Este documento discute a obesidade como um problema de saúde pública e a importância da intervenção comportamental e cognitiva no tratamento da obesidade. A obesidade está associada a um aumento da morbilidade e mortalidade em diversas doenças e é causada principalmente por comportamentos alimentares inadequados. A terapia cognitivo-comportamental é a abordagem mais eficaz para ajudar as pessoas a adotarem um estilo de vida saudável que leve ao controle adequado do peso.

1. Obesidade 1
Cabeçalho (Running head): PROMOÇÃO DA SAÚDE E OBESIDADE
Psicoterapia comportamental e cognitiva na promoção da saúde:
Intervenção na obesidade
Carlos Alberto Q. Costa
Licenciado em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica
Mestrando em Terapias Comportamentais e Cognitivas da U. L. H. T.
Enfermeiro-Chefe do Hospital de Curry Cabral
Julho de 2000
Correspondência e Pedido de Separatas: Carlos A. Costa enfermeirocarloscosta@clix.pt

2. Obesidade 2

3. Obesidade 3
Resumo
A obesidade ocorre quando o imput de energia (calorias) é superior ao seu output, provocando
o armazenamento de gordura no adipócito, estando a aumentar a sua prevalência. Não sendo
uma perturbação psiquiátrica, ela é sobretudo uma doença provocada por comportamentos
desadequados onde interferem múltiplos factores como os genéticos, culturais e ambientais. A
obesidade é um importante problema de saúde pública por provocar um aumento da
morbilidade e da mortalidade na diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares, nas
complicações cirúrgicas e em certas neoplasias. Deste modo, é necessário que os profissionais
de saúde apliquem programas eficazes na prevenção e tratamento da obesidade, sendo a
intervenção comportamental e cognitiva a mais adequada. São apresentadas algumas
estratégicas para ajudar os indivíduos a adoptar comportamentos e um "estilo de vida" que
conduzam a um controle adequado do peso.

4. Obesidade 4
Psicoterapia comportamental e cognitiva na promoção da saúde: Intervenção na obesidade
A obesidade é um grave problema de Saúde Pública com repercussões de milhões de
contos no orçamento da Saúde (Martins, 1998), por provocar uma morbilidade e uma
mortalidade acrescida em diversas patologias como na diabetes mellitus, na hipertensão, nas
dislipidémias, na apneia do sono, nas doenças cardiovasculares, nas complicações cirúrgicas,
no cancro da mama, do cólon, nas osteoartrites e outras (Weser & Young, 1983; Brownell &
O'Neil, 1993; Roberts & Koester, 1994/1998; Sarafino, 1998; Faucit et al., 1998). Polonsky
(1998) refere que aproximadamente 80% dos diabéticos não insulinodependentes são obesos,
sendo a obesidade o maior factor para a resistência à insulina. O povo Nauru, que vive numa
ilha do Pacífico, considera a obesidade como atractiva, sendo as mulheres obesas procuradas
para esposas. Este povo apresenta a maior taxa de diabetes do mundo (Morrison, 1997). Pode
então afirmar-se que a obesidade é a principal responsável por mais de metade dos diabéticos
não insulinodependentes.
Apesar de poder estar associada a estados, situações ou perturbações ansiosas, a
obesidade não é considerada uma perturbação psiquiátrica nem psicológica (pelo que não está
incluída no DSM-IV), mas sim uma perturbação do comportamento, do estilo de vida, cuja
etiologia é multifactorial. Embora tenham sido identificados 20 genes, locais ou zonas
cromossómicas em cerca de 12 cromossomas (Bauchard, 1995), o aumento do número de
obesos em todos os países tem demonstrado que mais do que a vulnerabilidade genética, a
obesidade está dependente de padrões de comportamento alimentar associados a preconceitos
sociais e culturais e a estilos de vida. A genética dá uma predisposição, não uma
predeterminação. Albright e Stern (1995) referem que a população adulta americana, entre
1980 e 1991, ganharam um aumento médio de peso de 10 libras (4,536 Kilos), e Barreto et al.
(1996, citado em Portugal, situação social para quem gosta de números, 1999) referem, entre

