Gestante de 28 anos transferida para UTI com COVID-19 grave em IOT no 10o dia de sintomas. Ao chegar apresentava dessaturação severa. Após estabilização indicaram cesárea urgente, mas não foi possível no momento. Conseguiram estabilizar a paciente para realizar o parto no centro obstétrico.

1. COVID-19 e GESTAÇÃO
DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS
Rossana Pulcineli Vieira Francisco
Cristiane de Freitas Paganoti
Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

2. CASO CLINICO 1

3. CASO CLÍNICO 1
Identificação:
Gestante, 31 anos, casada, negra, natural e procedente de São Paulo,
cabeleireira
Pré-natal HC: início = 23 semanas nº consultas = 6
Comorbidades e medicações em uso:
DMG – dieta
Hipotiroidismo subclínico – LT4 100 μg/dia
BAVT congênito (2010) – marca-passo
Nega vícios e alergia medicamentosa
Antecedentes obstétricos:
G3P0A2
2018 e 2019, ambos sem curetagem
DUM = desconhecida 1º US = 20/09/2019 – IG = 6s2d
DPP = 13/05/2020

4. CASO CLÍNICO 1
Dados da Internação
Data = 09/04/2020 às 13h04min
Motivo:
Síndrome gripal com início dos sintomas há 4 dias (06/04), com queixa de
mialgia, astenia, febre aferida no período (38,3ºC) e anosmia. Evolui com
tosse seca e piora da sensação de dispneia há 3 dias. Marido com sintomas
semelhantes, porém afebril.
Na admissão, apresentava-se taquicardica e taquipneica, sem sinais de
desconforto respiratório, com SatO2 97% em ar ambiente. Dextro 128
mg/dL.
Nega queixas obstétricas, perdas vaginais, sangramento ou sintomas
urinários. Refere boa movimentação fetal no período.
Idade gestacional=35 1/7sem

5. CASO CLÍNICO 1
Dados da Internação
Exame Físico – admissão:
Peso atual = 94kg Altura = 162 cm IMC = 35,82 kg/m²
PA = 110 x 70 mmHg FC = 120 bpm FR = 30 irpm T = 36º C
BEG, corada, hidratada, dispneica, anictérica, acianótica, consciente
Ausculta cardíaca: BRNF, sem sopros
Ausculta pulmonar: alterada
Ausência de edema
AU = 35cm DU = ausente BCF = 130 bpm Tônus uterino = normal
Feto em situação longitudinal, apresentação cefálica e dorso à esquerda
Vitalidade fetal – admissão:
ILA 14 cm, doppler normal, cardiotoco ativa, PBF 10/10

6. CASO CLÍNICO 1
Dados da Internação
Impressão diagnóstico:
Síndrome gripal com suspeita de COVID-19
Conduta:
1. Monitorização materno-fetal.
2 Mantenho paciente sem O2, por enquanto.
3. Solicito exames laboratoriais e TC de tórax.
4. Reconciliação medicamentosa.
5. Mantenho com perfil glicêmico simples.
6. Inicio ceftriaxone + azitomicina + oseltamivir.
7. Internação em enfermaria.

7. CASO CLÍNICO 1
Exames complementares – rotina COVID-19
09/04/2019: TC tórax
Múltiplas opacidades pulmonares em vidro fosco apresentando
distribuição multifocal bilateral, com predomínio periférico e posterior e
maior extensão nos lobos inferiores. Incluir a possibilidade de COVID-19
entre os diagnósticos diferenciais.
Atelectasias laminares / subsegmentares esparsas e bilaterais,
predominando nas bases. Derrame pleural laminar bilateral. Linfonodos
mediastinais aumentados.
09/04/2020 – 18h30min: swab de nasofaringe

8. CASO CLÍNICO 1

9. CASO CLÍNICO 1
Exames complementares – rotina COVID-19
09/04/2019 – 12h37min: laboratoriais
U / Cr = 9 / 0,6 mg/dL
Troponina T = 0,004 ng/mL (ref.: até 0,014 ng/mL)
NT-proBNP = 8 pg/mL (ref.: < 125 pg/mL)
PCR = 17,5 mg/L (ref.: < 5 mg/L)
DHL = 206 U/ L (ref.: 135 – 214 U/L)
Dímero D = 3262 ng/mL (ref.: < 500 ng/mL)
TGO / TGP = 21 / 16 UI/L (ref.: < 31, ambos)

10. CASO CLÍNICO 1
Evolução – 09/04/2020:
Devido a descompensação materna(FR=40) e suspeita de COVID-19 com TC
típica, optado por resolução da gestação por cesárea.
*equipe da cardiologia reprograma marca-passo
*RN nativivo às 19h07min, sexo feminino, 2750g, Apgar 9/9/9
*anestesia = duplo bloqueio
*encaminhada à enfermaria Obstetrícia

