Roteiro de Anamnese Casal-Psicologia

1. ANAMNESE CASAL
I – IDENTIFICAÇÃO
Nome _________________________________________________
Data de Nascimento: Idade: _____ Sexo _________
Local de Nascimento:
Escolaridade: Estado civil :
Endereço da residência :
Telefone :
Profissão:
Local de Trabalho
II – IDENTIFICAÇÃO
Nome _________________________________________________
Data de Nascimento: Idade: _____ Sexo _________
Local de Nascimento:
Escolaridade: Estado civil :
Endereço da residência :
Telefone :
Profissão:
Local de Trabalho
Rua Cel Fernando Prestes, 853- Vila Assunção- Santo André- SP
Tels: 11 2509-1833 / 11 98115-2208

2. III – MOTIVO DA CONSULTA E HISTÓRICO
1. Queixa principal
2. Evolução da queixa
2.1– Outras queixas e sintomas
IV História do casal : como se conheceram, como se apaixonaram, pontos
negativos e pontos positivos
Rua Cel Fernando Prestes, 853- Vila Assunção- Santo André- SP
Tels: 11 2509-1833 / 11 98115-2208

3. V – História Ocupacional: escolha profissional, conflitos, relações com
ambiente de trabalho, número e duração de empregos, motivos de troca de
emprego, de ocupação e situação atual.
VII - Atividade Social: círculo de amizades, capacidade de se relacionar,
interesses sociais e intelectuais, relações com o sexo oposto.
V III - História psicossexual: curiosidade, conhecimento sexual, masturbação,
menarca, atitudes frente ao sexo oposto, práticas sexuais, namoro, relações
pré-matrimoniais, sentimentos sobre o casamento, ajustamento sexual,
atitudes em relação à gravidez, filhos, perversões sexuais, etc.
_________________________________
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Tels: 11 2509-1833 / 11 98115-2208

4. ____/ ____/____
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