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- 1. OBSERVAÇÕES IMPORTANTES 1 2 3 4 5 do inicio do tratamento e solicite a concordância do paciente, pois este valor será descontado em folha de pagamento do mesmo. 6 (verifique a nomenclatura dos procedimentos na Tabela de Clínica Radiológica - abaixo), informar o motivo da solicitação. 7 98111116 CONSULTA INICIAL 80 ASAI s/ limite Válido para a primeira consulta de cada tratamento e recorrência de 3 meses para o mesmo prestador. Consiste em exame clínico inicial, elaboração de plano de tratamento e orientações ao segurado. Prestador deverá oferecer todas as opções possíveis de tratamentos e esclarecer dúvidas do segurado. Somente inicie o tratamento após a concordância com esse planejamento. A correta orientação nessa fase inicial é fundamental para o sucesso do tratamento. 98956167 Rx periapical unitária 34 DENTE/ REGIÃO a partir de 1 ano 98957163 Rx interproximal (bite wing) 34 REGIÃO a partir de 1 ano ASAI-RMPD-RMPE-RMD-RME-RPD-RPE-16-14-26-24 98957260 Rx oclusal 90 ARCO a partir de 7 anos AS ou AI 98305115 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 80 ASAI a partir de 05 anos Limitado a 03 sessões / ano. Para pagamento necessário encaminhar relatório com justificativa sobre o caso com assinatura do segurado(a) e/ou responsável legal. 98115111 Atestado de sanidade dentária 95 ASAI s/ limite Relatório detalhado sobre a condição bucal do paciente. Realização autorizada apenas quando solicitado pela Empresa Cliente e SulAmérica Para encaminhamento de paciente para Clínica Radiológica, utilize receituário próprio para identificar o paciente como segurado SulAmérica e descreva o exame e a região solicitada Código Rx Campo Observações Idade Descrição do Procedimento As co-participações dos pacientes / segurados, quando houver, são descontadas em folha de pagamento, não devendo ser cobrados valores adicionais dos pacientes Para atendimento de emergência não há necessidade de autorização prévia, solicite o cartão de identificação e um documento com foto. Diagnóstico Somente inicie o tratamento após concordância do paciente com o planejamento. A correta orientação nesta fase inicial é fundamental para o sucesso do atendimento ao paciente. Os procedimentos cobertos pelo plano do paciente/ segurado devem ser realizados mediante solicitação da autorização da SulAmérica e sem qualquer cobrança adicional. As liberações de tratamento são realizadas via WEB no site da SulAmérica Nas Guias de Tratamento Odontológico liberadas há informação sobre o valor de co-participação dos segurados. Sempre informe ao segurado o valor desta co-participação antes Qtd US Região (GTO) TABELA DE PROCEDIMENTOS SulAmérica Odontológico
- 2. 98119117 CONSULTA DE URGENCIA CLINICA 82 ASAI s/ limite Campo 47 Válido em atendimentos sem hora marcada para alívio da dor, desconforto. Descrever o motivo do atendimento no campo 47 da GTO. Não considerado para pacientes em tratamento com o mesmo prestador ou clínica. 98151134 ABERTURA DE CAMARA PULPAR, PULPOTOMIA E PULPECTOMIA 155 DENTE a partir de 2 anos I Somente para atendimento de urgência. Não autorizada quando solicitada com finalidade de acesso ao tratamento endodôntico. 98141139 Recimentação de peça protética 33 DENTE a partir de 15 anos I Não serão considerados pônticos como elementos de cimentação. 98831135 COROA PROVISORIA IMEDIATA 135 DENTE a partir de 14 anos F Radiografias (F) 98824139 Núcleo provisório imediato 180 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98137131 Contenção de dentes abalados por ação traumática 22 DENTE a partir de 2 anos F Por dente envolvido na contenção 98130137 Curativo temporário 32 DENTE a partir de 3 anos Somente para atendimento de urgência. Não autorizada quando solicitado juntamente com o tratamento clínico. 98160133 Remoção de obturação intrarradicular 60 DENTE a partir de 13 anos I Somente para atendimento de urgência. Não autorizada quando solicitada com finalidade de retratamento endodôntico. 98603132 Remoção de corpo estranho 50 Sextante s/ limite Interdental, papilar ou gengival; S1, S2, S3, S4, S5, S6 98132130 Curativo de lesão na mucosa bucal 66 ASAI / MJ s/ limite 98136135 Drenagem de abcesso extra oral 190 ASAI a partir de 2 anos 98135139 Drenagem de abcesso intra oral 52 ASAI a partir de 2 anos SI-S2-S3-S4-S5-HASD-HASE-HAID-HAIE-AS-AI-ASAI-RCSD-RCSE- RIS-RII-RMPD-RMPE-RMID-RMIE-RMSD-RMSE-RPID-RPIE-RPSD- RPSE- 98256130 COLAGEM DE FRAGMENTOS 190 DENTE a partir de 2 anos I Inclui o material utilizado na fixação do fragmento dentário 98138138 Reimplante de dente avulsionado 270 DENTE a partir de 2 anos I e F Inclui a imobilização dentária necessária. 98134132 Atendimento de alveolite 47 DENTE a partir de 13 anos Inclui a curetagem, limpeza e medicação do alvéolo. 98133136 Atendimento de hemorragias pós cirúrgicas 45 DENTE a partir de 13 anos Inclui a aplicação do hemostático e sutura do alvéolo 98602136 Atendimento de pericoronarite 90 DENTE a partir de 15 anos I Inclui a medicação quando necessária. Obs.: Atendimento de urgência não necessita de pré-aprovação pela SulAmérica. Somente verificar se segurado(a) está ativo(a). Poderão ser realizadas como procedimento de urgência, as restaurações de dentes anteriores (verificar código na especialidade de dentística). Observações Qtd US Idade Região (GTO) Rx Campo Código Urgência Descrição do Procedimento