11. CASO CLÍNICO 1
Evolução Enfermaria Obstetrícia:
Período = 09 a 13/04
10/04- COVID Positivo
*Medicações:
Enoxaparina 60 mg/d
Azitromicina 500mg/d + ceftriaxone 2g/d (09 a 12/04)
Oseltamivir 75mg 2x/dia (09 a 12/04)
Na madrugada de 10/04 (2h30min), apresentou Sat O2 89% e iniciado
cateter O2 2L/min (SatO2 = 97%)
Em 11/04, tentado retirar cateter O2  dispneia + SatO2 91%  cateter O2
1 L/min

12. CASO CLÍNICO 1
Evolução Enfermaria Obstetrícia:
Período = 09 a 13/04
Em 12/04 (7º dia do início dos sintomas), queixa-se de piora da dispneia e
taquipneia, associados a tosse, agora produtiva, expectoração hialina, e
coriza.
Mantem SatO2 94% com cateter 2L/min ao conversar, porém apresenta
queda de SatO2 para 90% após episódios de tosse
Ao exame clínico:
BEG, CHAAAE, TEC < 3seg, PA: 102x68mmHg FC: 88bpm SatO2: 94% FR:
32ipm
AR: MV presente, com crepitações bibasais

13. CASO CLÍNICO 1
Evolução Enfermaria Obstetrícia:
Período = 09 a 13/04
Em 13/04 10h28min (8º dia do início dos sintomas), mantém queixa de
piora da dispneia associada a tosse seca, apesar de cateter O2 aumentado
para 4 L/min
Ao exame clínico:
BEG, CHAAAE, TEC < 3seg, PA: 122x75mmHg FC: 85bpm SatO2: 96% FR:
22ipm
AR: MV presente, sem ruídos adventícios

14. CASO CLÍNICO 1
Evolução Enfermaria Obstetrícia:
Período = 09 a 13/04
Em 14/04 (9º dia do início dos sintomas):
a)1h30min - paciente com queixa de pré-sincope e dispneia ao se levantar
Ao exame clínico, FR 40 Sat 85% com cateter nasal O2 5l/min.
Acionado Time de Resposta Rápida (TRR) – avalia paciente, gasometria
arterial e orienta trocar cateter por Venturi a 5l O2/min.
Gasometrial arterial com PaO2/FiO2 = 217, PCO2 31 (cateter nasal 3L/min)
Paciente com FR 34 e Sat 92% após troca de dispositivo.
b)2h30min – paciente apresenta Sat 88% e FR 40 - com máscara Venturi
35% com 8L/min (FIO2 35%).
Nova gasometria arterial: PaO2/FiO2 = 177, PCO2 33,7.
Solicitado vaga de UTI

15. CASO CLÍNICO 1
Evolução Enfermaria Obstetrícia:
Período = 09 a 13/04
Em 14/04 (9º dia do início dos sintomas):
c)4h - paciente com nova piora de saturação - satO2 88% com Venturi 35%
Vaga de UTI liberada, porém, aguardando limpeza de leito para
encaminhamento da paciente.
TRR que orienta troca de máscara para venturi 50%  FR 35, Sat O2 = 92%
d)5h30min: satO2 75% ao tentar urinar na comadre, com FR 45.
Discutido caso com assistente da UTI e optada por tentativa de VNI em
enfermaria por 2h enquanto aguarda liberação da vaga de UTI

16. CASO CLÍNICO 1
Evolução UTI:
Período = 14 a 22/04
Em 14/04 (9º dia do início dos sintomas):
Na admissão:
*MV presente e diminuído em bases
Taquipneica com venturi 50%
Instalado CAF com fluxo 24L/min e FI 55%, com melhora do conforto
respiratório, consegue se alimentar
22h41min: paciente permanece estável hemodinamicamente, sem DVA,
confortável em uso de HFNC 36L/min FIO2 55%, mantendo FR 22-26 sem
esforço

17. CASO CLÍNICO 1
Evolução UTI:
Período = 14 a 22/04
Em 17/04 00h30min (12º dia do início dos sintomas):
Paciente mantendo agitação psicomotora e quadro de ansiedade. Recebeu
clonazepan por volta de 22h porém evoluiu com piora de desconforto
respiratório, gemente, com taquipneia (FR= 56 ipm) associado a uso de
musculatura acessória (fúrcula, supra clavicular, batimento de asa nasal)
com saturação oscilando (82-92%) mesmo com HFNC (cateter nasal alto
fluxo)em fluxo máximo e FiO2=90%.
Apresentando também taquicardia sinusal com FC max=150.
Optado por intubação orotraqueal, realizada sem intercorrências.
Adenosina 6mg + 6mg
Ventilação de suporte: FiO2=100%, PEEP=10, Psup=12
Sedação com fentanil 5mL/h e midazolan 5mL/h
No momento: Sat=93%, FC=134, FR=46, PA= 79x47