5. Obesidade 5
1963 e 1992, que a capitação média diária sem consumo de bebidas alcoólicas, em Portugal,
passou de 2671 para 3443 Kcal.
Ainda segundo Albright e Stern, estudos efectuados apontam para que, perante a
mesma quantidade de ingestão calórica, aquela que é feita em "grandes refeições" provoca
obesidade, não se passando o mesmo se esta for feita em "pequenas refeições". Estes factos
parecem estar de acordo com os resultados que afirmam que os gastos calóricos com a
digestão das refeições são maiores se estas forem em maior número e fraccionadas.
Estudos efectuados por Danfort (1985, citado por Albright & Stern, 1995) concluíram
que os ganhos de peso são maiores com uma dieta rica em lípidos do que com uma dieta rica
em hidratos de carbono. Um consumo excessivo de cerca de 35.000 Kcal/m2, em três meses,
duma dieta rica em lípidos, provoca o mesmo aumento de peso do que consumo excessivo de
cerca de 120.000 Kcal/m2, em sete meses, duma dieta rica em hidratos de carbono, ou seja
cerca de 14 Kilos. Estes dados vêm confirmar as teorias que afirmam que o aumento da
obesidade, pelo menos nos chamados países desenvolvidos, está correlacionada com o
aumento do consumo de gorduras e com o aumento de refeições em fast-food's, onde se usa e
abusa da utilização de lípidos na sua confecção. Williamson (1995) indica uma prevalência de
obesos (20% acima do peso considerado adequado), nos Estados Unidos, de 24, 2% para os
homens e de 27,2% para as mulheres, o que perfaz cerca de 34 milhões de indivíduos.
A acumulação de gordura no perímetro abdominal (obesidade andróide) é considerada
de pior prognóstico para o risco das doenças cardiovasculares, dislipidémias e hipertensão, do
que a acumulação de gordura nas ancas (obesidade ginóide) (Bjorntorp, 1995; Martins, 1998).
A obesidade exógena, provocada por uma ingestão excessiva de calorias ou por um
gasto diminuído, relacionada com factores sociais, educacionais, ecológicos e dietéticos, é
maioritariamente superior à obesidade endógena, relacionada com alterações hipotalâmicas,
endocrinometabólicas, genéticas, neuropsicológicas e por acção farmacológica (Soares &

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Martins, 1984; Torija, 1990), referindo Weser e Young (1983) que este segundo tipo não
contribui com mais do que dois por cento para o total de obesos.
Do exposto, parecem não restar dúvidas de que se torna extremamente importante
proceder à elaboração de programas, da prevenção primária à prevenção terciária que
,
contribuam para a diminuição da incidência e da prevalência da obesidade.
Antes de se passar à intervenção comportamental e cognitiva a nível da prevenção e
tratamento da obesidade, far-se-á uma breve revisão sobre os mecanismos neurofisiológicos
que controlam a ingestão alimentar e o peso.
Controle Neurofisiológico da Ingestão Calórica e do Peso
Actualmente a obesidade é definida a partir do Índice de Massa Corporal (IMC) e é
representada pela fórmula: Peso (em Kilos)
IMC =
Altura2 (em Metros)
Os valores normais oscilam entre os 20 e os 25, sendo considerado excesso de peso
quando os valores se encontram entre os 25 e os 30 e obesidade quando é superior a este valor
(Conduit, 1995). Quando o valor é superior a 40 (aumento de peso em cerca de 100%),
considera-se super obesidade ou obesidade mórbida. Para os manuais americanos, o que pode
gerar alguma confusão, excesso de peso é apenas considerado a partir de 27 Kg/m2 (Fauci et
al., 1998).
São diversas as estruturas que estão relacionadas com o controle da ingestão alimentar:
a amígdala, que parece estar relacionada com a selecção do tipo e qualidade de alimento, as
áreas corticais do sistema limbíco e o hipotâlamo. Este último, apresenta o núcleo do apetite
na sua região lateral e da sacidade no núcleo ventromedial. A estimulação dum ou lesão do
outro, provoca respectivamente ingestão voraz ou recusa alimentar, mesmo perante comida
altamente apetitosa (Guyton, 1976/1977).