- 3. 98601415 Orientação de higiene bucal - Atividade educativa 107 ASAI a partir de 8 anos 98602411 Controle e evidenciação de placa bacteriana 120 ASAI a partir de 8 anos Inclui a Orientação de Higiene Bucal 98122126 Profilaxia 102 ASAI a partir de 1 ano 98608410 Aplicação tópica de flúor em adultos 70 ASAI a partir de 15 anos 98308122 Selante em dente permanente 55 DENTE 6 a 18 anos Indicado conforme análise de perfil de risco do paciente 98403230 Teste de fluxo salivar 126 ASAI s/ limite Necessário envio do relatório com resultados (em ml/min) com classificação de Maltz e Carvalho. 98300113 Condicionamento psicológico até 05 anos incompletos 150 ASAI 0 a 5 anos Limitado a 03 sessões / ano 98303120 Orientação aos pais - Atividade educativa 109 ASAI até 8 anos Limitado a 01 sessão por família. 98301128 Aplicação tópica de flúor em odontopediatria 112 ASAI 1 a 14 anos 98309129 Adequação do meio bucal 150 ARCO 2 a 13 anos Mínimo de 04 elementos no arco. 98304127 Aplicação de cariostático 33 DENTE 1 a 4 anos 98302124 Selante em dente decíduo 40 DENTE 1 a 7 anos 98319124 Tratamento restaurador atraumático 32 DENTE a partir de 2 anos Para pagamento encaminhar relatório detalhado justificando a utilização deste procedimento.Utilização em conjunto com código de procedimento restaurador. 98311123 APLICACAO DE CARIOSTATICO - ARCO 132 ARCO 1 a 4 anos Mínimo de 04 elementos no arco 98301144 REST EM AMALG 1 FACE EM DECIDUOS 94 DENTE 2 a 13 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98302140 REST EM AMALG 2 FACES EM DECIDUOS 137 DENTE 2 a 13 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98303147 REST EM AMALG 3 FACES EM DECIDUOS 165 DENTE 2 a 13 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade Descrição do Procedimento Odontopediatria Prevenção Código
- 4. 98304143 REST EM AMALG 4 FACES OU MAIS EM DECIDUOS 180 DENTE 2 a 13 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98301152 REST EM RESINA 1 FACE EM DECIDUOS 126 DENTE 2 a 13 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98302159 REST EM RESINA 2 FACES EM DECIDUOS 170 DENTE 2 a 13 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98303155 REST EM RESINA 3 FACES EM DECIDUOS 180 DENTE 2 a 13 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98304151 REST EM RESINA 4 FACES OU MAIS EM DECIDUOS 205 DENTE 2 a 13 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98307142 RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO 1 FACE 119 DENTE 2 a 13 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98317121 RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO 2 OU MAIS FACES 140 DENTE 2 a 13 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98544357 PULPOTOMIA 155 DENTE 3 a 13 anos F Somente em dentes decíduos 98430220 ULOTOMIA 120 DENTE 6 a 22 anos 98555359 TRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE DECIDUO 230 DENTE 3 a 13 anos I e F Considerado somente com preenchimento total do conduto utilizando material apropriado. Não é válido para dentes em processo de esfoliação. 98410130 EXODONTIA DE DENTE DECIDUO 90 DENTE 1 a 14 anos 98315129 MANTENEDOR DE ESPACO FIXO 250 ARCO 4 a 12 anos Campo 47 Informar o dente ausente no campo 47 da GTO. 98325124 MANTENEDOR DE ESPACO REMOVIVEL 320 ARCO 4 a 12 anos Campo 47 Informar o dente ausente no campo 47 da GTO. 98328140 COROA DE ACO COM MANTENEDOR DE ESPACO 340 DENTE 4 a 12 anos F Somente para dentes decíduos 98318152 COROA DE POLICARBONATO 295 DENTE 4 a 12 anos Somente para dentes decíduos 98308149 COROA DE AÇO 295 DENTE 4 a 12 anos F Somente para dentes decíduos 98305123 DESGASTE INTERPROXIMAL 80 ARCO 6 a 14 anos 98306120 PISTAS PLANAS 200 ARCO 4 a 12 anos Somente sobre dentes decíduos 98335120 ARCO LINGUAL OU BOTAO DE NANCE 390 AI /AS 4 a 12 anos Campo 47 98307126 REMINERALIZAÇÃO DE ESMALTE 88 ASAI 2 a 15 anos Por sessão, até 03 sessões Odontopediatria Idade Rx Campo Observações Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO)
- 5. 98625411 Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana) 50 ASAI a partir de 6 anos 98615424 RASPAGEM SUPRAGENGIVAL - BOCA TODA 308 ASAI a partir de 12 anos Inclui a profilaxia. 98613421 RASPAGEM SUPRAGENGIVAL - HEMIARCO 77 HEMIARCO a partir de 12 anos Inclui a profilaxia. Mínimo de 06 elementos por hemiarco. 98616420 RASPAGEM SUPRAGENGIVAL - SEXTANTE 53 Sextante a partir de 12 anos Inclui a profilaxia. Mínimo de 04 elementos por sextante. Autorizado no máximo 02 sextantes por arco. 98614428 RASPAGEM SUPRAGENGIVAL - DENTE 11 DENTE a partir de 12 anos 98623427 RASPAGEM SUBGENGIVAL - HEMIARCO 137 HEMIARCO a partir de 15 anos I Inclui a raspagem supragengival e profilaxia. Mínimo de 06 elementos por hemiarco 98625420 RASPAGEM SUBGENGIVAL - SEXTANTE 95 Sextante a partir de 15 anos I Inclui a raspagem supragengival e profilaxia. Mínimo de 04 elementos por sextante. Autorizado no máximo 02 sextantes por arco. 98624423 RASPAGEM SUBGENGIVAL – DENTE 18 DENTE a partir de 15 anos I Radiografia Inicial 98623435 Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada - hemiarco 159 HEMIARCO a partir de 15 anos I Inclui a raspagem subgengival, supragengival e profilaxia. Mínimo de 06 elementos por hemiarco. 