O documento lista os EPIs fornecidos a um funcionário, incluindo fardamento, capacete, bota de segurança, protetor de ouvido, óculos de segurança e luva de segurança, com suas quantidades e datas de entrega e devolução. O funcionário assina para confirmar o recebimento dos EPIs e seu compromisso de usá-los corretamente.

1. Descrição dos EPI’s Quantidade C.A. Data Entrega Visto do colaborador Data devolução Visto do colaborador Responsável
Fardamento 2 ------ 03/02/2023
Capacete 1 31469 03/02/2023
Bota de segurança 1 28498 03/02/2023
Protetor Plug 1 14470 03/02/2023
Óculos de segurança 1 40091 03/02/2023
Luva de segurança 1 31895 03/02/2023
FICHA DE EPI - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
NOME DO EMPREGADO
IVANILDO PEDRO DA COSTA
MATRICULA: DATA ADMISSÃO:
OBRA: FUNÇÃO :
SERRALHEIRO
SETOR:
PRODUÇÃO
DATA DE DEMISSÃO:
CALÇA Nº: CAMISA Nº: BOTA Nº: CAPACETE: ARMÁRIO:
Comprometo-me a utilizar os EPI’s – Equipamento de Proteção Individual recebido de acordo com atividade para o qual é indicado na empresa a qual sou contratado em regime de CLT,
responsabilizando-me pela guarda e conservação dos mesmos, e ainda de acordo com as orientações quanto ao uso correto. Estou ciente a não utilização sem motivo justificado pelo Médico do
Trabalho, poderei sofrer as penalidades legais contidas na NR-06 Item 6.7.1., Art. 158 da CLT. Parágrafo Único. Recebi da obra os equipamentos de proteção individuais abaixo discriminados
para serem usados no exercício de minhas funções. Tendo sido devidamente treinado para usar tais equipamentos, estou ciente de que o uso incorreto ou não dos mesmos implica em
insubordinação sujeita as sanções disciplinares previstas nas normas estabelecidas por esta empresa. Minha assinatura ou rubrica posta no local indicado nesta ficha confirmam minha concordância.
ASSINTAURA DO FUNCIONÁRIO:____________________________________________________________________________________________ OBS:_________________________
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TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO :_________________________________________________________________________________ __________________________
B.H.E DOS SANTOS
CONSTRUÇÃO, MONTAGEM
INDUSTRIAL E SERVIÇOS