7. Obesidade 7
Estas estruturas são reguladas por retrofeed-back pela passagem dos alimentos pela
boca, pelo hábito da ingestão alimentar, pela distensão gastrointestinal, principalmente a nível
do estômago, pela colecistetoquinina, pelo neuropeptído y, pela leptina, entre outros (Guyton,
1976/1977; Blundell, 1995; Martins, 1998). Cerca de 1/3 dos indivíduos sujeitos a stress
hiperalimenta-se tendo um consumo excessivo de certos produtos como o chocolate; parece
ser o aumento da betaendorfina provocada pela ingestão de alimentos em geral, e do chocolate
em particular, a responsável por este comportamento que provoca prazer (Martins, 1998).
Uma das principais razões para a obesidade parece estar relacionada com a
hiperalimentação e/ou regras alimentares desadequadas da infância até ao início da
adolescência (Guyton, 1976/1977; Safiro, 1998). "O número de células adiposas no
organismo adulto é determinado quase inteiramente pela quantidade de gordura armazenada
no início da vida....Depois, o número de células adiposas permanece quase identicamente o
mesmo por toda a vida" (Guyton, 1976/1977, p. 859). Estes dados explicam porque é que são
raros os casos de obesidade em adulto, de crianças de peso normal; enquanto que 14% dos
obesos infantis e 70% dos obesos no início da adolescência se tornam obesos em adultos
(Safiro, 1998).
Guyton (1976/1977) refere que o excesso de aporte calórico se dá principalmente no
desenvolvimento da obesidade, sendo que posteriormente os obesos não ingerem mais
calorias que os restantes indivíduos. Não refere no entanto, se os obesos continuam a ingerir
mais calorias de origem lipídica que os restantes indivíduos. No entanto, Solá (1992) num
estudo efectuado em 72 doentes obesos encontrou 53% de indivíduos cujo aporte dietético em
calorias lipídicas oscilava entre os 40 e os 70% da percentagem total de calorias.
Encontram-se referidos vários casos de "binge eating" (perturbação de ingestão
compulsiva) no seguimento de dietas hipocalóricas com perca de peso, mas dissociadas de
qualquer outra intervenção (APA, 1994/1996; Marcus, 1995).

8. Obesidade 8
Apesar da controvérsia, parece ser evidente a existência do "set point" (Guyton,
1976/1977; Roberts & Koester, 1998). Os seus níveis homeostáticos podem estar relacionados
com hábitos alimentares e com a quantidade de tecido adiposo. Sabe-se que a terapia
comportamental e cognitiva e a aprendizagem produzem alterações a nível fisiológico; é então
de esperar que o set point possa diminuir com esta intervenção.
Tratamento Comportamental e Cognitivo da Obesidade
Agras e Berkowitz (1988/1992) referem um estudo onde no follow-up de uma dieta de 12
semanas de baixíssimas calorias, se encontrou um ganho de peso menor em doentes cuja dieta
foi associada a terapia comportamental e cognitiva (TCC). Craighead et al. (1981, citado por
Agras e Berkowitz, 1988/1992) procederam a um estudo onde o tratamento farmacológico e
TCC foi mais eficaz na quantidade de perca de peso do que o tratamento só com TCC. No
entanto, no follow-up a um ano o grupo de tratamento combinado tinha menor perca de peso
do que o grupo que utilizou exclusivamente a TCC.
Estes resultados, assim como os diversos estudos citados por Safiro (1998), parecem
demonstrar a grande utilidade e validade da TCC no tratamento da obesidade. Esta técnica
preenche os quatro critérios apontados por Albuquerque (1997) como obrigatórios para
avaliar qualquer intervenção terapêutica: durabilidade da mudança obtida, facilidade de
implementação e difusão, clareza científica do valor e boa relação custo-eficácia.
Brownell e Wadden (1992, citado por Brownell e O’Neil, 1993) referem que apesar da
TCC Ter, duma forma geral, melhores resultados que outras psicoterapias ou formas de
tratamento,, haverá sempre alguns doentes que beneficiarão com uma intervenção diferente.
Brownell e O’Neil (1993) enumeram uma extensa lista de tipos de programas que
podem ser propostos aos doentes. No entanto, a filosofia do sistema de saúde e as
características dos doentes portugueses levam a aconselhar, pelo menos numa fase de