98625438 Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada - sextante 110 Sextante a partir de 15 anos I Inclui a raspagem subgengival, supragengival e profilaxia. Mínimo de 04 elementos por sextante. Autorizado no máximo 02 sextantes por arco. 98624431 Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada - dente 20 DENTE a partir de 15 anos I Radiografia Inicial 98638416 Manutenção de tratamento não cirúrgico de periodontite avançada 125 ASAI a partir de 15 anos Inclui a instrução de higiene oral - atividade educativa, controle de placa e profilaxia. Autorizado no máximo 04 sessões com intervalo mínimo de 02 meses. 98603434 Dessensibilização de colo - hemiarco 105 HEMIARCO a partir de 15 anos Mínimo de 06 elementos por hemiarco. 98605437 Dessensibilização de colo - sextante 70 Sextante a partir de 15 anos Mínimo de 04 elementos por sextante. Autorizado no máximo 02 sextantes por arco. 98604430 Dessensibilização de colo - dente 20 DENTE a partir de 15 anos 98633422 Gengivectomia e/ou gengivoplastia - hemiarco 231 HEMIARCO a partir de 15 anos Campo 47 Inclui curativo pós cirurgico. Mínimo de 06 elementos por hemiarco. Enviar justificativa clínica no campo 47 da GTO. Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade Periodontia
- 6. 98635425 Gengivectomia e/ou gengivoplastia - sextante 154 Sextante a partir de 15 anos Campo 47 Inclui curativo pós cirurgico. Mínimo de 04 elementos por sextante. Autorizado no máximo 02 sextantes por arco. Enviar justificativa clínica no campo 47 da GTO. 98634429 Gengivectomia e/ou gengivoplastia - dente 60 DENTE a partir de 15 anos 98678418 Condicionamento pré cirúrgico - preparo inicial 155 ASAI a partir de 18 anos Inclui o exame de oclusão, remoção de contatos prematuros e retenções. Em casos de mobilidade, inclui a contenção. 98643436 Cirurgia a retalho - hemiarco 402 HEMIARCO a partir de 18 anos I Inclui gengivectomia e curativo pós cirurgico. Mínimo de 06 elementos por hemiarco. Deverá haver um intervalo mín de 30 dias entre a realização das raspagens e a cirurgia periodontal. 98645439 Cirurgia a retalho - sextante 268 Sextante a partir de 18 anos I Inclui gengivectomia e curativo pós cirurgico. Mínimo de 04 elementos por sextante. Autorizado no máximo 02 sextantes por arco. Deverá haver um intervalo mín de 30 dias entre a realização das raspagens e a cirurgia periodontal. 98668412 Troca do curativo pós cirúrgico 115 HEMIARCO a partir de 15 anos Máximo 01 troca 15 dias após a realização do procedimento cirurgico. 98605410 Ajuste oclusal 120 ASAI a partir de 18 anos Campo 47 Necessário descrever a indicação clínica do procedimento no campo 47 da GTO. 98674439 Aumento de coroa clínica 245 DENTE a partir de 13 anos I Válido apenas para dentes com cavidades abaixo do nível cervical. 98652435 CUNHA DISTAL 150 DENTE / REGIÃO a partir de 15 anos Inclui curativo pós cirurgico. Válido para região dos 3ºs Molares. 98654438 Enxerto gengival livre 220 DENTE a partir de 15 anos Inclui curativo pós cirurgico 98644432 Enxerto pediculado 230 DENTE a partir de 15 anos Inclui curativo pós cirurgico 98607413 Imobilização dentária 40 DENTE a partir de 6 anos F Por dente envolvido na imobilização 98663437 Cirurgia de defeito ósseo - hemiarco 585 HEMIARCO a partir de 18 anos I Inclui gengivectomia e curativo pós cirurgico. Mínimo de 06 elementos por hemiarco. Deverá haver um intervalo mín de 30 dias entre a realização das raspagens e a cirurgia periodontal. 98665430 Cirurgia de defeito ósseo - sextante 390 Sextante a partir de 18 anos I Inclui gengivectomia e curativo pós cirurgico. Mínimo de 04 elementos por sextante. Autorizado no máximo 02 sextantes por arco. Deverá haver um intervalo mín de 30 dias entre a realização das raspagens e a cirurgia periodontal. Periodontia Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade
- 7. 98664433 Cirurgia de defeito ósseo - dente 105 DENTE a partir de 18 anos I Radiografia Inicial 98688413 Manutenção de cirurgia óssea 160 ASAI a partir de 18 anos Inclui a remoção de sutura, as trocas de curativo e a manutenção periodontal com a instrução de higiene oral - atividade educativa, controle de placa, profilaxia e raspagem. Autorizado no máximo 04 sessões com intervalo mínimo de 04 meses. 98604414 Modelos de estudo e montagem em articulador 138 ASAI a partir de 18 anos Campo 47 Necessário descrever a indicação clínica do procedimento no campo 47 da GTO. Somente para a especialidade de Periodontia. 98603418 Placa miorrelaxante 572 ARCO a partir de 14 anos Ajuste e modelo de trabalho inclusos. Periodontia Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade Código
