Avaliação pré-operatória: preparo e riscos do paciente
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- 1. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIO Marclei Pereira – MR1 Cirurgia Geral Orientador: Dr. Jorge Manoel Residência de Cirurgia Geral - HGVC
- 2. Pré-operatório “A avaliação pré-operatória é a investigação clínica que precede a anestesia e o ato cirúrgico e tem dois principais objetivos: 1. quantificar os riscos do paciente 2. realizar medidas que minimizem estes riscos, quando isto for possível.”
- 5. Pré-operatório “Não há cirurgia isenta de risco” Como fazer uma avaliação pré-operatória? - História e EF - História e EF - História e EF... - Exames complementares
- 9. Idade, sexo História coerente da doença cirúrgica Perda de peso Uso de medicamentos ◦ Diurético, anticoagulante, antiarrítmico, corticoide Hábitos (quantificar) ◦ Tabagismo ◦ Ingesta alcoólica Antecedentes familiares ◦ Neoplasias ◦ Cardiovascular ◦ Diabetes ANAMNESE
- 10. Antecedentes patológicos ◦ Dç pulmonar ◦ História broncoespasmo ◦ Dç cardíaca (IAM) ◦ Hepatopatias ◦ Dçs. Endócrinas ◦ Dçs. renais ◦ Internação anterior e qual motivo ◦ Transfusões ANAMNESE
- 11. Antecedentes alérgicos Antecedentes hemorrágicos Antecedentes cirúrgicos ◦ Qual? ◦ Quando? ◦ Intercorrências ◦ Cicatrização ANAMNESE
- 12. PRÉ-OPERATÓRIO Artigo 46 ◦ Vedado efetuar qualquer procedimento sem esclarecimento e consentimento Artigo 56 ◦ Direito do paciente: decidir livremente a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA Exceção: RISCO DE MORTE
- 13. PRÉ-OPERATÓRIO Paciente deve ter participação ativa nas decisões Presença de parente próximo Anotar em prontuário HONESTIDADE ◦ Mesmo quando não possível resposta positiva MELHOR ESTRATÉGIA
- 15. Algorítimos/Índices Risco cardiovascular: - ASA (1963) - Goldman (1977) - Detsky (1986) - ACP (1997) - AHA/ACC (1996,2002) Não há consenso na literatura qual é melhor...
- 16. ASA
- 17. Goldman/Detsky
- 19. ACP Ann Intern Med 1997;127:309-312
- 20. ACC/AHA Não usa índices de risco Usa variáveis: - Preditores clínicos - Capacidade funcional - Porte da cirurgia
- 21. ACC/AHA
- 22. ACC/AHA
- 23. ACC/AHA
- 24. Algorítimos/Índices Risco pulmonar: - Índice cardio-pulmonar de Goldman - ASA - Escala de Torrington e Henderson (1988) - Mitchel (1998) - Arozullah - ACP (2006)
- 25. Risco pulmonar
- 26. Algorítimos/Índices TEV - Chest (2004) Antithrombotic and Thrombolytic Therapy The Seventh ACCP Conference on Prevention of Venous Thromboembolism: Chest 2004;126;338-400
- 27. Risco de TEV Risco TVP Prox% à Baixo Risco 0.4 à Cirurgia menor em pacientes <40 anos sem risco adicional à Risco Intermediário 2–4 Cirurgia menor em pacientes com risco adicional Cirurgia menor em pacientes com 40-60 anos sem risco adicional Cirurgia maior em pacientes < 40 anos sem risco adicional à Alto Risco 4–8 à Cirurgia menor em pacientes > 60 anos ou com risco adicional Cirurgia maior em pacientes > 40anos ou com risco adicional à Altíssimo Risco 10–20 à Cirurgia maior >40 anos + TEV, neoplasia ou hipercoagulabilidade; artroplastia do quadril ou joelho, cirurgia para fratura do quadril; trauma maior; lesão medular Modificado de Gallus e Consenso Internacional – Geerts, 2001
- 28. Profilaxia para TVP Estratificação de risco Baixo à mobilização precoce Interm à Hep 5000 12/12h ou Enoxip 20 ou mecânica Alto à Hep 5000 8/8h ou Enoxip 40 ou mecânica Muito alto à Hep 5000 8/8h ou Enoxip 40 e mecânica