9. Obesidade 9
consolidação inicial, que programas de TCC na obesidade estejam ligados a instituições
hospitalares ou centros de saúde, até porque Soares e Martins (1984) e Martins (1998) referem
diversos estudos que apontam a prevalência da obesidade até seis vezes superior nos
indivíduos de menores condições económicas.
A equipa terapêutica pode variar de acordo com a formação e conhecimentos
individuais de cada técnico sendo na sua forma completa composta por: endocrinologista e
psiquiatra com formação em medicina comportamental, psicólogo e enfermeiro com formação
em TCC, dietista e professor de educação física. A figura do conselheiro, muito utilizada em
certos programas de intervenção nas adições e também em programas para tratar a obesidade
nos Estados Unidos, não traz qualquer valor acrescentado à equipa, podendo mesmo ser
prejudicial. Já se torna útil a intervenção de ex-obesos, sob a orientação dum técnico, como
forma de darem o seu testemunho do sucesso e das dificuldades e sentimentos que
ultrapassaram. Ao contrário do que certos interesses e grupos tentam difundir, o ser-se ex-
doente e ser útil a sua participação num dado momento da terapia, não lhe confere
competências para intervir como terapeuta.
A TCC na obesidade visa dois objectivos: A redução do peso e a manutenção do novo
peso. Para tal, utiliza diversas técnicas que têm como meta não só a perca de peso, mas
fundamentalmente alterações no comportamento alimentar e outros comportamentos
associados à ingestão de alimentos através da adopção dum estilo de vida mais saudável
(Stuart, 1980, citado por Soares & Martins, 1984).
O Tratamento Focado na Redução do Peso
De acordo com os autores, a TCC na obesidade, assim como noutras patologias, pode
ter algumas variações à volta dum tronco comum do ponto de vista teórico e metedológico. O
presente trabalho citará as mais comunentes referidas na literatura.

10. Obesidade 10
O tratamento da obesidade através da TCC inicia-se com uma adequada avaliação do
doente. “Embora a maior parte da avaliação ocorra nas sessões iniciais, o processo de
avaliação continua durante todo o tratamento” (Kirk, 1986/1997 p.20). Uma das condições de
sucesso para a terapia é a variável terapêutica. O doente necessita de sentir que se estabelece
uma relação empática de forma a estar seguro para revelar todas as informações importantes,
e muitas vezes perturbadoras que os constrangem e culpam (Kirk, 1989/1997).
Por outro lado, é necessário ir educando o doente sobre o modelo, referindo que ele
assenta numa base de auto-ajuda, sendo o papel do terapeuta o de auxiliar o doente a
desenvolver e utilizar competências para ultrapassar os problemas presentes e futuros
relacionados com a patologia (Clark, 1989/1998).
A análise da obesidade e dificuldades em perder peso deve ser vista em função dos
factores que podem aumentar ou diminuir os comportamentos, assim como dos que mantêm o
problema. Pode utilizar-se o modelo SORC (Stimulus, Organism, response, consequences)
proposto por Goldfriend e Sprafkin (1976, citado por Gonçalves, 1993); o modelo ABC
(Antecedents, Behaviours and Beliefs, Consequences) porposto por O’Leary e Wilson (1975,
citado por Clark, 1986/1998) ou o modelo ABC (Antecedents, Behaviour, consequences)
proposto por Sobell e Sobell (1981, citado por Conduit, 1995).
Estes três modelos apresentam mais semelhanças do que diferenças e pretendem
avaliar em que contextos é que os comportamentos, cognições e emoções são emitidas; as
variáveis genéticas, fisiológicas e aprendizagens passadas (incluindo as sociais), como
factores predisponentes; os factores interpessoais, cognitivos, afectivos, situacionais e outros
responsáveis pela modulação e manutenção da resposta, como as consequências imediatas
positivas.

11. Obesidade 11
O terapeuta deve ter em conta que a característica diagnóstica fornece indicações
gerais sobre o tratamento, mas que este tem que ser adaptado a cada um de acordo com a
avaliação efectuada (Clark, 1989/1998).
Após a avaliação, o terapeuta deve confrontar as expectativas do doente com a
realidade. Percas de peso demasiado irrealistas ou em tempos demasiado curtos podem
desmotivar o doente e levá-lo a abandonar a terapia.
Abordagem Comportamental e Cognitiva na Prevenção da Obesidade
Como já se referiu, a obesidade tem o seu início preferencialmente na infância e início da
adolescência. Deste modo é fundamental que a TCC, a nível da prevenção primária, se inicie
precocemente.
O primeiro alvo deverá ser a quebra dos factores a que Martins (1998) apelida de
hereditariedade da panela. Através da escola deve informar-se os jovens dos riscos da
obesidade, de que fast-food = fat food, das concepções erróneas acerca das grandes refeições,
dos benefícios do exercício e das vantagens do consumo de alimentos mais saudáveis. Safiro
(1998) refere vários estudos onde a promoção destes programas nas escolas têm tido
resultados muito satisfatórios, passando as crianças a procurar e a escolher uma alimentação
mais saudável. Ainda segundo o mesmo autor, estes programas têm maior sucesso quando são
elaborados e executados com a participação dos pais ou encarregados de educação.
O sucesso destes programas pode ser maximizado se às crianças e pais envolvidos
forem dados reforços positivos.

12. Obesidade 12
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