- 8. 98201140 RESTAURACAO EM AMALGAMA 1 FACE EM DENTES PERMANENTES 94 Dente a partir de 6 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98202146 RESTAURACAO EM AMALGAMA 2 FACES EM DENTES PERMANENTES 137 Dente a partir de 6 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98203142 RESTAURACAO EM AMALGAMA 3 FACES EM DENTES PERMANENTES 165 Dente a partir de 6 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98204149 RESTAURACAO EM AMALGAMA 4 FACES OU MAIS EM DENTES PERMANENTES 180 Dente a partir de 6 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98201158 RESTAURACAO EM RESINA 1 FACE EM DENTES PERMANENTES 126 Dente a partir de 6 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98202154 RESTAURACAO EM RESINA 2 FACES EM DENTES PERMANENTES 170 Dente a partir de 6 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98203150 RESTAURACAO EM RESINA 3 FACES EM DENTES PERMANENTES 180 Dente a partir de 6 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98204157 RESTAURACAO EM RESINA 4 OU MAIS FACES EM DENTES PERMANENTES 205 Dente a partir de 6 anos Autorizado por face restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na restauração. 98315153 FACETA DIRETA EM RESINA 410 Dente a partir de 13 anos I e F Somente para dentes anteriores 98260154 PARAFUSOS OU PINOS RETENTORES 70 DENTE a partir de 13 anos I e F Por dente independente do número de parafusos utilizados. 98265156 RESTAURACAO DE SUPERFICIE RADICULAR 125 DENTE a partir de 18 anos Considerada por dente, sem exigência de descrever face. 98505319 Capeamento pulpar direto 30 DENTE a partir de 8 anos I Para preparos cavitários de até 01mm da cavidade pulpar 98122290 CLAREAMENTO FOTOATIVADO 914,28 ASAI a partir de 15 anos Cobertura exclusiva do Plano MÁXIMO 98135295 CLAREAMENTO DOMESTICO 457,14 ASAI a partir de 15 anos Cobertura exclusiva do Plano MÁXIMO Dentística Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade
- 9. 98511327 TRATAMENTO ENDODONTICO EM INCISIVOS E CANINOS 378 DENTE a partir de 13 anos I e F Acesso ao canal, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provisória inclusos no valor do procedimento. 98522337 TRATAMENTO ENDODONTICO EM PRE MOLARES 537 DENTE a partir de 16 anos I e F Acesso ao canal, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provirória inclusos no valor do procedimento. 98533347 TRATAMENTO ENDODONTICO EM MOLARES 770 DENTE a partir de 13 anos I e F Acesso ao canal, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provirória inclusos no valor do procedimento. 98512323 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E CANINOS 450 DENTE a partir de 13 anos I e F Remoção do material obturador, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provisória inclusos no valor do procedimento. 98523333 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE-MOLARES 658 DENTE a partir de 16 anos I e F Remoção do material obturador, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provisória inclusos no valor do procedimento. 98534343 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLARES 962 DENTE a partir de 13 anos I e F Remoção do material obturador, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provisória inclusos no valor do procedimento. 98508318 CLAREAMENTO DE DENTE ANTERIOR DESVITALIZADO 165 DENTE a partir de 13 anos I Somente em dentes anteriores desvitalizados 98509314 Reconstrução de parede coronária para isolamento 50 DENTE a partir de 13 anos I Válido em casos onde exista mais de uma parede coronária destruída impedindo a colocação do grampo para isolamento. 98501313 PREPARO PARA NUCLEO INTRARRADICULAR 68 DENTE a partir de 13 anos I e F Finalidade protética 98504312 Remoção de núcleo intrarradicular fraturado 175 DENTE a partir de 18 anos I Radiografia Inicial 98566350 TRATAMENTO DE DENTE EM PROCESSO DE RIZOGENESE 540 DENTE 6 a 18 anos I e F Acesso ao canal, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provirória inclusas no valor do procedimento Independente do número de sessões 98544349 TRATAMENTO DE PERFURACAO RADICULAR 260 DENTE a partir de 13 anos I e F Radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provisória inclusos no valor do procedimento. Endodontia Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade
- 10. 98411136 EXODONTIA SIMPLES DE DENTE PERMANENTE 138 DENTE a partir de 13 anos Odontosecção inclusa se necessário. 98412132 Exodontia Simples de 3o. Molar 170 DENTE a partir de 15 anos Odontosecção inclusa se necessário. 98413210 Exodontia de dente semi incluso 260 DENTE a partir de 15 anos I e F Válida quando o dente estiver totalmente descoberto de tecido ósseo e coberto apenas pelo tecido gengival. Odontosecção inclusa se necessário. 98423215 Exodontia de dente com inclusão sub mucosa 460 DENTE a partir de 15 anos I e F Válida quando o dente estiver parcialmente coberto de tecido ósseo e gengival. Odontosecção inclusa se necessário. 98414216 Exodontia de dente com inclusão óssea ou impactado 570 DENTE a partir de 15 anos I e F Válida quando o dente estiver totalmente coberto por tecido ósseo ou impactado. Odontosecção inclusa se necessário. 98425218 Exodontia de dente com inclusão óssea profunda 820 DENTE a partir de 15 anos I e F Válida somente para 3ºs molares inferiores, quando o dente estiver totalmente coberto por tecido ósseo, e próximo a estruturas anatômicas importantes. Odontosecção inclusa se necessário. 98415131 Exodontia de raiz residual de dente permanente 90 DENTE a partir de 13 anos Odontosecção inclusa se necessário. 98412213 Exodontia a retalho de dente permanente 170 DENTE a partir de 13 anos Odontosecção inclusa se necessário. 98418211 EXODONTIA DE DENTE EXTRA NUMERARIO 135 Sextante a partir de 7 anos I e F Odontosecção inclusa se necessário. 