodentária

Dente

107

-

S

-

24

S

S

S

82001391

Retirada de corpo estranho
oroantral ou oronasal da região
bucomaxilofacial

HASD
ou
HASE

193

-

S

S

24

-

S

S

82001073

Odonto-secção

Dente

88

Procedimento autorizado para separação e manutenção de
uma ou mais raízes. Auto excludente para procedimentos
de exodontia.

S

-

-

S

S

S

82000069

Amputação radicular sem obturação
retrógrada

Dente

125

-

S

S

-

S

S

S

82000050

Amputação radicular com obturação
retrógrada

Dente

125

-

S

S

-

S

S

S

82000352

Cirurgia para exostose maxilar

AS

74

-

S

-

24

S

S

S

82000387

Cirurgia para torus mandibularunilateral

AI

74

-

S

-

24

S

S

S

82000360

Cirurgia para torus mandibular-bilateral

AI

117

-

S

-

24

S

S

S

82000395

Cirurgia para torus palatino

AS

74

-

S

-

24

S

S

S

82001502

Tracionamento cirúrgico com
finalidade ortodôntica

Dente

167

Necessário envio da solicitação do ortodontista assinada e
carimbada.

S

-

-

-

S

S

82001510

Tratamento cirúrgico de fístula
buconasal

HASD
ou
HASE

130

-

-

-

-

S

S

S

82001529

Tratamento cirúrgico de fístula
buco-sinusal

HASD
ou
HASE

130

-

-

-

-

S

S

S

82001634

Tratamento cirúrgico para tumores
odontogênicos benignos - sem
reconstrução

AS ou
AI

165

-

S

S

24

S

S

S

Cobertura
Cód.

Descrição

Dente/
Região

UPO


Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

82001553

Tratamento cirúrgico de hiperplasias
de tecidos moles na região
bucomaxilofacial

AS ou
AI

117

Em pacientes portadores de prótese parcial removível
ou total.

-

-

24

S

S

S

82001588

Tratamento cirúrgico de hiperplasias
de tecidos ósseos /cartilaginosos na
região bucomaxilofacial

AS ou
AI

175

-

S

-

24

S

S

S

82001618

Tratamento cirúrgico dos tumores
benignos de tecidos moles na região
bucomaxilofacial

AS ou
AI

130

-

-

-

24

S

S

S

82001596

Tratamento cirúrgico de tumores
benignos de tecidos ósseos /
cartilaginosos na região
bucomaxilofacial

AS ou
AI

175

-

S

S

24

S

S

S

82000026

Acompanhamento de tratamento/
procedimento cirúrgico em
odontologia

ASAI

18

-

-

-

-

S

S

S

81000049


ASAI

56

executado.

S

S ou
relatório

1

S

S

S

ESTOMATOLOGIA
s

81000065


ASAI

18

Necessário envio de relatório esclarecendo diagnóstico/
prognóstico do caso.

-

-

1

S

S

S

81000197

Diagnóstico e tratamento de
estomatite herpética

ASAI

37

Relatório assinado pelo beneficiário.

-

-

-

S

S

S

81000200

estomatite por candidose

ASAI

37


-

-

-

S

S

S

81000219

Diagnóstico e tratamento de halitose

ASAI

37


-

-

-

S

S

S

81000235

xerostomia

ASAI

37


-

-

-

S

S

S

82001103

Punção aspirativa na região
bucomaxilofacial

-

133


-

-

-

S

S

S

82000239

Biópsia de boca

-

133


-

-

-

S

S

S

82000271

Biópsia de mandíbula

AI

133


-

-

-

S

S

S

82000280

Biópsia de maxila

AS

133


-

-

-

S

S

S

88000133

Biópsia de glândula salivar

-

133


-

-

-

S

S

S

82000255

Biópsia de lábio

AS ou
AI

133


-

-

-

S

S

S

82000263

Biópsia de língua

-

133


-

-

-

S

S

S

81000111

Diagnóstico anatomopatológico
em citologia esfoliativa na região
bucomaxilofacial

-

61

-

-

-

-

S

S

S

81000138

em material de biópsia na região
bucomaxilofacial

-

61

-

-

-

-

S

S

S

Cobertura
Cód.

Descrição

Dente/
Região

UPO


Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

81000154

em peça cirúrgica na região
bucomaxilofacial

-

61

-

-

-

-

S

S

S

81000170

Diagnóstico anatomopatológico em
punção na região bucomaxilofacial

-

61

-

-

-

-

S

S

S

81000049


ASAI

56

executado.

S

S ou
relatório

1

S

S

S

S

S

-

S

S

S

URGÊNCIA
s

24 horas

-

74

executado. Considerado urgência inespecífica.

