1) O documento verifica o cumprimento de itens relacionados ao processo eleitoral e à gestão da CIPA de uma empresa. 2) É avaliada a documentação do processo eleitoral, a comunicação com os empregados e o sindicato, entre outros itens. 3) Também são verificadas as atribuições da CIPA, como reuniões, participação em programas de saúde e segurança, e elaboração de mapas de riscos.

1. Data da Verificação DD.MM.AAAA
Empresa Verificada (colocar nome da empresa e ramo de atuação)
Verificadores xyz
Status da
Item Verificação Evidências Recomendações
Verificação
Parte I - Processo Eleitoral
Documentação: Verificar se a documentação referente ao processo eleitoral da CIPA,
incluindo as atas de eleição e de posse e o calendário anual das reuniões ordinárias, é
1 mantida à disposição da fiscalização.
São fornecidas cópias das atas de eleição e posse aos membros titulares e suplentes
2 da CIPA, mediante recibo?
É atendida a obrigação de não reduzir o número de representantes da CIPA e nem
desativá-la antes do término do mandato de seus membros, ainda que haja redução
3 do número de empregados? (exceto no caso de encerramento das atividades do
estabelecimento).

2. As eleições para escolha dos representantes dos empregados na CIPA são convocadas
4 no prazo mínimo de 60 dias antes do término do mandato em curso?
É garantida a inscrição por período mínimo de quinze dias havendo fornecimento de
5 comprovante aos inscritos?
É realizada a eleição no prazo mínimo de 30 dias antes do término do mandato da
6 CIPA?
A apuração dos votos é realizada em horário normal de trabalho, com
acompanhamento de representante do empregador e dos empregados, em número a
7 ser definido pela comissão eleitoral?
O Presidente e o Vice-Presidente da CIPA constituem, dentre seus membros, no prazo
mínimo de 55 dias antes do término do mandato em curso, a Comissão Eleitoral - CE,
8 responsável pela organização e acompanhamento do processo eleitoral?

3. Em caso de participação inferior a cinqüenta por cento dos empregados na votação, a
apuração dos votos não é feita, sendo realizada outra votação no prazo máximo de
9 dez dias?
São providenciadas a publicação e a divulgação de edital, em locais de fácil acesso e
10 visualização, no prazo mínimo de 45 dias antes do término do mandato em curso?
É realizada a eleição em dia normal de trabalho, respeitando os horários de turnos,
11 possibilitando a participação da maioria dos empregados?
É providenciada a guarda, pelo empregador, de todos os documentos relativos à
12 eleição, por um período mínimo de cinco anos?
É realizada a comunicação do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria
13 profissional?

4. Parte II - Gestão da CIPA
14 A CIPA está corretamente dimensionada e composta?
15 A CIPA recebe o necessário apoio da administração da empresa?
16 As atas de reunião da CIPA são assinadas pelos presentes e emitidas a cada reunião?
17 As atas de reunião da CIPA estão disponíveis para consulta?

5. 18 Os membros da CIPA recebem cópias das atas de reunião?
São promovidos treinamentos para os membros da CIPA, titulares e suplentes, antes
19 de sua posse, contemplando a carga horária e o conteúdo exigidos pela norma?
O treinamento de CIPA em primeiro mandato, inclusive para membro eleito em
processo extraordinário, é realizado no prazo máximo de trinta dias, contados a partir
20 da data da posse?
Observa-se que a vacância definitiva de cargo, ocorrida durante o mandato, deve ser
suprida por suplente, obedecida a ordem de colocação decrescente que consta na ata
21 de eleição, devendo os motivos serem registrados em ata de reunião?
Observa-se que, caso não existam suplentes para ocupar o cargo vago deixado em
definitivo por titular, deve ser realizada eleição extraordinária, cumprindo todas as
exigências estabelecidas para o processo eleitoral, exceto quanto aos prazos, que
22 devem ser reduzidos pela metade?

6. A CIPA realiza reuniões ordinárias mensais para avaliação do cumprimento das metas
23 fixadas e discussão das situações de risco identificadas?
Parte III- Atribuições da CIPA
24 A CIPA recebe o necessário apoio da administração da empresa?
São realizadas reuniões extraordinárias quando: a) houver denúncia de situação de
risco grave e iminente que determine aplicação de medidas corretivas de
emergência; b) ocorrer acidente do trabalho grave ou fatal; c) houver solicitação
25 expressa de uma das representações?
Na organização instalada em centro comercial ou industrial foram estabelecidos
mecanismos de integração para promover o desenvolvimento de ações de prevenção
26 de acidentes e doenças decorrentes do ambiente e instalações de uso coletivo?

7. São fornecidas às empresas contratadas que atuam no mesmo estabelecimento da
contratante informações sobre os riscos presentes nos ambientes de trabalho e
27 medidas de proteção adequadas?
A CIPA requer ao SESMT ou ao empregador a paralisação de máquina ou setor em
28 que considere haver risco grave e iminente à segurança e à saúde dos trabalhadores?
A CIPA colabora no desenvolvimento e implementação do PCMSO e PPRA e de outros
29 programas relacionados à segurança e saúde no trabalho?
A CIPA participa, em conjunto com o SESMT ou com o empregador, da análise das
causas das doenças e acidentes de trabalho e propõe medidas de solução dos
30 problemas identificados?
31 A CIPA requisita à empresa as cópias das CAT emitidas?

8. A CIPA promove, anualmente, em conjunto com o SESMT, onde houver, a Semana
32 Interna de Prevenção de Acidentes do Trabalho - SIPAT?
A CIPA participa, anualmente, em conjunto com a empresa, de Campanhas de
33 Prevenção da AIDS?
A CIPA elabora Plano de Trabalho que possibilite a ação preventiva na solução de
34 problemas de segurança e saúde do trabalho?
A CIPA participa da implementação e do controle da qualidade e das medidas de
prevenção necessárias, bem como da avaliação das prioridades de ação nos locais de
35 trabalho?
36 A CIPA realiza verificações periódicas nos ambientes e condições de trabalho?

9. A CIPA divulga aos trabalhadores informações relativas à segurança e à saúde no
37 trabalho?
A CIPA participa com SESMT das discussões promovidas pelo empregador para avaliar
38 os impactos de alterações no ambiente e no processo de trabalho?
São elaborados mapas de riscos com a participação do maior número de
39 trabalhadores, com assessoria do SESMT, onde houver?
Os mapas de Riscos foram elaborados seguindo o modelo proposto na PORTARIA N.º
40 25, DE 29 DE DEZEMBRO DE 1994?