98417215 Exodontia de dente extra numerário com inclusão óssea ou impactado 560 Sextante a partir de 7 anos I e F Válida quando o dente estiver totalmente coberto por tecido ósseo ou impactado. Odontosecção inclusa se necessário. 98419218 Exodontia de dente extra numerário com inclusão óssea profunda 852 Sextante a partir de 7 anos I e F Válida para 3ºs molares inferiores, quando o dente estiver totalmente coberto por tecido ósseo, e próximo a estruturas anatômicas importantes. Odontosecção inclusa se necessário. 98415212 EXODONTIA COM FINALIDADE ORTODONTICA 138 DENTE a partir de 12 anos Enviar cópia da solicitação do ortodontista ou rx com os braquetes instalados. Odontosecção inclusa se necessário. 98459228 Tracionamento cirúrgico de dente incluso 430 DENTE a partir de 11 anos I Inclui a colagem do braquete 98416219 REMOCAO DE RAIZ RESIDUAL NO INTERIOR DO SEIO MAXILAR 640 Sextante a partir de 15 anos I e F Radiografias (IF) 98442228 ULECTOMIA 209 DENTE 6 a 22 anos 98453220 Apicectomia unirradicular 300 DENTE a partir de 15 anos I e F Radiografias (IF) Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade Cirurgia
- 11. 98454226 APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURACAO RETROGRADA 430 DENTE a partir de 15 anos I e F Radiografias (IF) 98460226 APICECTOMIA MULTIRADICULAR 400 DENTE a partir de 15 anos I e F Radiografias (IF) 98461222 APICECTOMIA MULTIRADICULAR COM OBT. RETROGRADA 550 DENTE a partir de 15 anos I e F Radiografias (IF) 98433229 Sulcoplastia / Extensão de vestíbulo 350 Sextante a partir de 40 anos S1-S2-S3-S4-S5-S6-RV 98451227 CIRURGIA E CURETAGEM DE FOCOS RESIDUAIS 180 Sextante a partir de 15 anos Medicação inclusa 98434225 Correção de bridas musculares 145 Sextante a partir de 10 anos 98435221 Excisão de hiperplasia em palato 280 RP a partir de 35 anos AS-RP-PA-PD 98436228 Excisão de tecido sem suporte no rebordo alveolar 145 Sextante a partir de 18 anos 98432222 FRENECTOMIA LABIAL 145 Sextante a partir de 13 anos Radiografia Inicial; Região S2 ou FLA 98422227 FRENECTOMIA LINGUAL 145 Sextante a partir de 1 ano S5-RL-RSL 98455222 Alveoloplastia 100 Sextante a partir de 35 anos Finalidade protética. Inclusa no ato cirúrgico da exodontia. 98441221 RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO LABIAL 620 Sextante a partir de 18 anos 98463225 REDUCAO CRUENTA DE FRATURAS ALVEOLO-DENTARIA 536 Sextante a partir de 15 anos 98456229 Cirurgia de tuberosidade do maxilar 150 HEMIARCO a partir de 20 anos Finalidade protética 98464221 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS ALVEOLO-DENTARIA 298 Sextante a partir de 15 anos 98431226 REMOCAO DE CORPO ESTRANHO EM TECIDO MOLE 88 Sextante s/ limite 98450220 REMOCAO DE CORPO ESTRANHO EM TECIDO OSSEO 250 Sextante a partir de 1 ano I Radiografia Inicial Código Qtd US Região (GTO) Observações Idade Rx Campo Cirurgia Descrição do Procedimento
- 12. 98704435 SEPULTAMENTO RADICULAR 215 DENTE a partir de 18 anos I e F Consiste na realização de retalho mucoperiosteal e nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subseqüente reposicionamento do retalho. 98458221 Cirurgia de tórus mandibular 500 HEMIARCO a partir de 20 anos 98457225 Cirurgia de tórus palatino 500 RP a partir de 20 anos AS-PA-PD 98694430 Hemissecção - Rizotomia 215 DENTE a partir de 18 anos I e F Para finalidade protética 98484222 Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles da região buco-maxilo-facial 380 a partir de 15 anos IF REGIÕES: ASAI - HASD - HASE - HAID - HAIE - S1 - S2 - S3 - S4 - S5 - S6 98401220 Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos s/ reconstrução 570 a partir de 15 anos IF REGIÕES: ASAI - HASD - HASE - HAID - HAIE - S1 - S2 - S3 - S4 - S5 - S6 98475223 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de hiperplasias de tecidos ósseos/ cartilaginosos na mandíbula/ maxila 570 a partir de 15 anos IF REGIÕES: AS - AI - HASD - HASE - HAID - HAIE - S1 - S2 - S3 - S4 - S5 - S6 98113119 Consulta de avaliação de DTM 172,5 ASAI a partir de 18 anos Somente para prestadores referenciados na especialidade DTM. Consulta de avaliação de DTM: 1o. Atendimento onde o paciente será avaliado, orientado quanto ao seu tratamento e medicado, se necessário. 98421220 Redução de luxação da ATM 138 ASAI a partir de 15 anos 98602446 Placa de DTM 1259 ARCO a partir de 15 anos Ajuste e modelo de trabalho inclusos. 98662449 PACOTE DE FISIOTERAPIA DE DTM 862 ASAI a partir de 18 anos Campo 47 A utilização deste código inclui aplicação de TENS, alongamentos, laser, RPG e demais técnicas/tratamentos de acordo com o domínio e legalidade do profissional. Será liberado um pacote no total de 05 sessões, podendo ser repetido somente mais uma vez por ano. Descrever indicação Clínica no campo 47 da GTO. Estes procedimentos serão liberados para os especialistas cadastrados na SulAmérica. Sempre que necessário o Referenciado encaminhará o paciente para outras especialidades para continuidade do tratamento. Observações Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Idade Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade Cirurgia Cirurgia Código Descrição do Procedimento Rx Campo
