Este documento é um termo de responsabilidade para fornecimento e uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) por funcionários de uma empresa. Nele, o funcionário declara ter recebido EPIs para sua proteção e segurança no trabalho e se compromete a usá-los corretamente, sendo responsável por sua guarda, conservação e devolução.

1. TERMO DE RESPONSABILIDADE
FORNECIMENTO E USO DE EPI – Equipamento de Proteção Individual
TAQI COMUNICAÇÃO . CNPJ>13.278.602/0001-57
1 - NOME DO FUNCIONÁRIO_ 2 – MATRÍCULA 3 – SETOR-
3 – FUNÇÃO- 4 – DATA DE ADMISSÃO 5 – DATA DE DEMISSÃO
DECLARO ter recebido o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual - EPIs, abaixo especificado(s), nos termos dos artigos 166 e 167 da CLT, com redação dada pela Lei
Federal n 6.514/77, objetivando proteger minha integridade física, bem como, a neutralização de agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II, da norma jurídica
mencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto do(s) mesmo(s). COMPROMETO-ME a utilizá-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o não
uso incorrerá contra a minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais. RESPONSABILIZO-ME por sua guarda, conservação, uso correto, e a devolução
ao SESMT em qualquer estado que se encontre o equipamento, indenizando a empresa e autorizando o desconto da minha remuneração no caso de perda, extravio ou
danos por uso incorreto (art. 462, parágrafo 1, da CLT), e, a comunicação ao superior hierárquico ou Técnico em Segurança do Trabalho caso ocorra qualquer alteração que
o torne impróprio para o uso.
DATA
ENTREGA
QTD DESCRIÇÃO CA nº
MOTIVO
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
DEVOLUÇÃO
A S M P D O DATA VISTO
FUNC.
Capacete de segurança 31469
A = ADMISSÃO S = SUBSTITUIÇÃO M = MANTIDO EM USO P = PERDA D = DOLO O= OUTROS
DATA ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO Será assinalado o motivo M sempre que vencido o prazo de substituição o EPI
apresentar-se em prefeito estado de uso e conservação. Na ocasião ele será
vistoriado e liberado para permanecer em uso pela metade do período de uso
anterior.

2. 1 - NOME DO FUNCIONÁRIO ELVIS CAVALCANTE SOUZA 2 – MATRÍCULA 3 – SETOR
3 – FUNÇÃO MEIO OFICIAL DE PEDREIRO 4 – DATA DE ADMISSÃO 5 – DATA DE DEMISSÃO 08/12/2022
DATA
ENTREGA
QTD DESCRIÇÃO CA nº
MOTIVO
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
DEVOLUÇÃO
A S M P D O DATA VISTO
FUNC.
A = ADMISSÃO S = SUBSTITUIÇÃO M = MANTIDO EM USO P = PERDA D = DOLO O= OUTROS
DATA ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO Será assinalado o motivo M sempre que vencido o prazo de substituição o EPI
apresentar-se em prefeito estado de uso e conservação. Na ocasião ele será
vistoriado e liberado para permanecer em uso pela metade do período de uso
anterior.