- 29. RISCO CIRÚRGICO Classe Descrição Mortalidade I Pac. Saúde normal 0,08 % II Dç sistêmica leve (própria dç cirúrgica ou não) 0,27 % III Dç sistêmica grave mas não incapacitante 1,8 % IV Grave dç sistêmica e insuficiências funcionais (ameaça à vida) 7,8 % V Pac. Moribundo (pouca sobrevida com/sem cirurgia) 9,4 % AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY (ASA)
- 31. EXAMES COMPLEMENTARES (MBE) Exame Nº Valor Anormal % Anormal significante % Mudou conduta % Complicou PO % Rx tórax 5104 7,4 17,2 0,5 1,2 ECG 4321 12,4 4,6 0,6 0,3 Hb 8240 1,1 - 0,2 0,1 Leuco 4382 0,3 0 0 0 TS 216 1,9 0 0 0 TTPa 6466 1,9 0 0 0 eletrólito 3611 0,3 0,6 0,6 - Creat 3271 0,7 - 0 0 glicemia 7311 1,9 0,6 0,1 0,3 urina 846 9 - 1,2 - Metanálise de 12 trabalhos (nível de evidência tipo I)
- 32. PRÉ-OPERATÓRIO Hemograma ◦ Suspeita anemia/policitemia ◦ Perspectiva perda sangüínea ◦ Cir.grande porte ◦ Insuf. Renal ◦ Neoplasias ◦ Esplenomegalia ◦ Uso anticoagulantes ◦ Infecção ◦ Radio/quimio recente Transfusão pré-operatória
- 33. PRÉ-OPERATÓRIO Coagulograma (TAP, TTPa,plaq.) ◦ História sangramentos anormais ◦ Cir. Vasculares ◦ Cir. com extra-corpórea ◦ Cir. oftalmológicas ◦ Cir. neurológicas ◦ Esplenomegalia ◦ Hepatopatias ◦ Má absorção ◦ Anticoagulantes ◦ Neoplasias
- 35. PRÉ-OPERATÓRIO Creatinina ◦ Todos acima dos 40 a ◦ HF ou pessoal de nefropatia, ◦ HAS ◦ DM ◦ Eletrólitos: ◦ Uso de diuréticos ◦ Glicocorticóides ◦ Nefropatia ◦ Hiperaldosteronismo secundário
- 36. PRÉ-OPERATÓRIO Urocultura ◦ Indicação cateterismo com bacteriúria assintomática ◦ Idosos, diabéticos, dçs urológicas, AIDS ◦ Exame de elementos anormais e sedimento não traz benefício Parasitológico fezes ◦ Cir. Tubo digestivo
- 37. PRÉ-OPERATÓRIO Eletrólitos ◦ Nefropata ◦ Uso diuréticos, corticóides ◦ Cardiopatas ◦ Hepatopatas ◦ Diabetes ECG ◦ > 40 anos ◦ Cir. Intratorácica, aorta ◦ Cardiopatas, diabéticos, HAS
- 38. PRÉ-OPERATÓRIO Radiografia simples tórax PA/perfil ◦ > 60 anos (controverso) ◦ Cardiopatas/pneumopatas ◦ Neoplasias ◦ > 20 cigarros/dia ◦ Cir. Torácicas/abdome superior Validade de 01 ano
- 39. PRÉ-OPERATÓRIO Bioquímica hepática ◦ TGO,TGP, FA, GGT, albumina, bilirrubinas ◦ Hepatopatia pregressa ou presente Teste de gravidez (?) Testes para HIV, sífilis, hepatite ◦ Suspeita clínica Exames específicos ◦ Suspeita clínica ◦ Suporte do especialista
- 40. PRÉ-OPERATÓRIO Espirometria ◦ Rotina: ressecção pulmonar ◦ Outras ◦ Elevado consumo tabágico ◦ DPOC Gasometria arterial ◦ Indicação: ressecção pulmonar em pneumopatas com espirometria alterada ◦ Hipercapnia (elevado risco)
- 41. PRÉ-OPERATÓRIO Desnutrição ◦ Atraso na cicatrização ◦ ¯ resistência à infecção ◦ ¯ sobrevida Indicações ◦ Perda peso >5%/30 dias ◦ Trat obesidade mórbida ◦ Dçs consumptivas ◦ perdas: fístulas, vômitos, diarréias, infecção AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
- 42. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS Dieta ◦ Jejum 8 horas ◦ Cir.colônicas (preparo específico) Tricotomia ◦ Aparar pêlos, área da incisão, momento da cirurgia Preparo da pele ◦ Banho noite anterior c/ antissépticos ◦ Degermação c/ polivinil-pirrolidona-iodo ou clorexidina ◦ Antissepsia c/ soluções alcoólicas