- 13. 98440225 BIOPSIA DE BOCA 358 ASAI s/ limite Laudo Encaminhar Laudo da Biópsia para pagamento 98495224 Biópsia de língua 380 a partir de 15 anos REGIÕES: LG - ASAI - RL - RSL 98462229 Biópsia de lábio 380 a partir de 15 anos REGIÕES: LS - LI - AS - AI - CL 98493221 Biópsia de glândula salivar 190 a partir de 15 anos REGIÕES: ASAI - HASD - HASE - HAID - HAIE - RSL - PT 98498223 Biópsia de mandíbula/ maxila 570 a partir de 15 anos REGIÕES: AS - AI - HASD - HASE - HAID - HAIE - RM - RSMD - RSME - RV - SM - TU - AS - AI - HASD - HASE - HAID - HAIE - RM - RSMD - RSME - RV - SM - TU 98438220 Tratamento cirúrgico de fístula 450 Sextante a partir de 6 anos 98488228 Exérese de pequenos cistos de mandíbula/ maxila 570 a partir de 15 anos IF REGIÕES: AS - AI - HASD - HASE - HAID - HAIE - S1 - S2 - S3 - S4 - S5 - S6 98471228 MARSUPIALIZACAO DE CISTO DENTAL 150 Sextante a partir de 15 anos I Válida para cistos acima de 3 cm. 98439227 REMOCAO DE CALCULO SALIVAR 250 ASAI a partir de 15 anos 98452223 ENUCLEACAO DE CISTO DENTAL 300 Sextante a partir de 15 anos I Radiografia Inicial 98448226 EXCISAO DE MUCOCELE 300 ASAI a partir de 18 anos 98449222 EXCISAO DE RANULA 350 ASAI a partir de 18 anos 98401238 ANATOMO PATOLOGICO EM MAT CIRURGICO, DE PUNCAO E C 358 a partir de 10 anos ASAI - HASD - HASE - HAIE - HAID - S1 - S2 - S3 - S4 - S5 - S6 - AS - AI - PA - PD - PM - RP - MJ - MA - PI - PP - RSL - PT - LS - LI - 98473220 Punção aspirativa com agulha fina/ coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial 52 a partir de 15 anos REGIÕES: ASAI - HASD - HASE - HAID - HAIE 98437224 Excisão de hiperplasia 155 Sextante a partir de 1 ano 98114115 Consulta de acompanhamento estomatologia 172,5 ASAI a partir de 15 anos Campo 47 Intervalo mínimo de 02 meses, no máximo 02 repetições. Descrever justificativa clínica no campo 47 da GTO, informando o tipo de lesão e observações. O procedimento "Consulta de acompanhamento estomatologia" somente será liberado para o(a) especialista cadastrado na SulAmérica Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade Estomatologia
- 14. 98112112 CONSULTA PARA PACIENTES ESPECIAIS 172,5 ASAI a partir de 1 ano Relatório Somente autorizado conforme Protocolo de atendimento da SulAmérica e apenas uma consulta para cada sessão de atendimento. Para pagamento encaminhar Relatório da SulAmérica: "Solicitação de Informações Complementares - Pacientes Especiais" devidamente preenchido e assinado. Este procedimento será liberado para os especialistas cadastrados na SulAmérica. 98831623 Elemento provisório 212,75 DENTE a partir de 14 anos 98821628 Núcleo metálico fundido 460 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98823620 NUCLEO PRE-FABRICADO 178,25 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98825623 NUCLEO ARTICULADO EM MOLARES 500,25 DENTE a partir de 14 anos I e F Autorizado somente em molares. 98826620 NUCLEO DE FIBRA DE VIDRO - CARBONO 286 DENTE a partir de 14 anos I e F Inclui o material para preeenchimento. 98836625 COROA METALOCERAMICA 1840 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98833626 COROA METALOPLASTICA 1150 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98837621 COROA METALOPLASTICA COM RESINA ESPECIAL 1828,5 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98822616 INLAY / ONLAY EM RESINA 690 DENTE a partir de 14 anos I e F É necessário descrever na GTO as faces que serão tratadas. 98832611 INLAY / ONLAY EM RESINA ESPECIAL 1280 DENTE a partir de 14 anos I e F É necessário descrever na GTO as faces que serão tratadas. 98882619 INLAY / ONLAY EM PORCELANA 1897,5 DENTE a partir de 14 anos I e F É necessário descrever na GTO as faces que serão tratadas. Qtd US Região (GTO) Idade Rx Campo Código Descrição do Procedimento Código Descrição do Procedimento Observações Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade Odontogeriatria / Odontologia para Pacientes Especiais Prótese
- 15. 98843621 FACETA LAMINADA EM RESINA ESPECIAL - INDIRETA 1207 DENTE a partir de 14 anos I e F Somente para dentes anteriores 98838628 FACETA LAMINADA EM PORCELANA - INDIRETA 1783 DENTE a partir de 14 anos I e F Somente para dentes anteriores 98835629 Coroa oca em porcelana 1782,5 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98832620 Coroa oca em resina 644 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98834622 Coroa oca em resina especial/ cerômero em dente posterior 1207,5 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98842625 Coroa Veneer 1322,5 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98841629 Coroa total metálica 747,5 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98806610 Coroa 3/4 684,25 DENTE a partir de 14 anos I e F Poderá ser utilizado como retentor de prótese adesiva na região de canino a canino. 98807617 Coroa 4/5 684,25 DENTE a partir de 14 anos I e F Poderá ser utilizado como retentor de prótese adesiva na região de pré-molar a molar. 98870637 Coroa metalocerâmica sobre implante 4000 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98860631 Coroa metaloplástica sobre implante 3143 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98830627 Elemento provisório em diastema 103,5 Sextante a partir de 14 anos Radiografias (IF) 98320157 Núcleo de preenchimento 170 DENTE a partir de 6 anos I e F Válido apenas em dentes permanentes com preparos cavitários de até 01mm da cavidade pulpar. 98802615 Restauração metálica fundida 678,5 DENTE a partir de 14 anos I e F 98864637 Pôntico em diastema 920 Sextante a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98863630 Pôntico metalocerâmico 1782,5 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Idade Rx Campo Observações Prótese
