1. ANEXO I
Tabela de Procedimentos com Regras Técnicas de Auditoria
CLÍNICA GERAL
Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
81000065
Consulta odontológica
inicial
- - 6 meses ASAI
Exclusivamente para exame clínico de diagnóstico e elaboração do
plano de tratamento. Não repassado em casos de encaminhamento
e/ou quando associado a outros procedimentos realizados pela
mesma clínica/profissional. Abandonos de tratamento deverão ser
informados para registro da informação e posterior repasse.
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA
DIAGNÓSTICO
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
US
Valor
em R$
85100048
Colagem de
fragmentos dentários
20,91 17,77
> de 2
anos
por dente X X
Inclui o material utilizado na fixação do fragmento dentário. Não
remunerado quando decorrente de procedimentos realizados pelo
dentista atendente. Radiografia incluída no procedimento.
81000049
Consulta odontológica
de Urgência
20,91 17,77 1 mês ASAI X X
Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando
decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente.
Radiografia incluída no procedimento. Este código deverá ser
utilizado para todos os casos de urgência que não possuírem
código de urgência específico descrito nesta tabela. Será
necessário o envio de documentação exigida na regra do
procedimento principal realizado (por exemplo: raio x inicial e/ou
final, laudo, etc.).
82000468
Controle de
hemorragia com
aplicação de agente
hemostático em região
buco-maxilo-facial
20,91 17,77
> de 13
anos
por dente X
Inclui a aplicação do hemostático e sutura do alvéolo. Não
remunerado quando decorrente de procedimentos realizados pelo
dentista atendente.

2. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
82000484
Controle de
hemorragia sem
aplicação de agente
hemostático em região
buco-maxilo-facial
21,91 18,62
> de 13
anos
por dente X
Inclui a sutura do alvéolo. Não remunerado para pacientes em
tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados
pelo dentista atendente.
82001022
Incisão e Drenagem
extra-oral de abscesso,
hematoma e/ou
flegmão da região buco-
maxilo-facial
20,91 17,77 1
> de 6
anos
por região: HID;
HIE; HSD; HSE
X
Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando
decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente.
Incisão e Drenagem
intra-oral de abscesso,
> de 6 por região: HID;
Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando
CÓDIGO E NOMENCLATURA
US
Valor
em R$
REGRAS DE AUDITORIA
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
82001030
intra-oral de abscesso,
hematoma e/ou
flegmão da região buco-
maxilo-facial
20,91 17,77 1
> de 6
anos
por região: HID;
HIE; HSD; HSE
X
Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando
decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente.
Radiografia incluída no procedimento.
85400467
Recimentação de
trabalhos protéticos
20,91 17,77 1 mês
> de 15
anos
por dente X X
Este código pode ser lançado pelo dentista atendente, desde que
não seja o mesmo que tenha executado a prótese. Radiografia
incluída no procedimento.
82001251
Reimplante dentário
com contenção
20,91 17,77
> de 6
anos
por dente -
exclusivo dente
permanente
X X X X
Inclui a imobilização dentária necessária. Não remunerado quando
decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente.
Radiografia incluída no procedimento.
82001499
Sutura de ferida em
região buco-maxilo-
facial
20,91 17,77
> de 6
anos
AS; AI X
Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando
decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente.
82001650
Tratamento de
alveolite
20,91 17,77
> de 13
anos
por dente X X
Inclui a curetagem, limpeza e medicação do alvéolo. Não
remunerado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente
de procedimentos realizados pelo dentista atendente. Radiografia
incluída no procedimento.
85300080
Tratamento de
pericoronarite
20,91 17,77
> de 16
anos
por dente X Inclui a medicação quando necessária.
82001197
Redução simples de
luxação de Articulação
Têmporo-mandibular
(ATM)
41,82 35,55 único
> de 15
anos
ASAI X Inclui orientação/prescrição realizada quando necessária.

3. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
81000375
Radiografia
interproximal - bite-
wing
5,27 4,48 6 meses > de 1 ano
por região: RMD,
RPMD, RA, RPME,
RME
X Obrigatório envio da(s) radiografia(s).
81000421 Radiografia periapical 5,27 4,48 6 meses > de 1 ano por dente X X X Obrigatório envio da(s) radiografia(s).
81000014
Condicionamento em
Odontologia
9,17 7,79 6 meses
< de 5
anos
ASAI X
Limitado a 03 sessões/ano. Para pagamento necessário
encaminhar relatório com justificativa sobre o caso com assinatura
do responsável legal. Execução exclusiva em odontopediatria e
somente no início do tratamento quando houver procedimento
invasivo ou restaurador a ser realizado, desde que não realizado
na mesma consulta do condicionamento.
Aplicação de > de 1 e <
Execução exclusiva do odontopediatra. Remuneração apenas
quando não houver outros procedimentos de dentística e/ou
RADIOLOGIA
CÓDIGO E NOMENCLATURA
US
Valor
em R$
REGRAS DE AUDITORIA
PREVENÇÃO
84000031
Aplicação de
cariostático
12,84 10,91 único
> de 1 e <
4 anos
por dente X X
quando não houver outros procedimentos de dentística e/ou
endodontia programados/realizados nos mesmos dentes.
Obrigatório envio do índice CPO-D do paciente.
84000074
Aplicação de selante
de fóssulas e fissuras
11,36 9,66 12 meses
< de 12
anos
por dente X X X
Indicado conforme análise de perfil de risco do paciente.
Remuneração por dente, independe o número de faces.
84000090
Aplicação tópica de
flúor
25,5 21,68 6 meses
> de 3
anos e <
de 15 anos
ASAI
Inclui orientação de dieta + Controle e Evidenciação de placa +
Técnicas de Escovação + Profilaxia. Não repassado quando
realizado na mesma consulta de procedimentos cirúrgicos
(exodontias, etc.). Lembramos que as boas práticas da
Odontologia Moderna pregam que o flúor somente deve ser
aplicado quando o paciente não tiver mais nenhum procedimento a
ser feito, ou seja, antes da alta do tratamento.
84000112
Aplicação tópica de
verniz fluoretado
1 0,85 6 meses
< de 12
anos
por dente X
Não repassado quando já houver procedimento restaurador
indicado na região. Limite de 3 sessões por paciente.
87000024
Atividade educativa
para pais e/ou
cuidadores
17,65 15,00 não há ASAI
Limitado a 01 sessão por família/ano. Lançamento exclusivo para
profissionais cadastrados em odontopediatria. Pode ser lançado
juntamente com Aplicação Tópica de Flúor ou Controle de biofilme.
84000163
Controle de biofilme
(placa bacteriana)
11,36 9,66 6 meses
< de 3
anos
ASAI
Inclui orientação de dieta e higiene bucal + Técnicas de Escovação
+ Profilaxia.
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

4. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
84000198
Profilaxia: polimento
coronário
9,47 8,05 6 meses > de 3 ano ASAI
Inclui orientação de dieta e higiene bucal + Controle e
Evidenciação de placa + Técnicas de Escovação + Aplicação de
flúor. Lembramos que a Odontologia Moderna indica que a
profilaxia seja feita antes ou no final do tratamento do paciente.
Antes, quando houver necessidade de adequar a boca para o início
do tratamento, ou no final, para dar alta ao paciente.
84000201 Remineralização 1 0,85 6 meses
> de 2
anos e <
de 15 anos
ASAI X
Não repassado quando já houver procedimento restaurador
indicado na região. Limite de 3 sessões por paciente.
85100242 Adequação de Meio 32,82 27,90 único
> de 2
anos e <
de 12 anos
AS; AI X X
Procedimento utilizado para pacientes com alto risco à
cárie. Mínimo de 04 elementos no arco. As cavidades abertas
devem ser tratadas com restaurações provisórias e posteriormente
restaurações definitivas. Obrigatório envio de laudo relatando os
dentes envolvidos.
US
Valor
em R$
PREVENÇÃO
dentes envolvidos.
87000016
Atividade educativa em
odontologia para pais
e/ou cuidadores de
pacientes com
necessidades especiais
18,65 15,85 6 meses
> de 60
anos
ASAI X
Limitado a 03 sessões/ano. Para pagamento necessário
encaminhar relatório com justificativa sobre o caso com assinatura
do responsável legal. Execução exclusiva no início do tratamento
quando houver procedimento invasivo ou restaurador a ser
realizado, desde que não realizado na mesma consulta do
condicionamento.
87000032
Condicionamento em
odontologia para
pacientes com
necessidades especiais
18,65 15,85 6 meses
> de 60
anos
ASAI X
Limitado a 03 sessões/ano. Para pagamento necessário
encaminhar relatório com justificativa sobre o caso com assinatura
do responsável legal. Execução exclusiva no início do tratamento
quando houver procedimento invasivo ou restaurador a ser
realizado, desde que não realizado na mesma consulta do
condicionamento.
ODONTOGERIATRIA / ODONTOLOGIA PARA PACIENTES ESPECIAIS
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

5. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
82001715 Ulotomia 19,13 16,26 único
< de 12
anos
por dente X X X
83000020
Coroa de acetato em
dente decíduo
60 51,00 único
> de 4 ano
e < de 12
anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.
83000046
Coroa de aço em dente
decíduo
60 51,00 único
> de 4 ano
e < de 12
anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.
83000062
Coroa de policarbonato
em dente decíduo
60 51,00 único
> de 4 ano
e < de 12
anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.
83000089
Exodontia simples de
decíduo
16,31 13,86 único
< de 15
anos
por dente X
> de 4 ano
ODONTOPEDIATRIA
US
Valor
em R$
83000097
Mantenedor de espaço
fixo
130 110,50 único
> de 4 ano
e < de 12
anos
por região: HID;
HIE; HSD; HSE
X
Obrigatório informar os dentes perdidos que estão sendo
substituídos pelo mantenedor.
83000100
Mantenedor de espaço
removível
115 97,75 único
> de 4 ano
e < de 12
anos
AS; AI X
Obrigatório informar os dentes perdidos que estão sendo
substituídos pelo mantenedor.
83000127
Pulpotomia em dente
decíduo
21,51 18,28 único
> de 3 ano
e < de 13
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Remunerado apenas
quando não houver realização posterior de tratamento
endodôntico. Somente remunerado em dentes decíduos com
vitalidade.
83000135
Restauração
atraumática em dente
decíduo
15 12,75 único
> de 2
anos e <
de 12 anos
por dente X X X
Para pagamento encaminhar relatório detalhado justificando a
utilização deste procedimento. Procedimento remunerado somente
em dentes decíduos e somente quando não existir planejamento
anterior ou futuro de restauração.
83000151
Tratamento
endodôntico em dente
decíduo
46,4 39,44 único
< de 15
anos
por dente X X X
Considerado somente com preenchimento total do conduto
utilizando material apropriado. Não é válido para dentes em
processo de esfoliação.
85100013
Capeamento pulpar
direto
8,38 7,12 único
> de 8
anos
por dente X X X
Pagamento quando realizado no mínimo 30 dias antes da
restauração definitiva, que deve estar na mesma GTO deste
procedimento
85100137
Restauração em
ionômero de vidro - 1
face
16,36 13,91 12 meses
2 a 13
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

6. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
85100145
Restauração em
ionômero de vidro - 2
faces
18,21 15,48 12 meses
2 a 13
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
85100153
Restauração em
ionômero de vidro - 3
faces
21,58 18,34 13 meses
3 a 13
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
85100161
Restauração em
ionômero de vidro - 4
faces
21,58 18,34 14 meses
4 a 13
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
98301144
Restauração de
amálgama em
decíduos - 1 face
20,36 17,31 24 meses
2 a 13
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
98301152
Restauração em resina
em decíduos - 1 face
20,36 17,31 24 meses
2 a 13
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
98302140
Restauração de
amálgama em 23,63 20,09 24 meses
2 a 13
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
US
Valor
em R$
ODONTOPEDIATRIA
98302140 amálgama em
decíduos - 2 faces
23,63 20,09 24 meses
2 a 13
anos
por dente X X cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
98302159
Restauração em resina
em decíduos - 2 faces
23,63 20,09 24 meses
2 a 13
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
98303147
Restauração de
amálgama em
decíduos - 3 faces
26,36 22,41 24 meses
2 a 13
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
98303155
Restauração em resina
em decíduos - 3 faces
26,36 22,41 24 meses
2 a 13
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
98304143
Restauração de
amálgama em
decíduos - 4 ou mais
faces
26,36 22,41 24 meses
2 a 13
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
98304151
Restauração em resina
em decíduos - 4 ou
mais faces
26,36 22,41 24 meses
2 a 13
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

7. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
85100064
Faceta direta em
resina
fotopolimerizável
36,41 30,95 24 meses
> de 13
anos
por dente X X X Repassada somente para face V de dentes anteriores.
85100099
Restauração de
amálgama - 1 face
21,64 18,39 24 meses
> de 6
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independentemente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
85100102
Restauração de
amálgama - 2 faces
26,36 22,41 24 meses
> de 6
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independentemente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
85100110
Restauração de
amálgama - 3 faces
30,95 26,31 24 meses
> de 6
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independentemente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
85100129
Restauração de
amálgama - 4 faces
33,54 28,51 24 meses
> de 6
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independentemente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
85100196
Restauração em resina
fotopolimerizável 1 25,82 21,95 24 meses
> de 6
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independentemente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
DENTÍSTICA
US
Valor
em R$
85100196 fotopolimerizável 1
face
25,82 21,95 24 meses
> de 6
anos
por dente X X cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
85100200
Restauração em resina
fotopolimerizável 2
faces
29,13 24,76 24 meses
> de 6
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independentemente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
85100218
Restauração em resina
fotopolimerizável 3
faces
34,58 29,39 24 meses
> de 6
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independentemente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
85100226
Restauração em resina
fotopolimerizável 4
faces
39,12 33,25 24 meses
> de 6
anos
por dente X X
Autorizado por face restaurada, independentemente do número de
cavidades. Forramento, polimento e ajuste oclusal inclusos na
restauração.
98265156
Restauração de
superfície radicular
25,82 21,95 24 meses
> de 18
anos
por dente X Considerada por dente, sem exigência de descrever face.
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

8. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
82000212
Aumento de coroa
clínica
96,73 82,22 único
> de 13
anos
por dente X X X
Deverá ser lançado quando for necessário o desgaste da crista
óssea (osteotomia) para recuperação do espaço biológico. Quando
não houver desgaste ósseo, o procedimento que deverá ser
lançado é gengivectomia. Radiografias incluídas no procedimento.
82000417
Cirurgia periodontal a
retalho
51,65 43,90 12 meses
> de 18
anos
por hemiarco:
HSD; HSE; HID;
HIE
X
Inclui gengivectomia e curativo pós cirúrgico. Deverá haver um
intervalo mínimo de 30 dias entre a realização das raspagens e a
cirurgia periodontal.
82000557 Cunha proximal 71,06 60,40 único
> de 15
anos
por dente / REGIÃO X Inclui curativo pós cirúrgico. Válido para região dos 3ºs Molares.
85300012
Dessensibilização
dentária
0,72 0,61 6 meses
> de 15
anos
por dente X X Somente com envio de laudo justificando o motivo da realização.
82000662 Enxerto gengival livre 61,74 52,48 único
> de 15
anos
por dente X Inclui curativo pós cirúrgico
82000689 Enxerto pediculado 42,14 35,82 único
> de 15
anos
por dente X Inclui curativo pós cirúrgico
PERIODONTIA
US
Valor
em R$
82000689 Enxerto pediculado 42,14 35,82 único
anos
por dente X Inclui curativo pós cirúrgico
82000646
Enxerto conjuntivo
subepitelial
42,14 35,82 único
> de 15
anos
por hemiarco:
HID; HIE; HSD;
HSE.
X
Cirurgia para formação de gengiva inserida através de inclusão de
tecido conjuntivo retirado de outra região.
82000921 Gengivectomia 60,36 51,31 24 meses
> de 15
anos
por hemiarco
(HSD, HSE, HID,
HIE) ou os dois
segmentos: RAI e
RAS
X
É obrigatório o envio do laudo para ser efetuado o repasse. Inclui
profilaxia do segmento.
82000948 Gengivoplastia 60,36 51,31 24 meses
> de 15
anos
por hemiarco
(HSD, HSE, HID,
HIE) ou os dois
segmentos: RAI e
RAS
X
É obrigatório o envio do laudo para ser efetuado o repasse. Inclui
profilaxia do segmento.
85300020
Imobilização dentária
em dentes
permanentes
20,91 17,77 12 meses
> de 6
anos
por dente X X Por dente envolvido na imobilização
85300039
Raspagem sub-
gengival/alisamento
radicular
31,27 26,58 3 meses
> de 15
anos
por hemiarco:
HSD; HSE; HID;
HIE
X
Inclui profilaxia e raspagem supra gengival. Radiografias incluídas
no procedimento.
85300047
Raspagem supra-
gengival
9,59 8,15 6 meses
> de 12
anos
por hemiarco:
HSD; HSE; HID;
HIE
A profilaxia já está inclusa no procedimento. Não remunerado
quando lançado juntamente com Raspagem sub-gengival.
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

9. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
85300055
Remoção dos fatores
de retenção do
Biofilme Dental (Placa
Bacteriana)
12,97 11,02 único
> de 12
anos
por dente X X X
Deve ser lançado para remoção de excesso de restaurações,
próteses e/ou resina residual após a remoção de aparelho
ortodôntico. Procedimento realizado antes do início do tratamento
periodontal. Radiografias inclusas no procedimento.
85300063
Tratamento de
abscesso periodontal
agudo
10,13 8,61 6 meses
> de 15
anos
por região: RMD,
RPMD, RA, RPME,
RME
X
Inclui a raspagem subgengival, supragengival e profilaxia.
Radiografia incluída no procedimento.
85100056
Curativo de demora em
endodontia
9,1 9,10 1 mês por dente X X
Somente deve ser utilizado para trocas periódicas de CA(OH)2
para casos de reabsorção radicular.
85200018
Clareamento de dente
desvitalizado
50,98 50,98 único
> de 13
anos
por dente X X
Somente em dentes anteriores desvitalizados. Radiografia incluída
no procedimento.
85200026
Preparo para núcleo
31,14 31,14 único
> de 13
por dente X X X Finalidade protética. Radiografia incluída no procedimento.
ENDODONTIA
US
Valor
em R$
PERIODONTIA
85200026
Preparo para núcleo
intrarradicular
31,14 31,14 único
> de 13
anos
por dente X X X Finalidade protética. Radiografia incluída no procedimento.
85200042 Pulpotomia 21,51 21,51 único
> 2 anos e
< de 15
anos
por dente X X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Remunerado apenas
quando não houver realização posterior de tratamento
endodôntico. Somente remunerado em dentes decíduos com
vitalidade ou permanentes jovens.
85200050
Remoção de corpo
estranho intracanal
41,14 41,14 único
> de 18
anos
por dente X X X
Somente especialista pode realizar. Radiografias incluídas no
procedimento. Não remunerado quando decorrente de
procedimentos realizados pelo dentista/clínica atendente.
85200077
Remoção de núcleo
intrarradicular
41,14 41,14 único
> de 14
anos
por dente X X X
Consiste na remoção de núcleo com finalidade endodôntica ou
protética. Somente especialista pode realizar. Radiografias
incluídas no procedimento. Necessário envio de encaminhamento
do protestista.
85200093
Retratamento
endodôntico
birradicular
117,7 117,71 único
> de 16
anos
por dente X X X
Remoção do material obturador, radiografias intermediárias, troca
de medicação intracanal, obturação e restauração provisória
inclusos no valor do procedimento.
85200107
Retratamento
endodôntico
multirradicular
162,4 162,40 único
> de 13
anos
por dente X X X
Remoção do material obturador, radiografias intermediárias, troca
de medicação intracanal, obturação e restauração provisória
inclusos no valor do procedimento.
85200115
Retratamento
endodôntico
unirradicular
89,75 89,75 único
> de 13
anos
por dente X X X
Remoção do material obturador, radiografias intermediárias, troca
de medicação intracanal, obturação e restauração provisória
inclusos no valor do procedimento.
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIACÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

10. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
85200123
Tratamento de
perfuração
endodôntica
232,6 232,60 único
> de 13
anos
por dente X X X X
Radiografias, troca de medicação intracanal, obturação e
restauração provisória inclusos no valor do procedimento. É
obrigatório o envio do laudo. Somente especialista pode realizar.
85200131
Tratamento
endodôndico de dente
com rizogênese
incompleta
75,71 75,71 único
6 a 18
anos
por dente X X X X
Acesso ao canal, radiografias, troca de medicação intracanal,
obturação e restauração provisória inclusas no valor do
procedimento. Independente do número de sessões. É obrigatório
o envio do laudo. Somente especialista pode realizar.
85200140
Tratamento
endodôntico
birradicular
105,7 105,65 único
> de 16
anos
por dente X X X
Acesso ao canal, radiografias intermediárias, troca de medicação
intracanal, obturação e restauração provirória inclusos no valor do
procedimento.
85200158
Tratamento
endodôntico
multirradicular
146,4 146,40 único
> de 13
anos
por dente X X X
Acesso ao canal, radiografias intermediárias, troca de medicação
intracanal, obturação e restauração provirória inclusos no valor do
procedimento.
85200166
Tratamento
endodôntico 75,71 75,71 único
> de 13
anos
por dente X X X
Acesso ao canal, radiografias intermediárias, troca de medicação
intracanal, obturação e restauração provisória inclusos no valor do
US
Valor
em R$
ENDODONTIA
85200166 endodôntico
unirradicular
75,71 75,71 único
> de 13
anos
por dente X X X intracanal, obturação e restauração provisória inclusos no valor do
procedimento.
82000034 Alveoloplastia 52 52,00 único
> de 35
anos
ASAI X
Remunerado apenas quando associado a exodontias múltiplas ou
quando utilizado com finalidade protética (regularização do rebordo
ósseo). Obrigatório envio de laudo.
82000050
Amputação radicular
com obturação
retrógrada
69,68 69,68 único
> de 18
anos
por dente X X X Para finalidade protética. Radiografias inclusas no procedimento.
82000069
Amputação radicular
sem obturação
retrógrada
64,4 64,40 único
> de 18
anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.
82000077
Apicetomia
birradiculares com
obturação retrógrada
90 90,00 único
> de 18
anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.
82000085
Apicetomia
birradiculares sem
obturação retrógrada
80,42 80,42 único
> de 18
anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.
CIRURGIA
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

11. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
82000158
Apicetomia
multirradiculares com
obturação retrógrada
96,73 96,73 único
> de 15
anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.
82000166
Apicetomia
multirradiculares sem
obturação retrógrada
88,04 88,04 único
> de 15
anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.
82000174
Apicetomia
unirradiculares com
obturação retrógrada
78,18 78,18 único
> de 15
anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.
82000182
Apicetomia
unirradiculares sem
obturação retrógrada
68,13 68,13 único
> de 15
anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.
Aprofundamento/aum > de 40
por hemiarco Remuneração exclusiva para pacientes desdentados a fim de
US
Valor
em R$
CIRURGIA
82000190
Aprofundamento/aum
ento de vestíbulo
58,2 58,20 único
> de 40
anos
por hemiarco
(HSD, HSE, HID,
HIE)
X
Remuneração exclusiva para pacientes desdentados a fim de
aumentar a retenção da prótese. Reconstrução de sulco gengivo-
labial incluída. Obrigatório envio de laudo.
82000239 Biópsia de boca 31,91 31,91 único
> de 15
anos
ASAI X
Remuneração exclusiva para o ato cirúrgico, excluindo-se despesas
com exames histopatológicos. Obrigatório envio de laudo.
88000247
Biópsia de glândula
salivar
31,91 31,91 único
> de 15
anos
ASAI X
Remuneração exclusiva para o ato cirúrgico, excluindo-se despesas
com exames histopatológicos. Obrigatório envio de laudo.
82000255 Biópsia de lábio 31,91 31,91 único
> de 15
anos
AS; AI X
Remuneração exclusiva para o ato cirúrgico, excluindo-se despesas
com exames histopatológicos. Obrigatório envio de laudo.
82000263 Biópsia de língua 31,91 31,91 único
> de 15
anos
AI X
Remuneração exclusiva para o ato cirúrgico, excluindo-se despesas
com exames histopatológicos. Obrigatório envio de laudo.
82000271 Biópsia de mandíbula 31,91 31,91 único
> de 15
anos
por hemiarco
(HID, HIE)
X
Remuneração exclusiva para o ato cirúrgico, excluindo-se despesas
com exames histopatológicos. Obrigatório envio de laudo.
82000280 Biópsia de maxila 31,91 31,91 único
por hemiarco
(HSD, HSE)
X
Remuneração exclusiva para o ato cirúrgico, excluindo-se despesas
com exames histopatológicos. Obrigatório envio de laudo.
82000298 Bridectomia 59,55 59,55 único
> de 10
anos
por hemiarco
(HSD, HSE, HID,
HIE)
X
82000301 Bridotomia 59,55 59,55 único
> de 10
anos
por hemiarco
(HSD, HSE, HID,
HIE)
X
HIE)
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

12. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
82000352
Cirurgia para exostose
maxilar
67,11 67,11 único
> de 20
anos
por hemiarco
(HSD, HSE, HID,
HIE)
X Finalidade protética. Obrigatório envio de laudo.
82000360
Cirurgia para torus
mandibular – bilateral
67,11 67,11 único
> de 20
anos
por hemiarco
(HSD, HSE, HID,
HIE)
X X Radiografias incluídas no procedimento.
82000387
Cirurgia para torus
mandibular –
unilateral
55,62 55,62 único
> de 20
anos
por hemiarco
(HSD, HSE, HID,
HIE)
X X Radiografias incluídas no procedimento.
82000395
Cirurgia para torus
palatino
61,25 61,25 único
> de 20
anos
por hemiarco
(HSD, HSE, HID,
HIE)
X X Radiografias incluídas no procedimento.
82000778
Exérese ou excisão de
cálculo salivar
46,66 46,66 único
> de 15
anos
ASAI X Obrigatório envio de laudo.
82000786
Exérese ou excisão de
36,91 36,91 único
> de 15
por segmento:
RMSD, RMSE,
RPSD, RPSE, RAS, X X X
Radiografias incluídas no procedimento. É obrigatório o envio do
CIRURGIA
US
Valor
em R$
82000786
Exérese ou excisão de
cistos odontológicos
36,91 36,91 único
> de 15
anos
RPSD, RPSE, RAS,
RAI, RPID, RPIE,
RMID, RMIE
X X X
Radiografias incluídas no procedimento. É obrigatório o envio do
laudo. Somente especialista pode realizar.
82000794
Exérese ou excisão de
mucocele
40,22 40,22 único
> de 18
anos
ASAI X
82000808
Exérese ou excisão de
rânula
63,82 63,82 único
> de 18
anos
ASAI X
82000816 Exodontia a retalho 32,45 32,45 único
> de 13
anos
por dente X X X
Odontosecção e alveoloplastia inclusas, se necessário. Radiografias
incluídas no procedimento.
82001740
Exodontia de
incluso/impactado
supra numerário
77,76 77,76 único
> de 7
anos
por dente: 59;
69; 79; 89; 19;
29; 39; 49
X X
Válida quando o dente estiver totalmente coberto por tecido ósseo
ou impactado. Odontosecção inclusa se necessário. Radiografias
incluídas no procedimento. Alveoloplastia inclusa no procedimento.
82000832
Exodontia de
permanente por
indicação
ortodôntica/protética
25,82 25,82 único
> de 12
anos
por dente X X X
Enviar encaminhamento do ortodontista. Odontosecção e
alveoloplastia inclusas, se necessário.
82000859
Exodontia de raiz
residual
25,82 25,82 único
> de 13
anos
por dente X X X
Odontosecção e alveoloplastia inclusas, se necessário. Radiografias
incluídas no procedimento.
82001731
Exodontia de semi
incluso/impactado
supra numerário
25,82 25,82 único
> de 7
anos
por dente: 59;
69; 79; 89; 19;
29; 39; 49
X X
Odontosecção e alveoloplastia inclusas, se necessário. Radiografias
incluídas no procedimento.
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

13. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
82000875
Exodontia simples de
permanente
25,82 25,82 único
> de 13
anos
por dente X X X
Odontosecção e alveoloplastia inclusas, se necessário. Radiografias
incluídas no procedimento.
82000883 Frenulectomia labial 30,51 30,51 único
> de 13
anos
AS, AI X
Associado a diastema de incisivos permanentes. É obrigatório o
envio do laudo para ser efetuado o repasse..
82000891 Frenulectomia lingual 32,31 32,31 único > de 1 ano ASAI X É obrigatório o envio do laudo para ser efetuado o repasse.
82001758
Marsupialização de
cistos odontológicos
244 243,95 único
por segmento:
RMSD, RMSE,
RPSD, RPSE, RAS,
RAI, RPID, RPIE,
RMID, RMIE
X X
Radiografias incluídas no procedimento. É obrigatório o envio do
laudo. Somente especialista pode realizar.
82001073 Odonto-secção 39,91 39,91 único Por dente X X X
Separação das raízes, tendo por finalidade a manutenção da parte
sadia e a remoção da parte comprometida do dente. Radiografias
incluídas no procedimento. Alveoloplastia inclusa, se necessário.
US
Valor
em R$
CIRURGIA
incluídas no procedimento. Alveoloplastia inclusa, se necessário.
82001103
Punção aspirativa na
região buco-maxilo-
facial
31,91 31,91 único ASAI X É obrigatório o envio do laudo. Somente especialista pode realizar.
82001120
Punção aspirativa
orientada por imagem
na região buco-maxilo-
facial
31,91 31,91 único ASAI X É obrigatório o envio do laudo. Somente especialista pode realizar.
82001154
Reconstrução de sulco
gengivo-labial
58,2 58,20 único
> de 40
anos
por hemiarco
(HSD, HSE, HID,
HIE)
X
Remuneração exclusiva para pacientes desdentados a fim de
aumentar a retenção da prótese. Reconstrução de sulco gengivo-
labial incluída. Obrigatório envio de laudo.
82001170
Redução cruenta de
fratura alvéolo
dentária
253,3 253,31 único
> de 15
anos
por segmento:
RMSD, RMSE,
RPSD, RPSE, RAS,
RAI, RPID, RPIE,
RMID, RMIE
X X X Radiografias incluídas no procedimento.
82001189
Redução incruenta de
fratura alvéolo
dentária
163,8 163,81 único
> de 15
anos
por segmento:
RMSD, RMSE,
RPSD, RPSE, RAS,
RAI, RPID, RPIE,
RMID, RMIE
X X X Radiografias incluídas no procedimento.
82001286
Remoção de dentes
inclusos / impactados
77,76 116,64 único
> de 15
anos
por dente X X X
Válida quando o dente estiver totalmente coberto por tecido ósseo
ou impactado. Odontosecção inclusa se necessário.
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

14. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
82001294
Remoção de dentes
semi-inclusos /
impactados
39,91 87,80 único
> de 15
anos
por dente X X X
Válida quando o dente estiver parcialmente coberto de tecido
ósseo e gengival. Odontosecção inclusa se necessário.
82001367 Remoção de odontoma 193,6 193,61 único
por segmento:
RMSD, RMSE,
RPSD, RPSE, RAS,
RAI, RPID, RPIE,
RMID, RMIE
X X
Radiografias incluídas no procedimento. É obrigatório o envio do
laudo. Somente especialista pode realizar.
82001391
Retirada de corpo
estranho oroantral ou
oronasal da região
buco-maxilo-facial
226,5 226,45 único
> de 15
anos
Sextante X X Radiografias incluídas no procedimento.
82001464
Sepultamento
radicular
69,68 69,68 único
> de 18
anos
por dente X X
Consiste na realização de retalho mucoperiosteal e nivelamento da
raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical)
à crista óssea e subseqüente reposicionamento do retalho.
US
Valor
em R$
CIRURGIA
82001464
radicular
69,68 69,68 único
anos
por dente X X raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical)
à crista óssea e subseqüente reposicionamento do retalho.
82001502
Tracionamento
cirúrgico com
finalidade ortodôntica
60 60,00 único
> de 11
anos
por dente X X X Inclui a colagem do braquete
85300101
Tracionamento de raiz
residual
58,2 58,20 único
> de 18
anos
Por dente X X X
Exclusivo para fins protéticos. Radiografias incluídas no
procedimento. É obrigatório o envio do laudo de encaminhamento
pelo protesista. Somente especialista pode realizar.
82001510
Tratamento cirúrgico
das fístulas buco nasal
250,2 250,17 único
por segmento:
RMSD, RMSE,
RPSD, RPSE.
X X X
Radiografias incluídas no procedimento. É obrigatório o envio do
laudo. Somente especialista pode realizar.
82001529
Tratamento cirúrgico
das fístulas buco
sinusal
250,2 250,17 único
por segmento:
RMSD, RMSE,
RPSD, RPSE.
X X X
Radiografias incluídas no procedimento. É obrigatório o envio do
laudo. Somente especialista pode realizar.
82001553
Tratamento cirúrgico
de hiperplasias de
tecidos moles na
região buco-maxilo-
facial
28,32 28,32 único
> de 15
anos
por segmento:
RMSD, RMSE,
RPSD, RPSE, RAS,
RAI, RPID, RPIE,
RMID, RMIE
X Obrigatório envio de laudo.
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

15. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
82001588
Tratamento cirúrgico
de hiperplasias de
tecidos
ósseos/cartilaginosos
na região buco-maxilo-
facial
28,32 28,32 único
> de 15
anos
por segmento:
RMSD, RMSE,
RPSD, RPSE, RAS,
RAI, RPID, RPIE,
RMID, RMIE
X X Radiografias inclusas no procedimento.
82001596
Tratamento cirúrgico
de tumores benignos
de tecidos
ósseos/cartilaginosos
na região buco-maxilo-
facial
213,9 213,86 único
> de 15
anos
REGIÕES: AS - AI
- HASD - HASE -
HAID - HAIE - S1 -
S2 - S3 - S4 - S5 -
S6
X X Radiografias inclusas no procedimento.
82001618
Tratamento cirúrgico
dos tumores benignos
de tecidos moles na 244 243,95 único
> de 15
por segmento:
RMSD, RMSE,
RPSD, RPSE, RAS, X X
Radiografias incluídas no procedimento. É obrigatório o envio do
US
Valor
em R$
CIRURGIA
82001618
dos tumores benignos
de tecidos moles na
região buco-maxilo-
facial
244 243,95 único
> de 15
anos
RMSD, RMSE,
RPSD, RPSE, RAS,
RAI, RPID, RPIE,
RMID, RMIE
X X
Radiografias incluídas no procedimento. É obrigatório o envio do
laudo. Somente especialista pode realizar.
82001634
Tratamento Cirúrgico
para tumores
odontogênicos
benignos – sem
reconstrução
213,9 213,86 único
> de 15
anos
REGIÕES: ASAI -
HASD - HASE -
HAID - HAIE - S1
- S2 - S3 - S4 -
S5 - S6
X X Radiografias inclusas no procedimento.
82001707 Ulectomia 19,13 19,13 único
> de 2
anos
por dente X X X
Deve ser utilizado em dentes em fase de erupção com hipertrofica
mucogengival. Obrigatório envio de laudo.
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

16. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
82000441
Coleta de raspado em
lesões ou sítios
específicos da região
buco-maxilo-facial
31,91 27,12 único
> de 15
anos
Região: HSD;
HSE; HID; HIE
X É obrigatório o envio do laudo. Somente especialista pode realizar.
81000111
Diagnóstico
anatomopatológico em
citologia esfoliativa na
região buco-maxilo-
facial
18,65 15,85 único
> de 10
anos
Região: HSD;
HSE; HID; HIE
X É obrigatório o envio do laudo. Somente especialista pode realizar.
81000138
Diagnóstico
anatomopatológico em
material de biópsia na
região buco-maxilo-
facial
18,65 15,85 único
> de 10
anos
Região: HSD;
HSE; HID; HIE
X É obrigatório o envio do laudo. Somente especialista pode realizar.
Diagnóstico
US
Valor
em R$
ESTOMATOLOGIA
81000154
Diagnóstico
anatomopatológico em
peça cirúrgica na
região buco-maxilo-
facial
18,65 15,85 único
> de 10
anos
Região: HSD;
HSE; HID; HIE
X É obrigatório o envio do laudo. Somente especialista pode realizar.
81000170
Diagnóstico
anatomopatológico em
punção na região buco-
maxilo-facial
18,65 15,85 único
> de 10
anos
Região: HSD;
HSE; HID; HIE
X É obrigatório o envio do laudo. Somente especialista pode realizar.
81000197
Diagnóstico e
tratamento de
estomatite herpética
18,65 15,85 único
> de 15
anos
ASAI X
Intervalo mínimo de 02 meses, no máximo 02 repetições.
Descrever justificativa clínica no campo 47 da GTO, informando o
tipo de lesão e observações. O procedimento "Consulta de
acompanhamento estomatologia" somente será liberado para o(a)
especialista cadastrado na SulAmérica
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

17. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
85400084
Coroa provisória sem
pino
50 42,50 12 meses
> de 14
anos
por dente X X Radiografia incluída no procedimento.
85400114
Coroa total em
cerômero
251 213,35 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré-
aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da
ANS em dentes anteriores não passíveis de reabilitação através de
restauração direta.
85400149 Coroa total metálica 169,1 143,74 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré-
aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da
ANS em dentes posteriores não passíveis de reabilitação através
de restauração direta.
85400211
Núcleo de
preenchimento
60 51,00 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Para tratamento protético. Núcleo de preenchimento para prótese
é pago quando o elemento que será reabilitado apresentar paredes
proximais preservadas relativamente.Radiografias incluídas no
procedimento.
Núcleo metálico > de 14
O núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, comprimento
igual ao da coroa que será realizada, permanência de pelo menos
3mm de material obturador. Casos de perda óssea, o comprimento
US
Valor
em R$
PRÓTESE
85400220
Núcleo metálico
fundido
80 68,00 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
3mm de material obturador. Casos de perda óssea, o comprimento
do núcleo deve ter metade da inserção óssea. Radiografias
incluídas no procedimento. Necessita de pré-aprovação.
Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da ANS.
85400262 Pino pré fabricado 90 76,50 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Inclui o material para
preeenchimento. Necessita de pré-aprovação. Lançamento
exclusivo para próteses do novo rol da ANS.
85400556
Restauração metálica
fundida
137,7 117,05 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré-
aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da
ANS em dentes posteriores não passíveis de reabilitação através
de restauração direta.
CÓDIGO E NOMENCLATURA REGRAS DE AUDITORIA

18. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
85100021
Clareamento dentário
caseiro
563,6 366,36 24 meses
> de 15
anos
ASAI
Verificar se o plano do paciente oferece cobertura para este
procedimento. Quando não coberto pelo plano do paciente,
o valor poderá ser cobrado como particular, limitado ao
múltiplo de 1,5 do valor final negociado em reais. Inclui
consulta para técnica de clareamento, placa de acetato e gel
clareador. Lembramos que a Odontologia Moderna preconiza que
as restaurações/próteses sejam feitas depois do clareamento do
paciente a fim de garantir a uniformidade da cor.
85100030
Clareamento dentário
de consultório (a
laser)
818,2 531,82 24 meses
> de 15
anos
ASAI
Verificar se o plano do paciente oferece cobertura para este
procedimento. Quando não coberto pelo plano do paciente,
o valor poderá ser cobrado como particular, limitado ao
múltiplo de 1,5 do valor final negociado em reais. Inclui a
manutenção feita em casa pelo paciente (clareamento dentário
caseiro), técnica mista necessária para proservação. Lembramos
ESTÉTICA
US
Valor
em R$
laser)
anos
caseiro), técnica mista necessária para proservação. Lembramos
que a Odontologia Moderna preconiza que as
restaurações/próteses sejam feitas depois do clareamento do
paciente a fim de garantir a uniformidade da cor.