18. CASO CLÍNICO 1
Evolução UTI:
Período = 14 a 22/04
Em 19/04 11h (14º dia do início dos sintomas):
Paciente manteve-se estável hemodinamicamente e de padrão respiratório
durante os dois dias após IOT + VM
Às 11h, evolui com despertar significativo após desligar sedação. Como
estava mantendo ventilação em PSV com parâmetros mínimos, e
apresentou recuperação de nível de consciência sem sedação, optado por
proceder com extubação.
Mantida com cateter nasal de O2 de alto fluxo de 19 a 22/04
Em 22/04, recebe alta da UTI e é reencaminha à enfermaria da Obstetrícia
Em 20/04 (RN recebe alta domiciliar com o pai)

19. Resumo
09/04: Taquicardia, FR 30 – 40
Cesárea
10/04: sat O2 89% - cateter 2L/min
12/04:cateter 4L
14/04: UTI
17/04: IOT
19/04: extubada mantido cateter alto fluxo
22/04: enfermaria

20. CASO CLINICO 2

21. CASO CLÍNICO 2
Identificação:
Gestante, 28 anos, solteira, parda, natural de Arapiraca (AL) e procedente
de São Paulo
Pré-natal externo: sem cartão de pré-natal
Sem comorbidades
Antecedentes obstétricos:
G3P2A0
IG referida por serviço externo = 31 semanas
Sem dados sobre evolução da gestação e exames da rotina pré-natal

22. CASO CLÍNICO 2
Dados da Internação
Data = 12/04/2020 às 19h27min
Motivo:
Transferida de outro serviço (sem retaguarda de obstetrícia e
neonatologia) devido a quadro de síndrome respiratória aguda grave, já em
IOT
Início dos sintomas dia 02/04 (D10): Tosse seca, febre 39°C e dispneia
progressiva
Piora dos sintomas em 10/04 (D8)
- admitida no 10º dia do início dos sintomas
- OBS: histórico de tratamento hospitalar recente para ITU
previamente ao início dos sintomas respiratórios

23. CASO CLÍNICO 2
Dados da Internação
Serviço de origem – relato:
SatO2 = 90%
TC tórax  opacidade bilateral em vidro fosco, com predomínio em regiões
periféricas e posteriores (>50% do parênquima pulmonar)
Paciente estava dispneica, sendo administrado O2 em máscara não
reinalante, com persistência de desconforto. Feito também Cloroquina +
Azitromicina +Tazocin.
Feita IOT para transferência da paciente ao Hospital das Clínicas

24. CASO CLÍNICO 2
Dados da Internação
No Hospital das Clínicas – encaminhada diretamente para a UTI:
Paciente trazida por serviço de remoção, em IOT, mal acoplada à VM, com
sinais de dessaturação clinicamente (cianose central), com saturação
periférica de O2 de 20% e FC de 140bpm. Feita ventilação com BVM com
suplementação de O2 e recuperação de saturação para 60%.
Feito contato imediato com equipe de GO, que constatou sofrimento fetal,
com indicação de cesárea de urgência. No entanto, pela condição clinica,
não houve possibilidade de transporte ao CO com segurança.
Feitas medidas de reanimação fetal com recuperação parcial de vitalidade
fetal (BCF 80  150)

25. CASO CLÍNICO 2
Dados da Internação
No Hospital das Clínicas – encaminhada diretamente para a UTI:
Apos acoplamento à VM adequada e recrutamento com PEEP 26 cmH2O,
houve recuperação de saturação para 90%.
Conseguida melhor estabilização de paciente com adequação de
ventilação, permitindo que parto seja realizado em centro obstétrico.
Feitas outras medidas de estabilização, com passagem de cateter venoso
central em veia femoral E.

26. CASO CLÍNICO 2
Dados da Internação
Impressão:
Paciente gravíssima, admitida com VM/IOT ineficaz e dessaturação grave
(20%). Paciente gestante de 31sem com disfunção ventilatória por COVID-
19 necessitando de IOT e sedação continua.
No momento apresenta disfunção ventilatória grave com dificuldade de
compensação (necessitando de recrutamento com PEEP elevada
decremental).
No momento apresenta indicação obstétrica de interrupção de gestação
por SFA. Apresenta, porém, instabilidade para transporte ao CO. Equipe de
GO ciente e presente a todo momento no leito de CTI e preparada para
possível procedimento obstétrico de emergência (cesárea no leito?)