- 16. 98862634 Pôntico metaloplástico 1311 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98861638 Pôntico higiênico 575 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98865633 PONTICO METAL FREE 1782,5 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98865625 Reabilitação com coroa total de cerômero unitária - inclui peça protética 1207 DENTE a partir de 14 anos IF Radiografias (IF) 98877640 Prótese parcial removível 1978 ARCO a partir de 25 anos F /campo 47 Informar dentes ausentes no campo 47 da GTO. Rx final, com a prótese instalada, deverá ser a panorâmica. 98872648 Prótese parcial removível provisória 563,5 ARCO a partir de 25 anos Campo 47 Informar dentes ausentes no campo 47 da GTO. 98873644 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL COM ATTACHMENT 3300 ARCO a partir de 25 anos F / campo 47 Uni ou bilateral, com material e protético inclusos. Rx final dos dentes de apoio. Informar dentes ausentes no campo 47 da GTO. Rx final, com a prótese instalada, deverá ser a panorâmica. 98893653 Prótese total 1725 ARCO a partir de 25 anos 98894650 Prótese total caracterizada 2185 ARCO a partir de 25 anos 98891650 Prótese total imediata 1322,5 ARCO a partir de 25 anos 98892657 GUIA CIRURGICO PARA PROTESE TOTAL IMEDIATA 460 ARCO a partir de 25 anos 98896652 Conserto de prótese total 276 ARCO a partir de 25 anos Campo 47 Válido em caso de fratura ou trinca. Descrever o reparo no campo 47 da GTO. 98895656 Reembasamento de prótese total ou parcial removível 529 ARCO a partir de 25 anos Campo 47 Descrever o motivo do reembasamento no campo 47 da GTO. 98507311 Remoção de peça protética (prótese e/ou núcleo) 96 ARCO a partir de 18 anos I Considerado por peça independente do número de elementos. Para remoção do conjunto núcleo e coroa a cobrança é única. 98897659 Reposição de dente em prótese total ou parcial removível 161 ARCO a partir de 25 anos Campo 47 Independente do número de dentes. Descrever o dente recolocado no campo 47 da GTO. Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Rx Campo Idade Observações Prótese
- 17. 98701568 ESTUDO E PLANEJAMENTO 95 ASAI a partir de 5 anos Compreende diagnóstico realizado através de estudo e análises de modelos e traçados cefalométricos. O planejamento consiste na determinação dos aparelhos a serem utilizados, a sequência e etapas de tratamento. Liberado somente após a solicitação da documentação Ortodôntica 98745514 MANUTENÇÃO MENSAL - REMOVÍVEL 240 ASAI a partir de 5 anos Máximo 12 meses 98755528 MANUTENCAO MENSAL - TOTAL FIXO 335 ASAI a partir de 6 anos Máximo 24 meses 98752529 PLACA DE CONTENÇÃO SUPERIOR 590 AS a partir de 7 anos Campo 47 Deve ser solicitada apenas ao final do tratamento. Informar a data do término no campo 47 da GTO. 98753525 ARCO DE CONTENCAO INFERIOR (3 A 3) 173 AI a partir de 7 anos Campo 47 Deve ser solicitada apenas ao final do tratamento. Informar a data do término no campo 47 da GTO. 98704567 Modelos de trabalho 80 ASAI a partir de 5 anos Inclui o modelo da arco superior e inferior. Válido apenas quando existir solicitação de aparelho móvel/ ortopédico e não houver realizado a documentação ortopédica. Observações Estes procedimentos serão liberados para os especialistas cadastrados na SulAmérica. > Na solicitação da 1a. Manutenção de Ortodontia e quando houver substituição do aparelho sempre informar no campo 47 o tipo de aparelho utilizado e a data da instalação do aparelho. > Quando solicitar o procedimento de Estudo e Planejamento (98701568), para o início do Tratamento Ortodôntico é necessário o envio do Plano de Tratamento juntamente com o Relatório informando a disfunção ortodôntica do paciente, os aparelhos a serem utilizados, o tempo previsto e o prognóstico do caso. Também encaminhar cópia do traçado cefalométrico e cópia do laudo. Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade Ortodontia & Ortopedia funcional dos maxilares
- 18. 98434721 ENXERTO ÓSSEO 5143 HEMIARCO a partir de 15 anos I e F Inclui membrana biológica e PRP. Válido para enxerto autógeno apenas com área doadora de mandíbula ou maxila. Radiografia inicial deverá ser a panorâmica. 98544721 IMPLANTE FASE CIRÚRGICA 3429 DENTE a partir de 15 anos I e F Radiografias (IF) : Tempo mínimo de espera após enxerto ósseo de 08 meses para arco superior e 06 meses para arco inferior. Inclui reabertura para colocação do cicatrizador. Radiografia inicial deverá ser Panorâmica 98294725 ELEMENTO PROVISÓRIO SOBRE IMPLANTE 343 DENTE a partir de 15 anos 98654721 COROA METALOCERÂMICA SOBRE IMPLANTE 4000 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98874721 COROA METALOPLÁSTICA SOBRE IMPLANTE 3143 DENTE a partir de 14 anos I e F Radiografias (IF) 98984721 COROA METALOPLÁSTICA PARA PROTOCOLO 2400 DENTE a partir de 15 anos I e F Mínimo 06 elementos por arco. 98655728 COROA METALOCERÂMICA PARA PROTOCOLO 3035 DENTE a partir de 15 anos I e F Mínimo 06 elementos por arco. 98895729 OVERDENTURE 12857 ARCO a partir de 15 anos F Rx final deverá ser a panorâmica. 