- 43. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS Lavagens/laxantes ◦ Cir.cólon (preparo específico) ◦ Cir. possibilidade abertura cólon Cateterismos ◦ Vesical: monitorização, cir. pélvicas ou urinárias ◦ SNG: dilatação gástrica, obstrução intestinal, cir. emergência Sedação ◦ Benzodiazepínico noite anterior ◦ Midazolan, VO, 30min antes
- 44. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS Suspender medicamentos ◦ Anticoagulantes orais ◦ Substituir por heparina 5 dias antes ◦ Suspendê-la 6-12 horas antes e reintroduzir 24-48 horas depois ◦ Cir.urgência: plasma fresco ◦ Antiagregantes plaquetários (AAS) ◦ 07 dias antes ◦ Antiinflamatórios não-esteróides ◦ 24-48h antes
- 46. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS Suspender medicamentos ◦ Antidepressivos inibidores MAO ◦ 3-5 dias antes ou não suspender ◦ Hipoglicemiantes orais ◦ Substituir por esquema de insulina e SG 5% ◦ Diuréticos poupadores de K+ Antibioticoprofilaxia ◦ Se indicada ◦ iniciar na indução (30 min antes) ◦ Manter na cirurgia ou 24 h após
- 47. PREPAROS ESPECIAIS Icterícia obstrutiva ◦Hidração vigorosa ◦Colestiramina ◦Vitamina K ◦Antibioticoprofilaxia ◦Procedimentos cirúrgicos específicos para descompressão
- 51. Obesidade Grau 1 e 2 e cirurgia de porte intermediário e alto: - avaliação clínica da apnéia do sono, ECG, glic, Cr, alguns casos polissono, ECO Obesidade grau 3 e cirurgia de porte intermediário e alto - ECG, glic, Cr, ECO, Oximetria no repouso e sono I Diretriz de Avaliação Perioperatória Arq Bras Cardiol 2007; 88(5)
- 52. Obesidade Recomendações que minimizam riscos (pré-op): Cessação do tabagismo 6 semanas antes da cirurgia; Grau de recomendação I, Nível de evidência B. Fisioterapia respiratória; Grau de recomendação IIa, Nível de evidência D. Se houver apnéia do sono documentada por polissonografia ou escore de risco alto para apnéia considerar a instalação de CPAP no pré-operatório nos pacientes que não fazem uso e não descontinuar os que já usam; Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B. I Diretriz de Avaliação Perioperatória Arq Bras Cardiol 2007; 88(5)
- 53. Obesidade Recomendações que minimizam riscos (pós-op): CPAP em casos de diagnóstico de apnéia do sono documentada Monitorização não invasiva de oximetria em pacientes com hipoxemia no pré e intra- operatório e com suspeita de patologias de vias áereas e pulmonares (apnéia do sono, hipoventilação alveolar); Cuidados pós-operatórios em UTI para pacientes de alto risco devido a comorbidades, que tiveram falência na extubação pós-operatória, sofreram complicações no intra- operatório ou para superobesos (IMC>70) Manutenção de normovolemia; Oximetria não invasiva contínua durante recuperação anestésica Fisioterapia respiratória para todos submetidos à cirurgias de porte intermediário a alto; Profilaxia para TVP: - Deambulação precoce e profilaxia medicamentosa I Diretriz de Avaliação Perioperatória Arq Bras Cardiol 2007; 88(5)
- 54. Algorítimos/Índices Risco renal/metabólico: - tem apenas um escore de risco para IR - usar o bom senso... - grupo de alto risco para IR: cir de aorta, cir cardíaca, icterícia, idosos, DM, IRC
- 55. Insuficiência renal IR à maior morbi-mortalidade periop Pte dialítico: diálise um dia antes da cir, corrigir dist HE/AB, atentar-se para risco de sangramento. Evitar IRA: identificar FR pré-op, evitar uso de drogas nefrotóxicas, manter hidratação adequada e evitar hipotensão. I Diretriz de Avaliação Perioperatória Arq Bras Cardiol 2007; 88(5)