Redução simples de luxação de ATM

-

74

-

-

-

-

S

S

S

82000484

Controle de hemorragia sem aplicação
de agente hemostático em região
bucomaxilofacial

-

74


S

-

-

S

S

S

82000468

Controle de hemorragia com
aplicação de agente hemostático em

-

74


S

-

-

S

S

S

81000057
82001197

85200034

Pulpectomia

Dente

74


S

-

-

S

S

S

85100048

Colagem de fragmentos dentários

Dente

74


S

-

-

S

S

S

85400467

Recimentação de trabalhos protéticos

Dente

74


S

-

-

S

S

S

82001251

Reimplante dentário com contenção

Dente

74


-

S

-

S

S

S

82001650

Tratamento de alveolite

Dente

74


-

-

-

S

S

S

85300080

Tratamento de pericoronarite

Dente

74


S

-

-

S

S

S

85300063

Tratamento de abscesso periodontal
agudo

AS ou
AI

74


-

-

-

S

S

S

82001022

Incisão e drenagem extra-oral de
abscesso, hematoma e/ou flegmão da

AS ou
AI

74


-

Relatório

-

S

S

S

82001030

Incisão e drenagem intraoral de
abscesso, hematoma e/ou flegmão da

Dente

74


-

Relatório

-

S

S

S

RADIOLOGIA
s

81000421

Radiografia periapical

Dente

9

Verificar a qualidade técnica de angulação, nitidez e
revelação.

-

-

-

S

S

S

81000375

Radiografia interproximal - bite-wing

RMD
RME
RPMD
RPME

9

Verificar a qualidade técnica de angulação, nitidez e
revelação.

-

-

-

S

S

S

81000383

Radiografia Oclusal

AS ou
AI

18

Somente em centro radiológico.

-

-

12

S

S

S

Cobertura
Cód.

Descrição

Dente/
Região

UPO


Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

81000294

Levantamento Radiográfico (Exame
Radiodôntico)

ASAI

102

Utilizado para 12 ou mais tomadas radiográficas.

-

-

12

S

S

S

81000405

Radiografia panorâmica de mandíbula/
maxila (ortopantomografia)

ASAI

31

Utilizar para diagnóstico pré e/ou pós procedimento
cirúrgico.

-

-

12

S

S

S

81000413

Radiografia panorâmica de mandíbula/
maxila (ortopantomografia) com
traçado cefalométrico

ASAI

35

-

-

-

12

-

S

S

81000340

Radiografia da ATM

-

62

Convencional.

-

-

12

-

S

S

81000472

Telerradiografia

ASAI

36

-

-

-

12

-

S

S

81000480

Telerradiografia com traçado
cefalométrico

ASAI

58

-

-

-

12

-

S

S

81000367

Radiografia de mão e punho- carpal

Direito ou
Esquerdo

27

-

-

-

12

-

S

S

ATM - Ramo Tomografia Lateral

91

-

-

-

12

-

-

-

ATM e Ramo - Tomografia Lateral (1
posição/2 cortes - direita e esquerda
boca aberta e fechada)

91

-

-

-

12

-

-

-

ATM - Tomografia Lateral (2
posições/4 cortes - direita e esquerda
- boca aberta e fechada)

91

-

-

-

12

-

-

-

ATM - Tomografia Lateral (1 posição/6
cortes - ext. centr. e medianos dos
côndilos)

91

-

-

-

12

-

-

-

ATM - Tomografia Póstero Lateral (1
posição/2 cortes - direita e esquerda)

91

-

-

-

12

-

-

-

ATM - Tomografia Póstero Anterior (1
posição/6 cortes - direita e esquerda)

91

-

-

-

12

-

-

-

ATM - Tomografia Póstero Anterior (2
posições/4 cortes - direita e esquerda
boca aberta e fechada)

91

-

-

-

12

-

-

-

Documentação ortodôntica básica
panorâmica, telerradiografia, análise
e traçado cefalométrico, modelos
ortodônticos, análise de modelos,
caixa para modelos e pasta

91

-

-

-

12

-

-

-

Documentação ortodôntica completadocumentação ortodôntica básica
mais fotos (2 extra, 3 intrabucais e
perfil) ou slides (máximo de 7), estudo
do espaço nasofaríngeo, análise
cefalométrica extra

124

-

-

-

12

-

-

-

Cobertura
Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno

UPO


Rx
Inicial

Documentação ortodôntica especial documentação ortodôntica completa
mais telerradiografia frontal, traçado
frontal e análise de erupção do 3º
molar