27. CASO CLÍNICO 2
Dados do parto
Cesárea de emergência com hipotonia uterina revertida com ocitocina,
ergotrate e misoprostol.
RN nativivo, sexo feminino, peso 1755g (p79), APGAR 1/2/6, nascido às
21:34
RN nasceu hipotônico, em apneia, realizado clampeamento imediato de
cordão.
FC < 100 e optado por IOT  iniciado VPP com Fi 100% PEEP 6 Pinsp 20,
com melhora gradual da FC, sendo optado por aumento da Pinsp para 23,
com 2’30” de vida apresentando FC > 100, e alcançado Sat alvo com 5
minutos de vida.
Gasometria arterial de cordão: pH 7,064; BE -10,9
Swab nasofaringe 13/04: negativo

28. CASO CLÍNICO 2
Exames complementares – rotina COVID-19
13/04/2020 – 9h23min: swab de nasofaringe
SARS-Cov-2 não detectado
13/04/2020 – 12h53min: secreção traqueal
SARS-Cov-2 detectado
13/04/2020 – demais pesquisas do painel viral = negativos

29. CASO CLÍNICO 2
Exames complementares – rotina COVID-19
12/04/2019: laboratoriais
U / Cr = 19 / 0,65 mg/dL
Troponina T = 0,008 ng/mL (ref.: até 0,014 ng/mL)
PCR = 319 mg/L (ref.: < 5 mg/L)
DHL = 927 U/ L (ref.: 135 – 214 U/L)
Dímero D = 2117 ng/mL (ref.: < 500 ng/mL)
CPK = 77 U/L (ref.: < 167 U/L)
Fibrinogênio = 551 mg/dL (ref.: 200 a 393 mg/dL)
TGO / TGP = 54 / 26 UI/L (ref.: < 31, ambos)
Gasometria arterial: pH 7,23; pO2 92,3; pCO2 42,5; HCO3
- 17,2; BE – 9,6
RNI = 0,94
HMG: leuco 14,44 com 93% neutrófilos e 4,4% linfócitos; plaquetas 230.000

30. CASO CLÍNICO 1
Evolução UTI:
Período = 12/04 até o momento
*Permaneceu em IOT + VM de 12/04 a 18/04:
- pronada em 14/04 11h  quadro de dessaturação (até 70%) e
bradicardia (136  74)
- volta para posição supina em 15/04 10h por melhora do padrão
respiratório
*ceftriaxone 2g/dia + azitromicina 500mg/dia + oseltamivir 75mg 2x/dia de
12/04 a 14/04
*Evoluiu com piora de função renal e distúrbio eletrolítico, sem
necessidade de diálise
*Sem alterações no exame obstétrico pós-parto

31. CASO CLÍNICO 1
Evolução UTI:
Período = 12/04 até o momento
*Episódios frequentes de febre
*Progressão de dieta enteral
*Redução progressiva da sedação  em 18/04 às 18h:
- Realizado extubação da paciente sem intercorrências. Acoplada a
cateter nasal de alto fluxo com 40L/min e FiO2 55% com boa saturação
(93~94%) e sem desconforto respiratório. Desligado sedação (Precedex e
Fentanil)
*Após extubação em 18/04  nível de consciência em oscilação, com
períodos de delirium

32. CASO CLÍNICO 1
Evolução UTI:
Período = 12/04 até o momento
*20/04/2020 – piora importante do padrão respiratório nas últimas 24h
(cânula nasal de alto fluxo com FiO2 100% e fluxo de 60 L/min, mantendo
saturação de 85%) e confusão mental.
- Optado por nova IOT
- 19h: acidose respiratória refrataria aos ajustes de VM  posição
prona, com melhora dos parâmetros respiratórios
*21/04/2020 – retorna para posição supina
- novos episódios de febre  cultura de secreção traqueal (+) para
Staphylococcus aureus (Oxacilina 2g 4/4h)
- Permanece com disfunção renal e distúrbios hidroeletrolíticos.

33. CASO CLÍNICO 1
Evolução UTI:
Período = 12/04 até o momento
*22/04/2020 – nova piora do padrão respiratório  optado por posição
prona
Segue com quadro grave em UTI

34. CASO
CLINICO 1
x
CASO
CLINICO 2

35. Critérios para encaminhamento
ao HC
-Quadros leves acompanhados de intercorrências obstétrica
- Sintomas
-Necessidade de UTI (sempre verificar vaga de UTI antes de aceitar)

36. UTI

37. Oximetria

38. Critérios para encaminhamento
ao HC
-Quadros leves acompanhados de intercorrências obstétrica
- Sintomas
-Necessidade de UTI (sempre verificar vaga de UTI antes de aceitar)
-Colocar pedido no CROSS
(Direcionado ao HC)
-Ligar no plantão controlador do HC
-Ligar para Obstetrícia: 26616363 ou 26616137