98764721 CONSULTA DE ACOMPANHAMENTO - IMPLANTE 80 ASAI a partir de 15 anos Campo 47 Intervalo mínimo de 06 meses. Descrever o caso clínico no campo 47 da GTO. 98868632 IMPLANTE PERDA UNITARIA 3429 DENTE a partir de 15 anos I e F Autorizado somente mediante envio de relatório prévio informando a condição bucal do paciente. Elementos vizinhos devem estar hígidos e a perda do elemento deve ter ocorrido durante a vigência da apólice. Coberto para segurados com cobertura do módulo de prótese. Estes procedimentos serão liberados para os especialistas cadastrados na SulAmérica. Verifique nos itens de Clínica Radiológica os códigos procedimentos de Radiologia/ Tomografia caso necessário Código Descrição do Procedimento Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Idade Implantodontia
- 19. 98951165 RX PANORÂMICO 136 ASAI a partir de 1 ano 98952161 LEVANTAMENTO PERIAPICAL 370 ASAI a partir de 5 anos Autorizado apenas para clínicas de radiologia. 98958569 DOCUMENTACAO ORTODONTICA 545 ASAI a partir de 5 anos Inclui panorâmica, telerradiografia, 2 traçados, 5 fotos, modelos de estudo, caixa e pasta. 98968564 DOCUMENTACAO ORTOPEDICA 615 ASAI a partir de 5 anos Inclui panorâmica, telerradiografia, 3 traçados, 5 fotos, análise de modelos, modelos de estudo, modelos de trabalho, caixa e pasta. 98966162 DOCUMENTACAO PERIODONTAL 500 ASAI a partir de 18 anos Inclui 14 periapicais, 4 interproximais, 5 fotos, modelo de estudo, pasta e caixa. 98707566 FORNECIMENTO DA DOCUMENTAÇÃO DIGITALIZADA 70 ASAI a partir de 5 anos 98956167 Rx periapical unitária 34 DENTE a partir de 1 ano Na GTO identificar o número do dente a ser radiografado 98957163 Rx interproximal (bite wing) 34 REGIÃO a partir de 1 ano Na GTO identificar a região a ser radiografada 98957260 Rx oclusal 90 ARCO a partir de 7 anos AS / AI 98959565 Rx de mãos e punhos 115 ASAI a partir de 5 anos 98965263 Técnica de localização radiográfica 120 DENTE a partir de 2 anos Radiografia para avaliação espacial da estrutura (altura, largura e profundidade) - Técnicas de Clark, Miller-Winter e Donovan. 98960261 Rx de ATM bilateral (três posições) 185 ASAI a partir de 15 anos Em oclusão cêntrica, boca aberta em repouso e abertura máxima - 06 tomadas radiográficas 98961268 Rx de ATM bilateral (duas posições) 135 ASAI a partir de 15 anos Em oclusão cêntrica e boca aberta - 04 tomadas radiográficas 98962264 Rx lateral de corpo de mandíbula 128 ASAI a partir de 7 anos 98954563 Telefrontal póstero-anterior 155 ASAI a partir de 5 anos 98964569 TELEPERFIL COM ANALISE COMPUTADORIZADA 160 ASAI a partir de 5 anos 98953567 Teleperfil com um traçado 150 ASAI a partir de 5 anos 98952560 Teleperfil sem traçado 128 ASAI a partir de 5 anos 98965565 Traçado adicional 45 ASAI a partir de 5 anos 98706560 FOTOGRAFIA E/OU SLIDE - ADICIONAIS 30 ASAI a partir de 5 anos Descrever a justificativa na solicitação de liberação,identificando as regiões adicionais solicitadas 98703560 FOTOGRAFIAS E SLIDES, CONJUNTO 150 ASAI a partir de 5 anos Inclui 05 fotos (frente, perfil e intra oral) - Válido quando não houver realizado a documentação ortodôntica ou ortopédica Qtd US Região (GTO) Rx Campo Observações Código Descrição do Procedimento Idade Clínica Radiológica
- 20. 98702564 Modelos de estudo 102 ASAI a partir de 5 anos Inclui modelos superior e inferior. Válido quando não houver realizado a documentação ortodôntica ou ortopédica. 98705563 DISCREPANCIA /ANALISE DE MODELOS 63 ASAI a partir de 5 anos 98912720 PANORÂMICA COM TRAÇADO 257 ASAI a partir de 15 anos 98951173 RADIOGRAFIA PANORAMICA - SAUDE BUCAL ATIVA 136 ASAI a partir de 1 ano 98922726 TOMOGRAFIA LINEAR / VOLUMETRICA 1 REG C/ PANORÂMICA 542 Sextante a partir de 15 anos 98932721 TOMOGRAFIA LINEAR / VOLUMETRICA 2-3 REG C/ PANORÂMICA 657 HEMIARCO a partir de 15 anos 98942727 TOMOGRAFIA LINEAR / VOLUMETRICA 4-6 REG C/ PANORÂMICA 914 ASAI a partir de 15 anos 98952722 TOMOGRAFIA LINEAR / VOLUMETRICA 1 ARCADA C/ PANORÂMICA 1285 ARCO a partir de 15 anos AS / AI 98962728 TOMOGRAFIA LINEAR / VOLUMETRICA 2 ARCADAS C/ PANORÂMICA 2571 ASAI a partir de 15 anos 98983725 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1 ARCADA C/ PANORÂMICA 1600 ARCO a partir de 15 anos AS / AI 98994727 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 2 ARCADAS C/ PANORÂMICA 2485 ASAI a partir de 15 anos 98984179 RADIOGRAFIA PANORAMICA PARA AUDITORIA 136 ASAI a partir de 4 anos 98982176 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL BITEWING , P AUDITORIA 34 REGIÃO ASAI-RMPD-RMPE-RMD-RME-RPD-RPE-16-14-26-24 98981170 RADIOGRAFIA PERIAPICAL PARA AUDITORIA 34 DENTE Na GTO identificar o número do dente a ser radiografado 98985175 FOTOS E SLIDES PARA AUDITORIA - CONJUNTO 125 ASAI Frente, Perfil e Intra-oral 98983172 RADIOGRAFIA OCLUSAL PARA AUDITORIA 90 ASAI LEGENDA DE REGIÕES S1 - sextante do 19 ao 14 S2 - sextante do 13 ao 23 S3 - sextante do 24 ao 29 S4 - sextante do 39 ao 34 S5 - sextante do 33 ao 43 S6 - sextante do 44 ao 49 Região (GTO) Observações Descrição do Procedimento Qtd US Código Rx Campo Idade Clínica Radiológica