169

-

-

-

12

-

-

-

Documentação ortodôntica
panorâmica, telerradiografia, análise
e traçado cefalométrico, modelos de
estudo, modelos de trabalho, análise
de modelos, caixa para modelos,
pasta, mão e punho (índice carpal)

169

-

-

-

12

-

-

-

7

-

-

-

12

-

-

-

Modelos ortodônticos

38

-

-

-

12

-

-

-

Modelos de trabalho

33

-

-

-

12

-

-

-

Discrepância de modelos

15

-

-

-

12

-

-

-

Tomografia - 1 arco completo

418

-

-

-

12

-

-

-

Tomografia - 2 arcos completos

491

-

-

-

12

-

-

-

Tomografia de localização - 1 dente
ou 1 área

164

-

-

-

12

-

-

-

Tomografia de localização - 2 dentes
ou 2 áreas

233

-

-

-

12

-

-

-

Tomografia de localização - 3 dentes
ou 3 áreas

291

-

-

-

12

-

-

-

Traçados cefalométricos

Cód.

18

-

-

-

12

-

-

-

Descrição

Dente/
Região

Fotografia ou slide (cada)

Observações para Radiologia:
1- A solicitação de radiografias deverá ser realizada em papel timbrado, com dentes especificados, carimbado, assinado e datado pelo credenciado.

2- Para pesquisa de lesões cariosas deve ser solicitado exame radiológico interproximal.
3- Para finalização de prótese em caso de pino/núcleo deve-se encaminhar a radiografia periapical e, no caso de prótese unitária sem pino/núcleo, radiografia interproximal.
4- As radiografias devem ser corretamente cartonadas, posicionadas e identificadas.
5- As radiografias panorâmicas como auxiliar de diagnóstico serão autorizadas mediante solicitação das seguintes especialidades: cirurgia, ortodontia, implantodontia.

6- As radiografias digitais não deverão ser cortadas, apenas etiquetadas com as devidas identificações.

IMPLANTODONTIA/ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
s

81000065


ASAI

18

Justificar quando estiver sem outro planejamento na GTO.

-

-

1

S

S

S

-

-

-

-

-

-

Modelo de estudo e montagem em
articulador
Guia Radiográfico

-

325

-

-

293

-

-

-

-

-

-

-

Cirurgia de 1 implante (fases 1 e 2)

Dente

1150

-

-

-

-

-

-

-

Cirurgia de 2 implantes (fases 1 e 2)

Dente

1.725

-

-

-

-

-

-

-


Dente

2.300

-

-

-

-

-

-

-


Dente

2.980

-

-

-

-

-

-

-

Cobertura
Cód.

Descrição

Dente/
Região

UPO


Rx
Inicial

Rx
Final

Periodicidade

Essencial
(ROL)

Essencial
Amplo

Essencial
Pleno


Dente

4.182

-

-

-

-

-

-

-


Dente

4.705

-

-

-

-

-

-

-

Enxerto autógeno com 1 implante
(fases 1 e 2)

Dente

1.464

-

-

-

-

-

-

-

Enxerto autógeno com 2 a 3
implantes (fases 1 e 2)

Dente

2.509

-

-

-

-

-

-

-

Enxerto autógeno com 4 implantes
(fases 1 e 2)

Dente

3.555

-

-

-

-

-

-

-

-

879

-

-

-

-

-

-

-

HASD
ou
HASE

2.509

-

-

-

-

-

-

-

Regeneração óssea guiada
Levantamento de seio maxilar
unilateral

IMPLANTODONTIA/ PRÓTESE SOBRE IMPLANTE
s

Elemento unitário em porcelana

Dente

1.255

-

-

-

-

-

-

-

Sobredentadura 2 elementos

AS ou
AI

1.255

-

-

-

-

-

-

-

ORTODONTIA
s

Manutenção de aparelho ortodônticopreventivo/interceptativo

-

164

Incluído o aparelho exceto a parte laboratorial.

-

-

-

-

-

-

Manutenção de aparelho ortodônticoaparelho fixo

-

230

Incluído o aparelho.

-

-

-

-

-

-

Manutenção de aparelho ortodônticoaparelho removível

-

55

Incluído o aparelho exceto a parte laboratorial.

-

-

-

-

-

-

Considerações finais:
1- A elegibilidade do beneficiário deve ser verificada previamente a cada atendimento.
2- Atenção ao prazo de validade das guias. Guias com prazo vencido não serão avaliadas ou pagas.
3- O prazo de reapresentação das guias é de 60 dias após a data do pagamento.

Tabela vigente a partir de 5/3/2011.

Cert. no XXX-XXX-XXXXX

ANS - Nº 41.680-1

versão 12/10

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